manifestaciones orales de enfermedades sistÉmicas
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MANIFESTACIONES ORALES DE ENFERMEDADES SISTÉMICAS
AUTOINMUNES EN CARTAGENA DE INDIAS/ COLOMBIA
Shirley Guardo Estrada1, Neyder Izquierdo Mulett1, Martha Cecilia Carmona
Lorduy2, Francisco Camacho Chaljub3
Universidad de Cartagena Facultad de odontología
Cartagena de Indias 2019
1, Estudiantes Facultad de Odontología Universidad de Cartagena
2. Magister en Educación, Universidad del norte. Especialista en Estomatología, Universidad de Buenos Aires. Odontóloga, Universidad de Cartagena.
3 Médico especialista en Dermatología, docente titular facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena.
2
MANIFESTACIONES ORALES DE ENFERMEDADES SISTÉMICAS AUTOINMUNES EN UNA INSTITUCIÓN HOSPITALARIA DE LA CIUDAD DE
CARTAGENA DE INDIAS/COLOMBIA
Autores: Shirley Guardo Estrada1 Neyder Izquierdo Mulett1
Martha Carmona Lorduy2
Francisco Camacho Chaljub3
Docente: Farith González
TRABAJO DE GRADO
Universidad de Cartagena Facultad de odontología
Cartagena de Indias 2019
3
Contenido
1. Resumen……………………………………………………. Pág. 6
2. Introducción……………………………………………….… Pág. 7-8
3. Planteamiento del problema…………………………….… Pág. 8
4. Justificación…………………………………………………. Pág. 9
5. Objetivos…………………………………………………….. Pág. 10
6. Marco teórico………………………………………………... Pág. 10-17
7. Metodología………………………………………………….. Pág. 17-19
8. Resultados…………………………………………………… Pág. 20-26
9. Discusión……………………………………………………... Pág. 27-28
10. Conclusión……………………………………………………. Pág. 29
11. Bibliografía…………………………………………………… Pág. 30-33
4
Tablas
Tabla 1………………………………………………………… Pág. 23
Tabla 2………………………………………………………… Pág. 23
Tabla 3………………………………………………………… Pág. 24
Tabla 4………………………………………………………… Pág. 24
Tabla 5………………………………………………………… Pág. 24
Tabla 6………………………………………………………… Pág. 25
Tabla7………………………………………………………… Pág. 25
Tabla 8………………………………………………………… Pág. 26
Tabla 9………………………………………………………… Pág. 26
5
Anexos
1. Anexo A…………………………………………………………. Pág. 34
2. Anexo B………………………………………………………... Pág. 35
3. Anexo C………………………………………………………….. Pág. 36-38
6
1. RESUMEN
Introducción: Las enfermedades autoinmunes son un grupo de patologías
causadas por el sistema inmunitario, que ataca las células del propio organismo.
El sitio más frecuente de la participación de las mucosas en las enfermedades
autoinmunes es la cavidad bucal. La detección temprana y el tratamiento de las
enfermedades vesículoampollosas autoinmunes permiten controlar su
diseminación e implicación de la piel y / u otros órganos del cuerpo. Objetivo:
Determinar cuáles son las manifestaciones orales que presentan los individuos
con enfermedades sistémicas autoinmunes que consultan a la Facultad de
Odontología de la Universidad de Cartagena. Metodología: Se realizó un estudio
descriptivo conformado por 27 pacientes diagnosticados con enfermedades
autoinmunes como Lupus Eritematoso Sistémico, Pénfigo, Psoriasis, Liquen Plano
y Eritrodermia Exfoliativa. Resultados: De los pacientes incluidos 18 eran del
sexo femenino y 9 del sexo masculino. El 100% de los individuos de la población
presentaron manifestaciones en boca. La lesión elemental más frecuente fue la
atrofia (41%). La patología reportada con mayor frecuencia fue la Psoriasis (63%).
Conclusiones: Las enfermedades autoinmunes pueden debutar con
manifestaciones orales, por tanto, como profesionales podemos instaurar un
tratamiento interceptivo y preventivo, evitando la diseminación sistémica y
garantizando un manejo interdisciplinario.
PALABRAS CLAVE: Enfermedad autoinmune, manifestaciones bucales, atrofia.
7
2. INTRODUCCIÓN
Una enfermedad autoinmune se caracteriza por la respuesta que genera a
determinados factores o influencias ambientales, desencadena una respuesta
exagerada contra el propio organismo pudiendo afectar órganos, presente hasta
en un 5% de la población general1,2.
Las enfermedades autoinmunes son patologías de gran complejidad clínica, difícil
diagnóstico y complejo tratamiento cuya etiología permanece aún desconocida
pese a los múltiples avances realizados en los últimos años. En la génesis de
estas enfermedades participan múltiples factores que confluyen entre sí para dar
origen a cada una de las patologías autoinmunes conocidas, sean estas órgano-
específicas o sistémicas. Entre estos elementos se incluyen la pérdida de los
mecanismos de tolerancia, factores de susceptibilidad genética (polimorfismos
HLA, genes no HLA y mecanismos epigenéticos)3,4,5,6, factores ambientales
(agentes vivos de enfermedad, agentes inorgánicos, hormonas y otros) y factores
inmunológicos (linfocitos reguladores, citoquinas y moléculas coestimulatorias,
entre otros)7.
1. MORÍN O. Manifestaciones bucales y conocimiento sobre cuidados orales en pacientes con lupus eritematoso sistémico. Estomatología. 2016;3:49-57.
