manejo de la pancreatitis aguda grave

Adrián Cancino N.Servicio Cirugía

Hospital Clínico Regional de Concepción

• Enfermedad heterogénea

• Forma leve

• Forma grave

INTRODUCCION

• Alta tasa de mortalidad

• Tratamiento debe ser efectuado por

equipo multidisciplinario

INTRODUCCION

•Avances en fisiopatología

•Tratamientos específicos experimentales y clínicos

•Se han mejorado las indicaciones de: - TAC

- CPRE

- Antibiótico

profilaxis

- Nutrición enteral

- Cirugía

INTRODUCCION

La Pancreatitis aguda grave es un proceso

inflamatorio agudo del páncreas que se

asocia a fallas orgánicas y/o complicaciones

locales como necrosis, pseudoquiste y

abscesos.

Atlanta 1992

DEFINICION

AÑOAÑO n n

19991999 94 94 TASA x 100.000TASA x 100.000

20002000 9494 21.29 – 24.8521.29 – 24.85

20012001 7777

20022002 9090

20032003 108108

Egresos en Hospital Regional de Concepción

BiliarBiliar 70%70%

AlcohólicoAlcohólico 7% 7%

DislipidemiaDislipidemia 6% 6%

C.P.R.E.C.P.R.E. 5% 5%

TraumaTrauma 4% 4%

PostquirúrgicoPostquirúrgico 3% 3%

No determinadaNo determinada 5% 5%

Enfermos egresados de la Unidad Intermedia Quirúrgica (1999-2003)

ETIOLOGÍA

• CLINICO: Dolor

• ENZIMATICO: Amilasa > 4 veces su valor Amilasa > 4 veces su valor normal normal Sensibilidad Sensibilidad

82%82% EspecificidadEspecificidad 92%92%

Lipasa sobre 2 veces su valor Lipasa sobre 2 veces su valor

normalnormal SensibilidadSensibilidad 94%94%

Especificidad Especificidad 96% 96%

Recomendación Consenso Nacional Nivel evidencia: Tipo I

DIAGNOSTICO INICIAL

IMÁGENES Ecotomografía abdominal - Muy útil en determinar etiología biliar

-Operador dependiente y limitada por gases y

obesidad

Tomografía axial computada -Considerada como el gold standard -Permite constatar la presencia de la

necrosis pancreática y peripancreática y su magnitud

Recomendación Consenso Nacional Nivel de evidencia: Tipo V

DIAGNOSTICO INICIAL

Objetivos

• Pacientes a tratar en UCI

• Protocolizar tratamientos

• Comparación de resultados

EVALUACION DE LA GRAVEDAD

Clínica Signos de CullenSignos de Gray TurnerFallas orgánicas

Bioclínicos Ranson > 3. Se debe esperar 48 horaso de Factores Sensibilidad 86%Múltiples Especificidad 70%

APACHE II > 8 Se puede realizardiariamente desde ingreso

Recomendación Consenso NacionalNivel de evidencia: Tipo III


Bioquímicos Proteína C Reactiva (PCR) Su valor máximo se obtiene después de 48 hrs. Valor 120 mg/dl después de 48 hrs. VPP 80%

Valor 200 mg entre el 3er y 4º día VPP 90%

LDH > 270 v/l. Cuando forma parte del score de Ranson VPP 82% PMN elastasa Interleukina 6

Recomendación Consenso Nacional Nivel de evidencia: Tipo III


• Diagnóstico de la pancreatitis aguda (P.A.).

• Diagnóstico de las complicaciones: necrosis absceso pseudoquiste

• Seguimiento de las complicaciones locales

• Evaluación de la severidad de la P.A.

• Indice pronóstico

• Guiar la Punción con Aguja Fina (P.A.F.)

Recomendación Consenso NacionalNivel de evidencia: Tipo III

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA (TAC)

• No es necesaria solicitarla en PA leve

• Diagnóstico dudoso

• Hiperamilasemia, distensión y dolor abdominal, fiebre y leucocitosis

• Ranson > 3 y APACHE II > 8.

• No mejoría después de 72 horas en terapia intensiva

• En pacientes que se deterioran luego de una mejoría inicial

Cuando solicitarla:Cuando solicitarla:

TAC

GRADO A: Páncreas normal

GRADO B: Aumento focal o difuso del páncreas

GRADO C: Difuminación de los bordes del páncreas en medio de un proceso inflamatorio especialmente de la grasa peri pancreática

GRADO D: Presencia de colección satélite única extrapancréatica

GRADO E: Dos o más colecciones líquidas y/o Dos o más colecciones líquidas y/o presencia de gas.presencia de gas.

