avances recientes en manejo del dolor postoperatorio
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YALE JOURNAL OF BIOLOGY AND MEDICINE 83 (2010), pp.11-25.
Copyri g h t © 2010.
REVIEW
Avances recientes en manejo del
dolor postoperatorio
Nalini Vadivelu, MDa*; Sukanya Mitra, MDb; and Deepak Narayan, MDc
Departm ents of aAnes thes iolog y and cSurge ry, Yale Univers it y School of Medic ine,
New Haven, Conne cticut, and bDepartm ent of Anaesth esia & Intensive Care,
Governm ent Medical College & Hospit al, Chandiga rh, India
Un buen control del dolor después de la cirugía es importante para evitar resultados negativos tales como taquicardia,
hipertensión, isquemia miocárdica, disminución de la ventilación alveolar, y cicatrización de las heridas. Las
exacerbaciones de dolor agudo puede conducir a la sensibilización neural y la liberación de mediadores tanto periféricos
como centrales. (Hasta Clínica, viento) se produce a partir de los procesos de N-metil D-aspartato (NMDA †) de
activación. cuerda. la sensibilización central, potenciación a largo plazo del dolor (LTP), la sensibilización y la
transcripción dependiente. Los avances en el conocimiento de los mecanismos moleculares han conducido al desarrollo
de analgesia multimodal y nuevos productos farmacéuticos para tratar el dolor postoperatorio. Los nuevos productos
farmacológicos para tratar el dolor postoperatorio incluyen liberación prolongada de morfina epidural y analgésicos
adyuvantes tales como capsaicina, la ketamina, gabapentina, pregabalina dexmetomidine y tapentadol. Entrada más
reciente postoperatoria controlada por el paciente analgesia (PCA) en los modos como la intranasal, transdérmica
regional, y pulmonar presenta otra vía interesante de desarrollo
__________________________________________________________________________________________
* Para quien todo debe dirigirse la correspondencia: Dr. Nalini Vadivelu, Departamento de Anestesiología y Cirugía
por la Universidad de Yale School of Medicine, New Haven, CT 06511; E-mail: nalini.vadivelu @ yale.edu.
† Abreviaturas: NMDA, N-metil-D-aspartato; LTP, potenciación a largo plazo; PCA, analgesia controlada por el
paciente; BK, bradiquinina; 5HT, 5 hydroxytryptamin; CGRP, proteína relacionada con el gen de la calcitonina;
AMPA, amino-3-hidroxilo-5-metil-4-propiónico ácido; KAR, kainato; EPSP, los potenciales postsinápticos
excitatorios; NO, óxido nítrico, así que, superóxidos; NK1, receptor de neuroquinina; COX-2, ciclooxigenasa 2;
EREM, de liberación prolongada de morfina epidural; SU fentanilo , hidrocloruro de fentanilo transdérmico
iontoforético sistema; FDA, EE.UU. Food and Drug Administration, IV, intravenosa, IMAO, inhibidores de la
monoamino oxidasa; PCRA, controlada por el paciente analgesia regional, RM, ropivacaína / morfina; RMK,
ropivacaína / morfina / ketorolaco, IN, intranasal ; PCINA, analgesia intranasal controlada por el paciente; NNT:
número necesario a tratar; IA, intraarticular.
Palabras clave: opioides, dolor agudo, los mecanismos del dolor, postoperatorio, analgesia
controlada
El alivio del dolor adecuado es una de las
principales preocupaciones y área de
estudio en los Estados Unidos.
Preoperatoriamente, una de las preguntas
más comunes hechas por los pacientes se
refiere a la cantidad de dolor que se
experimenta después de la cirugía. El dolor
es también una de las principales
preocupaciones de los cirujanos debido a
sus estrechos vínculos con el resultado
clínico bienestar postoperatorio del
paciente. Los estudios han indicado los
resultados clínicos negativos como la
disminución de la capacidad vital y de la
ventilación alveolar, neumonía, taquicardia,
hipertensión, isquemia miocárdica, infarto
de miocardio, la transición al dolor crónico,
mala cicatrización de heridas, y el
insomnio.
El dolor se ha encontrado que una de las
tres causas médicas más comunes de la
descarga retardada después de la cirugía
ambulatoria, los otros dos somnolencia la
náuseas, vómitos. A pesar de esta lógica
aplastante para el control efectivo del dolor
postoperatorio, la realidad clínica es, por
desgracia, todavía muy lejos de ser
satisfactoria. Como el título sugiere del
editorial reciente, tenemos un largo camino
por recorrer para lograr un control
satisfactorio del dolor postoperatorio. En un
estudio frecuentemente citado que evaluó la
experiencia de los pacientes el dolor
postoperatorio y el estado del manejo del
dolor agudo en una muestra aleatoria,
aproximadamente el 80 por ciento de los
pacientes dijeron haber experimentado
dolor agudo postoperatorio.
Los autores concluyeron que a pesar de una
mayor atención a los programas de
tratamiento del dolor y la elaboración de
nuevas normas para el manejo del dolor,
muchos pacientes continúan
experimentando dolor intenso después de la
cirugía.
Durante el último par de décadas, y
especialmente los últimos años, los grandes
avances tecnológicos que tienen el potencial
para avanzar de manera significativa el
campo de la analgesia postoperatoria se
han producido y siguen en curso. En este
artículo se analizan algunos de los más
importantes de ellos se centran. Los
reciente avances sobre la evolución
particularmente en los últimos cinco años.
Hay varias líneas de desarrollo que se
superponen, y es difícil hacer justicia a esta
creciente área dentro del alcance y los
límites de este artículo. En esta revisión se
describen las principales orientaciones de
este desarrollo y moradores de unos pocos
los seleccionados recientemente en algunos
detalles. Los recientes avances en el
tratamiento del dolor postoperatorio se
pueden agrupar en las siguientes áreas:
• Mecanismos Moleculares
• Productos farmacéuticos
• Vías y modos de entrega
• Otras formas de analgesia
• Aspectos organizativos y de procedimiento
MECANISMOS MOLECULARES
Es importante saber acerca de los recientes
avances en la sensibilización central, ya
que desempeña un papel importante en el
dolor post traumático y post quirúrgica. El
dolor postoperatorio es principalmente
nociceptivo, que es la percepción del dolor
Vadivelu: Advan ces in postope rat ive pain manag em e nt
tras la agresión quirúrgica.
Sin embargo, no puede haber exacerbación
del dolor nociceptivo agudo conduce a la
sensibilización neuronal cuando las
sensaciones que normalmente no son
dolorosos son percibidos como dolorosos,
como en la hiperalgesia y la alodinia. La
alodinia mecánica se produce debido a la
liberación de varios sensibilizadores nocivos
primarios y secundarios tales como PGEs,
leucotrienos, la bradiquinina (BK),
histamina y 5 hidroxitriptamina (5HT).
