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MANEJOCLÍNICOYTERAPÉUTICODEPACIENTESHOSPITALIZADOSPORCORONAVIRUS(SARS-CoV-2).

DocumentoadaptadoalHospitalClínicoSanCarlos,complementarioalas

recomendacionesdelaComunidaddeMadrid.

Versión1.0.15deMarzode2020

Contenido

1.ManejoenelServiciodeUrgencias..............................................................................................................3

1.1.Circuitos..........................................................................................................................................................3

1.2.Procedimientodeevaluación.Escenariosclínicos..........................................................................3

1.3.Evaluacióndealta.......................................................................................................................................4

1.4.ProcedimientodeevaluacióndelpersonalsanitarioqueacudeaUrgencias........................5

1.5.Gestordecasos............................................................................................................................................5

2.Manejogeneral....................................................................................................................................................5

3.IndicacióndeingresoenMedicinaIntensiva.............................................................................................7

4.Tratamientoantiviral..........................................................................................................................................7

4.1.Procedimientodeevaluación.Escenariosclínicos..........................................................................7

5.Protocolodepasedevisitadiarioenpacienteshospitalizados..........................................................9

5.1.Generalidades..............................................................................................................................................9

5.2.Monitorizaciónclínica............................................................................................................................10

5.2.Criteriosdealtahospitalaria................................................................................................................10

6.Informaciónsobrelostratamientosantivirales.....................................................................................11

6.1.Lopinavir/Ritonavir..................................................................................................................................11

6.2.Darunavir/cobicistat................................................................................................................................12

6.3.InterferónBeta-1b...................................................................................................................................13

6.4.Remdesivir..................................................................................................................................................13

6.5.Cloroquinafosfato...................................................................................................................................15

6.6.Hidroxicloroquina....................................................................................................................................15

6.7.Tocilizumab................................................................................................................................................16

7.Anexos1.Medidasdeaislamientodomiciliario....................................................................................17

8.Bibliografía..........................................................................................................................................................20

1.ManejoenelServiciodeUrgencias

1.1.Circuitos

Seestablecendoscircuitosasistencialesdiferenciadosdesdeelprimermomento,habilitandodosentradasalserviciodeurgenciasdistintas,unaparapacientesconpatologíarespiratoriayotra para el resto de motivos de consulta. El servicio de admisión y el triaje también sondiferentesparacadacircuito.Deberácolocarsecartelesfueradelhospitalparaindicarlapuertadeentradaadecuadaalospacientes,dirigiendoalaentradadelcircuitodeaislamientoalosquepresentenfiebre,tososensación de falta de aire. Tanto en el triaje convencional como en el del circuito deaislamientoseharáunaanamnesismáscompleta indagandosobre lapresenciadesíntomasde infección respiratoria. Si se confirma la sospecha de infección respiratoria, el pacientedeberá ser evaluado en el circuito de aislamiento y se le suministrará una mascarillaquirúrgica.Delocontrariodeberáconducirsealcircuitoconvencional.Elcircuitodeaislamientodeberácontarconaparatoderadiologíasimpleyecógrafopropios.,ademásdelmaterialhabitualdeunasaladeagudos.Una vez tomada la decisión de ingreso, al paciente se le debe asignar una cama dehospitalizaciónloantesposible.

1.2.Procedimientodeevaluación.Escenariosclínicos.

a) En todos los pacientes con infección respiratoria en que sea preciso el ingresohospitalario, debe solicitarse una PCR para COVID-19, debiendo permanecer enaislamientoporgotasycontactohastaconocersuresultado.

b) Paciente<60años,sinfiebre,insuficienciarespiratoria(saturación≥96%yfrecuenciarespiratoria<20)nicomorbilidad:evaluaciónhabitualyaltasegúncriterioshabituales.Se realizará radiografíaen funcióndelcriteriodelclínico.Nosedebesolicitar laPCRparaCOVID-19enpacientesquevanaserdadosdealta.

c) Paciente < 60 años, con fiebre y sin insuficiencia respiratoria (saturación ≥ 96% yfrecuenciarespiratoria<20)nicomorbilidad:realizarradiografía.

• Sinotieneneumonía,evaluaciónhabitualyaltasegúncriteriosclínicoshabituales.NodebesolicitarsePCRdeCOVID-19.

• Si tiene neumonía (independientemente de las características del infiltradoradiológico), realizar analítica (GAB, hemograma, coagulación con d-dimero ybioquímicabásicaconproteínaCreactiva,PCT,LDH,transaminasasytroponina).DebesolicitarsesiemprelaPCRparaCOVID-19.

d) Paciente >60 años o con comorbilidad: realización de radiografía y analítica (GAB,hemograma, coagulación con d-dimero y bioquímica básica con proteína C reactiva,PCT,LDH,transaminasasytroponina).PedirPCRparaCOVID-19.