2. WESLEY J. Oral manifestations of systemic Lupus Erythematosus: A case report. International. Journal of Dental Clinics. 2014;6(2):35-36.
3. COBOS, M. Estudio de los rasgos diferenciales entre el liquen plano oral y las lesiones liquenoides orales en base a los resultados clínicos e histopatológicos. 2009;1:6-17.
4. PONS A. Evaluación clínico patológica y biomarcadores de estrés oxidativo en pacientes con liquen plano oral. 2014;14.
5. MILLÁN M., BAGÁN J. El pénfigo vulgar en la cavidad oral. Gaceta dental. 2014;39(1):158-161.
6. BLANCO A., OTERO E., Peñamaría M., Diniz M. Diagnóstico del liquen plano oral. Avances en odontoestomatología. 2008;24(1).
8
Un grupo de enfermedades autoinmunes se caracteriza por auto anticuerpos
contra las estructuras de adhesión epitelial y / o los linfocitos trópicos del tejido
que conducen procesos inflamatorios que dan como resultado una patología
específica en las superficies de la mucosa y en la piel8. El sitio más frecuente de la
participación de la mucosa en las enfermedades autoinmunes es la cavidad
oral9,3,10.
Éstas a menudo manifiestan lesiones orales en sus etapas más tempranas11, y el
diagnóstico precoz, que puede ser estimulado por un examen estomatológico
exhaustivo, es clave para mejorar los resultados12. Tras el diagnóstico sistémico,
las lesiones orales se benefician de la atención especializada por parte de los
odontólogos en colaboración con el equipo médico13.
Los odontólogos juegan un papel importante en la detección precoz y el manejo
médico multidisciplinario de enfermedades autoinmunes complejas.
7. JADUE N, GONZÁLEZ A. Inmunopatogenia de las enfermedades autoinmunes. Rev. Med.Clin.Condes. 2012;23(4):464-472.
8. GALLEGO C., VÉLEZ L. Un acercamiento al Pénfigo desde la odontología. Rev. CES odontología. 2013;26(2).
9. MUSTAFA M. Oral mucosal manifestations of autoinmune skin diseases. Autoinmunity reviews. 2015;14:930-951.
10. TARQUINIO K., VIEIRA B., NORO G., MAGDALENA G. The treatment of oral lesions in Behcet’s Syndrome: Case report. Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial. 2016;38(2):101-104.
11. RHODUS N., JOHNSON D. The prevalence of oral manifestations of systemic lupus erythematosus. Quintessence International. 1990;21(6):461-5.
12. ATA F. Pemphigus vulgaris and mucous membrane pemphigoid update on etiopathogenesis, oral manifestations and managementy. Journal of Clinical and Experimental Dentistry. 2011;3(3):246-250.
13. MAYS J. Oral manifestations of systemic autoimmune and inflammatory diseases diagnosis and clinical management. Periodontal and implant treatment. 2012;12:265-279.
9
Es importante reconocer los problemas médicos y odontológicos de los pacientes
con enfermedades autoinmunes, como sus necesidades para mejorar su calidad
de vida y la cavidad bucal de infecciones13. La detección temprana y el tratamiento
de las enfermedades vesículoampollosas autoinmunes, que a veces muestran una
evolución severa, permiten controlar su diseminación e implicación de la piel y / u
otros órganos del cuerpo14,15.
La identificación de estos factores permite mejorar el conocimiento de los variados
mecanismos que median estas complejas enfermedades, facilitando no sólo el
entendimiento de su etiología sino también perfeccionando las herramientas
terapéuticas para enfrentarlas7.
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El presente estudio busca obtener datos epidemiológicos acerca de los pacientes
diagnosticados con alguna enfermedad sistémica autoinmune, como edad, sexo,
estrato socioeconómico, presencia de lesiones elementales en boca, entre otros;
determinando así que aspectos presentan una mayor frecuencia. A demás la
generación de nuevos conocimientos que sean de utilidad para futuras
investigaciones.
14. LOSCHIAVO E. Clinicopathological analysis of oral mucous autoinmune disease: a 27-year study. Med Oral. 2006;13(2):94-7.
15. VILLAR E., CASADO L., CERERO R. Eritema multiforme: una posibilidad diagnóstica a considerar ante lesiones agudas de la mucosa oral. 2010; 7(1):69-77.
10
Por tal motivo este proyecto se plantea un cuestionamiento: ¿Cuáles son
manifestaciones orales que presentan los individuos con enfermedades
autoinmunes que visitan la facultad de Odontología de la Universidad de
Cartagena?
4. JUSTIFICACIÓN
Es pertinente la realización de este trabajo porque luego de realizar una revisión
bibliográfica se encontraron pocos reportes que aborden esta temática, por tal
motivo se identifica que no existen investigaciones que puedan aportar estos datos
de vital importancia para los odontólogos y médicos en formación, así como los
profesionales que desconocen esta información. No obstante, en muchas
ocasiones se presentan complicaciones de las lesiones orales y no hay
conocimiento del manejo de éstas; además nunca se había hecho un estudio
similar en la Facultad de Odontología de la Universidad de Cartagena. Todos los
resultados de este estudio informarán y educarán a los odontólogos sobre esta
temática, logrando una mayor orientación, conocimiento y habilidad en cada uno
de estos casos, en cuanto al diagnóstico y manejo de un paciente con enfermedad
autoinmune que tenga manifestación en boca. Además, se hizo con el fin de
mejorar la calidad de vida de los pacientes.