Estas condiciones se observan con
frecuencia en los pacientes que
desarrollaron dolor neuropático. La
hiperalgesia primaria se produce cuando
hay sensibilización de los nociceptores
periféricos, mientras que la hiperalgesia
secundaria está asociado con la
sensibilización de la médula espinal y el
sistema nervioso central.
En la sensibilización periférica, hay una
liberación de mediadores primarios tales
como prostaglandinas, 5 hidroxitriptamina,
los leucotrienos y bradiquininas. Estos
mediadores primarios de estimular la
liberación de péptidos tales como
calcitonina relacionado con el gen de
proteína (CGRP), la sustancia P, y
colecistoquinina en el sitio de la lesión. La
histamina induce la vasodilatación, la
liberación del factor de crecimiento del
nervio, y el reflejo de liberación de
norepinefrina simpático eferente otros
procesos relacionados con la sensibilización
periférica.
Los impulsos de los nociceptores periféricos
de viajes a través de las fibras delta y C
para hacer sinapsis en la lámina II y la
lámina V de la médula espinal. Las fibras C
también hacen sinapsis en la lámina I de la
médula espinal.
Las neuronas de segundo orden de la
médula espinal son de dos tipos: el primero,
en la lámina I, responde a los impulsos de
las fibras C, y la segunda es la neurona
amplio rango dinámico situado en laminaV
que responde a los estímulos nocivos y no
nocivos. Los neurotransmisores tales como
glutamato y aspartato en la presente
laminaV producir transmission. La sinápsis
rápida se hace por unión y activación de
amino-3-hidroxilo-5-metil-4-propiónico
ácido (AMPA) y kainato (KAR) que regulan
ion Na+ y K+. Casi impermeable a AMPA y
KARare Ca++. Once el AMPA y KAR
receptores se activan, comienzan el cebado
de NMDA, que es voltaje dependiente.
Receptor de NMDA y sensibilización
central.
El NMDA es una proteína de membrana
que regula el flujo de Na+ y Ca ++ en la
célula y el flujo de salida de K+ fuera de la
célula por un canal de iones presentes
intrínsecamente. El receptor NMDA se
compone de cuatro subunidades: dos NR1,
NR2A, y NR2B. Cada uno de éstos tiene
una porción citoplásmica fuera del
citoplasma que se puede alostéricamente
modificada por los iones cinc. Los receptors
NMDA requieren la unión del ligando con el
glutamato y el aspartato y AMPA inducida
por despolarización de membrana y un
cambio positivo en la tensión dentro de la
célula. Esto hace que los receptores de
NMDA dependiente de ligando y receptores
de tensión cierra. La activación de AMPA
producir una despolarización que desaloja
un tapón de magnesio del canal iónico del
Vadivelu: Advan ces in postope rat ive pain manag em e nt
receptor de NMDA. La desconexión de la
clavija de magnesio inicia la entrada de
iones de calcio en la neuronal. La acción
directa de glutamato en el sitio de unión del
glutamato sensibiliza el canal. Como el
calcio intracelular se acumula, una cadena
de cambios neuroquímicos y
neurofisiológicos conduce a la cocción
rápida e independiente de las neuronas
espinales sin estimulación. Este proceso se
denomina como "acabar", que es la
excitación de las neuronas del asta dorsal
que no dependen de la transcripción de
genes específicos.
Potenciación a largo plazo de la
hiperalgesia.
El dolor clínico se produce a partir de los
procesos de activación de NMDA, el viento,
y la sensibilización central. La
sensibilización central puede ocurrir en la
médula espinal, así como en las regiones
supraespinales del sistema nervioso central,
tales como la circunvolución el cingular
anterior, amígdala, y médula rostroventral.
La activación de la NMDA en la médula espinal
y las áreas supraespinales y de iones de calcio
neuronal mayor (Ca ++) de plomo afluencia,
para cerrar y LTP temprana de dolor que es
independiente de la transcripción en la fase de
inducción. Potenciación a largo plazo del dolor
aumenta los potenciales postsinápticos
excitatorios (EPSP) implicados en el dolor
crónico
La transcripción independiente y la
transcripción dependiente de la
sensibilización central
La sensibilización central puede ser
dependiente de transcripción y transcripción
independiente. Tanto la activación de NMDA
viento y LTP temprana del dolor son
independientes de los procesos de
transcripción. El dolor aumenta con cada
estimulación repetitiva. El proceso de
transcripción es independiente de la
sensibilización central heterosináptica, en cuyo
umbral bajo una entrada obtener respuestas
después de fibra Beta y C. la LTP temprana son
procesos reversibles.
La transcripción dependiente de
sensibilización se produce en la facilitación
prolongada nociva que conduce a la
activación de genes, la transcripción de
ARNm, y posterior traducción en proteínas
modificadas. Excitotoxicidad se produce de
aumento de la afluencia de Ca++ con
aumento resultante en prostaglandinas
PGE, el óxido nítrico (NO), y superóxidos
(SO). Sensibilización Transcripción
dependiente afecta a la médula espinal y
otras áreas dentro del sistema nervioso
central. Ahora se piensa que la
transcripción dependiente de
sensibilización es mediada por alteraciones
relacionadas con la inflamación y en el
ganglio de la raíz dorsal, el asta dorsal, y
modificaciones estructurales irreversibles
en el sistema nervioso central. La
sensibilización Transcripción dependiente
puede tomar dos formas: la actividad
independiente de forma localizada, lo que
incluye la fase tardía de la LTP y la
actividad generalizada forma
independiente. LTP fase tardía se ha
estudiado principalmente en el hipocampo y
otras áreas corticales.
Los mecanismos comunes de dolor y de
memoria
Se ha visto que el receptor de la
neuroquinina (NK1) y la ciclooxigenasa 2
(COX-2) están implicados en la
Vadivelu: Advan ces in postope rat ive pain manag em e nt
sensibilización central. Los genes para la
dinorfina y NK1 se han visto que se
autoregulan en la médula espinal, y
extendida COX-2 se ha visto que se
autoregulacion en muchas áreas del
sistema nervioso central por la facilitación
del dolor.
Sin embargo, NK1 y COX2, que están
implicados en la sensibilización central, no
están involucrados en la LTP del hipocampo.
También se sabe que los receptores NMDA,
esenciales para la actividad de
sensibilización central depende, también
son necesarios para la iniciación de la LTP,
que tiene un papel en la consolidación de la
memoria. Los mecanismos comunes en la
LTP del hipocampo de fase temprana y la
sensibilización central son la fosforilación
de los receptores sinápticos y la inserción de
los receptores AMPA en la membrana
post-sináptica. Sólo hay reforzamiento
sináptico en la LTP del hipocampo,
mientras que la sensibilización central
también puede causar cambios neuronales
de red y otros mecanismos celulares. Es
necesario entonces, para evitar la
interrupción de la formación de la memoria
y la función cortical, mientras que el
tratamiento de la sensibilización central ya
que el proceso de LTP está presente en la
sensibilización central, así como en
mecanismos de memoria en la corteza.