1.3.Evaluacióndealta

a) En pacientes sin neumonía, los criterios de alta e ingreso serán los habituales.Considerar especialmente la edad y la comorbilidad del paciente para la toma dedecisión.

b) Puedevalorarseelaltahospitalariaenpacientesconneumoníaalveolarunilobarsisecumplenlossiguientescriterios:

• Pacientes<60años• PSII-II• Sincomplicacionesradiológicasnianalíticas• Noinmunodeprimidosnicomorbilidadimportante,incluidahipertensiónydiabetes.• Elpacientenorefieredisnea• Saturación≥96%yfrecuenciarespiratoria<20rpm• Nosedesaturaconelesfuerzo.• Presentaunacifradelinfocitos>1200/µL• Presenciadeleucocitosiscondesviaciónizquierda• Transaminasasnormales• LDHnormal• D-dimero<1000ng/mL• Troponinanormal

Seaconsejaenestospacientesrevisiónclínicaen24horasvíatelefónicayen48horasdemanerapresencialenfuncióndelresultadodelCOVID-19.

c) Se reseñará en el alta, si se considera como diagnóstico clínico de COVID, como“PosibleCOVID-19”.ElmotivodealtaserácodificadoenelSISUdeestamaneraparafacilitar posteriormente el control de los pacientes por Medicina Preventiva. En elanexo1,seincluyenlasrecomendacionesdeMedicinaPreventivaparaelaislamientodomiciliariodelospacientesconsospechadeinfecciónporCOVID-19.

d) Encasosseleccionados,mayoresde60añosconunaduracióndesíntomasmenorde7días,considerarpautaralaltahidroxicloroquina (HCQ):400mg/12horas (2compde200mg /12 h VO) el primer día y después 200 mg/12 horasvo hasta 10 días. Laalternativa en caso de hipotético desabastecimiento es Cloroquina 500mg/12h (2compde250mg/12horas);losdatosinvitrosugierenquelaHQWesmáspotentequelacloroquina(YaoX,etal.ClinInfectDis.2020doi:10.1093/cid/ciaa237).

1.4.ProcedimientodeevaluacióndelpersonalsanitarioqueacudeaUrgencias

a) Contactoasintomático.SelederivaráaSaludLaboral.NosetomaPCRparaCOVID-19.

b) Contacto sintomático. Se manejará como el resto de la población. Si no tieneindicacióndePCRdeCOVID-19,éstanoseextraeráenUrgencias.SederivarásiempreaSaludLaboral.

c) SedeberáarticularuncircuitodiferenciadoparalaobtencióndemuestrasdePCRde

COVID-19parapersonalsanitariofueradelcircuitodeUrgencias.

1.5.Gestordecasos

Dadalaprevisiblesituacióndefaltadecamasenhospitalizaciónyelconsecuenteretardoenlos ingresosde lospacientesenurgencias,deberáestablecerseunmédicoenurgenciasquedetermine:

• Priorizaciónde ingresoen funciónde laprobabilidadde infecciónporCOVID-19y lasituación clínica del paciente, ya sea en planta como en UCI. Deberá tomar lasdecisiones de manera coordinada con el responsable de UCI, MedicinaInterna/infecciosasyAdmisión.

• Priorización en la realización de PCR de COVID-19 para la ubicación adecuada delpaciente dentro o fuera del hospital. Deberá tomar las decisiones de maneracoordinadaconelresponsabledelServiciodeMicrobiología.

• Detección de pacientes graves con alta probabilidad de infección por COVID-19subsidiariosdeiniciartratamientoespecíficosegúnlaguíadetratamientohospitalaria.DeberátomarlasdecisionesdemaneracoordinadaconelresponsabledelserviciodeMedicinaInterna/Infecciosas.

• Identificación de pacientes de alto riesgo de malos resultados a corto plazo nosubsidiarios de ingreso en Medicina Intensiva. Se coordinará con MedicinaInterna/InfecciosasyMedicinaIntensivaparaestablecerlalimitacióndecuidados.

• Gestionar los traslados a residencia, hoteles y hospitales de intermedios cuando laConsejeríadeSanidadhabiliteestoscircuitos.

• Gestionartrasladosahospitalizaciónadomiciliodepacientesdelcircuitoconvencional• GestionartrasladosaUCIsdeotroshospitalesenelcasodeausenciadecamasenel

propiocentroencoordinaciónconMedicinaIntensiva.• CoordinaciónconMedicinaPreventiva.

