manejo de sintomas psicoticos en enfermedad de párkinson
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MANEJO DE SÍNTOMAS PSICÓTICOS EN ENFERMEDAD DE PARKINSON
TALLER DE ACTUALIZACIÓN EN MANEJO DE ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS
24 Mayo 2014, Paracas-PerúNilton Custodio
Instituto Peruano de [email protected]
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Agenda
• Epidemiología de psicosis en EP.
• Fenomenología y progresión de psicosis en EP.
• Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP.
• Características clínicas de un paciente con DEP.
• Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP.
• Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.
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Agenda
• Epidemiología de psicosis en EP.
• Fenomenología y progresión de psicosis en EP.
• Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP.
• Características clínicas de un paciente con DEP.
• Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP.
• Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.
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Alucinaciones y psicosis en EP de novo no tratados y en estadios iniciales en PPMI study
Weintraub D. Hallucinations in PD, AAN Filadelfia 2014
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Prevalencia de psicosis en pacientes EP no dementes
• 191 pacientes EP sin demencia completaron evaluación neurológica y neuropsiquiátrica detallada:
– Demencia fue excluída según MMSE ≥ 28.
– Parkinson Psychosis Rating Scale para alucinaciones, delusiones y síntomas menores de psicosis.
• Psicosis presente en 22% de la muestra.
• Probabilidad de experimentar psicosis fue 5 veces mayor en pacientes con desórdenes
comórbidos: depresión y alteraciones del sueño.
Lee A, et al. Mov Disord 2012;27:858-863.
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Incidencia de psicosis de 15.7 % en EP establecida
Sawada H, et al. BMC Neurology 2013;13:145-153.
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La prevalencia de psicosis se incrementa con el tiempo de enfermedad de EP
Forsaa EB, et al. Arch Neurol 2010;67:996-1001.
Año de evaluación Psicosis (+) Prevalencia
Basal 41/230 18%
Año 4 51/142 36%
Año 8 45/88 51%
Año 12 12/25 48%
Acumulado 137/230 60%
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En un estudio transversal las alucinaciones se presentan en el 34.7 % de pacientes con DEP
Custodio N, y col. Interciencia 2013;4(3):105-112.
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Agenda
• Epidemiología de psicosis en EP.
• Fenomenología y progresión de psicosis en EP.
• Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP.
• Características clínicas de un paciente con DEP.
• Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP.
• Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.
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Síntomas psicóticos de EP no tan sólo son alucinaciones visuales
• Alucinaciones:
– Visuales y/o auditivas, táctiles, olfatorias, gustativas
• Síntomas menores:
– Ilusiones/Falsas percepciones visuales
– Fenómeno de “seguimiento”
– Fenómeno de “presencia”
• Delusiones
• Falsas identificaciones
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Fenomenología de alucinaciones visuales
• Figuras humanas o animales.
• Sin predominio de color y sin
localización específica en campo visual.
• En movimiento y corta duración.
• No perturbadoras.
• Bajo penumbra, o al atardecer.
• En algunos casos, el paciente participa
del evento alucinatorio.Fenelon G, et al. Brain 2000;123:733-745.
Dierderich NJ, et al. Nat Rev Neurol 2009;5:331-342.
Alucinaciones Alucinaciones visuales
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Fenomenología de ilusiones/falsas percepciones visuales y falsas identificaciones
• Objetos inanimados empiezan a
cobrar vida.
• Animales que pasan de un lado a
otro: fenómeno de seguimiento.
• Sensación de presencia de otra
persona: fenómeno de presencia.
Dierderich NJ, et al. Nat Rev Neurol 2009;5:331-342.
• Escasa frecuencia de delusiones
paranoides.
• Frecuentes delusiones de celos,
persecusión y de abandono.
• Asociadas a edad joven de inicio.
• Los síndromes de falsas
identificaciones ocurren en
combinación con alucinaciones:
síndrome de Capgras.
Delusiones y falsas identificaciones
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Alucinaciones no visuales y síntomas menores son más comunes de lo que pensamos
Fénelon G, et al. Mov Disord 2010;25:763-766.
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Continuum de síntomas psicóticos en EP
Ilusiones
Alucinaciones
Desorientación
Pensamiento desorganizado
Delusiones
Agitación verbal y física
Menos Severo
Más Severo
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Evolución clínica de los sintomas psicóticos en EP
• Las supuestas “alucinaciones benignas” son de curso “maligno”
– En el seguimiento longitudinal a 3 años, 80% de “alucinaciones
benignas” progresan a psicosis más severas1.
• 70% pacientes con psicosis, permanecen en ese estado después de 2
años2.
• Los pacientes que responden a anti-psicóticos atípicos, presentan
“psicosis de rebote” luego de la descontinuación del tratamiento3.