Los avances en el conocimiento de los
mecanismos moleculares del dolor han
llevado al desarrollo de analgesia
multimodal y nuevos fármacos para tratar
el dolor. Vamos a destacar los importantes
avances recientes en los productos
farmacéuticos y las rutas por las que se
pueden dar, así como no farmacológicos
importantes avances en el control del dolor
que son útiles para el personal de salud el
tratamiento del dolor postoperatorio. Los
avances en la analgesia no farmacológicos
se ejemplifican mediante la aplicación de la
acupuntura y las terapias relacionadas
para controlar el dolor postoperatorio.
Además, la tolerancia al medicamento en
pacientes con el uso de drogas ilícitas o un
historial de uso de altas dosis de
medicamentos prescritos para el dolor
antes de la admisión está haciendo el
tratamiento del dolor postoperatorio un
reto y merece que se discuta también.
AVANCES EN PRODUCTOS
FARMACÉUTICOS
Las dos novedades más importantes son la
prolongada acción de la morfina epidural y
fentanilo transdérmico iontoforético. Otros
incluyen el uso de varias sustancias no
analgésicos como adyuvantes, ejemplos
principales son la ketamina y algunos
anticonvulsivos gabapentina (en particular).
Hay también un interés renovado en el uso
de inhibidores de la ciclooxigenasa (coxibs).
Preparados de acción prolongada de
anestésicos locales constituyen otra área de
investigación en curso. Reciente PCA en
modos tales como regional, intranasal,
transdérmica, pulmonar y presenta una vía
interesante de desarrollo.
La analgesia multimodal
El concepto de analgesia multimodal
propuso por primera vez hace unos 15 años
ahora está bastante bien establecida en la
práctica clínica. Por ejemplo, anti
inflamatorios no esteroides en combinación
con la administración intravenosa de
morfina controlada por el paciente puede
reducir las náuseas y la sedación en
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pacientes, en comparación con las que
utilizan morfina controlada por el paciente
solo. Las diferentes clases de analgésicos
utilizando diferentes vías de
administración tales como administración
intravenosa y epidural se utilizan para
producir menos efectos secundarios de
sedación, náuseas, prurito vómitos,
estreñimiento, dolor y mejora el alivio. La
analgesia multimodal también puede
producir ahorrador de opioides. Otros
estudios han demostrado, sin embargo, que
la analgesia multimodal no puede mejorar
el resultado postoperatorio
significativamente. La recuperación más
rápida, la reducción de la estancia
hospitalaria, y la disminución de la
duración de la convalecencia puede ocurrir
si la analgesia multimodal se combina con
un programa de rehabilitación que es
multidisciplinario y multimodal. El
desarrollo de nuevos fármacos para el
control del dolor postoperatorio abre
posibilidades de nuevas combinaciones de
analgesia multimodal.
Morfina epidural de liberación prolongada
El objetivo de la investigación actual del
dolor postoperatorio y el desarrollo es
encontrar un medicamento que puede
funcionar localmente para dar un alivio
duradero del dolor en el sitio. La quirúrgica,
una sola dosis de morfina de liberación
prolongada epidural (EREM) llamado
DepoDur ™ , puede ser un paso hacia este
objetivo. Cual analgésico clínicamente
aplicable, el uso de DepoDur™ se ha
encontrado que tienen una duración de
acción de hasta 48 horas con analgesia de
larga duración en ausencia de grandes
concentraciones sistémicas de los opioides,
así como una mejor los niveles de actividad
del paciente. El EREM se formula para una
dosis unica, dado epidural a nivel lumbar.
DepoDur ™ ha sido evaluado en cirugías
tales como la artroplastia de rodilla o una
cesárea.
Varios estudios han demostrado que EREM
produce alivio a largo plazo del dolor. Los
efectos secundarios de EREM han sido
tratados con antagonistas de los opioides.
Doce al 12,5 por ciento de los pacientes que
recibieron opioides antagonistas EREM
requeridos. Se ha afirmado que el prurito y
depresión respiratoria fueron las causas
principales para la administración del
antagonista. Los ancianos son
especialmente sensibles a los efectos de la
EREM y requieren una estrecha vigilancia
perioperatoria. Se ha demostrado que las
personas de edad tratados con 15 mg de
EREM tenido uso fentanilo equivalente
como los pacientes más jóvenes tratados
con 20 mg de EREM. La monitorización
perioperatoria atento es necesario para
pacientes de edad avanzada.
Fentanilo sistema transdérmico
iontoforético
Aunque PCA ha demostrado su eficacia y
satisfacción del paciente, las técnicas
actuales que utilizan por vía intravenosa
(IV) las limitaciones actuales de
administración, incluyendo el riesgo de
errores de programación y la posibilidad de
limitar movilidad del paciente debido a las
bombas, líneas y tubos.
El paciente controlado con el sistema
hidrocloruro de fentanilo transdérmico
iontoforético (ITS fentanilo) fue diseñado
para abordar estas preocupaciones. El
Fentanilo ITS es un innovador, sin agujas
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en sí misma, pre programado de suministro
de medicamento sistema que utiliza la
tecnología para entregar iontoforético
fentanilo a través de la piel mediante la
aplicación de un campo eléctrico de baja
intensidad. No ha sido aprobado por la Food
and Drug Administration de EE.UU. (FDA)
para el uso clínico actual, sin embargo, los
estudios clínicos se han realizado en seres
humanos para evaluar la eficacia,
seguridad y tolerabilidad.
La eficacia de fentanilo SU
La eficacia del fentanilo ITS en el
tratamiento del dolor agudo postoperatorio
se estableció por primera vez en tres fases
de 3 ensayos doble ciego clínicos placebo
controlados. El más importante aún, el
fentanilo ha demostrado tener una eficacia
y una seguridad equivalente a la morfina
IV-PCA en cuatro ensayos controlados
aleatorios, un análisis de subgrupos, y un
meta-análisis. Se cree que el 40 por ciento
de la dosis administrada se absorbe en la
primera hora de tratamiento y el sistema
alcanza el 100 por ciento de eficacia en 100
horas.
Panchal et al. Evaluó la incidencia de las
deficiencias analgésicos derivados de los
eventos relacionados con el sistema (ERE)
para los pacientes que utilizan el fentanilo
SU vs morfina PCA IV para el tratamiento
del dolor postoperatorio. El fentanilo ITS se
asoció con una incidencia
significativamente menor de lagunas
analgésicos que la morfina IV PCA.
