MANEJODELPACIENTECONMIGRAÑACRÓNICA(MC)

TeresaAramendíadeSalasResidentedeprimerañoMFyC

2021

ÍNDICE• Introducción• Criterios diagnósticos• Migraña con aura y migraña sin aura• Valoración de la discapacidad• ¿Son necesarias pruebas de imagen (TC/RM) para su diagnóstico?• Diagnóstico diferencial• Medidas no farmacológicas• Tratamiento preventivo• Tratamiento sintomático• Terapia con toxina botulínica para migraña crónica refractaria• Nuevas terapias: Anticuerpos monoclonales

INTRODUCCIÓN

• La migraña es un trastorno neurológico caracterizado por sufrir crisis de manera episódica yrecurrente.

• Se presentan habitualmente con cefalea que suele asociarse a hipersensibilidad a estímulosexternos:visuales,auditivos,olfatoriosycutáneos.Asociaepisodiosdenáuseasyvómitos.

• Lacronificacióndelamigrañaconsisteenunaumentodelafrecuenciadelascefaleasalolargodemesesoaños.

• Elabusodemedicaciónesunimportantefactorderiesgoparalacronificacióndelamigraña,yaquepuede producir cefalea de rebote tras su retirada. En ocasiones el abuso de medicación es másconsecuenciaquecausadeldolorcrónico,elcual,nonecesariamentereviertetraslaretiradadelosfármacos.

• Supone una importante causa de discapacidad entre aquellas personas que la padecen, conrepercusionesimportantes,tantoensuactividadlaboral,comosocialyfamiliar.

• Epidemiología:• EseltrastornoneurológicomásfrecuentementeconsultadoenAtenciónPrimaria.

• Edad de inicio: se sitúa entre los 15 y 30 años, afectando a edadesproductivas entre los 22 y 55 años. Casi siempre los brotes empiezanantesdelos30años.

• Esaproximadamenteeldobledefrecuenteenmujeresqueenhombres.EnEspaña,seestimaqueun17%delasmujeresyun8%deloshombrespadecenmigraña.

• Ocasionagrandescostesindividualesysociales.• Seasociaconnumerosascomorbilidades.

• Característicastípicasdelacefaleamigrañosa:

• Localizaciónunilateral.• Carácterpulsátil.• Intensidaddeldolor:moderadaosevera.• Empeoramientoconlaactividad^sica.

INTRODUCCIÓN:PatogeniaLa ciencia aún no ha podido establecer de forma clara la causa de la migraña.• Fenómenos químicos: Péptido asociado al gen de la calcitonina (CGRP), el cual se encuentra aumentadoen las terminaciones nerviosas de los afectados.

• Fenómenos vasculares: Se sabe que los vasos sanguíneos cerebrales (especialmente las arterias) sufrenuna vasoconstricción temporal y después una vasodilatación. El aura se vería relacionada con la primera,y el clásico dolor pulsátil, con la segunda.

• Fenómenos neurológicos: Parece ser que el cerebro de las personas que sufren migraña presenta algúntipo de hipersensibilidad neuronal que, cuando es desencadenada, se propaga a través del nerviotrigémino del lado correspondiente, provocando el dolor.

INTRODUCCIÓN:Patogenia• Déficit de diamino-oxidasa (DAO): se encarga de digerir la histamina de los alimentos en nuestrointestino. Los pacientes que tienen poca DAO o cuya actividad es menor, absorben una mayor cantidadde histamina, la cual tiene un efecto vasodilatador. Aunque existe cierta controversia al respecto.

• Herencia: Los pacientes que sufren migraña suelen tener antecedentes familiares directos que tambiénla padecen.

• Factores precipitantes: La mayoría de afectados reconocen que algunas situaciones o agentes concretospueden desencadenar las crisis, aunque no constituyan per se la causa de la enfermedad. Estos factoresvarían mucho en función de cada persona. Los más frecuentes son la menstruación, algunos alimentos,la falta o el exceso de sueño, la ansiedad o los cambios meteorológicos.

INTRODUCCIÓN:DesencadenantesmigrañaLos cinco factores identificados comodesencadenantesmás comunesde crisis demigrañason:elestrés,elayuno,loscambiosatmosféricos,losfactoresrelacionadosconelsueñoy,enlasmujeres,loscambioshormonales.

El tratamiento basado únicamente en prevenir los factores desencadenantes consigue unefectoterapéuticomarginaly,hoyporhoy,eltratamientofarmacológicoesobligatorio.

