CRISIS ASMATICA SEVERA

Dra. Frances Guerra

Unidad de Clínica de Asma Bronquial

Instituto de Salud del Niño

FACTORES

FACTORES FACTORES

GENETICOS AMBIENTALES

ATOPIA ALERGENOS

INFLAMACION

ASMA

FISIOPATOLOGIA DE ASMA AGUDA

• FASE INICIAL– Contracción de músculo liso– Secresión de moco– Aumento de permeabilidad vascular

• FASE TARDIA– Estimulación de proliferación, diferenciación y

actividad de: • Linfocitos B y T• Macrófagos, Neutrófilos y Eosinófilos

FASE INICIALALERGENO

LUZ BRONQUIAL

UNION CON IgE DEL MASTOCITO

LIBERACION DE HISTAMINA, CININAS

LT, PG, TX A2, PAF

A. BRONQUIAL QUIMIOTAXIS

FASE TARDIA

LT - PAF

QUIMIOTACTICOS

MIGRAN EOSINOFILOS DAÑO EPITELIAL

LIBERAN CITOCINAS ACTIVA R.NEURAL

ESTIMULA PROLIF. DIF BRONCOCONSTRICCION

Y ACTIVIDAD CEL.

INFLAMACION

Factores Clínicos que contribuyen a la Severidad del Asma

• MEDIO AMBIENTE– Alergenos Inhalables– Exposición ocupacional– Irritantes

• MEDICAMENTOS– Beta Bloqueadores– Aspirina y AINES

Factores Clínicos que contribuyen a la Severidad del Asma

• FACTORES DEL HUESPED– Rinitis – Poliposis Nasal– Sinusitis– Reflujo Gastro Esofágico– Infecciones del Tracto Respiratorio– Bronquiectasias

Fisiopatología del Asma Severa

• Muchos mecanismos potenciales pueden incrementar la severidad del asma y diferentes mecanismos pueden operar en diferentes grupos de pacientes

• No está claro si el Asma Severa es una expresión más intensa que el Asma leve-moderada o que es totalmente diferenciada y que son otros los mecanismos inflamatorios con un perfil diferente de citoquinas y/o células efectoras

Patrones de Inflamación

• En Asma Severa hay un incremento en el número de Eosinófilos y Células T CD4+ que expresan citoquinas como IL-5 y GM-CSF en la mucosa

• Un incremento de estas mismas células también se aprecia en BAL de asmáticos severos

• Sin embargo, si un asmático severo recibe corticoides orales por largo plazo se puede encontrar marcada neutrofilia en BAL y en biopsias endo y transbronquiales

Patrones de Inflamación

• En pacientes con ASMA SEVERA en que hay un número alto de eosinófilos también hay un incremento en– Mastocitos– Fibrosis subepitelial– Células que expresan la citoquina fibrogénica TGF

• En el análisis del esputo inducido se encuentran muchos eosinófilos con gran liberación de ECP, y en asmáticos resistentes a terapia se detecta además gran número de neutrófilos e IL-8

Patrones de Inflamación

• La inflamación neutrofílica se ha podido apreciar en exacerbaciones agudas de asma y en casos de asma fatal de inicio súbito

• Se detecta alta concentración de NO en pacientes con asma severa de difícil manejo a pesar de altas dosis de CSI sugiriéndose un mecanismo inflamatorio paralelo o una relativa falta de respuesta a corticoides

Patrones de Inflamación• Estudios en pacientes con Asma Nocturna han demostrado

diferencias en el cuadro inflamatorio comparado con el día

• En BAL hay mayor cantidad de eosinófilos, superóxido, e histamina a las 4 am que a las 4 pm

• La inflamación se presenta en las vías aéreas proximales y en tejido alveolar pero en la noche hay mayor compromiso de tejido alveolar

• Se ha reportado también una elevación en LTB4, cisteinileucotrienos y Tromboxano en BAL

POLIMORFISMO GENETICO

• La regulación aberrante de la expresión genética debido a polimorfismo genético puede influir en la severidad del asma aumentando la expresión de mediadores pro-inflamatorios o reducción de la expresión de mediadores anti-inflamatorios

