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Management delle donne diabetiche
Sassuolo 3 dicembre 2011
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diabetiche
Marinella LenziU.O.C. Ost-Ginecologia
AUSL Bologna
Diabete gestazionale
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U.O. Ost-GinAmbulatorio GAR
U.O.EndocrinologiaAmbulatorio Diabetologia
Diabete gestazionale
Ginecologo Ostetrica
DiabetologoDietista
Mediatore culturale
screening attivazione consulenza
OGTTDieta
Automonitoraggio Terapia
Monitoraggio clinicoMonitoraggio ecografico
Cardiotocografia
Diabete gestazionale
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counselling…..
- Medicalizzazione- Ansia - Scarsa compliance al percorso
proposto
- Modificazioni stili di vita- Prevenzione
Hillier TA et al. Ann Intern Med 2008;148:766-75
counselling
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Diabete gestazionale
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Management antepartum
- Dieta (personalizzata , BMI )
- Esercizio fisico - Automonitoraggio glicemico
- Terapia insulinica quando:� dieta ed esercizio fisico non normalizzano la glicemia entro 1-2
settimane � evidenza ecografica di macrosomia fetale ( CA ≥ 70°)
Nice – Diabetes in pregnancy.Management of diabetes and its complication . 2008Alwan N et al – Treatments for grestazional diabetes – Cochrane 2009 , Issue 3 Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009 – 2010
Management antepartum
- Dieta (personalizzata , BMI ) - Esercizio fisico
- Automonitoraggio glicemico :� iniziato immediatamente dopo la diagnosi di diabete gestazionale� iniziato immediatamente dopo la diagnosi di diabete gestazionale� schema semplificato a scacchiera nelle forme trattate con solo
dieta � schema completo analogo al diabete pregestazionale nelle
forme trattate con insulina
Rcog – Diabetes in pregnancy.Management of diabetes and its complication . 2008Alwan N et al – Treatments for grestazional diabetes – Cochrane 2009 , Issue 3 Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009 – 2010
Management antepartum
- Dieta (personalizzata , BMI ) - Esercizio fisico - Automonitoraggio glicemico
- Terapia insulinica� quando dieta ed esercizio fisico non normalizzano la � quando dieta ed esercizio fisico non normalizzano la
glicemia entro 1-2 settimane � se evidenza ecografica di macrosomia fetale ( CA ≥
70°) � schema individualizzato fino a raggiungere
l’ottimizzazione della glicemia ( da schemi 1 -2 iniezioni / die fino a trattamento intensivo )
Nice – Diabetes in pregnancy.Management of diabetes and its complication . 2008Linea Guida Gravidanza fisiologica Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009 – 2010
Sorveglianza fetale antepartum nel 3°trimestre nella
gravida con diabete gestazionale – ACOG 2005
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Maf x x x x x x x x x x x x X
NST x x x x x xxx x x x x xx
Crescita x x x x X
doppler qualora necessario
Sorveglianza fetale antepartum nel 3°trimestre nel la
gravida con diabete tipo 1 e 2ACOG 2005 “ Pregestational diabetes mellitus”
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Maf x x x x x x x x x x x x x
NST x x x x x x x
AFI x x x x x x x x
Crescita x x x x x x
Doppler
a.ombelx x x x x x
Sorveglianza antepartum diabete gestazionale
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Parto
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Timing del parto
- L’induzione o il parto elettivo prima del termine è stata proposta come misura per migliorare l’outcome neonatale e materno
- L’induzione riduce il rischio di macrosomia e non sembra aumentare il rischio di morbilità neonatale e di TC
Boulvain - Elective delivery in diabetic pregnant women”- Cochrane 2004
Timing del parto
- .. Alle donne con gravidanza complicata da diabete dovrebbe essere offerta un’induzione di travaglio prima della data presunta del parto
RCOG ,2001 – induction of labourRCOG ,2001 – induction of labour