TAC – CRITERIOS DE BALTHAZAR

Indice de severidad 0-3 Bajo 4-6 Medio 7-10 Alto

GradoGrado P Necrosis Puntaje

A 0 0

B 1 0

C 2 > 30% 2

D 3 30% -50% 4

E 4 > 50% 6

INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRAFICO

MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE

DEBE SER EFECTUADO EN UCI POR EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

Fase 1. De las complicaciones Sistémicas

Liberación de tripsina activada citoquinas, fosfolipasas A2 Radicales libres de O2

Sistema de respuestaInflamatoria sistémica (S.R.I.S.)

Mortalidad precoz

• Dolor• Sonda nasogástrica• Adecuada volemización• Inhibidores de la secreción

pancreática• Descontaminación selectiva

del tubo digestivo• Insuficiencias sistémicas• C.P.R.E.• Antibiótico profilaxis• Nutrición• Bloqueadores de las

citoquinas

TRATAMIENTO

Mandatoria: En colangitis, asociada a esfinterotomía

Dudosa: Sin Ictericia y vias biliares < 10 mm.

No indicada: En pancreatitis aguda leve y no biliar

Realizada antes de las 72 Hrs, baja la morbilidad séptica biliar especialmente en caso de obstrucción

Recomendación Consenso Nacional.

Nivel de evidencia: Tipo II

ROL DE LA C.P.R.E

• No invasiva, no requiere medio de contraste

• Similar en eficiencia a la C.P.R.E. para el diagnóstico de litiasis biliar extrahepática

• No es terapéutica

COLANGIORESONANCIA

• Recomendado cuando la T.A.C. y U.S. no han podido detectar cálculos coledocianos.

• Realizada precozmente selecciona aquellos pacientes para extracción endoscópica de cálculos.

ENDOSONOGRAFÍA

CONSIDERACIONES GENERALES

• La infección de la necrosis pancreática ocurre en 40-70 %.La infección de la necrosis pancreática ocurre en 40-70 %.

• Relacionada con la extensión de ella.Relacionada con la extensión de ella.

• Con la duración de la enfermedad.Con la duración de la enfermedad.

• Provocada en un 70 % por enterobacterias.Provocada en un 70 % por enterobacterias.

• Causante del 80 % de la mortalidad.Causante del 80 % de la mortalidad.

Objetivo

Prevenir la infección

ANTIBIOTICO PROFILAXIS

Estudios randomizados demostraron disminución de la tasa de infección de la necrosis del 10-12 % pero sin bajar la tasa de mortalidad.


El antibiótico usado debe tener una buena penetración al páncreas y que su espectro cubra la mayor parte de los gérmenes causantes de la infección de la necrosis.

GRUPO AGRUPO A GRUPO BGRUPO B GRUPO CGRUPO C

Baja penetraciónBaja penetración Penetración Penetración moderadamoderada

Alta penetraciónAlta penetración

AminoglicósidosAminoglicósidos Cefalosporinas Cefalosporinas de tercera de tercera generacióngeneración

CarbapenémicosCarbapenémicos

AmpicilinaAmpicilina Penicilinas de Penicilinas de amplio espectroamplio espectro

QuinolonasQuinolonas

Cefalosporinas de Cefalosporinas de 1ra generación1ra generación

MetronidazolMetronidazol


En pacientes con P.A.G. se recomienda la administración de antibióticos profilácticos de amplio espectro con adecuada penetración al páncreas para reducir la incidencia de infección de la necrosis y/o colecciones líquidas.

Recomendación: Consenso Nacional.

Nivel de evidencia: Tipo I o II

Cefalosporinas de 3° generación: CefotaximaDejar carbapenemicos para infección establecida



• La PAG es enfermedad hipercatabólica

• Fallas en prevenir y revertir la malnutrición llevan a aumento de la morbimortalidad

• La nutrición Parenteral Total Central ha sido el gold standard para “ reposo del páncreas”

NUTRICION

Estudios randomizados: Estudios randomizados:

Nutrición enteral (NE) precoz por SNYNutrición enteral (NE) precoz por SNY

- Prioriza el metabolismo hepático de proteínas - Prioriza el metabolismo hepático de proteínas visceralesviscerales - Modera la fase aguda de la enfermedad- Modera la fase aguda de la enfermedad - Mantiene intacta la barrera mucosa intestinal- Mantiene intacta la barrera mucosa intestinal - Impide la translocación bacteriana- Impide la translocación bacteriana - Baja de morbimortalidad- Baja de morbimortalidad