La seguridad y tolerabilidad de fentanilo
ITS
La seguridad y tolerabilidad de fentanilo
SU se han encontrado para ser aceptable
por varios estudios y análisis de datos
agrupados. Los eventos adversos asociados
con fentanilo ITS son similares a los
reportados con la administración IV de
opioides, como náuseas, vómitos, prurito,
dolor de cabeza y mareos leves a moderados.
Las náuseas fueron el efecto adverso más
frecuente, con una incidencia que oscila
entre el 26,6 por ciento y 67,5 por ciento.
Desventajas
Al igual que con todos los sistemas
transdérmicos, hipersensibilidad cutánea,
enrojecimiento de la piel y la
hiperpigmentación son problemas
potenciales. El sistema no ha sido
adecuadamente estudiado en niños. Se debe
usar con extrema precaución para los
pacientes hospitalizados con insuficiencia
hepática grave, lesiones en la cabeza, apnea
del sueño e insuficiencia respiratoria
inminente y en pacientes con aumento de la
presión intracraneal de cualquier etiología
El sistema carece de capacidad de
programación y una velocidad de infusión
basal que puede ser importante en los
pacientes dependientes de los opioides y
tolerancia a los opioides.
El número y el calendario de los intentos de
la paciente también no se puede
determinar.
El sistema tiene que eliminarse solamente
después del desmontaje por el farmacéutico.
La desventaja más importante en el
momento actual es la disponibilidad de
fentanilo ITS, ya que no se produce
actualmente debido a problemas técnicos.
Quizás modificaciones tecnológicas,
incluyendo el registro del número y el
momento de los intentos y la adición de una
dosis basal, puede hacer que sea más
ventajoso en el futuro.
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Analgésicos adyuvantes
Los adyuvantes son compuestos, que por sí
mismos tienen efectos secundarios
indeseables o potencia baja, pero en
combinación con opioides permitir una
reducción de la dosis de narcóticos para el
control del dolor postoperatorio. Los
adyuvantes son necesarios para el
tratamiento del dolor postoperatorio debido
a los efectos secundarios de los analgésicos
opioides, lo que dificulta la recuperación,
especialmente en los cada vez más
utilizados procedimientos quirúrgicos
ambulatorios. Multiple adjuvanta
recientemente se han desarrollado para el
control del dolor.
La capsaicina
La capsaicina (8- metil- N- vanillil- 6-
nonenamida) es un narcótico y no actúa
periféricamente. Actúa como un TRPV-1
agonista. El TRPV1 es un receptor que es
marcadamente reducida en condiciones
inflamatorias y está presente en
terminaciones amielínicas de fibra de
carbono en la periferia. La activación de los
receptores TRPV libera impulsos de alta
intensidad y P comunicados de sustancia, lo
que resulta en la fase inicial de la quema.
La ñiberación continua de la sustancia P en
presencia de capsaicina conduce al
agotamiento de la capsaicina y una
posterior disminución de activación de las
fibras C. Es importante recordar que la
capsaicina no produce efectos significativos
en la A delta y las fibras A alfa y no afecta a
las sensaciones de temperatura y el tacto.
Se puede usar como una crema y también
como un analgésico inyectable. No es un
producto aprobado por la FDA, pero se
encuentra actualmente en ensayos de fase 3
para el control del dolor postoperatorio, la
artritis, el dolor musculoesquelético y dolor
neuropático crónico. La capsaicina se
encuentra presente en altas
concentraciones en las semillas y el tallo de
chiles. Es un alcaloide.
La crema de capsaicina contiene capsaicina
que normalmente se combina con
analgésicos narcóticos y los AINE para
aliviar una variedad de enfermedades
dolorosas como dolor de espalda, dolores en
las articulaciones artríticas, y las cepas y
esguinces. La crema de capsaicina también
se utiliza en concentraciones más altas
para el tratamiento del dolor neuropático
de la neuralgia post herpética. Se puede
utilizar en los ancianos como un adyuvante,
ya que se cree que tiene efectos ahorradores
de opioides. Esto puede ser particularmente
beneficioso para las personas mayores que
son sensibles a la depresión respiratoria
que puede ocurrir con los opioides.
Capsaicina inyectable se utiliza para el
control del dolor postoperatorio, tales como
después de la sustitución total de rodilla,
prótesis de cadera total, reparación de la
hernia, la artroscopia de hombro, y
bunionectomía. También tiene usos en más
dolor a largo plazo como el que debido a
neuromas intedigital, osteoartritis de la
rodilla y dolor neuropático que ocurre
después de la cirugía o trauma. La pre
administración de bloqueo neural antes de
la inyección de capsaicina puede reducir
significativamente la sensación de
quemazón.
La capsaicina parece ser un fármaco
relativamente seguro, con la única
contraindicación absoluta es la
hipersensibilidad del paciente. Las
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contraindicaciones relativas incluyen la
edad inferior a 2 años, los pacientes con
enzimas hepáticas elevadas, pacientes que
toman inhibidores de la ECA, y los
pacientes que presenten signos de artritis
séptica y las infecciones mixtas.
La ketamina
Antagonistas del receptor NMDA,
específicamente, la ketamina de uso común
en la práctica clínica, se han utilizado en el
tratamiento del dolor perioperatorio. Las
vías de administración incluyen
intravenosa, subcutánea, epidural,
transdérmica, intra articular. a bajas dosis
sub anestésicos (0.15-1 mg / kg), la
ketamina ejerce un bloqueo específico de
NMDA y, por lo tanto, modula la
sensibilización central inducida tanto por la
incisión y se daños en el tejido y por los
analgésicos tales como opioides
perioperatorios
Ha habido un renovado interés en el uso de
sub dosis anestésicas de ketamina como
coadyuvante para proporcionar alivio del
dolor postoperatorio en pacientes
dependientes de opiáceos. Hay un papel
definitivo de la ketamina en la prevención
de la hiperalgesia inducida por opioides en
pacientes que reciben altas dosis de
opioides para el alivio del dolor
postoperatorio. Sin embargo, el uso clínico
de la ketamina puede ser limitado debido a
efectos adversos psicotomiméticos tales
como alucinaciones y pesadillas. Otros
efectos adversos comunes son mareo, visión
borrosa, náuseas y vómitos
La gabapentina y la pregabalina
La gabapentina es un fármaco
antiepiléptico que ha demostrado efecto
analgésico en la neuropatía diabética,
neuralgia post herpética, y dolor
neuropático. La babapentina no se une a
GABA o receptor GABA B, sino a la
subunidad alfa-2 delta de la tensión de
presináptica canales cerrados de calcio
responsable de la inhibición de la afluencia
de calcio. La inhibición de la liberación de
calcio a continuación, impide la liberación
de neurotransmisores excitadores que
participan en las vías del dolor. La mayoría
de los estudios de la gabapentina (y de vez
en cuando su análogo estructural
pregabalina) en el período perioperatorio se
han publicado en los últimos tres o cuatro
años, y varias revisiones sistemáticas sobre
el tema están disponibles.