2.Manejogeneral

Aunque la sensibilidadde laPCReselevada, lamuestra inicialpuedesernegativaporqueelvirusafectafundamentalmenteavíasrespiratoriasbajasyporquealiniciodelcuadroclínicolarentabilidadde lamuestra respiratoria altaesmenor.Porestemotivo, si laprimeraPCRdeCOVIDesnegativaylasospechaclínicaesmuyaltadeberácontinuarselaevaluacióndelcaso

comosospechoso,manteniendolasmedidasdeaislamientoyconsiderarrepetirlaPCRen24h.Paralasegundamuestraespreferiblerecogeresputo.La presentación clínica característica es unaneumonía intersticial omultilobar con tos seca,mialgias y postración, disnea, insuficiencia respiratoria y crepitantes en la auscultación “envelcro”. Desde el punto de vista analítico, la proteína C reactiva suele estar elevada, laprocalcitonina normal, suele estar elevada la LDH, asi como elevación de marcadores decitolisishepática(ALT/AST);podríansermarcadoresdegravedadlapresenciadelinfopenia<1200/µLyelevacióndeD-dímero>1500ng/mL.Lasmedidasterapéuticasinicialesainstaurardependeránengranmedidadelaestratificaciónencuantoalagravedadclínicadelpaciente,porloqueresultaobligadoobservarsielpacientepresentacriteriosdegravedadcomoinsuficienciarespiratoriaounqSOFA≥2.Debenevitarsemedicamentosnebulizadosyaqueaumentanel riesgode transmisiónaérea.Se recomienda la administración de broncodilatadores en cartucho presurizado asociado acámara espaciadora para evitar la generación de aerosoles. Si esto no fuera suficiente sepuedeplantearlaadministracióndesalbutamolsubcutáneoointravenoso.Encasodeemplearbroncodilatadoresenaerosolserecomiendaunahabitaciónconpresiónnegativa.No deben administrarse de forma rutinaria corticoides sistémicos para el tratamiento de laneumoníaviral, ano serqueéstosestén indicadosporalgunaotra razón, yaque senohanmostradobeneficioysíunaumentodeladuracióndelaexcreciónviral,gravedadymortalidadEnpacientesconinsuficienciarespiratoriadeberáiniciarseoxigenoterapiasuplementariaconuna mascarilla con filtro de exhalado, si es posible, ajustando el flujo hasta alcanzar unsaturacióndeoxígenocapilaradecuadaalaedadyestadodelpaciente.

• El oxígeno debe administrase preferiblemente en gafas nasales. Si es precisoaumentarelflujo,utilizarVentimaskuoxígenoenreservoriohasta15lpm.

• Noestáindicadalaventilaciónmecánicanoinvasiva(VMNI)nieloxígenoaaltoflujoenpacientessincriteriosdeUCIporescasobeneficioyriesgoexposiciónalpersonal

En el caso de shock séptico deberá administrarse antibioterapia de manera precoz. Si elpacientepresentacriteriosdegravedadsevalorarálanecesidaddeingresoenunaUnidaddeCuidadosIntensivos.Encasodequeseconsiderenecesarioañadirantibióticosseproponeceftriaxonaalpermitirlaprescripción una vez al día. En alérgicos a betalactámicos considerar levofloxacino; en estecasoconsiderardarunavir/cobicistatporunmenorriesgodeinteracciones.Deberá realizarse unmanejo conservador de la fluidoterapia en pacientes con insuficienciarespiratoria aguda grave cuando no existe evidencia de shock, ya que una reanimaciónagresivaconfluidospodríaempeorarlaoxigenación.Resulta muy importante valorar en el diagnóstico diferencial otras posibles etiologíasfrecuentesquejustifiquenelcuadroclínicodelpaciente.Enestesentido,deberávalorarseelinicio del tratamiento para la gripe estacional o para una infección respiratoria de origenbacterianoenfuncióndelasospechaclínicaolagravedaddelpaciente.

Porúltimo,deberátenerseencuentalacomorbilidaddelpacienteafindeevaluarsiesprecisosutratamientodurantelaestanciaenUrgenciasyconciliarlamedicación.