- ... Le donne con diabete pre gestazionale dovrebbero partorire alla 40’ settimana per minimizzare il rischio di morte fetale
NSFD –Standard 2001
Timing del parto
- ... Il modo ed il tempo del parto dovrebbero essere determinati su base individuale cercando di realizzare un parto vaginale spontaneo ma possibilmente non
oltre le 40’ settimane di gestazione
SIGN guideline n°9 _ Management of diabetes in pregnancy
Modalità del parto nel diabete gestazionale
- Diabete gestazionale controllato dalla dieta :* controllo fino 40°settimana induzione* se peso fetale > 4500 gr TC elettivo
- Diabete gestazionale in terapia insulinica:* monitoraggio intensivo* se controllo adeguato attesa fino alla 40°settimana
induzione* se controllo inadeguato parto alla 38°-39°settimana
induzione
ACOG 2005 - “Management of diabetes complicating pregnancy” NICE 2008 “ Diabetes in pregnancy”
Modalità del parto nel diabete di tipo 1 e 2
- Monitoraggio intensivo adeguato :* attesa fino 38°/39°settimana induzione* se peso fetale > 4500 gr TC elettivo
- Monitoraggio inadeguato:* anticipo del parto* eventuale profilassi corticosteroidea* TC elettivo se peso > 4500 gr o altre indicazioni
ostetriche
ACOG 2005 - Management of diabetes complicating pregnancy”
NICE 2008 – ‘ Diabetes in pregnancy”
Macrosomia
Langer 198775979 nati- peso >4000gr
7.6% madri non diabetiche 20% madri diabetiche
Macrosomia
Langer 2004
Induzione per feti di peso < 4250 gr
TC elettivo per feti di peso > 4250 gr
- Il protocollo applicato nel triennio 93 -95 ha consentito una diminuzione della distocia di spalla di 3 volte rispetto al triennio ’90-’92
- Il TC elettivo in madri diabetiche con feti >4250gr determina un aumento del 26% dei TC , prevenendo il 76% delle distocie di spalla, mentre nelle madri non diabetiche previene solo il 40% delle distocia
< 4250 gr > 4250 gr
Macrosomia
� Stima del peso alla nascita - CA- stima peso fetale (Hadlock,Shepard)
� L’accuratezza nella stima del peso fetale è minore nelle donne � L’accuratezza nella stima del peso fetale è minore nelle donne diabetiche e per i feti macrosomi
� Non vi è differenza nell’accuratezza della CA o stima peso fetale nel predire la macrosomia alla nascita
Coomarasamy et al- Accuracy of ultrasoundbiometry in the prediction ofmacrosomia: a systematic review –BJOG 2005, 112(11) :1461-6revisione sistematica di 63 studi – 19117 pazienti
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Ginexmal: induction of labour versus expectantmanagement in gestational diabetes pregnancies
- RTC multicentrico - Paz . con diabete
gestazionale-
Outcome primario : % TCOutcome secondari:- parto operativo
- 38’-39’ sett- Randomizzazione :1. Induzione di travaglio (880
pazienti)2. Management di attesa fino
41’ sett .(880 pazienti )
- distocia di spalla - ammissioni UTIN - Complicanze materne -
neonatali
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Marzo 2013
Analgesia e Anestesianel travaglio e parto della pz. diabetica
� Valutazione anestesiologica nel 3°trimestre
� La anestesia epidurale e/o spinale vs anestesia generale favorisce il controllo glicemico intra e post-operatorio
� Favorire il controllo glicemico, prevenire i disturbi metabolici, garantire la stabilità emodinamica
� Insufficienti studi clinici sul tipo di anestesia, equilibrio acido-base e controllo emodinamico perioperatorio
� Resta aperto il quesito dei rischi-benefici della analgesia e anestesia nella pz. diabetica
NiceNice – Diabetes in pregnancy , 2008
Controllo metabolico durante travaglio e parto
� controllo glicemico ogni ora
� l’iperglicemia materna non trattata aumenta il rischio di ipoglicemia neonatale
� mantenimento concentrazione plasmatica di glucosio è di 80 – 120 mg/dl
� ev infusione insulina /destrano
Nice – Diabetes in pregnancy , 2008
Sorveglianza fetale intrapartum
Monitoraggio continuo della frequenza cardiaca fetalecardiaca fetale
RCOG 2001 - The use of electronic fetal monitoring”
NICE 2007 - Intrapartum care”