11
5. OBJETIVOS:
a. Objetivo General
Determinar las manifestaciones orales de individuos con enfermedades sistémicas
autoinmunes que visitan la Facultad de Odontología de la Universidad de
Cartagena.
b. Objetivos específicos
Describir las características sociodemográficas de la población.
Establecer las manifestaciones orales presentes en cada una de las
enfermedades autoinmunes de forma aislada.
Identificar las lesiones elementales presentes en la cavidad bucal de los
sujetos con enfermedades autoinmunes.
Detallar cada lesión elemental, con características como su color,
ubicación, frecuencia y sintomatología.
6. MARCO TEÓRICO
Las enfermedades autoinmunes son una condición desencadenada por el sistema
inmune que inicia un ataque a las células del mismo organismo debido al deterioro
de la tolerancia inmunológica a las células inmunes autorreactivas. Smith y
Germolec afirman que "los trastornos autoinmunes afectan aproximadamente al
3% de las poblaciones de América del Norte y Europa,> 75% de los afectados son
mujeres". El número de estudios ha sugerido que el inicio de ataques contra las
12
auto-moléculas del cuerpo en enfermedades autoinmunes está fuertemente
asociado con factores tales como la genética, las infecciones y / o el medio
ambiente. Las enfermedades autoinmunes son afecciones patológicas
identificadas por respuestas autoinmunes autónomas y caracterizadas por
autoanticuerpos y respuestas de células T a las células del mismo organismo por
reactividad del sistema inmune16.
Dermatitis o eritrodermia exfoliativa
La dermatitis exfoliativa generalizada o eritrodermia es una reacción cutánea
caracterizada por enrojecimiento del 90% o más de la piel, asociado a malestar
general y linfadenopatías. Esta entidad puede ser causada por muchas etiologías.
De lo anterior depende su tratamiento, su evolución y su pronóstico. Las causas
etiológicas más comunes son: indeterminadas (23%), psoriasis (23%), dermatitis
atópica(16%), reacción cutáneas medicamentosas (15%), linfomas(11%)17.
Se divide en primaria y secundaria; la primera es menos común, suele iniciar en el
tronco y se generaliza en un lapso que va de días a semanas. La secundaria
habitualmente se presenta por diseminación de una dermatosis previa; sin
embargo, sus características usualmente se pierden, ya que la eritrodermia las
enmascara18.
16. SMITH DA, GERMOLEC DR. Introduction to immunology and autoimmunity. Environ Health Perspect. 1999; (107)661–665.
17. GARZONA L., MOREIRA F. GARZONA NAVAS LAURA. Dermatitis exfoliativa generalizada: revisión de tema. Rev. costarric. salud pública. 2006;15( 29 ): 77-80.
18. MALDONADO-GARCÍA C, OROZCO-ANAHUATI A. [Diagnostic approach of erythroderma in the adult]. Revista Médica Del Instituto Mexicano Del Seguro Social. (2017, May); 55(3): 353-360.
13
Psoriasis
La psoriasis es una enfermedad crónica sistémica, con manifestaciones cutáneas
y articulares de características inflamatorias. Sus lesiones cutáneas típicas
consisten en placas eritematodescamativas bien delimitadas, localizadas en áreas
de extensión. Se considera una enfermedad de base genética, sobre la que
actúan distintos factores ambientales que pueden desencadenar las lesiones. El
diagnóstico de la enfermedad es clínico, pudiendo apoyarse en la biopsia
cutánea19.
Pénfigo Vulgar
El pénfigo vulgar es una enfermedad ampollosa crónica de origen autoinmunitario
relacionada con factores genéticos y ambientales. Es secundaria a la producción
de autoanticuerpos IgG contra la región amino terminal de las desmogleínas 1 y 3
que causan acantólisis y formación de ampollas. Puede afectar la piel, las
mucosas y, ocasionalmente, las láminas ungueales. Se distingue por la aparición
de vesículas flácidas de rotura fácil, costras y erosiones. El diagnóstico se basa en
la clínica, histopatología e inmunoflourescencia directa20.
19. JIMÉNEZ M., BALLESTER M., PÉREZ S., GÁRATE M. Psoriasis. 2014; 11 (47): 2764-2773.
20. CASTELLANOS ÍÑIGUEZ A, GUEVARA GUTIÉRREZ E. Pénfigo vulgar. Dermatología Revista Mexicana. (2011, Mar); 55(2): 73-83.
14
Lupus Eritematoso Sistémico
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmunitaria multisistémica,
con gran variabilidad en su manifestación y curso. El lupus eritematoso sistémico
se manifiesta con síntomas constitucionales, como fiebre, pérdida de peso, fatiga,
pérdida de cabello y evidencia de inflamación difusa, como linfadenopatía y
hepatoesplenomegalia. La afección en la piel, en el sistema músculoesquelético y
en el renal es común, pero también puede afectar al miocardio y al aparato
gastrointestinal21.
Se clasifica, de forma general, en tipo cutáneo cuando el paciente solo manifiesta
lesiones en piel y mucosas y sistémico cuando además de la potencialidad de
desarrollar lesiones en piel y mucosas también están afectados órganos o
sistemas como el renal, cardiovascular y nervioso entre otros22.
El diagnóstico de lupus eritematoso sistémico se basa en la existencia de cuatro o
más de los siguientes criterios: eritema malar y discoide, fotosensibilidad, úlceras
orales, artritis, serositis, alteración renal, trastorno neurológico, psicosis,
alteraciones hematológicas e inmunológicas y anticuerpos antinucleares.