3.IndicacióndeingresoenMedicinaIntensiva

Una proporción importante, de hasta el 10-20% de los pacientes podrían desarrollarinsuficienciarespiratoriagravequepodríahaceraconsejableelsoporteventilatorio.Noestándefinidoslímitesdeedadexcluyentesenlaactualidad.Loscriteriosgeneralesparaconsiderarestetratamientosonlossiguientes:

• Adecuadasituaciónbasal.• SaturacióndeO2<92-93%conmascarilla-reservorio.• Frecuenciarespiratoria>28rpm.• Inestabilidadhemodinámica.• Alteracióndelniveldeconcienciasinotraexplicación.

“ES IMPORTANTE TENER PRESENTE SIEMPRE QUE LOQUEVA A SALVARVIDAS EN ESTAEPIDEMIAESELSOPORTEVITALANTESQUENINGÚNTRATAMIENTOFARMACOLÓGICO”

4.Tratamientoantiviral

En los casos más graves, o en casos seleccionados demanera individualizada, se recurre aestablecer tratamiento específico. No obstante, hasta la fecha, ningún tratamiento por elmomento ha demostrado beneficio consistente. Por tanto, cualquier tratamientofarmacológico iniciado debe recibir la aprobación del paciente, debiendo reflejarse en lahistoriaqueelpacientehasidodebidamenteinformadoyquedasuconsentimientoverbal.Decaraaevitarposiblesinteracciones,serecomiendaconsultarlaherramientadisponibleen:http://www.covid19-druginteractions.org/

4.1.Procedimientodeevaluación.Escenariosclínicos.

a)Paciente>60añosoconcomorbilidad(diabetes,HTA,cardiopatía,EPOC,inmunosupresión)consintomatología de infección respiratoria del tracto superior, pero sin neumonía en laradiografíadetórax:

• Hidroxicloroquina 400 mg/12 horas (2 comp de 200mg /12 h VO) el primer día ydespués 200 mg/12 horasvo hasta 10 días; como alternativa en caso dedesabastecimiento:Cloroquina500mg/12h(2compde250mg/12horas).

b)Neumonía sin criterios de gravedad clínicos (PSI I a III) o radiológicos y saturación deO2>90%:

• Hidroxicloroquina 400 mg/12 horas el primer día y después 200 mg/12

horasvo (alternativa: Cloroquina 500mg (2 comp de 250 mg) cada 12 horas;MÁS Lopinavir 200 /ritonavir 100 (Kaletra) 2comp/12 horasvo (alternativa:Darunavir800/cobicistat100(Rezolsta)1comp/24h)

d) Neumonía con criterios clínicos (PSI IV-V o saturación de O2 <90%) o radiológicos degravedad(infiltradosextensos,bilaterales)oneumoníasincriteriosdegravedad(PSIIaIII)connivelesded-dimero>1500ng/mL:

• Hidroxicloroquina 400mg/12 horas el primer día y después 200mg/12 horasvo (oCloroquina500mg(2compde250mg)/12h;MÁS Lopinavir200mg/ritonavir100mg(Kaletra)2comp/12hvo (alternativa:Darunavir800mg/cobicistat100mg(Rezolsta)1comp/24h);MÁSInterferón(Betaferón)β1bsc0,25mgcada48horas.

d)Progresióndelaenfermedad,evaluadacomonecesidaddeingresoenMedicinaIntensiva.Además, de los datos clínicos habituales, de cara a la valoración de la evolución clínica esimportanteobservarlaprogresiónenlascifrasdetransaminasas,LDH,proteínaCreactivayd-dímero. Es importante evaluar de manera seriada la cifra de d-dimeros dado que suincrementoprogresivoesunfactordemalpronósticoEn pacientes con mala evolución clínica, iniciar de manera precoz los trámites para pedirRemdesivir como uso compasivo. Están excluidos para este tratamiento los pacientes confracaso renal, sin ventilación mecánica y que precisen vasopresores. Esta indicación estábasadaenelcriteriodelmédicodeUCISepuedeconsiderareliniciodeTocilizumabenpacientesconmalaevoluciónclínicayconIL-6elevada (> 100pg/mL); enel casodenodisponerde losnivelesde IL6, basarseen criteriosclínicos.Seadministraráunadosisúnicade400mgapasaren1horaen100ccSalino0.9%.Sinohaymejoría,seadministraráuna2ªdosisde400mgalas12horas.EnelcasodeadministrarTocilizumab,debesuspenderseeltratamientoconInterferon(enlaficha técnica de interferón no se recomienda el empleo concomitante con otrosinmunomoduladores) y mantener Lopinavir/ritonavir (o Darunavir/c con hidroxicloroquina.Resulta,además,fundamentaldescartarunainfecciónbacterianaconcomitante,porloqueserecomiendarevisarcultivosmicrobiológicosyvalorarlacifradePCT.La solicitudde IL6 se realizaráenel volanteazuldeanálisis clínicos,dentrodel apartadodeotraspruebasyconlassiglasIL6.Lamuestradesangredebeenviarseaanálisisclínicos,enfrioen un tubo tapón amarillo de suero y con etiqueta numérica. Las muestras pueden serextraídas en cualquier momento de las primeras 24 horas del ingreso. Los resultados seinformaránde lunes a viernes en el turnodemañana. Lasmuestras recogidas en turnosdetardeynocheseinformanenlamañanadelsiguiente.