La mayoría de las revisiones y meta
análisis coinciden en que la gabapentina
perioperatoria ayuda a producir un
importante efecto ahorrador de opioides y,
probablemente, también mejora la
puntuación del dolor postoperatorio con
respecto al grupo control. Tiippana et al.
encontraron que el efecto ahorrador de
opioides durante las primeras 24 horas
después de una dosis única de 300 mg a
1.200 de la gabapentina, administrada de
una a dos horas antes de la cirugía, varió de
20 por ciento a 62 por ciento.
La gabapentina y drogas similares parecen
tener un fuerte potencial para el uso
perioperatorio como un adyuvante
analgésico y agente anti hiperalgésico
cuando se utiliza junto con los opioides.
Pregablain
Años recientes también se ha observado un
interés de investigación mayor en los
efectos analgésicos, sedantes, ansiolíticos,
opioides y ahorradores de pregabalina (S +
3-isobutil GABA), un análogo estructural
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del GABA y un derivado de la gabapentina,
en la configuración de dolor diferentes,
incluyendo el dolor postoperatorio. Su
mecanismo de acción se cree que es
probablemente similar a la de la
gabapentina, pero tiene un perfil
farmacocinético superior. La pregabalina
tiene una eficacia establecida de grado
variable en cuadros de dolor neuropático
como la neuralgia postherpética,
neuropatía diabética dolorosa, dolor
neuropático central, y la fibromialgia.
Mientras que algunos estudios no
demuestran un efecto analgésico
significativo en el agudo, incluyendo el
dolor postoperatorio escenario, otros
estudios sugieren pregabalina tener
eficaces efectos sedantes y opioides
ahorradores, las características útiles para
el control del dolor agudo. La investigación
sobre su papel establecido como un
adyuvante analgésico como una parte de la
analgesia multimodal para el control del
dolor agudo está en curso.
Efectos ahorradores de opioides y los
resultados mejorados dolor han sido vistos
después de la cirugía abdominal y pélvica.
Entre sus muchas acciones posibles, tales
como la reducción de las necesidades de
opioides, la prevención y reducción de la
tolerancia a los opioides, la mejora de la
calidad de la analgesia opioide, disminución
de la depresión respiratoria, el alivio de la
ansiedad y la preservación gástrico lo
convierten en un fármaco atractivo a tener
en cuenta para el control del dolor post
operatorio.
La dexmedetomidina
La dexmedetomidina es un fenómeno
relativamente nuevo, agonista alfa2 centro
altamente selectivo. Sus efectos sedantes,
pro anestésico, pro analgésico a 0.5-2
microgramos/kg por vía intravenosa se debe
principalmente a su capacidad para
atenuar la respuesta simpática central
como por mecanismo todavía desconocido
(s). También minimiza inducida por
opioides la rigidez muscular, temblor
postoperatorio disminuye, provoca
depresión respiratoria mínima, y tiene
efectos hemodinámicos de estabilización.
La dexmedetomidina, cuando se usa como
un complemento, puede reducir el consumo
de morfina postoperatoria en diversos
entornos quirúrgicos utilizando diversas
rutas tales como la intravenosa. Un estudio
reciente ha demostrado la eficacia
analgésica de dexmedetomidina en el alivio
del dolor postoperatorio. Los autores de este
estudio encontraron que la adición de
dexmedetomidina a morfina PCA IV resultó
en analgesia superior, ahorrador de morfina
significativo, y menos náuseas inducida por
la morfina, mientras que itwas desprovisto
de sedación adicional y los cambios
hemodinámicos adversos.
OTROS AVANCES RECIENTES EN
FARMACOTERAPIA PERIOPERATORIA
Los anestésicos locales
Para responder de forma eficaz a la
cuestión del envío a la casa al paciente
ambulatorio en un estado libre de dolor, uno
tiene que tener métodos para suministrar
varios días de alivio efectivo y seguro del
dolor moderado a severo en los pacientes no
controlados en el hogar. Está claro que las
técnicas anestésicas locales, bloqueo del
nervio periférico en particular, serán uno de
los pilares del tratamiento del dolor
postoperatorio.
Vadivelu: Advan ces in postope rat ive pain manag em e nt
Hay básicamente dos enfoques generales
para la prolongación de la acción anestésica
local. Uno es el uso de técnicas de entrega
para nuevos fármacos existentes. En un
esfuerzo por "hacer que los medicamentos
antiguos nuevo", liposoma o encapsulación
de polímero de anestésicos locales están
siendo formulado. El segundo enfoque es el
desarrollo de nuevos extremadamente largo,
anestésicos locales de acción.
Los liposomas son bicapa microscópicas de
fosfolípidos vesículas que son
biocompatibles, biodegradables, y no
immumnogenicos. Recientemente, el
interés sustancial se ha demostrado en el
desarrollo de sistemas de administración de
fármacos que utilizan nanopartículas,
micropartículas compuestas de polímeros
biodegradables. Ellos tienen algunas
ventajas sobre los liposomas en cuanto a la
estabilidad tanto durante el
almacenamiento como in vivo.
Hasta la fecha, muchos anestésicos locales
(más comúnmente bupivacaína, pero
también mepivacaína, ropivacaína,
lidocaína, prilocaína, etc) que se han
cargado en liposomas o microesferas de
polímero. Se espera que en un futuro
próximo, algunas de estas formulaciones se
convertirá en una parte del armamento del
clínico de dolor. Sin embargo, el camino
hacia el logro de este objetivo puede ser
largo y sinuoso, debido a problemas de estos
sistemas de liberación de fármacos, tales
como la vida útil, la agregación, la fuga y la
toxicidad.
El renovado interés en los AINEs y coxibs y
acetaminofén. Un estudio reciente pone de
relieve los actuales avances en nuestra
comprensión de la función de los AINE
perioperatorios tener en modular la
nocicepción, sus beneficios cuando se
utilizan como componentes de un régimen
analgésico multimodal, y los posibles
efectos nocivos cardiovasculares y
estrogénica. La investigación reciente
indica que, además de bloqueo periférico de
la síntesis de prostaglandinas, la inhibición
central de la ciclooxigenasa-2 puede jugar
un papel importante en la modulación de la
nocicepción.
Aunque los AINE inespecíficos
proporcionar eficacia analgésica similar a
coxibs, su uso se ha limitado en el contexto
perioperatorio debido a la disfunción de
plaquetas y la toxicidad gastrointestinal.
