MANEJO POST OPERATORIOPANCREATODUODENECTOMÍA

Dr. Manuel Quiroz FloresBecado Cirugía

Universidad de Chile

PANCREATODUODENECTOMÍA

Procedimiento quirúrgico estándar en Tu. PeriampularesAllen O. Whipple (1881-1963)Lo describe en Tu. Ampulares

1935Procedimiento quirúrgico en dos tiempos

1°Sección vía biliar y gastroyeyuno anastomosis2° Resección duodenal y cabeza páncreas

INDICACIONES• Tumores periampulares• Adenocarcinoma pancreático 60%• Tumores de ampolla de Vater 19%–Adenoma –Adenocarcinoma

• Cáncer de colédoco distal 15%• Cáncer duodenal 7%

TÉCNICA

MODIFICACIONES A LA TÉCNICA

• Hasta 1941 mortalidad cercana al 30% Sin reanastomosis pancreática

1941• Child describe la pancreatoyeyuno-anastomosis T-L

1950• Miller y Clagett realizan pancreatoduodeno-anastomosis

T-T.

MODIFICACIONES A LA TÉCNICA

TÉCNICA

• Evaluación abdominal en cuadrantes• Movilización duodenal y cabeza de páncreas

identificando V. Mesentérica superior• Movilización de Estómago y Duodeno proximal y

transección de estómago• Esqueletización de estructuras porta hepáticas• Colecistectomía y sección vía biliar• Movilización de Yeyuno proximal y sección• Transección de cuello de páncreas y extracción pieza• Reconstitución gastrointestinal

Pancreaticoduodenectomy (Whipple procedure): Techniques. Howard A Reber, MD. Up ToDate Octubre 2014

PANCREATODUODENECTOMÍA

• Desafío para el Cirujano• Inicialmente asociado a alta mortalidad• Actualmente la mortalidad post op cercana 5%• Ha disminuido la mortalidad quirúrgica sin

embargo presenta cifras elevadas de morbilidad– Reintervenciones – Procedimientos asociados – Estadías hospitalarias prolongadas UCI

Trede M, et cols. Survival after pancreatoduodenectomy 118 consecutive resections without an operative mortality. Ann Surg. 1990;211:447-58.Gouma D, et cols. Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: risk factors and the impact of the surgical volume. Ann Surg. 2000;232:786-95.

y para el EQUIPO MÉDICO

COMPLEJIDAD INTRAOPERATORIA

• Riesgo asociado de hemorragias:• Manejo del eje Porto-MesentéricoFundamental poseer el control vascular:– V. Mesenterica Superior en su porción infra

pancreática.– V. Porta sobre el borde superior del páncreas– ubicar la vena porta en el espacio ubicado entre la raíz

de la A. Gastroduodenal y el T. de la A. Hepática común.– Considerar variantes anatómicas– Compromiso tumoral

COMPLEJIDAD INTRAOPERATORIA

COMPLEJIDAD POSTOPERATORIA

• Es el momento donde ocurre la mayor cantidad de complicaciones.

• Según frecuencia:– Fístula pancreática– Sangrado– Retardo del vaciamiento gástrico

FÍSTULA PANCREÁTICA

• Smith en 1953 Acuña el concepto• Cameron 1976 Trauma, enfermedad y CirugíaComunicación anormal Páncreas con otros órganos

Externas: Páncreas hacia pielInternas: Páncreas a otros órganos, estructuras o cavidades– Volumen cuantificable 3° Día post op. Niveles > 3 veces

amilasa plasmática– Alto flujo: >200 ml/día Bajo flujo: < 200 ml/día

A: Transitoria sin repercusión clínica B: Requiere intervención en el manejo C: Intervención mayor o cirugía

FÍSTULA PANCREÁTICAEtiología:• Filtración de jugo pancreático desde un conducto alterado.

• Filtración persistente• Inflamación y fibrosis Colecciones• Erosión Comunicación

Factores de riesgo:Fibrosis y/o dilatación del conducto P. Principal menos riesgo• 0 a 5% pancreas fibroso vs 25% páncreas normal.• Diámetro < 3 mm mayor riesgo.

Obesidad.

CLÍNICA

• Depende de tamaño y localización • Depende del órgano afectado

• Ascitis origen pancreático– Dolor, baja de peso debilidad, fiebre

• Fístula tóraco-pancreática:– Erosión diafragma tos, disnea, dolor toráxico,

sibilancias y taquicardia.

DIAGNÓSTICO

• Laboratorio:• Líquido alto en amilasa.• Internas paracentesis• Externas drenajes

DIAGNÓSTICO

Imagenología• TAC• Fistulografía• Colangioresonancia Magnética

solo contenido ductal endógeno• ERCP

mayor utilidad en trauma, puede ser terapéutica• Rx Tórax

MANEJO

• TECNICA DE PANCREATO ENTERO ANASTOMOSIS• Invaginada o a mucosa

• Médico: Nutricional/ antibióticos/ hidroelectrolítico/ cuidar piel/análogos de somatostatina.

• Radiológico percutaneo• Endoscópico• Quirúrgico