Tabla1.RecomendacionesdetratamientoparaCOVID-19enfuncióndelcuadroclínico.

Cuadroclínico Tratamiento Infecciónleveen<60añossincomorbilidadysinneumonía No

Infecciónrespiratoriasinoconcriteriosdeingreso,sin

neumonía,peroenpaciente≥60añosocomorbilidad

significativa

Hidroxicloroquina(comp200mg)400mg/12horaselprimerdíaydespués200mg/12hoCloroquina(comp250mg)500mg/12h

7días

Neumoníasincriteriosdegravedad(PSII-III)

1) Hidroxicloroquina(comp200mg)400mg/12horaselprimerdíaydespués200mg/12hoCloroquina(comp250mg)

500mg/12h+

2) Lopinavir200mg/ritonavir100mg,2comp/12hoDarunavir800mg/cobicistat

150mg1compr/24h

7-10días

Neumoníaconcriteriosdegravedad(PSIIV-VoSatO2basal<90%)oneumoníaleveconnivelesded-dimero>1500

ng/mL

1)Hidroxicloroquina(comp200mg)400mg/12horaselprimerdíaydespués200mg/12hoCloroquina(comp250mg)

500mg/12h+

2)Lopinavir200mg/ritonavir100mg,2comp/12hoDarunavir800mg/cobicistat150mg1

compr/24h+

3)IFN-β1b(BETAFERON)sc0,25mgcada48horas

10-14días

Progresiónclínica(necesidaddeingresoenUCI)ynivelesdeIL-6

>100pg/mL

Tocilizumab(*)400mgIVapasaren1horaen100ccSalino0.9%.Sinohaymejoríaadministrarotradosisde400mgalas12

Remdesivir:carga200mg/ivyseguircon100mg/ivdía

1-2dosis

10días

(*)Descartarsiempreinfecciónbacteriana.RequierepreparaciónenFarmacia(noenturnodenoche).DebesuspenderseeltratamientoconIFN.

5.Protocolodepasedevisitadiarioenpacienteshospitalizados

5.1.Generalidades

• Tantoloscasossospechososcomolosconfirmadosdebenpermanecerenaislamientoporgotasydecontacto.

• ElpersonaldeberáutilizarelEPIadecuadodurantelaevaluacióndelospacientes.• Loscasosconfirmadospodránaislarseencohortes,mientrasqueloscasosenestudio

deberánmantenerseenhabitaciónindividual.• Las visitas están prohibidas. Se dará información a familiares autorizados por el

paciente de lunes a viernes de 13.00h a 14.30h. A los contactos del paciente se lesinformaráporvíatelefónica.Sinosoncontactos,podrádarseinformaciónpresencial.

• Si se trata de un paciente menor de edad, con deterioro funcional o con malpronóstico a corto plazo, se valorará permitir el acceso a un familiar, que utilizarántodaslasmedidasdeprotecciónrecomendadasparaelpersonalsanitario.

• El pase de visita rutinario será realizado exclusivamente pormédicos asignados a laUnidad de InfecciosasdeMedicina Interna (facultativosy residentesde3er,4ºy5ºaño).

• Lavaloracióndelospacientesdurantelaguardiaseharáacriteriodeenfermería.• LahistoriaclínicaseescribiráenelprogramaPaciente,noenpapel.Lahistoriaclínica

deberá recoger claramente si el paciente es candidato o no a ingreso enMedicinaIntensivaencasodedeterioroclínicoyelteléfonodecontactodelfamiliar.

5.2.Monitorizaciónclínica

• Tomadeconstanteshabitualesporturnos,SIEMPREsaturacióndeO2.• Analíticarutinariacada48hrespetandofinesdesemana,incluyendo:

o Perfil básico urgente (Hemograma, bioquímica básica y coagulación con d-dimero)

o Transaminasas,bilirrubina,fosfatasaalcalinao LDH,CK,Ferritinao ProteínaCreactiva,procalcitoninao Gasometríavenosaconlactatoo MICROBIOLOGÍA: solicitad al ingreso Serología VIH y antigenuria de

neumococo y Legionella. No se solicItará estudio de gripe estacional ni deotrosvirusrespiratorios.