1. Goetz CG , et al. Arch Neurol 2006;63:713-716.
2. Factor SA, et al. Neurology 2003;60:1756-1761.
3. Fernandez HH, et al. Mov Disord 2005;20:104-115
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Agenda
• Epidemiología de psicosis en EP.
• Fenomenología y progresión de psicosis en EP.
• Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP.
• Características clínicas de un paciente con DEP.
• Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP.
• Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.
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Sistema visual primario y el procesamiento visual a nivel del lóbulo temporal
• Corriente visual dorsal : Guía visual del
movimiento, desde área V1 hasta áreas
parietales.
• Corriente visual ventral: Desde área V1 y
V2/V4 hasta corteza Infero-temporal .
Reconocimiento de objetos visualmente
(tomar conciencia de los colores, formas,
tamaños específicos y categorizar)
• Corriente del Surco-Temporal Superior
(STS): Desde área V1 y V2/V5 hasta el STS.
Funciones viso-espaciales.
• Activada en circunstancias visuales sub-óptimas.
• Imágenes analizadas parcialmente rápidamente
son proyectadas a CPF.
• Activa una “apreciación inicial” que se proyecta
de nuevo al cortex temporal
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Patrón de atrofia cerebral en alucinaciones de EP y vías de procesamiento de información visuo-perceptual
Goldman JG, et al. Brain 2014;137:849-859.
EP +
AV
vs E
P - A
V
Significativo compromiso en EP+AV en:
• Cuneo
• Girus fusiforme y lingual
• Girus cingulado
• Girus pre-central
• Lóbulo occipital medial
• Lóbulo parietal inferior
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Patrón de atrofia cerebral en alucinaciones de EP y vías de procesamiento de información visuo-perceptual
Goldman JG, et al. Brain 2014;137:849-859.
EP +
D v
s EP
- D
Significativo compromiso en DEP en:
• Girus frontal medial e inferior
• Girus temporal superior
• Girus parahipocampal
• Hipocampo
• Amigdala y uncus
• Insula y claustrum
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Alteraciones en el FSCr en EP y alucinaciones visuales
Oishi N, et al. Neurology 2005;65:1708-1715.
• Pacientes con EP y alucinaciones, comparados con no alucinadores se asocian con hipoperfusión en
el girus fusiforme derecho e hiperperfusión en girus temporal medial y superior derecho.
• El compromiso de estas áreas correlacionaron con puntaje en MMSE y duración de enfermedad.
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Activación en IRMf durante plenas alucinaciones visuales en un paciente con EP
Goetz CG, et al. Mov Disord 2014;29:115-117.
![Page 22: Manejo de Sintomas Psicoticos en Enfermedad de Párkinson](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062319/55626406d8b42ae87d8b4f1e/html5/thumbnails/22.jpg)
Sistema colinérgico relacionado a demencia y alucinaciones visuales en EP
• Alucinaciones visuales son un sólido
predictor de riesgo de DEP.
– Aarsland D, et al. Arch Neurol 2003;60:387-92
• Inhibidores de colinesterasa son efectivos
en el tratamiento de alucinaciones
visuales en EP.
– Burn D, et al. Mov Disord 2006;21:1899-1907
Yarnall A, et al. Mov Disord 2011;26:2496-2503.
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Alucinaciones visuales en el continuum de EP
Fénelon G & Alves G. J Neurol Sci 2010;289:12-17.
Investigador Demencia/Total % AV sin demencia % AV con demencia
Fénelon G. 44/216 10 70
Aarsland D. 48/131 8 50
Merims D . 113/422 14 41
Papapetropoulos S. 28/166 7 86
Kitayama M. 62/203 15 87
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Agenda
• Epidemiología de psicosis en EP.
• Fenomenología y progresión de psicosis en EP.
• Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP.
• Características clínicas de un paciente con DEP.
• Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP.
• Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.
![Page 25: Manejo de Sintomas Psicoticos en Enfermedad de Párkinson](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062319/55626406d8b42ae87d8b4f1e/html5/thumbnails/25.jpg)
Progresión de síntomas en enfermedad de Parkinson
Punta
je U
PD
RS
2 3 4 5 10 12 14 16 18 20
Unilateral
Bilateral
Discapacidad
Sintomas No Motores
Demencia
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Punt
aje
UPD
RS
2 3 4 5 10 12 14 16 18 20
Unilateral
Bilateral
Discapacidad
Sintomas No Motores
Demencia
Fluctuaciones motoras
Discinesias
Progresión de síntomas en enfermedad de Parkinson
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Incidencia de demencia de enfermedad de Parkinson (DEP)
Hughes T, et al. Neurology 2000;54:1596-1602.
Aarsland D, et al. Neurology 2001;56:730-736.
