Discusión y análisis de artículosANALGESIA PARA CESAREA

Residencia de Anestesiologia2013

Julian Ruggiero

Introduccion

- Que estrategia analgesica usamos para el manejo del dolor POP en cesareas

- Por que elegimos esta tecnica, fundamentos?

- Que resultados obtenemos?

- POR QUE NO UTILIZAMOS OTRA TECNICA??

Comparacion-analisis-discusion

-Morfina e.v.

-Morfina epidural

-Morfina intratecal

-Clonidina

-Ketamina

-TAP BLOCK

Motores de busqueda

- RIMA (Red Informatica de Medicina Avanzada) www.rima.org

- OVID journals www.ovid.com

- PUBMED http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

Articulos rescatados en esta presentacion

* Estudio randomizado, doble ciego

* 100 pacientes divididos en 5 grupos, todos recibieron bupivacaina hiperbarica 7,5 mg y se diferenciaron por la dosis de morfina intratecal 0, 100, 200, 300 o 400 ug.

* Todos recibieron bomba PCA con morfina en el POP

* Objetivos: evaluar calidad de analgesia y ef. adversos

Que se midio?

* Morfina consumida por PCA las primeras 24hs

* Dolor por VAS

* Escala de severidad (4 point score) de nauseas, vomitos y prurito intraoperatorio y cada 4 hs las primeras 24 hs.

Grupos homogeneos randomizados

Resultados- No hubo diferencia entre los grupos respecto al bromage o la altura sensitiva de

bloqueo

- Tiempo de activacion de la PCA fue estadisticamente significativo, mas prolongado en los grupos 2,3,4 con respecto al 1(sin morfina) (p <0,05) y el grupo 5 p<0,01

- Consumo de morfina fue menor en los grupos 2,3,4,5 que en el 1 p<0,001, pero no hubo diferencias significativas entre el grupo 2,3,4y5

- No hubo diferencias significativas entre los 5 grupos respecto a VAS ni a las 4 ni a las 24hs

Resultados

- No hubo diferencias significativas con respecto a Nauseas y vomitos

- Con respecto al prurito fue menor en los grupos 1 y 2 de manera significativa p<0,0001

- Ningun paciente desarrollo depresion respiratoria severa

Conclusion

- Los hallazgos sugieren que 100 ug de morfina intratecal otorga una analgesia de similar duracion y calidad que con dosis de 200 a 400 ug, pero con menor incidencia de prurito.

- Aunque aumentemos 4 veces la dosis de 100 ug esto no se refleja en la calidad ni duracion analgesica de la morfina intatecal.

- Estudio restrospectivo basado en 949 pacientes en un periodo de 6 meses (850 intratecal, 52 epidural, 47 PCA)

- Se registro a las 24 hs POP tipo de analgesia, coadyuvantes, escalas de dolor, efectos adversos, grados de satisfaccion de la analgesia.

- Se uso bupivacaina HB entre 9 y 12 mg y 20 ug de fenta o 15-20 ml de lido con epi con 100 ug fenta

- Se utilizo 3-4 mg de morfina epidural / 100ug en caso de intratecal / PCA bolos de 1 mg con bloqueo de 5 min max 12 mg/hora ( con o sin AINES-ketorolac 30mg)

Que se registro

- Cada hora las primeras 12 hs y cada 2 hs las segundas 12 hs

- VAS 0-4

- Sedacion 0(no sedacion) 1 (mod) 2 (severo)

- N,V 0(no) 1 (mod) 2 (severo)

- Prurito 0 (no) 1 (si)

- El registro de dolor fue menor significativamente en los grupos IT y EP con respecto al PCA p<0,05, tanto en descanso como en movimiento.

- Los pacientes que recibieron AINES consumieron menos morfina que los que no recibieron p<0,05

- No hubo ninguna depresion respiratoria

- Hubo diferencias significativas con respecto al prurito siendo menos en el grupo PCA

Conclusiones

- Los grupos IT y EP mostraron scores menores de VAS que el grupo PCA

- El uso de AINES mejora el perfil analgesico de la morfina

- Con el uso de morfina neuroaxial a las dosis usadas no se presentaron casos de depresion respiratoria o sedacion severa.