• Hemocultivosencasodefiebre.• Electrocardiogramabasal(medirPRyQT)• Radiografíade tóraxmedianteportátil a criterio clínico (telf.3577). Sepriorizaráel

informedeestasradiografías.

5.2.Criteriosdealtahospitalaria.

a) Curación clínica: desaparición de las manifestaciones clínicas asociadas a una infeccióndocumentadaporSARS-CoV-2.

a) Afebrilenlas72horasprevias.b) Frecuenciarespiratoriaenreposo≤22rpm.c) Toleravíaoral

Lospacientesconcriteriosdecuraciónclínicapuedenpersistir conpresenciadeSARS-CoV-2enmuestrasbiológicasdemostrableporPCR.Los pacientes candidatos al alta serán valorados por Medicina Preventiva previamente,quienesrealizaránuninformeyentregaránlasrecomendacionesaseguir.b)Curacióndocumentadavirológicamente:curaciónyclínicayPCRnegativaparaSARS-CoV-2en2muestrasclínicasseparadaspor24horaslaunadelaotra,AvisaralaEnfermeradeEnlaceparaestablecerelseguimientodecasosconAtenciónPrimariaencasosseleccionados.

6.Informaciónsobrelostratamientosantivirales

6.1.Lopinavir/Ritonavir

a)Gestionespreviasasuutilización.

• Setratadeunusofuerade indicación,hayquejustificaren lahistoriaclínicadelpaciente la necesidad del uso del medicamento, informar al paciente de losposiblesbeneficiosylosriesgospotencialesyhacerconstarenlahistoriaclínicalaobtencióndelconsentimientooral.

• DescartarinfecciónporelVIH.

b)Presentacionesdisponibles.

• LOPINAVIR/RITONAVIR200/50mgcomprimidosrecubiertos.

• LOPINAVIR/RITONAVIR80/20mg/mLsoluciónoralcon60ml.ü Conservarennevera(entre2ºCy8ºC).ü Conservacióndurantesuuso:sisemantienefueradelanevera,noconservar

lasoluciónamásde25ºCydesecharelproductonoutilizadodespuésde42días(6semanas).Serecomiendaanotarenelenvaselafechaenlaquesehasacadodelanevera.

c)Posología.

• COMPRIMIDOS: 2 comprimidos de LOPINAVIR/RITONAVIR 200/50 mg cada 12horas vía oral. Puede tomarse con o sin alimentos. Es importante que loscomprimidosse traguenenterosynosemastiquen, rompanomachaquen,puesestodisminuiríaeláreabajolacurvaenun45yun47%paralopinaviryritonavir,respectivamente

• SOLUCIÓN ORAL: 5ml de LOPINAVIR/RITONAVIR 80/20 mg/mL cada 12 horas,administrado con alimentos. Debido a que la solución oral tiene alcohol, no serecomienda su uso con sondas de alimentación de poliuretano, debido a suincompatibilidadpotencial,debiendoutilizarsesondasdesiliconaopolivinilo.

Laduracióndeltratamientoseráindividualizada,pudiendoutilizarsedeguíaparalaretiradaladesaparicióndelafiebre,yladuraciónmáximaseráde14días.d)Efectosadversos.

• Frecuentes:diarrea,náuseas,vómitos,hipertrigliceridemiaehipercolesterolemia.• Infrecuentes:pancreatitis,prolongacióndelsegmentoQTdelelectrocardiograma.

e)Interacciones/precauciones.Ambosprincipiosactivos son inhibidoresdelCYP3AdelP450. Laadministración conjuntademedicamentosmetabolizadosprincipalmenteporelCYP3Apuedeproducirunaelevacióndelas concentraciones plasmáticas de los otros medicamentos, que podrían dar lugar a unaintensificación o prolongación de su efecto terapéutico y de las reacciones adversas.Herramientaparaconsultarinteracciones:https://www.hiv-druginteractions.org/checker.

6.2.Darunavir/cobicistat



• DescartarinfecciónporelVIH.

b)Presentacionesdisponibles.

• REZOLSTA800mg/150mgcomprimidosrecubiertosconpelícula

c)Posología.

• UncomprimidodeREZOLSTAunavezaldíatomadoconalimentos.• Parapacientescondificultadenladegluciónloscomprimidossepuedentriturar.

Laduracióndeltratamientoseráindividualizada,pudiendoutilizarsedeguíaparalaretiradaladesaparicióndelafiebre,yladuraciónmáximaseráde14días.d)Efectosadversos.