Incidencia: 95-112/1000 personas por año
Riesgo de desarrollar demencia en EP: 4-6 veces
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DEP en estudios de seguimiento longitudinal
83 % demenciados a los 20años
Aarsland D, et al. Arch Neurol 2003;60:387-392.
Hely MA, et al. Mov Disord 2008;23:837-844.
52 % demenciados a los 4 años
78 % demenciados a los 8 años
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Deterioro cognitivo en 25% pacientes con EP de novo
Barone P, et al. Mov Disord 2011;26:2483-2495.
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Perfil cognitivo de un paciente con DEP
• “demencia sub-cortical”
• Predominio de disfunción ejecutiva, atención disminuida, y deficiencias visuo-
espaciales.
• Memoria menos comprometida.
– Reconocimiento mejor que recuerdo.
– Deficiencias en la recuperación más que en el depósito.
• Ausencia de afasia, apraxia o agnosia1.
• Alucinaciones, fluctuaciones cognitivas, DCSREM, SDE y depresión más frecuente que
en EA2.
1. Meireles J, et al. Front Neurol. 2012;3:1-15.
2. Fenelon G, et al. Mov Disord. 2010;25:755-759.
![Page 31: Manejo de Sintomas Psicoticos en Enfermedad de Párkinson](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062319/55626406d8b42ae87d8b4f1e/html5/thumbnails/31.jpg)
Won Park K, et al. J Clin Neurol 2011;7:19-24.
Perfil disejecutivo e inatento en pacientes con DEP
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Agenda
• Epidemiología de psicosis en EP.
• Fenomenología y progresión de psicosis en EP.
• Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP.
• Características clínicas de un paciente con DEP.
• Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP.
• Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.
![Page 33: Manejo de Sintomas Psicoticos en Enfermedad de Párkinson](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062319/55626406d8b42ae87d8b4f1e/html5/thumbnails/33.jpg)
Claves en el proceso diagnóstico de Psicosis en EP
• Evaluación tanto del paciente, como del cuidador.
• No olvide evaluar acerca de:
– Ilusiones, alucinaciones en modalidades no visuales, y delusiones.
• Considere utilizar escalas adaptadas en Psicosis para EP.
• Considere etiología antes de decidir tratamiento.
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Escalas de evaluación de Psicosis en EP
Goetz CG. Parkinsonism Relat Disord 2009;15(suppl 3):38-41.
![Page 35: Manejo de Sintomas Psicoticos en Enfermedad de Párkinson](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062319/55626406d8b42ae87d8b4f1e/html5/thumbnails/35.jpg)
MDS-UPDRS parte 1
Puntuación Estadio Características neuropsiquiátricas
0 Normal No alucinaciones, ni conductas psicóticas.
1 Ilusiones o alucinaciones no formadas, pero el paciente las reconoce como “hechos irreales” .
2 Leve Alucinaciones independiente del estímulo ambiental. El paciente aún las como “hechos irreales”.
3 Moderada Alucinaciones formadas y el paciente las admite como “hechos reales”.
4 Severa Paciente tiene delusiones o paranoia.
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Neuropsychiatric Inventory (NPI): 12 dominios
• Delirios
• Alucinaciones
• Agitación/Agresión
• Depresión/Disforia
• Ansiedad
• Regocijo/Euforia
• Apatía/indiferencia
• Desinhibición
• Irritabilidad/Labilidad
• Actividad motora aberrante
• Sueño/Comportamiento nocturno
• Apetito/Cambio en hábitos de alimentación
En cada dominio:
• Frecuencia
• Ocasionalmente 1
• A menudo 2
• Frecuente 3
• Muy frecuente
4
• Severidad
• Leve 1
• Moderado 2
• Severo 3
• Afectación del comportamiento
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Considere etiología antes de iniciar tratamiento
• Es este episodio, agudo, subagudo o crónico?
• Qué tan severo es?
• Involucra un riesgo para la seguridad del paciente?
• Cuáles son los factores involucrados?
– Cambios recientes en la medicación anti-parkinsoniana.
– Indicación no prescrita de sedantes/neurolépticos.
– Cambios recientes en medicación no neurológica.
– Problemas médicos asociados: Dolor, ITU, neumonía.
– Caídas recientes con o sin traumatismos craneales.
– Cambios recientes en el medio ambiente, en las rutinas o habilidades sensoriales.
– Cambios en el humor, en el sueño, y en el estado cognitivo.
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Agenda
• Epidemiología de psicosis en EP.
• Fenomenología y progresión de psicosis en EP.
• Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP.
• Características clínicas de un paciente con DEP.
• Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP.
• Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.