POLIMORFISMO GENETICO

• La IL-4 induce a un fenotipo Th2

• En Asma Severa se ha podido demostrar polimorfismos en IL-4 y receptores para IL-4

• También se ha encontrado reducción en la expresión de IL-10 e IL-1R, mediadores que tienen acción anti-inflamatoria

POLIMORFISMO GENETICO

• Algunos pacientes con Asma Severa tienen polimorfismos de receptores β2 dificultando la respuesta a beta-adrenérgicos

• Otros pueden presentar polimorfismos de 5-Lipoxigenasa en la vía metabólica de los leucotrienos

RESPUESTA A LOS GLUCOCORTICOIDES

• Parte de la definición del Asma de difícil manejo se apoya en una respuesta subóptima a corticoides orales o inhalados

• En estos casos se requieren dosis más altas elevando considerablemente la tasa de efectos adversos

RESPUESTA A LOS GLUCOCORTICOIDES

• En el asmático “resistente a esteroides” el infiltrado de eosinófilos en la submucosa de las vías aéreas es similar al del paciente sensible a esteroides y hay una respuesta similar de citoquinas Th2

• Sin embargo, el tratamiento con corticoides no causa una reducción en el número de eosinófilos ni en la expresión de RNAm para IL-4 e IL-5 en asmáticos resistentes a esteroides

RESPUESTA A LOS GLUCOCORTICOIDES

• Se ha postulado que una reducción en el número de CGRs disponibles para unirse al ADN en asmáticos resistentes a esteroides podría ser por incremento en la activación del Factor de Transcripción AP-1

• Las células mononucleares circulantes de estos pacientes muestran una disminución en la afinidad de unión a los receptores que mejora al recibir corticoides orales

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• Reconocimiento precoz del deterioro de la función Pulmonar

• Conseguir la mejoría clínica del paciente y de sus medidas de Función Pulmonar lo más pronto posible

• Mantener Función Pulmonar óptima y prevenir recurrencias

• Ofrecer una mejor calidad de vida• Evitar mortalidad

SCORE CLINICO BIERMAN Y PEARSON MODIFICADO

FACTORES A TENER EN CUENTA: Frecuencia RespiratoriaPresencia de sibilanciasUso de músculos accesoriosColoración de la piel

PUNTAJE: Leve: 3 a 5 Moderado: 6 a 9Severo: 10 a 12

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION - I

Mala respuesta al uso adecuado de Beta dos adrenérgicos y corticoterapia parenteral

FiebreSignos unilateralesCianosis

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION - II

Compromiso de concienciaSaturación de oxígeno menor de 90%Asma SeveraAsma aguda de evolución rápida

Opciones de Tratamiento de las Opciones de Tratamiento de las Exacerbaciones Agudas del Exacerbaciones Agudas del

AsmaAsma

Importancia del Tratamiento Temprano Importancia del Tratamiento Temprano de las Exacerbaciones Agudas del Asmade las Exacerbaciones Agudas del Asma

• El tratamiento temprano es vital en el manejo de un episodio agudo1

• De manera óptima, el tratamiento es iniciado antes de que el paciente llegue al hospital1

• Las metas de tratamiento incluyen2:

– Oxigenación arterial

– Alivio de la obstrucción de las vías aéreas

– Reducción de la inflamación

– Prevención de las recaídas

1. 1. National Asma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of National Asma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of AsmaAsma, 2007. 2. Rodrigo GJ, et al. , 2007. 2. Rodrigo GJ, et al. ChestChest. 2004;125:1081. 2004;125:1081––1102.1102.