21. JIMÉNEZ-USCANGA R, CARSOLIO-TRUJANO M, HERRERA-SÁNCHEZ D, CASTREJÓN-VÁZQUEZ M, IRAZOQUE-PALACIOS F, DEL CARMEN CHIMA-GALÁN M, ET AL. Lupus eritematoso sistémico y CD24V. Revista Alergia De Mexico [serial on the Internet]. 2015; 62(4): 265-270.
22. FILIU M, PEREIRA G, HEREDIA E, MONTOYA L, PORTUONDO A. Manifestaciones bucales del liquen plano. Medisan. (2013, Nov); 17(11): 8023-8030.
15
En sentido inmunológico, el lupus eritematoso sistémico se caracteriza por la
producción de grandes cantidades de autoanticuerpos dirigidos contra la
cromatina y otros autoantígenos resultantes de la pérdida de la tolerancia en la
célula B. Son numerosos los defectos genéticos que pueden afectar a la célula B
en el lupus eritematoso sistémico y que afectan su activación, longevidad y
apoptosis. Entre las alteraciones descritas en la célula B están: actuar como célula
precursora de autoanticuerpos, presentar los autoantígenos a la célula T o
participar en la organización y regulación de la respuesta inflamatoria a través de
citocinas y quimiocinas, como IL-10, IL-6, INF-γ y linfotoxina alfa21.
Liquen Plano
El liquen plano es una enfermedad inflamatoria y eruptiva de la piel, pruriginosa,
de marcha crónica o subaguda y recurrente, la cual involucra las membranas
mucosas, sobre todo la bucal, y afecta de 0,2 a 1 % de la población. Su origen es
desconocido, aunque se han asociado factores como: administración de fármacos,
enfermedades autoinmunitarias o neoplasias23,24.
23. TORRES LV, CAMACHO FM, MIHM MC. Dermatología Práctica.1999; 1113-9.
24. FRANCO A, JURADO F. Correlación clínico-serológica del liquen plano y el virus de la hepatitis C. Dermatol Rev Mex 2001; 45:19-28.
16
Lesiones elementales
Una lesión elemental se define como el signo más simple que representa una
enfermedad. Son manifestaciones objetivas que evidencian procesos patológicos
que afectan la mucosa. No deben ser consideradas como fenómenos locales
aislados, sino como manifestaciones localizadas de enfermedades. Varias
enfermedades pueden compartir una misma lesión elemental con algunas
características propias en su manifestación, como número, distribución,
localización, que orientan el diagnóstico. También las enfermedades pueden
presentar más de una lesión elemental, lo que indica diferentes etapas
evolutivas25. La exploración de las lesiones elementales se realiza por inspección
y palpación17.
Las manchas son áreas circunscritas de la mucosa con alteración del color, sin
alteración del relieve ni textura; asientan y están rodeadas de mucosa sana25.
Las úlceras son lesiones que se manifiestan por destrucción del epitelio o el
corion, de tamaño y profundidad variables, sin tendencia a la cura. Son lesiones
crónicas. Los factores etiológicos pueden ser muchos y deben ser estudiadas con
mucho cuidado, porque algunas tienen tendencia la malignización. Curan con
cicatriz25.
La ulceración es la pérdida aguda de epitelio y corion que tienen tendencia a la
cura; de evolución aguda o subaguda25.
25. GRINSPAN D. Enfermedades de la boca: Semiología, patología, clínica y terapéutica de la mucosa bucal. 1970;1.
17
Las ampollas son lesiones elevadas, con contenido líquido, mayores a 0,5cm de
diámetro. Se forman por pérdida de cohesión en las células epiteliales y acúmulo
de líquido en la zona. Pueden ser superficiales, medianas o profundas25.
La fisura es la pérdida de continuidad del epitelio, de forma lineal. Son frecuentes,
y su principal localización es la comisura labial25.
Las pápulas son lesiones del epitelio y el corion, pequeñas, no sobrepasan los 0,5
cm., bien delimitadas. Su superficie puede ser puntiaguda (acuminada),
redondeada, plana o deprimida (umbilicada). Se las encuentra solitarias o
agrupadas, siempre rodeadas de mucosa sana. Curan sin dejar cicatriz. Son poco
frecuentes en la cavidad bucal25.
Las vegetaciones son asociaciones pequeñas y agrupadas, de lesiones papilares,
dando la apariencia de una lesión única. En la clínica se las observa como
elevaciones digitiformes (exofíticas), ásperas, bien circunscritas, de base sésil.
Cuando son blancas, por la queratinización, se denominan verrugosidades25.
Los nódulos son lesiones sólidas de más de 0,5cm de diámetro, que se localizan
en la submucosa, por lo que son poco elevados y curan con cicatriz. Son muy
poco frecuentes en boca25.
Los tubérculos son lesiones del corion, pequeños, de límites bien definidos,
circunscritos, elevados. Tienden a presentarse agrupados. Curan con cicatriz25.
Las erosiones o exulceraciones son lesiones provocadas por la evolución de la
ampolla, o de la vesícula.
Se constituyen por la pérdida parcial del epitelio, por lo general, el techo de la
ampolla o la vesícula que le dio origen. Son ligeramente deprimidas. Además,
18
curan sin dejar cicatriz porque se mantiene por lo menos la capa basal del
epitelio25.
La abrasión es una erosión de los labios, provocada por procesos inflamatorios
crónicos o por agentes traumáticos25.