![Page 39: Manejo de Sintomas Psicoticos en Enfermedad de Párkinson](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062319/55626406d8b42ae87d8b4f1e/html5/thumbnails/39.jpg)
Estrategias de manejo de psicosis en EP
• Trate enfermedad médica subyacente.
• Descontinúe medicación que puede exacerbar alucinaciones.
– Anticolinérgicos
– Inhibidores MAO-B
– Amantadina
– Agonistas de dopamina
– Levodopa
• Disminuya dosis o retire medición anti-parkinsoniana.
• Proponga medidas no farmacológicas.
Descontinuar primero
Descontinuar último
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Recomendaciones basada en evidencias para el manejo farmacológico de psicosis en EP
Seppi K, et al. Mov Disord 2011;26(suppl 3):S42-S80.
Psicosis Eficacia Seguridad Implicancias Prácticas
Clozapina Eficaz Aceptable Clínicamente útil
Olanzapina Improbable Riesgo inaceptable No útil
Quetiapina Evidencia insuficiente Riesgo aceptable sin monitoreo especializado
Investigacional
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Clozapina en el manejo de psicosis
• Propuesta desde 1978, recién reportada en 1985.
• Mecanismo de acción:
– Excelente actividad serotoninérgica: 5HT2: Depresión, ansiedad y síntomas
cognitivos negativos. Disminuye los síntomas extrapiramidales.
– Excelente actividad dopaminérgica D4: síntomas psicóticos.
– Disminuida afinidad por receptores dopaminérgicos D2: Selectividad regional
del sistema meso-límbico.
• Típicamente se usan bajas dosis (6.25 – 100 mg/d).
• Efectos colaterales: Agranulocitosis en 1-2% (idiosincrático)
• Monitoreo seriado de glóbulos blancos.
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Clozapina en el manejo de psicosis de EP
Estudio Tipo n Duración Dosis media (mg/d) Evaluación UPDRS m Eventos adversos
PSYCLOPS (1999) DC-CP 60 4 ss 24.7 (6.25-50)
CGIBPRSSAPS
No variación
Leucopenia reversible (1), incremento PC
FCPSG (1999) DC-CP 50 4 ss 35.80 (12.5-50) CGI
PANSSNo
variación Somnolencia
Pollad et al (2004) DC-CP 60 4 ss 35.80 CGI
PANSSNo
variaciónSomnolencia(17),
leucopenia reversible (2),
convulsiones (1)
Klein et al (2003) Longitudinal 32 5 años 20 (6.25-50) PPRS No incluída Somnolencia (3)
Seppi K, et al. Mov Disord 2011;26(suppl 3):S42-S80.
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Quetiapina en el manejo de psicosis de EP
Estudio Tipo n Duración Dosis (mg/d) Evaluación UPDRSm Eventos adversos
Ondo et al (2005) DC-CP 31 12 ss 110.6
(75-200)No variación en
BPRSNo
variación Sedación (9)
Rabey et al (2005) DC-CP 58 12 ss 119.2 No variación en
BPRS, CGINo
variaciónSomnolencia (9), hipotensión (1)
Kurlan et al (2007) DC-CP 40 10 ss 120 No variación en
BPRS, ADCS-CGICNo
variación Aturdimiento (7)
Shotbolt et al (2009) DC-CP 24 12 ss 72.7
(26.9)No variación en
BPRS, NPINo
variación Modorra (3)
Fernández et al (2009) DC-CP 16 4 ss 58.3 Variación en CGI No
variación Modorra (3)
Seppi K, et al. Mov Disord 2011;26(suppl 3):S42-S80.
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Rendimiento de los IChE en DEP, DcLewy y DCL-DEP
• Suficiente evidencia para
recomendar IChE en DEP:
cognición, conductual,
funcional y global.
• Incertidumbre para
recomendar IChE en DcLewy.
• Ninguna evidencia para
recomendar IChE en DCL-DEP.
Rendimiento en ADAS cog comparando IChE vs placebo
Rendimiento en escalas de conducta comparando IChE vs placebo
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Manejo de síntomas psicóticos en EP: Conclusiones
• Los síntomas psicóticos son más frecuentes conforme evoluciona la EP.
• Alucinaciones visuales son frecuentes, pero no son las únicas.
• Las ilusiones pueden progresar hasta agitación psíquica y verbal.
• Las alucinaciones visuales se explican por alteraciones de las vías de la
corriente visual ventral.
• Evalúe con detalle la probable etiología de los síntomas psicóticos.
• Pruebe medidas no farmacológicas, antes de tratamiento farmacológico.
• Luego de evaluar riesgo/beneficio: clozapina, quetiapina por tiempos
cortos, inicie inhibidores de colinesterasa.
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I CURSO INTERNACIONAL MULTIDISCIPLINARIO DE DEMENCIA
27 al 29 de Junio 2014
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