Los coxibs puede ser una alternativa más
segura en ese entorno. Tanto los coxibs y
AINE tradicionales pueden contribuir a un
incremento dosis dependiente de la
toxicidad cardiovascular y osteogénesis
alterada. Cuando se usa a corto plazo a la
dosis efectiva más baja, sin embargo, los
AINE pueden proporcionar para el
beneficio analgésico sin toxicidad
significativa.
Los beneficios potenciales de los coxibs
incluyen una mejor calidad de analgesia,
menor incidencia de efectos secundarios
gastrointestinales frente a los AINE
convencionales, y sin inhibición plaquetaria.
El acetaminofeno es antipirético y
analgésico, pero tiene poca, si alguna,
acción anti inflamatoria. Su eficacia
analgésica no es más que la de los
analgésicos tradicionales, sin embargo,
tiene menos efectos secundarios. El
mecanismo de acción se ha debatido. En
modelos animales, se ha visto para inhibir
la COX-3. En el nivel de la médula espinal,
Vadivelu: Advan ces in postope rat ive pain manag em e nt
se ha demostrado que antagonizar la
neurotransmisión por NMDA, sustancia P,
y las vías de óxido nítrico. Preparación de la
vía intravenosa (IV) acetaminofeno
recientemente se ha lanzado en el Reino
Unido y Europa (Perfalgan ®,
BristolMeyers Squibb, Nueva York). Se
disolvió en manitol y pH tamponado por
fosfato disódico, con cisteína añadido como
un antioxidante. Una solución de 100 ml se
presenta como 10 mg/ml para la
administración durante un periodo de 15
minutos. El inicio de acción es dentro de
cinco a 10 minutos, con el pico de una a dos
horas. La analgesia óptima para dolor
postoperatorio moderado a severo no se
puede lograr usando un único agente de
tratamiento, pero un enfoque equilibrado
en combinación con agentes no esteroideos
puede resultar en una reducción de hasta
un 40 por ciento a 50 en las necesidades de
opioides. IV propacetamol (1g), un
profármaco del paracetamol, ha demostrado
ser tan eficaz como la morfina
intramuscular (10 mg) después de
extracciones dentales y tan eficaz como el
ketorolaco intramuscular (30 mg) tras la
artroplastia de miembro inferior. Con su
seguridad intrínseca y eficacia demostrada,
acetaminofén IV puede llegar a ser activo
en el manejo del dolor perioperatorio,
especialmente de gravedad leve a moderada
Otros agentes
Otros no opioides analgésicos adyuvantes
incluyen la clonidina, neostigmina,
tapentadol, y, recientemente, la adenosina,
aunque se necesita más investigación para
establecer su eficacia clínica. De estos, el
uso de bajas dosis de clonidina demostró ser
un analgésico adyuvante útil cuando se
administra neuraxial y en combinación con
los bloqueos nerviosos periféricos.
Los datos acerca de la administración
sistémica de clonidina puede apoyar la
utilidad de dosis bajas de administración
IV.
Tapentadol
La combinación de analgésicos que tienen
una eficacia moderada opioides y
analgésicos centrales efectos adrenérgicos
(por ejemplo, tapentadol) se han encontrado
para proporcionar efectos analgésicos
similares a los opioides más potentes pero
con un perfil de evento adverso menor.
Recientemente, tapentadol ha sido
aprobado en los Estados Unidos en forma
de preparaciones orales de liberación
inmediata de 50 mg, 75 mg, y 100 mg
(NUCYNTA ®, Johnson & Johnson) para
ser utilizados cada cuatro a seis horas,
dependiendo de la intensidad del dolor, con
un máximo dosis diaria de 600 a 700 mg.
Tapentadol fue aprobada por la FDA en
noviembre de 2008 para el tratamiento del
dolor moderado a severo en pacientes de 18
años o mayores. Tapentadol es un
analgésico de acción central con un único
modo de acción dual como un agonista en el
receptor μ-opioide y como un inhibidor de la
recaptación de norepinefrina.
Tapentadol tiene una afinidad 18 veces
mayor para el receptor opioide μ en los
seres humanos en comparación con la
morfina, pero es de aproximadamente de
dos a tres veces menos potente que la
morfina, muy probablemente debido a que
es un inhibidor de la recaptación de
norepinefrina.
Se ha mejorado la tolerancia
gastrointestinal en comparación con los
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opioides clásicos. La dosis de tapentadol no
tiene que ser ajustada en presencia de
insuficiencia renal. La hepatotoxicidad no
se ha informado. La incidencia de las
náuseas y los vómitos se ha visto a ser
menor en los pacientes que toman
tapentadol en comparación con los
pacientes tratados con oxicodona de
liberación inmediata.
Tapentadol ha sido útil para el dolor
postoperatorio después de juanetes. Alivio
significativo del dolor se obtuvo 32 a 46
minutos después de la cirugía. El
tapentadol los dos mecanismos de acción
también puede dar para evitar los efectos
de opioides mientras se mantiene una
analgesia adecuada. El tapentadol se
considera que tiene una potencia entre
tramadol y la morfina, con una potencia
equivalente a la de los opiáceos como la
hidrocodona y la oxicodona. El papel de una
preparación oral tiene limitaciones
inherentes en el período postoperatorio
agudo, pero algunos datos recientes han
demostrado su eficacia en la cirugía dental
y bunionectomía.
El tapentadol está contraindicado en
pacientes con asma bronquial severa, íleo
paralítico, y en pacientes que toman
inhibidores de la monoamino oxidasa
(IMAO). Síndrome de la serotonina se
puede desarrollar con el uso de tapentadol,
y que no se debe combinar con fármacos
serotoninérgicos tales como los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina,
norepinefrina inhibidor selectivo de
recaptación, tryptans o los antidepresivos
tricíclicos, que puede causar el síndrome de
la serotonina. El síndrome serotoninérgico
pueden incluir cambios en el estado mental,
como alucinaciones, coma, inestabilidad
autonómica, tales como taquicardia,
hipertermia y anormalidades
neuromusculares como la hiperreflexia y
falta de coordinación.
Acupuntura para la analgesia
postoperatoria
El termacupuncture describe una familia
de procedimientos que implican la
estimulación de puntos anatómicos del
cuerpo mediante una variedad de tenicas.
La acupuntura teoría se basa en dos
condiciones: "yin", que se considera
femenino, pasivo, oscuro y frío, y "yang,
"que es masculino, agresivo, brillante y
caliente, así como" qi ", que se considera la
energía vital que fluye y ciclos en todo el
cuerpo. La teoría de la acupuntura es
armonizar el desequilibrio en el yin-yang y
el qi en el cuerpo humano para restaurar el
cuerpo a un condition.Acupuncture sano se
piensa para desbloquear cualquier
obstrucción al flujo del qi y, por tanto, alivia
el dolor. La técnica de acupuntura que más
se ha estudiado de forma científica a
menudo implica penetrar la piel con agujas
finas, sólidas y metálicas que son
manipuladas por las manos o estimulación
eléctrica.