• Las reaccionesadversasmás frecuentes sondiarrea,náuseas,erupción,dolordecabeza,yvómitos.

• Las reacciones graves más frecuentes son insuficiencia renal aguda, infarto demiocardio, síndrome inflamatorio de reconstitución inmune, trombocitopenia,osteonecrosis,diarrea,hepatitis,ypirexia.

e)Interacciones/precauciones.Darunavir es un inhibidor de CYP3A, un inhibidor débil de CYP2D6 y un inhibidor de gp-P.CobicistatesuninhibidorbasadoenelmecanismodeCYP3A,yuninhibidordébildeCYP2D6.Cobicistat inhibe los transportadores de la glicoproteína-p (gp-P), BCRP,MATE1,OATP1B1 yOATP1B3. La administración conjunta de cobicistat conmedicamentos que son sustratos deestos transportadores puede resultar enun aumento en las concentraciones plasmáticas delos medicamentos administrados conjuntamente. No se espera que cobicistat inhiba alCYP1A2,CYP2B6,CYP2C8,CYP2C9oCYP2C19.NoseesperaquecobicistatinduzcaalCYP1A2,CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19, UGT1A1, o gp-P (MDR1). La administración conjunta dedarunavir/cobicistat con otrosmedicamentos que semetabolizan fundamentalmente por lavía CYP3A puede producir un incremento de la exposición sistémica a estos últimos, con elconsiguiente incremento o prolongación de su efecto terapéutico y aparición de reaccionesadversas.Herramientaparaconsultarinteracciones:https://www.hiv-druginteractions.org/checker.

6.3.InterferónBeta-1b



b)Presentacióndisponibleenelhospital.

• BETAFERON 250 microgramos/ml POLVO Y DISOLVENTE PARA SOLUCIONINYECTABLE

c)Posología.

• 250microgramos,correspondientea1mldesoluciónreconstituida,inyectadaporvíasubcutáneacadadosdíasdurante14días.

• Instrucciones para su reconstitución: para reconstituir la solución a partir deinterferón beta-1b liofilizado, conectar el adaptador para el vial con la agujaincorporada al vial. Conectar la jeringa precargada con disolvente al adaptadorparaelvialeinyectarlos1,2mldedisolvente(solucióndeclorurosódicocon5,4mg/ml(0,54%p/v))enelvialconBetaferon.Disolvercompletamenteelproductosinagitar.Despuésdelareconstitución,extraiga1,0mldelvialconlajeringaparaadministrar250microgramosdeBetaferon.

• Se recomienda premedicar 30 minutos antes de la administración con 1g deparacetamolo400mgdeibuprofenoparaevitarelsíndromepseudogripal.

d)Efectosadversos/precauciones.

• Fiebre, cefalea, hipertonía, miastenia, rash, náusea, diarrea, linfopenia,leucopenia,reacciónlocal,debilidad,artralgia,síndromepseudogripal.

• Evitarusoenpacientesconenfermedadpsiquiátricaodepresióngrave.

6.4.Remdesivir

Los principales criterios para incluir pacientes es que estén hospitalizados, COVID-19confirmadoporPCRyventilaciónmecánica.Losprincipalescriteriosdeexclusiónsonlaevidenciadefallomulti-orgánico,elrequerimientodevasopresoresparamantenerlapresiónsanguínea,nivelesdeALTporencimade5vecesellímite superior de la normalidad, aclaramiento de creatinina <30 mL/min o hemodiálisiscontinua,ousoconcomitantedeotrosantiviralesparaelCOVID-19.a)Gestionespreviasasuutilización.

• Se trata de un medicamento en fase de investigación. Obtener previamente elconsentimiento informado del paciente/familiar para su utilización por usocompasivo

• No es posible tener un stock de Remdesivir en el hospital, hay que tramitar susolicitudalaAEMPSporpacienteconconfirmacióndeSARS-CoV-2positivo.Debe

tenerse en cuenta que la disponibilidad del medicamento tardará 48h desde laaprobaciónporpartedellaboratoriofabricante.

• Ante un paciente SARS-CoV-2 positivo candidato a tratamiento con remdesivircontactarconServiciodeFarmaciaparasutramitación(Tlf:7298/2482),lasolicitudrequieredeunaautorizaciónpreviadellaboratorioparaloquehahabilitadounapágina web, en la cual deben incluirse los datos requeridos en inglés yanonimizados.Trasestoseprocederáalasolicituddelamedicaciónatravésdelaaplicación telemática de Medicamentos en Situciones especiales.En cuanto sedisponga de la autorización y de la medicación el Servicio de Farmacia se lonotificaráalmédicoprescriptor.

b)Presentaciones.