Nutrición Parenteral total central (NPTC)Nutrición Parenteral total central (NPTC) -Alto costo-Alto costo -Sepsis relacionada con catéter venoso-Sepsis relacionada con catéter venoso -Mayor mortalidad-Mayor mortalidad


NUTRICION

BLOQUEO DE LAS CITOQUINASFisiopatología

BLOQUEO DE LAS CITOQUINAS

• TNF C.N.I. 1493IL – 1 Inhibición de los macrófagos

• PAF Lexipafant: Éxito inicial en laboratorio y clinica

BLOQUEO DE LAS CITOQUINAS

No hay evidencia para recomendar uso de bloqueadores de citoquinas en P.A.

Recomendación Consenso NacionalNivel de evidencia: Tipo V

Fase 2

De las complicaciones

locales

Mortalidad tardía

• Infección de la

necrosis

• Hemorragias

• Necrosis intestinal

• Obstrucción

Intestinal

• Absceso pancreático

• Pseudoquiste

pancreático

TRATAMIENTO

1. En duda diagnóstica

2. Cirugía de segunda intención (En P.A.G. ya

diagnosticada)

2 A. Cirugía precoz

Por falla de tratamiento médico

En el síndrome compartamental

abdominal

2 B. Cirugía de la necrosis infectada

2 C. Cirugía de otras complicaciones agudas

2 D. Cirugía de las complicaciones tardías

2 E. Cirugía de la patología biliar

CIRUGIA

Cuadros: Abdominales

Ulcera gastroduodenal perforada

Obstrucción intestinal

Aneurisma fisurado de la aorta

abdominal

Colecistitis aguda

Extraabdominales

Infarto del miocardio

Neumonia basal

CIRUGIA EN LA DUDA DIAGNOSTICA

Si en la laparotomía se encuentra:

Pancreatitis aguda leve

Cirugía sobre vesícula y vías biliares.

Pancreatitis aguda grave

Diferir cirugía definitiva sobre la

vesícula

y vías biliares: sólo ostomía

vesicular.

La cirugía precoz sobre las vías biliares

aumenta la mortalidad.

CIRUGIA EN LA DUDA DIAGNOSTICA

2.A Cirugía Precoz2.A Cirugía Precoz

a) Por falla de tratamiento médico

Pancreatectomía

Lavado peritoneal

Drenaje del conducto torácico

Necrosectomía precoz

CIRUGIA DE SEGUNDA INTENCION

2.A Cirugía Precoz2.A Cirugía Precoz

Aumento de presion Intraabdominal (PIA)

en:

-Trauma cerrado

-Trauma abierto

-Quemaduras severas

-Pancreatitis aguda

Lleva a Hipertensión Intra Abdominal (HIA) y al

Sindrome Compartamental del Abdomen (SCA).

b) Sindrome Compartamental Abdominal

(SCA)

Sistemas afectados por el SCA.

-Respiratorio: Elevación diafragma

-Cardiovascular: Compresión vena cava

-Renal: Compresión ureteres y venas renales

-Pacientes internados en UCI: control diario PIA

-Sobre 25 cm agua considerar descompresión abdomen

2B. Cirugía de la necrosis infectada2B. Cirugía de la necrosis infectada

• La infección de la necrosis es el factor mas importante

• Sin tratamiento 100 % mortalidad

• No siempre la infección se acompaña de fallas sistémicas


DIAGNOSTICO

-Signos sépticos persistentes a fines de la primera semana

-Presencia gas en la TAC

-PAF sobre necrosis o colecciones agudas



DIAGNOSTICO

-Signos sépticos persistentes a fines de la primera semana

-Presencia gas en la TAC

-PAF sobre necrosis o colecciones agudas


1.- Manejo quirúrgico

2.- Manejo no quirúrgico

MANEJO DE LA NECROSIS INFECTADA

Manejo quirúrgico• Cirugía en forma inmediata• Efectuada por vía abdominal y/o lumbar• Preservar tejidos no infectados• Desbridamiento lo más completo posible de

necrosis• Evitar hemorragias intraoperatorias• Asegurar una adecuada evacuación post

operatoria de detritus y exudados retroperitoneales

• Tratamiento antibiótico especifico


Técnicas quirúrgicas

Laparotomía

Abdomen cerradosondas y drenesde buen calibre:lavado y aspiracióncontinua

Abdomen abiertocierre diferidoMallaPaking

No existe el método ideal


Drenaje cerradoDrenaje cerrado Drenaje abiertoDrenaje abierto

Lavado continuo con al Lavado continuo con al menos 6 litros de solución menos 6 litros de solución fisiológica acompañado de fisiológica acompañado de aspiración continua.aspiración continua.