Tratamiento Inicial•Oxígeno para alcanzar una saturación de O2 >90% (95% en niños)•Inhalación continua de un β2-agonista de rápida acción por 1 hora•Glucocorticosteroides sistémicos si no hay respuesta inmediata, o si el paciente recientemente tomó glucocorticosteroides orales, o si el episodio es severo

•La sedación está contraindicada en el tratamiento de una exacerbación

Reevaluación luego de 1 horaExamen físico, FEP, saturación de O2, y otras pruebas según sean necesarias

Reevaluación luego de 1-2 horas

Criterio de un Episodio Moderado•Flujo espiratorio pico de 60%-80% pronosticado/mejor valor personal

•Examen físico: síntomas moderados, uso de músculos accesorios

Tratamiento•Oxígeno•β2-agonista inhalado y anticolinérgico inhalado cada 60 minutos•Glucocorticosteroides orales•Continuar el tratamiento por 1-3 horas, siempre que haya mejoría

Criterio de un Episodio Severo•Historia de factores de riesgo de asma fatal•Flujo espiratorio pico <60% pronosticado/mejor valor personal•Examen físico: síntomas severos en reposo, contracción torácica

•No hay mejora luego del tratamiento inicial

Tratamiento•Oxígeno•β2-agonistas inhalados y anticolinérgicos inhalados •Glucocorticosteroides parenteral•Magnesio intravenoso

Evaluación InicialHistoria y examen físico

Adaptado de Global Strategy for Asma Management and Prevention. Revisada en el 2007. http://www.ginasthma.org. 25

Recomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en un Recomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en un Entorno de Cuidado AgudoEntorno de Cuidado Agudo——Parte 1Parte 1

Buena respuesta en 1-2 horas•Respuesta sostenida por 60 min luego del último tratamiento

•Examen físico normal: Sin dolor•Flujo espiratorio pico 70%•Saturación de O2 >90% (>95% en niños)

Respuesta incompleta en 1-2 horas

•Factores de riesgo de asma casi fatal•Examen físico: signos leves a moderados•Flujo espiratorio pico <60%•Saturación de O2 no mejorada

Admisión en cuidado intensivo•Oxígeno•β2-agonista inhalado + anticolinérgico•Glucocorticosteroide intravenoso•Considerar β2-agonista intravenoso•Considerar teofilina intravenosa •Posible intubación y ventilación mecánica

Respuesta pobre (ver arriba)•Admisión en cuidado intensivo

Respuesta incompleta en 6-12 hrs (ver arriba)•Considerar la admisión a cuidados intensivos si no hay mejora en 6-12 horas

Mejoría

Mejorado: Criterio para dar un alta

•Flujo espiratorio pico >60% pronosticado/mejor valor personal

•Medicación oral o inhalada sostenida

Tratamiento en casa:•Continuar con el β2-agonista inhalado•Considerar, en la mayoría de los casos,

glucocorticosteroides orales•Considerar el añadir una combinación de inhaladores

•Educación del paciente :•Tomar las medicinas correctamente•Revisar el plan de acción•Tener un seguimiento médico cercano

Respuesta pobre en 1-2 horas•Factores de riesgo de asma casi fatal•Examen físico: síntomas severos, modorra, confusión

•Flujo espiratorio pico <30%•PCO2 >45 mm Hg•PO2 <60 mm Hg

Reevaluar a intervalos

Admisión en cuidado agudo•Oxígeno•β2-agonista inhalado ± anticolinérgico•Glucocorticosteroide parenteral•Magnesio intravenoso•Monitorizar el flujo espiratorio pico, saturación de O2, pulso

26

Recomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en un Recomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en un Entorno de Cuidado AgudoEntorno de Cuidado Agudo——Parte 2Parte 2

Adaptado de Global Strategy for Asma Management and Prevention. Revisada en el 2007. http://www.ginasthma.org.

MEDICAMENTOS DE ALIVIO RAPIDO

BETA-DOS AGONISTAS DE ACCION CORTA: – Adrenérgicos, beta-dos estimulantes,

simpático-miméticos: • Salbutamol• Fenoterol

DOSIS DE BETA DOS ADRENERGICOS

Salbutamol o Fenoterol en aerosol:

100 mcgm/puff Salbutamol 0.5%: 0.10 - 0.15 mg/Kg/dosis

Mínimo: 1.25 mg

Máximo: 5 mg Fenoterol 0.5%: 0.10 mg/Kg/dosis

Máximo: 2.5 mg

MEDICAMENTOS DE ALIVIO RAPIDO

ANTICOLINERGICOS Bromuro de ipratropio Bromuro de oxitropio

Efectos colaterales: sequedad de boca

TEOFILINAS DE ACCION CORTA Aminofilina

Efectos colaterales: nauseas, vómitos, convulsiones, taquicardia, arritmis

Monitoreo de teofilinemia

EPINEFRINA

DOSIS DE BROMURO DE IPRATROPIO

Rango: 20 - 80 ugm/dosis 3 a 4 veces/día

Dosis mayores resultan en una broncodilatación de mayor duración pero no de mayor magnitud