- Se presento mayor incidencia de prurito en los grupos IT y EP que en PCA

-

- Objetivo comparar analgesia otorgada por morfina epidural vs morfina intratecal.

- Prospectivo, randomizado, doble ciego, 53 pacientes

- Se hizo tecnica combinada espinal-epidural con cat.

- A todos 6 mg bupi hiper y 5 ug de sufentanilo, sino alcanzaba t4, se administraban bolos epidurales de 2 mg de lido al 2% hasta alcanzar el nivel

- A uno de los grupos se administro 2 mg de morfina epidural y al otro 75 ug de morfina intratecal

Poblaciones homogeneas

Resultados- En la VAS fueron mayores los

valores obtenidos en el grupo IT pero solo fue estadisticamente significativa en el rango de la hora 14 p 0,042

- El consumo de morfina las primeras 24 hs fue significativamente mayor en el grupo IT p 0,03

- No hubo diferencias significativas con respecto al tiempo de demanda de primer dosis de morfina

Resultados

- La incidencia de efectos adversos no tuvo diferencias significativas para ambos grupos

Conclusiones

- La administracion epidural de 2mg de morfina seria mas efectiva que la administracion de 75 ug por via intratecal teniendo en cuenta la VAS y el consumo de opioide endovenoso en 24 hs.

- Ambas tecnicas no mostraron diferencias significativas con respecto a efectos adversos

Objetivo: evaluar si la adicion de 15 o 30 ug de clonidina intratecal mejoran la analgesia postcesarea realizada con bupivacaina HB 12,5mg y morfina 100 ug

60 pacientes

3 grupos

- BM bupi 12,5mg y morfina 100ug

- BM 15 bupi 12,5+morfina 100ug+cloni 15ug

- BM 30 bupi 12,5+morfina 100ug+cloni 30ug

Que se midio?

Dolor POP 12 hs postcirugia (VAS) Efectos adversos Tiempo duracion de la analgesia Lapso entre la anestesia y el requerimiento de

parte del pte de analgesia (dipirona)

Grupos homogeneos

Resultados

Conclusiones La adicion de clonidina intratecal mejora la

calidad analgesia POP de manera significativa entre el grupo BM y BM 15, el grupo BM 30 presento tambien una diferencia positiva con respecto al BM15 pero estadisticamente no significativa

La adicion de clonidina prolongo la duracion de la analgesia POP

No hubo diferencias con respecto a EA

6 grupos: 240 mujeres randomizadas

*bupi 0,5 % hiper + fenta 15 ug

Luego solucion de 2 ml (ciego) diferente:

- M 100 100 ug morfina

- C 150 150 ug de clonidina

- MC 30 100ug morfina+ 30 ug clonidina

- MC 60 100ug morfina+60ug clonidina

- MC 90 100ug morfina+90ug clonidina

-MC 150 100ug morfina+150ug clonidina

Objetivos

* Duracion de la analgesia POP

* Requerimientos de opoides

* Sedacion intraoperatoria

Resultados

* Diferencia significativa en la duracion de la analgesia (tiempo de activacion de la PCA) entre grupo M y los grupos MC, tb hubo diferencia significativa entre MC 30 y los MC60/90/150

* Sin diferencias significativas en la duracion de la analgesia ni efectos adversos entre los grupos MC60/90/150

* Para evaluar la dosis efectiva minima de la clonidina se dividio en 4 grupos por lo dicho anteriormente M100/MC150/MC30/MC60-150

Grupos homogeneos

ResultadosDuracion de analgesia(promedio)

+ M100 175min

+ C150 266min

+ MC 30 240min

+ MC 60-150 300min

ResultadosConsumo de morfina

* Fue mayor estadisticamente significativo las primeras 24 hs el grupo C150, mientras que no fue significativo la difeencia entre grupos M/MC

* A las 36 hs si hubo un aumento estadisticamente significativo del consumo del grupo MC 30 en comparacion los grupos M/MC60-150

Resultados

*Dolor al toser (VAS)

-12 hs M>C>MC30>MC60-150

-24HS los scores fueron similares

*No hubo diferencias en latencia hasta t4,incidencia de hipotension, caida de presion sistolica o requerimientos de efedrina