Las placas son lesiones elevadas, de contorno definido, de diámetro mayor de 0,5
cm., de superficie lisa o rugosa. Son de evolución crónica, y los cambios en el
epitelio pueden ser por acantosis e hiperqueratosis. Su color habitualmente es
blanco25.
La seudomembrana es una formación laminar de tejido friable, amarillento o
grisáceo, que recubren superficies mucosas erosionadas o ulceradas. Está
constituida por la fibrina atrapada entre los restos necróticos por la coagulación del
plasma25.
Los tumores, son crecimientos circunscritos, de evolución crónica, con tendencia
al aumento de volumen indefinidamente25.
Las costras son el resultado de la desecación de la sangre y/o secreciones que
cubren a erosiones o ulceras. Están en sitios expuestos al aire. En relación con la
cavidad bucal, son exclusivas del labio: bermellón o piel de labio25.
Las cicatrices se constituyen por tejido conjuntivo que rellena pérdidas grandes de
sustancia25.
Las escamas corresponden al desprendimiento parcial del epitelio, que se
mantiene adherido en un pequeño sector. Es una lesión de etiología generalmente
traumática, muy común en el hábito de mordisqueo. La descamación es el
desprendimiento continuo de escamas25.
19
Las máculas son el resultado de la evolución de lesiones primitivas, siempre
asientan sobre mucosa con su constitución alterada25.
7. METODOLOGÍA
Esta investigación es observacional, de tipo descriptivo prospectivo. Nuestra
muestra fueron los individuos con enfermedades sistémicas autoinmunes que
consultaban la Facultad de Odontología de la Universidad de Cartagena.
Dentro de los criterios de inclusión se determinaron: pacientes que aceptaran bajo
consentimiento hacer parte de la investigación, pacientes con enfermedades
autoinmunes con diagnóstico previamente confirmado por el área de
Dermatología, Medicina Interna o Reumatología, pacientes sin intervenir y
pacientes que se encontraban dentro de cualquier rango de edad y de cualquier
sexo.
Por otro lado, los criterios de exclusión establecidos fueron: pacientes con
enfermedades autoinmunes que estuvieran intervenidos, pacientes con patologías
de base que implicara inmunosupresión (VIH positivo, SIDA), pacientes con otras
enfermedades sistémicas asociadas o infección, pacientes con trasplantes de
órganos, dado que pueden enmascarar otros factores; pacientes con diagnóstico
no confirmado y pacientes que no den su consentimiento para pertenecer a la
investigación.
20
Luego de que estos pacientes fueron remitidos por las áreas de Dermatología,
Medicina Interna y Reumatología con diagnóstico confirmado mediante estudio
histopatológico e inmunohistoquímico, se realizó la historia clínica que incluía una
valoración previa con un evaluador de estomatología para determinar si habían o
no manifestaciones orales.
Esta investigación está regida por el capítulo I de la resolución 8430 del 4 de
Octubre de 1993 que resuelve el Ministerio de Salud de Colombia, acerca de las
consideraciones éticas de la investigación en seres humanos y se encuentra
clasificada como de riesgo mínimo.
Se diseñó un formato para el consentimiento informado por escrito que fue leído y
explicado a cada individuo, en el cual estaban consignados de forma clara los
objetivos de este proyecto, así como sus riesgos, implicaciones y todos los
aspectos relacionados, por respeto a su dignidad y garantizando la protección de
sus derechos. Y éstos a su vez, autorizaron su participación en el estudio, así
como la disposición de sus datos personales con fines netamente investigativos,
consignando su firma y número de identificación al pie de página. Además, la firma
de un testigo que no hacía parte de la investigación para garantizar que hubo un
correcto proceder.
Como instrumentos se utilizó una historia clínica creada para la investigación,
siendo esta una modificación de la historia clínica de la Facultad de Odontología
de la Universidad de Cartagena en la cual se incluyeron ítems como nombre,
21
edad, sexo, antecedentes médicos personales, hábitos y un cuadro para los
hallazgos del examen estomatológico. Además, un examen clínico visual que se le
realizó a cada sujeto mediante la utilización de las diferentes maniobras
semiotécnicas. Para la identificación visual de las lesiones elementales se tuvo en
cuenta la definición establecida por David Grinspan23.
A partir del examen estomatológico se identificaron cuáles eran las lesiones
elementales presentes y se hizo la correlación con la enfermedad autoinmune que
presentaba el paciente. Cada lesión elemental fue descrita de acuerdo a las
características clínicas de las mismas, tales como color, ubicación y
sintomatología. Algunos pacientes del estudio fueron evaluados en diferentes
periodos de tiempo para realizar un seguimiento y observar si se presentaban
nuevas lesiones.
Cuando un mismo paciente evidenciaba más de una lesión elemental se
identificada la frecuencia de cada una de ellas, y así saber cuáles eran las más
comunes, independientemente de la enfermedad de base.
Las edades arrojadas se dividieron de una manera categórica, siendo la primera
de 20 a 44 años, la segunda de 45 a 59 años y la tercera mayor a 59 años,
Por tratarse de variables cualitativas el análisis descriptivo consistió en frecuencia
y porcentaje. Para el análisis inferencial se sometieron los datos a la prueba
exacta de Fisher utilizando el programa Stata SE 12.0 y un nivel de confianza p <
0,05.