Presentaciones: B. Ipratropio: 20 ugm/puff (Atrovent)

DOSIS DE AMINOFILINA

DOSIS INICIAL: 6 mg/Kg (sin tto previo)

3 mg/Kg (con tto previo) INFUSION CONTINUA:

Usar bomba de infusión:

1 a 6 meses: 0.3-0.5 mg/Kg/hr

> 6 meses: 0.6-1 mg/Kg/hr Rango terapéutico: 10-15 ugm/ml

DOSIS DE ADRENALINA

ADRENALINA: Dilución: 1/1000 Dosis: 0.01 ml/Kg/dosis SC cada 20

minutos por una hora Máximo: 0.3 ml/dosis

CORTICOTERAPIA

Metilprednisolona: 1 - 2 mg/kg/dosis EV ó

4 mg/Kg/dosis IM

Máximo: 125 mg Hidrocortisona: 8 - 10 mg/Kg/dosis EV ó IM

Máximo: 250 mg Dexametasona: 0.3 - 0.6 mg/Kg/dosis EV ó IM

Máximo: 4 mg

DOSIS DE MANTENIMIENTO DE CORTICOTERAPIA

METILPREDNISOLONA: 1-2 mg/Kg/dosis cada 6 horas EV por 48 a 72 horas. Dosis máxima: 125 mg/dosisHIDROCORTISONA: 4 mg/Kg/dosis cada

6 horas EV Dosis máxima: 250 mg/dosisDEXAMETASONA: 0.15 mg/Kg/dosis

cada 6 horas EV. Dosis máxima: 4 mg/dosis

PACIENTES DE ALTO RIESGO I

CórticodependientesAntecedentes de complicaciones

graves, UCI o intubaciónTrastorno psiquiátricoProblemas socioeconómicos

extremos

PACIENTES DE ALTO RIESGO II

Más de dos hospitalizaciones por Asma Aguda severa en el último año

Incumplimiento de tratamientoAsma inestable

COMPLICACIONES GRAVES

NeumotóraxNeumomediastinoAtelectasia masivaParo respiratorioConvulsión hipóxica

CRITERIOS DE ADMISION A UCI - I

Empeoramiento del Asma a pesar del tratamiento

Signos de Paro Respiratorio inminente

Saturación de O2 menor de 90%

CRITERIOS DE ADMISION A UCI - II

Arritmia cardiacaCompromiso de concienciaCianosisComplicaciones graves

ASMA AGUDA SEVERAMANEJO EN HOSPITALIZACION

Oxígeno: 4 a 6 litros / minuto Hidratación Nebulización con Beta-dos adrenérgicos y

Bromuro de ipratropio Considerar nebulización continua Corticoterapia EV Aminofilina, sólo en UCI, con bomba de

infusión y dosando niveles séricos

NEBULIZACION CONTINUA

Se debe utilizar sólo en cuidados intensivos.

Sólo con Salbutamol, por posibilidad de respuesta paradójica.

Salbutamol: 0.5 mg/Kg/horaMáximo: 15 mg/hora, hasta lograr

mejoría, luego pasar a nebulización intermitente

MAGNESIO

• Sulfato de magnesio endovenoso• Dosis única: 2 gm de infusión en 20 minutos• Niños: VEF1 no sobrepasa más allá del 60%

de su mejor valor personal• Nebulizado: Nebulizaciones de Salbutamol

en solución isotónica de Sulfato de magnesio da mayor beneficio si es con suero fisiológico

• Niños pequeños: no ha sido estudiado

HELIO Y OXIGENO

• Tanto el helio combinado con Oxígeno, como el Helio sólo no ha demostrado ser mejor que el oxígeno

• No se ha demostrado su eficacia en niños

¡ MUCHAS GRACIAS !