La acupuntura se ha utilizado para tratar
una variedad de condiciones tales como el
dolor crónico de espalda baja, cuello crónico
y dolor en el hombro, la osteoartritis de la
rodilla, dolor de cabeza, dismenorrea, dolor
de parto y dolor agudo post operatorio.
Sun et al. realizó una revisión sistemática
para evaluar cuantitativamente la eficacia
de la acupuntura y las técnicas
relacionadas como analgésicos adyuvantes
para el manejo del dolor agudo
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postoperatorio. Los autores concluyeron
que la acupuntura perioperatorio podría ser
un complemento útil para el manejo del
dolor agudo postoperatorio. Sin embargo,
hay problemas con la aplicabilidad y
generalización del procedimiento.
Además, la acupuntura es un término
general que abarca varios procedimientos a
menudo dispares. Esto puede crear
confusión en los estudios científicos y su
interpretación. Para reducir esta confusión,
Usichenko et al. centrado en ensayos
controlados aleatorios de sólo la
acupuntura auricular (un método popular
en la que las agujas se colocan en distintas
partes del lóbulo de la oreja) para el control
del dolor postoperatorio. Se identificaron
nueve estudios de calidad aceptable
(aunque no de la mejor calidad), de los
cuales ocho confirmaron la superioridad de
la acupuntura auricular en las condiciones
de control. El mecanismo de alivio del dolor
por la acupuntura auricular no se conoce.
Los autores concluyeron que la evidencia de
que la acupuntura auricular controla el
dolor postoperatorio es prometedor, pero no
convincente. Más investigación de diseño
metodológicamente riguroso (ceguera
especialmente garantizando terapeuta, que
ninguno de los estudios publicados dirigido)
en muestras más grandes de diferentes
centros son necesarios para llegar a una
conclusión definitiva al respecto.
NUEVA VÍAS DE ANALGESIA
CONTROLADA POR EL PACIENTE
Controlada por el paciente analgesia
regional
Uno de los cambios más significativos en la
práctica quirúrgica durante las dos últimas
décadas ha sido el crecimiento de la cirugía
ambulatoria. La analgesia postoperatoria
adecuada es un requisito previo para el
éxito de la cirugía ambulatoria.
El envío de pacientes con catéteres
perineurales, incisional, e intra-articular es
un área nueva y en evolución del
tratamiento del dolor postoperatorio. La
evidencia actual sugiere que estas técnicas
son eficaces, viables y seguras en el entorno
del hogar si las rutinas adecuadas de
selección de pacientes y la organización
para el seguimiento están en su lugar.
Analgesia regional controlada por el
paciente (PCRA) abarca una variedad de
técnicas que proporcionen un alivio efectivo
del dolor postoperatorio sin exposición
sistémica a los opioides. Uso de PCRA, los
pacientes controlar la aplicación de pre
programados dosis de anestésicos locales,
más frecuentemente ropivacaína o
bupivacaína (en ocasiones en combinación
con un opioide), a través de un catéter
permanente, que se puede colocar en
diferentes regiones del cuerpo, dependiendo
del tipo de cirugía. Las infusiones se
controla por una bomba electrónica
personal programado (similar a la utilizada
para IV PCA) o una bomba elastomérica
pump. Un desechable elastómero es un
dispositivo que tiene un bulbo distensible
dentro de un bulbo de protección con un
sistema incorporado en el puerto de llenado,
entrega filtro de tubos, y bacteriano. La
nalgesia se puede enviar directamente a
una incisión quirúrgica (incisional PCRA),
intra articular-(IA) tejido (IAPCRA), o en el
sitio perineural (perineural PCRA).
Incisional PCRA
Ensayos controlados con placebo han
establecido la eficacia y seguridad de
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incisional PCRA. En un ensayo con
comparador activo, incisional PCRA con
ropivacaína 0,5 por ciento a través de un
elastómero PCRA pump proporcionó una
analgesia superior sin mayores efectos
secundarios en comparación con la infusión
en bolo en pacientes que se recuperan de la
descompresión subacromial artroscópica
Intraarticular (IA) PCRA
Aunque la administración IA de los opioides
con o sin anestésicos locales es una práctica
establecida para la anestesia conjunto, los
estudios que evalúan IA PCRA son
limitadas, ya que los datos publicados se
centran principalmente en los modos de
dosis única y continua de la administración
IA. Vintar et al. llevó a cabo un estudio
aleatorizado, controlado con placebo para
evaluar la eficacia de la ropivacaína /
morfina (RM), la ropivacaína / morfina /
ketorolac (RMK) y solución salina para el
tratamiento del dolor postoperatorio
después de la construcción del ligamento
cruzado anterior. Los pacientes por
iniciativa propia dosis en bolo de la solución
salina o analgesia mixture via Microject
PCA pump. Mientras que encontraron
diferencias significativas en las
puntuaciones de dolor, efectos secundarios y
satisfacción de los pacientes se observaron
entre los grupos de estudio, los pacientes
que reciben morfina RMK consume
significativamente menos rescate por día en
comparación con los que recibieron RM y
placebo (RMK, 8 ± 8 mg; RM, 23 ± 20 mg;
placebo, 46 ± 21 mg, p <0,001).
Perineural PCRA
La Perineural PCRA permite a los
pacientes a la libre titule bloqueos
anestésicos locales de nervios periféricos
para lograr mayor comodidad. En un
estudio aleatorizado, doble ciego, controlado
con placebo (Ilfeld et al.), Perineural
PCRAwith ropivacaína 0,2 por ciento en el
plexo braquial interescalénico fue
demostrado para proporcionar el control del
dolor superior al placebo en pacientes
ambulatorios después de la cirugía
ortopédica moderadamente dolorosa del
hombro. En el primer día postoperatorio,
los pacientes que recibieron perineural
PCRA con ropivacaína informó redujo
significativamente el dolor (P <0,001),
menor consumo de opiáceos por vía oral (P
<0,001), y menores puntuaciones
perturbaciones del sueño (P = 0,13) en
comparación con los pacientes que
recibieron infusiones de placebo. Rawal et
al. estudiaron pacientes ambulatorios que
reciben PCRA perineural en el plexo
braquial en casa. Ellos han demostrado que
el tratamiento con ropivacaína 0,125 por
ciento o 125 por ciento bupivacaína
proporciona una analgesia eficaz sin signos
y síntomas de toxicidad por anestésicos
locales. La incidencia de efectos
secundarios y problemas técnicos fue en
general baja con la queja más común es el
entumecimiento de los dedos (6,9 por ciento
de los pacientes ropivacaína y 29,0 por
ciento de los pacientes con bupivacaína). El
día después de la cirugía, el porcentaje de
pacientes que estaban "satisfechos o" muy
satisfechos "fue similar en los dos grupos
(79 por ciento de ropivacaína y bupivacaína
para el 83 por ciento, respectivamente). Un
numero de estudios han demostrado que los
resultados perineurales PcrA en la eficacia
analgésica equivalente o superior con un
menor consumo total de anestésico en
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comparación con la infusión continua en los
diferentes ajustes y operaciones.