22
8. RESULTADOS
Se evaluaron 27 individuos con enfermedades sistémicas autoinmunes, que
presentaban manifestaciones en boca, todos diagnosticados con su enfermedad
de base, 17 de ellos con Psoriasis, 3 con Liquen Plano, 3 con pénfigo, 3 con
Lupus y 1 con Eritrodermia exfoliativa secundaria. (Ver tabla 1)
Todos los individuos presentaron manifestaciones en boca, en cada uno de ellos
se describió las lesiones elementales y el lugar donde se encontraban; de los 17
con Psoriasis algunos presentaban una única lesión elemental y otros presentaban
múltiples lesiones (Ver tabla 2).
De los 3 pacientes con Liquen Plano, se observo que la placa fue la lesión
elemental más común entre ellos (Ver tabla 3).
Los pacientes diagnosticados con Pénfigo Vulgar presentaron múltiples lesiones
elementales, cada una de ellas se describió con el objetivo de saber cuales fueron
las más comunes entre los 3 pacientes (ver tabla 4).
Con Lupus Eritematosos sistémicos fueron 3 pacientes y entre ellos las lesiones
elementales mas comunes fue la erosión y la descamación, sin embargo se
observaron otras que fueron únicas en cada paciente (Ver tabla 5).
Hubo un paciente que fue único en cuanto a su enfermedad de base, este fue
diagnosticado con Eritrodermia Exfoliativa Secundaria, a nivel intraoral se
evidenciaron múltiples lesiones elementales (Ver tabla 6).
23
A nivel genera se encontró una gran variedad de lesiones, sin embargo unas con
mayor frecuencia que otras. A pesar de que un mismo paciente presentaba más
de una lesión elemental, se hizo un análisis para identificar la frecuencia de cada
una de ellas, y así saber cuáles son las más comunes, independientemente de la
enfermedad de base. (Ver tabla 7). Igualmente se hizo con la ubicación, se
analizó que zona anatómica en boca fue la que mayor presento lesiones
elementales. (Ver tabla 8).
En cuanto a los datos sociodemográficos obtuvimos que de los participantes el
67% eran del sexo femenino y 33% del sexo masculino. Para las edades se
encontró que en la primera categoría hubo un total de 10 individuos, en la segunda
fueron 12 y en la tercera categoría 5; y en el estrato socioeconómico 20 de los
participantes eran estrato dos, 5 eran estrato uno y los otros dos eran estrato 3
(ver tabla 9).
Al someter los datos a la prueba exacta de Fisher no se encontró asociación
estadísticamente significativa entre las enfermedades autoinmunes y las edades
se obtuvieron los siguientes valores: Psoriasis (p=1,00), Liquen Plano (p=0,38),
Pénfigo (p=0,19) y Lupus Eritematoso Sistémico (p=0,12).
Del cruce de variables entre enfermedad autoinmune y sexo, se obtuvo: Psoriasis
(p=0,56), Liquen Plano (p=0,25), Pénfigo (p=0,27) y Lupus Eritematoso Sistémico
(p=0,27).
24
Para el entrecruzamiento de las lesiones elementales y las edades se encontró:
Atrofia (p=0,18), Fisura (p=0,39), Placa (p=0,35) y Eritema (p=0,28). Los valores
arrojados al relacionar el sexo con las lesiones fueron: Atrofia (p=0,65), Fisura
(p=0,68), Placa (p=1,00) y Eritema (p=0,63).
Sin embargo, se decidió que se interpretarían los resultados a partir de la
significancia clínica, escogiendo las frecuencias más relevantes de cada variable.
En el caso de la psoriasis, esta se presentó con mayor frecuencia en el segundo
grupo etario (47%) y fue más común en el sexo femenino (64,7%) (ver figura 1).
Para las lesiones elementales obtuvimos que la atrofia fue la que se manifestó con
mayor frecuencia en el primer (40%) y segundo grupo etario (50%) y con más
regularidad en el sexo femenino (70%). Esta lesión se presentó con un mayor
número de veces en la psoriasis (ver figura 2).
25
Tabla 1. Enfermedades sistémicas autoinmune.
Tabla 2. Lesiones elementales de pacientes con Psoriasis.
Enfermedad sistémica autoinmune
Número de pacientes
porcentaje
Psoriasis
17
63
Liquen Plano
3
11
Lupus eritematoso sistémico
3
11
Pénfigo vulgar
3
11
Esclerodermia Exfoliativa Secundaria
1
4
Total
27
100
Lesión elemental Número de pacientes
Porcentaje
Atrofia 4 23
Fisura 3 18
Atrofia y fisura 6 35
Atrofia y eritema 3 18
Atrofia, eritema y fisura
1 6
Total 17 100
26
Tabla 3. Lesiones elementales de pacientes con Liquen Plano
Tabla 4. Lesiones elementales de pacientes con Pénfigo vulgar
Tabla 5. Lesiones elementales de pacientes con Lupus Eritematoso
Sistémico.
Lesión elemental Número de pacientes
Porcentaje
Placa 1 33,3
Placa y eritema 1 33,3
Descamaciones, manchas y placa
1 34,4
Total 3 100
Lesión elemental Número de pacientes
Porcentaje
placa y ulceración, atrofia, indentaciones y erosión
1 33,3
Atrofia, ampolla, costra, descamaciones y ulceraciones
1 33,3
Ampolla, ulceras, placa 1 33,4
Total 3 100
Lesión elemental Número de pacientes
Porcentaje
Eritema , ulceraciones, placa, descamaciones, atrofia
1 33,3
Erosión 1 33,3
Atrofia, costra, erosión, descamación, pseudoplaca.