*N,V 8%(M) 8%(C150) 10% (MC30) 21%(mc60-150) p=0,012

*Mayor numero de sedacion intraop en grupos con clonidina

10/53/30/44 (M/C150/MC30/MC60-150)

Conclusiones

* La adicion de clonidina mejora la analgesia POP

* Incrementa sedacion intraoperatoria y los vomitos

*Al no detectar diferencias en los outcomes primarios y secundarios entre los grupos MC60 M90 y M150 se concluye que la DOSIS EFECTIVA MINIMA DE CLONIDINA SE ENCUENTRA EN EL RANGO DE 30-60ug , combinado con 100ug morfina

3 grupos (78 pacientes en 6 centros-francia)

-B bupivacaina HB 0,06mg/cm altura+1ml salina

-BC bupi+clonidina 75ug(0,5ml)+0,5 salina

-BCF bupi+cloni+fentanilo 12,5ug(0,5ml)

Grupos homogeneos

Resultados

* La dispersion del bloqueo (dermatomas bloqueados) fue estadisticamente superior en los grupos BC y BCF en comparacion con el B (en el cual mas de la mitad requirio AL adicional para alcanzar t4 via cateter peridural)

* El dolor intraoperatorio fue estadisticamente inferior tanto para el grupo BC en comparacion al B como para el grupo BCF con respecto al BC

* El tiempo de regresion de 2 segmentos y el tiempo de requerimiento de analgesicos adicionales fue estadisticamente superior en el grupo BCF

Duracion bloqueo motor,apgar, temblores sin diferencias significativas

Prurito solo presente en BCF Sedacion significativa en BCF aunque ninguna excedio

grado moderado

conclusiones

BC y BCF presentan mejores evoluciones del dolor intra y postoperatorios en cesareas, sin presentar efectos deletereos sobre el feto.

Clonidina a estas dosis 75ug parece presentar sedacion moderada (otros estudios 15 a 30ug parecen ser efectivos sin presentar estos efectos)

- Estudio doble ciego, randomizado, 50 pacientes en 2 grupos:

* Ambos grupos recibieron 12mg bupi hiper y 25 ug de fentanilo subaracnoideo, y al finalizar la cirugia diclofenac 1mg/kg (max 100mg), no se administro antiemeticos

* A un grupo (n=25) se realizo TAP block a ciegas con aguja de bloqueo regional 22g de 50 mm, se inyecto 1,5mg/kg de ropi (max 150mg) de cada lado

* Al grupo restante se realizo TAP con solucion no analgesico (placebo)

- A ambos grupos se le otorgo PCA con morfina para el POP

- Las mediciones se realizaron a las 2,4,6,12,24,36 y 48 hs posterior al TAP block

- Se evaluo el score de dolor (VAS), nauseas y vomitos, sedacion

Grupos homogeneos

Resultados-Consumo de morfina

- El consumo POP de morfina fue significativamente superior en todas las mediciones en el grupo NO-TAP block p<0,05

Resultados-tiempo en el que no requirieron morfina suplementaria

- El tiempo en el que no requirieron morfina suplementaria fue significativamente menor en el grupo NO-TAP block p<0,001

Resultados-requerimientos de morfina POP

- Cantidad en mg requeridas por intervalo de tiempo, las primeras 24 hs fue menor en el grupo TAP con un p<0,001, de las 24 a las 36 hs tambien fue menor con un p <0,01, en el intervalo de 36-48hs no hubo diferencias significativas

Resultados-VAS

- La VAS fue menor en el grupo TAP en todos los intervalos, siendo significativo (p<0,05) al descanso las primeras 12hs y al movimiento(flexion rodillas) las primeras 6hs

Resultados-otros

-No hubo diferencias significativas con respecto a nauseas y vomitos

-La sedacion fue menor en el grupo TAP las primeras 6 hs (posterior no hubo diferencias), 36% vs. 0% NO-TAP vs TAP

Conclusiones

- El TAP block demostro menores valores en la VAS, menor consumo de opioides POP, mayor tiempo hasta el primer requerimiento de analgesicos suplementarios sin presentar efectos adversos.

- El TAP block se presenta como parte de la analgesia multimodal para el POP en cesareas como una tecnica sencilla de efectuar, efectiva y sin efectos adversos.