LaparostomíaLaparostomía

PakingPaking

LumbostomíaLumbostomía

Complicaciones

Fístulas intestinalesFístulas intestinales

HemorragiasHemorragias

Fístulas pancreáticas Fístulas pancreáticas externasexternas

Hernias incisionalesHernias incisionales

Ascitis quilosaAscitis quilosa

Infecciones nosocomialesInfecciones nosocomiales

Fístulas intestinalesFístulas intestinales

HemorragiasHemorragias

Fístulas pancreáticas Fístulas pancreáticas externasexternas

Hernias incisionalesHernias incisionales

Ascitis quilosaAscitis quilosa

Infecciones nosocomialesInfecciones nosocomiales

CIRUGIA DE LA NECROSIS INFECTADA

Endoscópica: -Usada en el drenaje de pseudoquiste -Necesita colecciones organizadas -Infección de cavidades residuales,

hemorragias

Drenaje percutáneo: Colecciones infectadas y abscesos Si fracasa

cirugía

Laparoscopia: Tendría la ventaja de necrosectomía bajo visión directaSe necesitan mas estudios randomizados

ALTERNATIVAS MINIMAMENTE INVASIVAS

Desventajas del manejo quirúrgico

• En pacientes con FOM es potencialmente peligroso

• Exige procedimientos intra y post operatorio

• Equipo y centro especializado

• Alta morbilidad

• Alta mortalidad: 20-50 %

MANEJO NO QUIRURGICO DELA NECROSIS INFECTADA

Runzi M, Layer P, Niebel W, et al. Infected pancreatic necrosis: An indication for inmediate surgery? Pancreas 13: 455, 1996

(Ranson 5,8)

(APACHE II 15,5)


APACHE II (7-14)

Cancino A, Torres O, Schwanner J. Tratamiento antibiótico de la pancreatitis aguda necrótica infectada Rev Chil Cir 2002: 54, 6004


• Pacientes: Con fallas sistémicas

Sin fallas sistémicas

• Tratamiento intensivo con antibióticos

• Complicaciones sépticas locales

• Cirugía mínima


Año 1999 – 2003Año 1999 – 2003

Pancreatitis Aguda GravePancreatitis Aguda Grave n= 72 n= 72 Fallecidos Fallecidos

(%)(%)

CirugíaCirugía N. infectada N. infectada 12 12 6 (50%) 6 (50%)

Conservador N. estérilConservador N. estéril 23 23

N. infectadaN. infectada 12 12

Absceso del páncreasAbsceso del páncreas 1010 2 2

(20%)(20%)

Pseudoquiste del páncreasPseudoquiste del páncreas 77

6464 8 8

(11.4%)(11.4%)

Año 1999 – 2003Año 1999 – 2003

Pancreatitis Aguda GravePancreatitis Aguda Grave n= 72 n= 72 Fallecidos Fallecidos

(%)(%)

CirugíaCirugía N. infectada N. infectada 12 12 6 (50%) 6 (50%)

Conservador N. estérilConservador N. estéril 23 23

N. infectadaN. infectada 12 12

Absceso del páncreasAbsceso del páncreas 1010 2 2

(20%)(20%)

Pseudoquiste del páncreasPseudoquiste del páncreas 77

6464 8 8

(11.4%)(11.4%)

RESULTADOSUNIDAD DE TRATAMIENTO INTERMEDIOHOSPITAL REGIONAL DE CONCEPCIÓN

• CPRE + EE en caso de colangitis

• La severidad de la PAG por si sola no es indicación de CPRE

• La colecistectomía en PAL en la misma hospitalización

• La colecistectomía en PAG debe ser en diferido

• La E E profiláctica sin colecistectomía previene la PA

• En pabellón de urgencia no debe efectuarse colecistectomía + exploración de vías biliares

CIRUGIA EN LA ETIOLOGIA BILIAR

En la pancreatitis aguda grave:

• Tratamiento precoz del síndrome compartamental

• Uso de bloqueadores de las citoquinas

• Reevaluación del rol de la cirugía

CONCLUSIONES

manejo de la pancreatitis aguda grave

Health & Medicine