1 33,4
Total 3 100
27
Tabla 6. Lesiones elementales de pacientes con otras enfermedades
Tabla 7. Frecuencia de lesiones elementales en general.
Enfermedad autoinmune
Lesión elemental Número de pacientes
Porcentaje
Eritrodermia exfoliativa secundaria
atrofia, surcos, manchas y placa
1 100
Total 1 100
Lesión elemental Frecuencia Porcentaje %
Atrofia 20 35
Fisura 10 17
Placa 6 11
Eritema 5 9
Ulceración 3 5
Ulcera 1 2
Descamaciones 3 5
Erosión 1 2
Indentaciones 1 2
Surcos 1 2
Manchas 2 4
28
Tabla 8. Frecuencia de ubicación de las lesiones elementales.
Tabla 9. Características sociodemográficas y enfermedades autoinmunes.
Características sociodemográficas
Frecuencia Porcentaje
Sexo
Femenino 18 67
Masculino 9 33
Edad
20 – 44 años 10 37
45 – 59 años 12 44
>59 años 5 18
Estrato
1 5 18
2 20 74
3 2 8
Ampolla 2 4
Costra 1 2
Total 56 100
Ubicación Frecuencia Porcentaje
Lengua 22 55
Paladar 6 15
Labios 5 12
Mucosa yugal 6 15
Piso de boca 1 3
Total de lesiones 40 100
29
9. DISCUSIÓN
Gupta y Jawanda en una revisión de la literatura encontraron que entre las
manifestaciones en cavidad oral más comunes del liquen plano se encuentran
placa blanca, pápulas grises, aterciopeladas, parecidas a hilos en una disposición
lineal, anular y retiforme que forman parches reticulares y la ubicación donde más
se presentan estas lesiones son la mucosa bucal, lengua, labios, encía, piso de la
boca y paladar26, situación que coincide con la presente investigación donde se
observaron y describieron como principales lesiones placa blanca y manchas
blancas, acompañado de zonas eritematosas a nivel posterior de mucosa yugal y
descamaciones con manchas negras a nivel de semimucosa labial.
Filiu, Pereira y otros autores reportaron en un estudio descriptivo y transversal de
102 pacientes con liquen plano bucal que el sitio de mayor prevalencia fue la
mucosa de carrillo (57,8 %), seguido de la lengua (22,6%)21, al igual que en este
estudio donde la localización de mayor prevalencia fue la mucosa yugal.
Otros autores como Sultan, Villa y Saavedra en un estudio de cohorte
retrospectivo que contó con 57 pacientes: 26 con penfigoide de las mucosas
(46%) y 31 con pénfigo vulgar (54%) la gingivitis descamativa fue evidente en el
28% de los casos con pénfigo vulgar, la ulceración en un 54%, erosión 4.7% y
eritema un 12.7%.
26. GUPTA S, JAWANDA M. Oral Lichen Planus: An Update on Etiology, Pathogenesis, Clinical Presentation, Diagnosis and Management. Indian Journal Of Dermatology. (2015, May); 60(3): 222-229.
30
El sitio de mayor presentación fue la mucosa bucal, seguida de la encía
queratinizada, mucosa labial, paladar blando y lengua27, pero un gran porcentaje
de los pacientes incluidos en el estudio ya estaban recibiendo terapéutica con
corticoides al momento de ser evaluados, mientras que en esta investigación solo
se incluyeron pacientes no intervenidos y la lesión con mayor frecuencia fue la
placa (66,7%). La localización de mayor presentación también fue mucosa yugal,
además de lengua.
Fatahzadeh y Schwartz hicieron un estudio en el cual encontraron que la lengua
fisurada y lengua geográfica eran las manifestaciones más frecuentes en los
pacientes con psoriasis, coincidiendo con los resultados obtenidos en los
pacientes que pertenecieron al presente estudio28.
Germi, en el 2012 realizó un estudio controlado y observacional, en el cual los
datos obtenidos sugirieron que la lengua geográfica es una manifestación oral de
la psoriasis (tipo de placa). El estudio mostró que de 535 pacientes con psoriasis
el 35.1% tenían lesiones bucales, la lengua geográfica contribuía con el 5.2%29.
Aunque esta lesión no es específica de la psoriasis, debido a su alta tasa de
incidencia requiere más atención en la investigación moderna.
27. SULTAN A, VILLA A, SAAVEDRA A, TREISTER N, WOO S. Oral mucous membrane pemphigoid and pemphigus vulgaris-a retrospective two-center cohort study. Oral Diseases. (2017, May); 23(4): 498-504.
28. FATAHZADEH M, SCHWARTZ R. Oral Psoriasis: An Overlooked Enigma. Dermatology. 2016 Jun 1;232(3):319-325.
29. GERMI L, DE GIROGI V, BERGAMO F, ET AL. Psoriasis and oral lesions: multicentric study of Oral Mucosa Diseases Italian Group (GIPMO). Dermatol Online J 2012;18(1):11.
31
En esta investigación también encontramos que la lengua fisurada y la lengua
geográfica son las lesiones más comunes o frecuentes en los pacientes
diagnosticados con esta enfermedad.
López, Moret y otros autores encontraron en una revisión de la literatura que las
diferentes formas clínicas del Lupus Eritematoso Sistémico parecieran tener
predilección por zonas anatómicas, así por ejemplo las placas descamativas se
desarrollan regularmente en la semimucosa labial, las lesiones discoides o
erosiones asociadas a ulceración en los carrillos y las máculas o placas
eritematosas asociadas o no a ulceración o erosión en el paladar duro30, que se
ajusta a los hallazgos reportados de los pacientes con Lupus que hicieron parte de
esta investigación.