• Haycaracterísticasquesehanasociadoalatransformacióndemigrañaepisódicaacrónica:

• Tratamiento:qMedidasparaevitarlosdesencadenantesdelamigraña.qModificacióndelosfactoresderiesgo.qAdministración de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos:permiten tanto abordarlascrisiscomoprevenirlasmismas.

Conocerlaspermitecomprendermejorlos mecanismos implicados en laperpetuacióndeldolor,yactuarsobreellosparamodificarelcursoevolutivodelamigraña.

INTRODUCCIÓN:TransformaciónMEaMC

CRITERIOSDIAGNÓSTICOSDEMIGRAÑACRÓNICA

• Cefalea durante 15 días o más al mes durante más de 3 meses.

• Durante 8 o más días al mes durante más de 3 meses cumpliendo criterios de migraña sin aura ocriterios de migraña con aura.

• Dolor unilateral, pulsátil, moderado o intenso, agravado con la actividad física rutinaria: Almenos 2 de ellos.

• Náuseas y/o vómitos, fotofobia y fonofobia: al menos uno de ellos.• Aura: visual, sensitiva, trastorno del lenguaje.

• Sin abuso de analgésicos.

• No se explica mejor por otro epígrafe diagnóstico.

MIGRAÑASINAURAYMIGRAÑACONAURA

Otras manifestaciones del aura: movimientos involuntarios de algún miembro, temblores, dificultad para hablar,ceguera, pérdida de fuerza o incluso parálisis, todo ello afortunadamente de forma transitoria. Son menos frecuentes.

MIGRAÑASINAURA

MIGRAÑACONAURA

VALORACIÓNDELADISCAPACIDAD

LaESCALAMIDAS (Migraine Disability Assessment Scale) es uncuestionario que permite valorar elgrado de discapacidadqueproduce lamigraña crónicaenel paciente y comoafectaen suvidadiariaymodificasucalidaddevida.

Cuantifica las pérdidas de días en tres dominios: trabajoremunerado o asistencia al colegio, trabajo doméstico yactividadesnolaborables,enlosúltimos3meses.

Puntuación:

1. 0-5:Discapacidadmínima2. 6-10:Discapacidadleve3. 11-20:Discapacidadmoderada4. >20:Discapacidadgrave

¿SON NECESARIAS PRUEBAS DE IMAGEN (TC/RM)PARA SU DIAGNÓSTICO?En la inmensa mayoría de los casos, el diagnóstico de la migraña únicamente requiere unaanamnesisdirigida, juntoconlanormalidadenlaexploraciónWsica,ynosonnecesariosestudioscomplementarios.

Indicaciones

• Primerepisodiodemigrañaconaura.• Cambiosnoexplicadosenlafrecuenciaeintensidad.• Crisis de migraña con aura con manifestaciones focales no

cambiantesenlateralidadnienexpresividadclínica.• Migrañaconauraprolongada.• Migrañaasociadaasíncope.• Ansiedadohipocondriasisdelpaciente.

Enalgunaspruebasdeimagensepuedenverpequeñaslesionespuntiformesensustanciablancaenregiónfrontalperolonormalesqueseannormales.

DIAGNÓSTICODIFERENCIALMC

-PuedesercomplicadodiferenciarladelaHEMICRÁNEACONTINUAylaCEFALEATENSIONAL.

-ParallegaraldiagnósticodeMChabraqueobservarenelpaciente:

• Crisisdecefaleade15díasomásalmes,almenosdurante3mesesy,porlomenos,crisis8díasalmesconcaracterísticasmigrañosas.

• Lacrisisdemigrañatienelassiguientescaracterísticas:Cefalearecurrenteconepisodiosde4-72 horas de duración. Las características jpicas del dolor son las siguientes: localizaciónunilateral, carácter pulsátil, intensidad moderada o severa, empeoramiento con laactividad física (no sucedeasí en la cefalea tensional crónica) y asociación connáuseasofotofobiayfonofobia.

• En laMCseobservaquehayunaausencia demanifestaciones como lagrimeo, rinorreaoinyecciónconjuntival(signosautonómicos),carácterísticosdelahemicráneacontinua.

MEDIDASNOFARMACOLÓGICAS• Respetar horarios: se aconseja de forma general mantener unoshorarios y hábitos lo más estables posible. Se debe respetar lashoras de sueño y de las comidas, tratando de evitar lastransgresiones en ambos sentidos.

• Evitar el estrés: aprender a gestionarlo, por ejemplo utilizandométodos de relajación o recursos para encauzarlo.