Intranasal analgesia controlada por el
paciente (PCINA)
Intranasal (IN) opioides, ya sea en la forma
de un polvo seco, agua o solución salina, se
entregan usando una jeringa, spray nasal o
un cuentagotas, o inhalador nebulizada.
Además de la administración sin aguja,
patientcontrolled en la administración de
opiáceos (especialmente fentanilo) no pasa
por el primer paso hepático y por efecto de
la perfusión excelente de la mucosa nasal,
muestra una rápida absorción y aumento
de la concentración plasmática.
Mientras que la evidencia sugiere que
PCINAis eficaz, segura, no invasiva y fácil
de administrar, sólo ha habido un número
limitado de pequeñas muestras,
aleatorizados, controlados con placebo que
evaluaron esta vía de administración de
analgésicos en el postoperatorio. Un estudio
de aceptabilidad informó que el 79 por
ciento de los pacientes que recibieron
PCINA querría volver a usar.
Analgesia transpulmonar controlada por el
paciente
AeroLEF ™ (aerosol encapsulada en
liposomas fentanilo; YM BioSciences Inc.,
Ontario, Canadá) es una novela, la
formulación de inhalación de propiedad de
fentanyl libre y encapsulado en liposomas
por objeto proporcionar analgesia rápida,
extensa y personalizada para los pacientes
que experimentan episodios de dolor agudo.
AeroLEF ™ se encuentra en desarrollo
para el tratamiento del dolor moderado a
severo, incluyendo el dolor del cáncer.
En contraste con los enfoques de dosis fija
para la prestación de opiáceos, en la que a
menudo es un periodo de titulación
significativa necesaria para determinar la
dosis adecuada para el paciente, AeroLEF
™ está siendo desarrollado para ofrecer una
ruta sencilla y no invasiva de
administración, comienzo de acción rápido,
sostenido efecto, y auto titulable de la
dosificación para el tratamiento del dolor
agudo y avance. El uso de AeroLEF ™, los
pacientes pueden identificar y seleccionar
una dosis personalizada para cada episodio
de dolor, lograr tanto un rápido comienzo y
duración prolongada de la analgesia. Sin
embargo, es todavía un largo camino de ser
utilizados en la práctica clínica.
AVANCES EN LOS ASPECTOS DE
ORGANIZACIÓN DE CONTROL DEL
DOLOR POSTOPERATORIO
Los procedimiento específico de analgesia
Hay una necesidad de que el desarrollo de
un enfoque basado en la evidencia para
fiables, planes integrales e individualizados
analgésicos para procedimientos
quirúrgicos específicos. Aunque el número
necesario a tratar (NNT) de un analgésico
particular puede dar una valiosa visión de
la eficacia, este concepto no es
necesariamente aplicable a todos los tipos
de cirugía.
Se propone que el procedimiento directrices
específicas de agudos de manejo del dolor
puede ser útil debido a que la intensidad
del dolor y sus consecuencias pueden ser
relacionados. Anuque procedimiento-la
intensidad del estado de dolor agudo se
espera que esté relacionada con la
magnitud de la operación, esto no
necesariamente ser así. Cuando el tamaño
de la lesión se considera, dolor dental con
una lesión más pequeño puede ser
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relativamente más dolorosa en
comparación con el dolor observado en
relación con la magnitud de la lesión tisular
después de reemplazo de cadera. Sin
embargo, las consecuencias de la lesión y el
dolor puede ser muy diferente entre estos
procedimientos debido a las respuestas de
estrés y las disfunciones de órganos
resultantes de la lesión son diferentes. La
razón de riesgo-beneficio de diferentes
analgésicos también puede variar de
acuerdo con el procedimiento quirúrgico.
Por lo tanto, los efectos clínicos de la
preservación de los opioides (que son
variables entre analgésicos) puede
depender también de los efectos de la lesión
quirúrgica. Del mismo modo, las
implicaciones de riesgo y clínico de
sangrado postoperatorio asociados con
ciertos analgésicos son también específico
de procedimiento. Por ejemplo, la inhibición
de la agregación plaquetaria y, por lo tanto,
el riesgo de sangrado asociado con AINE
son más relevantes en las operaciones que
impliquen un riesgo de hemorragia (por
ejemplo, una amigdalectomía). Por lo tanto,
analgésicos, sin efectos sobre la función
plaquetaria (por ejemplo, acetaminofeno y
de la COX-2 inhibidores específicos) puede
ser preferible en estos, pero no en otras
operaciones.
Kehlet et al. argumentó que los médicos
necesitan información en la que la elección
de la técnica analgésica incluye la
consideración de la operación y se basa en
la evidencia disponible de que el
procedimiento quirúrgico en particular.
Tales directrices de procedimiento
específicos están disponibles a partir de dos
fuentes:
1) HealthAdministration de Veteranos de
EE.UU., en colaboración con el
Departamento de Defensa de EE.UU. y la
Universidad de Iowa (www.oqp.med.va.gov
/ cpg / cpg.htm), y 2) la perspectiva del
Grupo de Trabajo (www.postoppain. org),
un grupo de anestesiólogos y cirujanos
europeos.
CONCLUSIÓN
Con los muchos avances en el tratamiento
del dolor en el paciente quirúrgico, los
cirujanos y los proveedores de atención de
dolor tiene opciones innumerables de la
farmacoterapia analgésica y técnicas
analgésicas para elegir a un control
adecuado del dolor postoperatorio para el
paciente quirúrgico en el siglo 21. Sin
embargo, muchos factores deben ser
considerados antes de decidir el tipo de
terapia para el dolor a ser proporcionada al
paciente quirúrgico. Estos incluyen los
pacientes co-mórbida condiciones, el estado
psicológico, la exposición a los tratamientos
analgésicos, y el tipo de procedimiento
quirúrgico. En el futuro, genéticamente
informado "medicina personalizada" puede
convertirse en una realidad, incluso para el
tratamiento del dolor agudo. Con el
advenimiento reciente de estudios que
documentan los polimorfismos genéticos
con respecto a la respuesta de dolor a la
morfina y la sensibilidad al dolor, esta
excitante posibilidad parece prometedora
en el futuro cercano.
Trad. IRM Edison Lucio.