10. CONCLUSIONES
Las enfermedades autoinmunes pueden debutar con manifestaciones orales, por
tanto, como profesionales podemos diagnosticar, prevenir e instaurar un
tratamiento interceptivo, evitando la diseminación sistémica y garantizando un
manejo interdisciplinario e integral del paciente en conjunto con las áreas de
Dermatología, Reumatología y Medicina Interna.
30. LÓPEZ-LABADY J, MORET Y, VILLARROEL DORREGO M, MATA DE HENNING M. Manifestaciones bucales del Lupus Eritematoso: Revisión de la literatura. Acta Odontol Venez [Internet]. 2007];45(2).
32
Todas las enfermedades estudiadas presentaron manifestaciones orales y algunas
de estas se evidenciaron inicialmente a nivel de mucosa intraoral y luego en piel o
en otros sistemas.
Se observó que el sexo femenino tuvo el doble de la frecuencia encontrada en el
sexo masculino, mientras que el estrato socioeconómico que se presentó con
mayor frecuencia fue el 2.
33
11. BIBLIOGRAFÍA
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26. Gupta S, Jawanda M. Oral Lichen Planus: An Update on Etiology,
Pathogenesis, Clinical Presentation, Diagnosis and Management. Indian
Journal Of Dermatology. (2015, May); 60(3): 222-229.
36
27. Sultan A, Villa A, Saavedra A, Treister N, Woo S. Oral mucous membrane
pemphigoid and pemphigus vulgaris-a retrospective two-center cohort
study. Oral Diseases. (2017, May); 23(4): 498-504.
28. Fatahzadeh M, Schwartz R. Oral Psoriasis: An Overlooked Enigma.
Dermatology. 2016 Jun 1;232(3):319-325.
29. Germi L, De Girogi V, Bergamo F, et al. Psoriasis and oral lesions:
multicentric study of Oral Mucosa Diseases Italian Group (GIPMO).
Dermatol Online J 2012;18(1):11.
30. López-Labady J, Moret Y, Villarroel Dorrego M, Mata de Henning M.
Manifestaciones bucales del Lupus Eritematoso: Revisión de la literatura.
Acta Odontol Venez [Internet]. 2007];45(2).
37
ANEXO A
Figura 1. Paciente con pénfigo Figura 2. Paciente con Liquen plano
Figura 3. Paciente con Liquen plano Figura 4. Paciente con Lupus Eritematoso
Figura 5. Paciente con Psoriasis Figura 6. Paciente con Lupus Eritematoso
38
ANEXO B
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Yo, _________________________________________ identificado como aparece
al pie de mi firma, autorizo al equipo de docentes y estudiantes de la facultad de
odontología de la Universidad de Cartagena a que haga uso de los datos
recopilados en mi historia clínica. La facultad de odontología por medio de su
equipo de docentes y estudiantes me ha explicado de forma clara y específica que
estos serán usados exclusivamente con fines investigativos y ha resuelto todas
mis dudas al respecto, garantizando que estos serán manejados de forma
confidencial y que mis datos serán protegidos. Entiendo la razón por la que he
sido invitado a participar en el estudio “Diagnóstico de manifestaciones orales de
enfermedades autoinmunes en una institución hospitalaria de la ciudad de
Cartagena de Indias/ Colombia” y sus implicaciones, por lo tanto acepto que mis
datos personales y clínicos sean utilizados para este fin.
____________________________ ____________________________
Firma del participante Testigo
____________________________ ____________________________
Identificación Identificación
ANEXO C
Índice derecho Índice derecho
39
ANEXO C
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
FORMATO DE ALMACENAMIENTO DE DATOS
Nombre:
Identificación:
Edad:
Dirección:
Teléfono:
Ocupación:
Marque con una X la casilla correspondiente:
Sexo
Masculino Femenino
Estado civil
Soltero (a) Casado (a) Viudo (a) Unión libre Separado (a)
Datos básicos Si No No sabe
Tratamiento médico
Ingestión de medicamentos
40
Reacciones alérgicas
Anestesia
Antibióticos
Hemorragia
Irradiaciones
Sinusitis
Enfermedades respiratorias
Cardiopatías
Diabetes
Fiebre reumática
Hipertensión
Hepatitis
Embarazo
Enfermedades Renales
Enfermedades Gastrointestinales
Órganos de los sentidos
Enfermedades autoinmunes
Otro
En caso de “otro” especifique cual enfermedad:
En caso de marcar “si” en enfermedades autoinmunes, especifique cual:
__________________________________________________________________
En caso de marcar “si” en ingestión de medicamentos especifique cual:
________________________________________________________________
En caso de marcar “si” en reacciones alérgicas especifique a qué:
41
Tiene algún hábito o vicio como:
Onicofagia (se muerde las uñas)
Queilofagia ( se muerde los labios)
Consume alcohol
Fuma Consume algún tipo de sustancias alucinógenas
Otro
En caso de “otro” diga cual:
Examen estomatológico
Hallazgos clínicos
Tipo de
lesión
Color Forma Extensión Sintomatología Tiempo de evolución
Semimucosa labial
Mucosa labial
Mucosa yugal
Paladar duro
Paladar blando
Orofaringe
Lengua
Tablas mandibulares
Encía
Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________