• Realizar ejercicio físico habitual: la práctica de la actividad físicade forma habitual ayuda a prevenir las crisis, además de contribuira reducir la ansiedad y a mejorar nuestra calidad de vida.

• Evitar ciertos alimentos: Se recomienda tener especial precauciónal consumir alcohol, queso, chocolate, salchichas, edulcorantescomo el aspartamo y potenciadores del sabor como el glutamatomonosódico (muy habitual en aperitivos y salsas).

TRATAMIENTOPREVENTIVO(I)

OBJETIVOSDELTRATAMIENTO:

1. Reducir la frecuencia de las crisis de migraña a lamitad.

2. La dosis necesaria de tratamiento preventivo ha dealcanzarsedeformaprogresiva.

3. Eltratamientopreventivopuedetardarmesymedioenmostrarsueficacia.

4. La principal causa de ineficacia de este tratamientoeselmalcumplimiento.

Se inicia cuando hay más de 4 episodios al mes de migraña incapacitante, ineficacia o efectossecundarios de los tratamientos de la crisis, abuso de medicación en las crisis.

TRATAMIENTOPREVENTIVO(II)• BETABLOQUEANTES

Propranolol:40-160mg

Atenolol:50-200mg

Nadolol:20-120mg

Metoprolol:100-200mg

Timolol:10-60mg

• Laausenciaderespuestaaunodeellosnoanulalaposibleeficaciadeotros.• Efectos adversos más frecuentes: bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, parestesias,aumentodepeso,pesadillas,mareo,fatiga,depresión,disminucióndelalíbidoydelacapacidadsexual.NadololyAtenololtienenmenosefectosadversossobreelSNC.

• Contraindicados:Asma,BAV,enfermedadarterialperiférica.

TRATAMIENTOPREVENTIVO(III)

• CALCIOANTAGONISTAS:

FLUNARIZINA5-10mg

• Largotiempodelatenciahastaconseguirlosefectosdeseados(2meses).• Efectos adversos: sedación, aumento de peso, depresión, estreñimiento y sintomatologíaextrapiramidal.

• Contraindicados: embarazo, existencias de arritmias, depresión y parkinsonismo.

TRATAMIENTOPREVENTIVO(IV)

• NEUROMODULADORES

Topiramato50-150mg/día(España)Valproato200-500mg/díaLamotrigina50-100mg/día

• Dosis:inferioresalasusadasenepilepsia.• España:únicoaprobadoparasuusoenmigrañaeselTopiramato.• ElValproatoesunodelosmásutilizadosenEEUU.• Lamotrigina:aurassincefalea.

*Empezar con dosis bajas e ir subiendo paulatinamente. Se instaurarádurante un tiempo de 3-6 meses, y debe mantenerse al menos durante1-2 meses antes de ser desestimados por falta de eficacia.

TRATAMIENTOSINTOMÁTICO(I)

CEFALEALEVE-MODERADA

Analgésicos yAINES SinoMejoría:TRIPTANES

CEFALEAMODERADA-SEVERA

Elección:TRIPTANES Sinomejoría:AINESiv

Paracetamol:1000mgAspirina:1000mgKetorolaco:30mg

Naproxeno:500-1000mgIbuprofeno:600-1200mg

Diclofenacosódico:50-100mg

Sumatriptan:50-100mgvíaoral/6mgvíasc/20mgintranasal.IMIGRAN

Rizatriptan:10mgvo.MAXALTZolmitriptan:5mgvo.ZOMIG

Sepuedenasociaraanneméticosyneurolépticossuavesaumentandosuacciónanalgésicayavecessedante.

TRATAMIENTOSINTOMÁTICO(II)

ConsideracionesTriptanes:• Administrarlos en el aura no impide necesariamente el proceso de migraña, puede atenuarlo oinclusoenocasionesfrenarlo.

• Siempredebeiniciarseeltratamientodeformaprecoz,porqueasísonmáseficaces,yaquetodavíanosehabraproducidosensibilizacióncentralenlascrisis.

• Disminuyenlasnáuseasyvómitos.

• Losefectossecundariosrecuerdanaenfermedadesgraves:dolorprecordialdeorigennoisquémico,parestesiasdistales, y tensióndenuca. Suelen ser transitorios, conunaduración inferiora los15minutos.

• Contraindicados en cardiopaja isquémica, alto riesgo cardiovascular, enfermedad de Raynaud yenfermedadvascularperiférica.