• REMDESIVIR5MG/MLSOLUCIONPARAPERFUSION

c)Posología.

• Dosisdecargaelprimerdíade200mg/ivseguidodeunadosisdemantenimientode100mg/ivaldíadesdeeldía2aldía10.

• Remdesivir debe manipularse siguiendo las recomendaciones de medicamentopeligrosodelGrupo2.

d)Elaboración.

• RemdesivirsedispensarápreparadoporelServiciodeFarmacia.e)Instruccionesparalaadministración.

• Debeadministrarsevíaintravenosaen30-60minutos.• Remdesivir debe manipularse siguiendo las recomendaciones de medicamento

peligrosodelGrupo2.• Unavezcompletadalaadministraciónderemdesivir,lavarlavíaconalmenos30

mLdeSF0,9%.• Tras la reconstitución/dilución la mezcla es estable 4 horas a temperatura

ambientey24hrefrigerado(2-8ºC).f)Precauciones.

• Tiene como excipiente Sulfobutiléter-beta-ciclodextrina de sodio (SBECD). Enpacientes con insuficiencia renal de severa a moderada (aclaramiento decreatinina<50ml/min),ocurrelaacumulacióndelexcipienteintravenosoSBECD.Vigilarestrechamentelafunciónrenal.

g)Principalesefectosadversos.

• Hipotensióninfusional.Sedesconocenotrosposiblesefectosadversos.h)Interacciones:http://covid19-druginteractions.org/

6.5.Cloroquinafosfato.



b)Presentación.

• RESOCHIN250mgCOMPRIMIDOSRECUBIERTOS

c)Posología.

• Parapacientes demásde 50 kg: 500mgdos veces al día durante siete días. Loscomprimidosdeben ingerirseenterosotroceados,conunpocodeaguadespuésdelasprincipalescomidas.

• Parapacientescondificultadenladegluciónloscomprimidossepuedentriturar• ParapacientesconsondanasogástricasepodrásolicitarafarmaciacomoFórmula

Magistral(suspensión).

d)Principalesefectosadversos/precauciones.

• Dolorabdominal,diarrea,náusea,vómitos,visiónanormal.• Contraindicadaencasoderetinopatíaodeteriorodelcampovisual,trastornosdel

sistemahematopoyético,déficitdeglucosa-6-fosfatodeshidrogenasaymiasteniagravis.

e)Interacciones:http://covid19-druginteractions.org/

6.6.Hidroxicloroquina.



b)Presentación.

• DOLQUINE200mgCOMPRIMIDOSRECUBIERTOS

c)Posología.

• El primer día 400mg cada 12 horas, seguido de 200mg cada 12 horas, en totalcincodías.

• Parapacientescondificultadenladegluciónloscomprimidossepuedentriturar

• ParapacientesconsondanasogástricasepodrásolicitarafarmaciacomoFórmulaMagistral(suspensión).

d)Principalesefectosadversos/precauciones.

• Dolordecabeza,náuseas,diarrea,dolorabdominal,visiónanormal.• contraindicadaenpresenciadealteracionesdelaagudezaodelcampovisual.

6.7.Tocilizumab



b)Presentación.

• ROACTEMRA200MGVIAL10ML

c)Posología.

• 400mgdosisúnicavíaintravenosa.

d)Elaboración.

• TocilizumabsedispensarápreparadoporelServiciodeFarmaciadiluidoen100mldeSueroFisiológico.

• Tocilizumabdiluidoesestable4horasatemperaturaambientey24hrefrigerado(2-8ºC).

e)Instruccionesparalaadministración.

• Asegurarsequelabolsaaperfundirseencuentraatemperaturaambiente.• Norequiereotrasprecaucionesespecialesdeadministración.• Ritmodeinfusión:100mL/h=1,66mL/min.• Tiempodeinfusión1h.

f)Reaccionesadversas.

• Las notificadas con más frecuencia (= 5 % de los pacientes tratados contocilizumab) para las indicaciones aprobadas fueron infecciones en el tractorespiratoriosuperior,nasofaringitis,cefalea,hipertensiónyelevacióndelaALT.

• Las más graves fueron infecciones graves, complicaciones de la diverticulitis, yreaccionesdehipersensibilidad.

7.Anexos1.Medidasdeaislamientodomiciliario.

8.Bibliografía

manejo clÍnico y terapÉutico de pacientes …€¦ · manejo en el servicio de urgencias ... •...

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