- Estudio randomizado, controlado, doble ciego, involucro 66 pacientes

- Un grupo recibio TAP block (por US) ropi 0,5% 1,5 mg/kg de cada lado, max 20ml y una solucion intratecal libre de morfina, el otro grupo recibio 100 ug morfina intratecal y un falso TAP block

- A las 2, 6, 10 y 24 horas se midio:

* dolor usando ENV (0-10) al descanso y al movimiento

* Consumo de opiode suplementario

* N,V, sedacion y prurito con scores preestablecidos

Grupos homogeneos

Resultados

- El consumo de opioides en las primeras 24 hs fue estadisticamente superior en el grupo del TAP block p 0,003

- La ENV fue siempre superior en el grupo TAP aunque solo fue significativa a las 10 hs p 0,001

- EL grupo TAP tuvo menor incidencia de nauseas y vomitos p 0,002 y tb menor incidencia de prurito p 0,007, la sedacion fue menor en el grupo TAP aunque estadisticamente no significativo p 0,07

Conclusiones

- En el estudio se comprobo un mayor consumo de opioide extra com tambien valores tempranos mayores en la ENV tanto en reposo como en movimiento en el grupo TAP aunque con menores efectos adversos

- El grupo morfina intratecal fue superior en otorgar analgesia POP

- El TAP block seria una excelente alternativa en casos donde no se puedo o la paciente no desea recibir morfina intratecal

- Basado en el conocimiento que dosis bajas de ketamina disminuyen consumo opioideo

- Trabajo randomizado, controlado, doble ciego, 188 pacientes involucradas

- Ambos grupos bupi hiper 12mg+ morfina 150 ug+ 15 ug fentanilo intratecal y POP ketorolac ev 30 mg cada 6 hs por 24hs

* A un grupo se le administro ketamina 10 mg diluido en 20 ml de sol fisio 0,9% en bomba de infusion a 2ml/min (total 10 min) , 5 min posterior al nacimiento.

* Al otro grupo se le administro 20 ml de placebo (sol fisio)

- 5 min luego de completada la infusion se evaluo nauseas y prurito (escala no,leve,mod,sev) y vomitos (presente,ausente) tambien el nivel de sedacion.

- Se midio a intervalos efectos adversos (prurito,nauseas,vomitos,ef psicomimeticos) y dolor con ENV

- Al requerimiento analgesico se administraba acetaminofeno/hidrocodona cada 4hs

Grupos homogeneos

Resultados-Escala numerica dolor

- Ambos grupos no mostraron diferencias significativas, solo a las 2 semanas POP p<0,05

Resultados-consumo de opioides,EA

- No hubo diferencias significativas con respecto al consumo opioideo suplementario, tiempo hasta el primer requerimiento analgesico, ni tampoco en los efectos adversos

Escala de agitacion-sedacion y efectos psicomimeticos

-Fue significativa la agitacion (escala 1 de richmond) a los 5 minutos de finalizada la infusion de keta p<0,003.

- Los efectos psicomimeticos tambien se presentaron de manera significativamente superior en el grupo ketamina a los 5 min

5 min post a la infusion1:ansioso y aprensivo 0:alerta y calmado -1:no totalmente alerta pero se despierta por mas de 10 seg con contacto visual , ante la voz.

Conlusiones

- La administracion de 10 mg de ketamina POP en cesarea no demostro beneficios analgesicos suplementarios en pacientes que recibieron morfina intratecal y ketorolac ev

- Los pacientes demostraron menor escala de dolor a las 2 semanas POP, lo que abre el interrogante de si bajas dosis de ketamina en pacientes con alto riesgo de cronificar el dolor o con estados de experiencia emocional negativa periparto podrian beneficierse con esta tecnica.

Conlusiones generales!!!

- Morfina, si o no? Por que via? Dosis?

- Clonidina, si o no? Dosis?

- TAP block, si o no? Cuando? Asociado o no y con que?

- Ketamina, si o no? Cuando?

2 casos, que analgesia hacemos y como?

- Paciente ASA II, 24 años, S/P, primigesta programada para cesarea por macrosomia fetal.

- Paciente con SFA en cesarea de urgencia.