TRATAMIENTOSINTOMÁTICO(III)

• Ensituacionesespecialesyencasosderesistenciasalosfármacos:

• Inhalacióndeoxigenoconmascarillaal100%durante30-45minutos.

• MetilprednisolonaoPrednisona40-80mgobienDexametasona4-20mg.

*Buenarespuestaaltratamiento:elpacienteseencuentrasindolornisíntomasasociados a las 2 horas de tomar la medicación o ambos han disminuidoconsiderablemente.

* Tratamiento inadecuado: el paciente no responde al fármaco antes de doshoras,experimentaefectosadversossignificativosohaceapariciónunacefaleaderebote.

TRATAMIENTOSINTOMÁTICO(IV)CRITERIOSDEBUENCONTROL

• Aliviodeldolortanprontocomoseaposible.Eltiempodereferenciasondoshoras.

• Aliviodelossíntomasacompañantes.

• Disminucióndelnúmeroyseveridaddelascrisis.

• Mejoríadelacalidaddevidadelpaciente.

MIGRAÑAREFRACTARIA• Pacientecondiagnósticodemigrañacrónica,enausenciadeabusodemedicaciónanalgésica.

• Sehanutilizadofármacospreventivosdemigrañaendosisadecuadasdurantealmenos3meses.

• Contraindicación o falta de eficacia de los siguientes fármacos preventivos con al menos tresfármacosdelassiguientesclasesadosisplenas:BB,ADT,Topiramato,Flunarizina.

• Tratamientoadecuadodelacomorbilidadpsiquiátricaodeotrotipo,porunequipomultidisciplinar,siestádisponible.

TERAPIACONTOXINABOTULÍNICAPARAMIGRAÑACRÓNICAREFRACTARIA

Se recomienda como una opción para la profilaxis de dolores de cabeza en los adultos con migrañacrónica:- Que no han respondido a tres tratamientos de profilaxis farmacológicos previos.- En aquellos cuya condición es manejada adecuadamente por un uso excesivo de medicamentos.

Debe detenerse si:- No responde adecuadamente al tratamiento: menos de un 30% de reducción en días de dolor de

cabeza por mes después de dos ciclos de tratamiento.- Ha cambiado a migraña episódica (menos de 15 días al mes) durante 3 meses consecutivos.

Las personas que reciben toxina botulínica en la actualidad y que por sus características no formaríanparte de los grupos definidos inicialmente, deben tener la opción de continuar el tratamiento hasta queellos y sus médicos lo consideren conveniente.

NUEVASTERAPIAS:ANTICUERPOSMONOCLONALES(I)

• Actúan frente a CGRP y permiten reducir el exceso de este péptido en las fibras nerviosassensoriales trigeminales perivasculares.

• Existen tres Anticuerpos monoclonales que han recibido la aprobación por la Agencia Europea delMedicamento: Erenumab, Fremanezumab y Galcanezumab.

• La respuesta a estos tratamientos se inicia de forma temprana, ya en la primera semana. Entérminos de seguridad, los datos disponibles de los diversos ensayos clínicos son favorables.

• La excelente tolerancia y su administración mediante inyección subcutánea (o intravenosa) conuna periodicidad mensual o trimestral mejorarán previsiblemente la adherencia al tratamiento.

• Debe evitarse en el embarazo, lactancia y en pacientes con antecedentes de ictus o cardiopatíaisquémica.

• Otros aún no aprobados por la AEMPS: EPTINEZUMAB.

NUEVASTERAPIAS:ANTICUERPOSMONOCLONALES(II)

• En MC, se exige la falta de respuesta o malatolerancia a dos tratamientos preventivos, odos ciclos de tratamiento cononabotulinumtoxinA.

• Se debe realizar una valoración de estosfármacos tras tres dosis (dos en losadministrados trimestralmente) y se debesuspender el tratamiento si se alcanza unadisminución de al menos un 50% de los díasde cefalea al mes o una mejoría significativaen escalas validadas de impacto o calidad devida.

BIBLIOGRAFÍA

• Recomendaciones diagnóstico-terapéuticas de la SEN.• Migraña y otras cefaleas. Eselvier.• Protocolo para el paciente con migraña crónica IACS.• Guía oficial de cefaleas SANCE (2019).• Guía para el diagnóstico y tratamiento de cefaleas. Sociedad extremeña de MFyC y Neurología.• Recomendaciones de uso de anticuerpos monoclonales para el tratamiento de la migraña delgrupo de consenso de Navarra y Aragón.

• Uptodate• Fisterra• CIMA AEMPS

MUCHASGRACIASPORSUATENCIÓN