malabsorbtie - curs
DESCRIPTION
Curs Malabsorbtie - Medicina InternaTRANSCRIPT
SINDROM DE MALABSORBTIE
I. maldigestie
1. boli hepato-biliare
2. boli pancreatice
- sinteza, eliminare redusa saruri bililare
- sinteza redusa enzime
3. postgastrectomie
rezervor gastric mic
eliminare rapida de alimente
stimulare isuficienta secretina, CCK
aciditate redusa
supracrestere bacteriana
steatoreeENZIME
ANTIBIOTICE
SINDROM DE MALABSORBTIE
II. malabsorbtie
1. Enteropatii- enzimatice
- inflamatorii, sprue tropical
- enterita radica
- obstructii limfatice
- enterita eozinofile
3. Sindrom supracrestere bacteriana
2. Suprfata intestinala redusa- rezectii intestinale, etc
LOCUL DE ABSORBTIE
Jejun
- Fe, Ca, apa, vit. hidrosolubile
Ileon
- Vit B 12, AA, saruri biliare
Colon
- apa, electroliti
- monogliceride, ac grasi, AA
Vitamina A, D, E, K- vitamina A - esterisicare, absorbtie
Apa, Na
- vitamina D, E, K ?
- absorbtie pe intreg intestinul: paracelular,
transcelularCalciul
- absorbtie activa: 1- 12 dihidrocholecalciferol
Fierul
- absorbtie dependenta de: - aciditatea gastrica
- receptori transferinici - feritina intestinala
Proteinele
Proteoliza:- di- and tripeptides, AA - stomac, intestin subtire
- pepsina si tripsina
- pepsinogenul – pepsina
activate de pepsina la pH 5
- tripsinogenul – tripsinaactivare prin enterokinaza
-
Anomalii genetice rare:
1) Deficienta de enterokinaza - absenta enzimei ce converteste tripsinogen la tripsina :
- diaree, intarziere crestere, retardare, hipoproteinemie;
2) Sindrom Hartnup defect in transportul AA neutrii
- rash “pellagra-like” rash and simptome neuropsihice
3) Cystinuria - defect in transportul AA dibazici
- asociat cu litiaza renala sipancreatita cronica
Deficienta de dizaharidaze
• intoleranta la lactoza - deficit de lactaza, insuficienta transformare a lactozei in glucoza si galactoza
efect osmotic LAPTE
balonare durere abdominala diaree
scaun acid
fermentarea lactozei
• intoleranta la lactoza
Congenitala - 5-10% caucazieni
80-90% Africa, Asia
Dobandita - enterite ( bacteriene, virale,
parazitare)
- RUH
- fibroza chistica
- abetalipoproteinemia
Simptome intoleranta la lactoza
1. Cantitatea de lactoza din dieta
2. Rata de evacuare gastrica
3. Timpul de tranzit intestinal
Antibioterapia poate accentua simptomele
restrictia de lapte si derivate reduce simptomele in 70% cazuri
Tratament
- Malabsorbtia de fructoza – fructoza - absorbita “ marginea in perie” prin proteina transportoare, GLUT 5
- diaree la sorbitol- indulcitor la diabetici
Malabsorptia glucoza-galactoza
- absenta congenitala a SGLT
- diaree la hidrati ce contin glucoza, galactoza, dar nu fructoza
Lipide
Lipide dieta: 120 – 150 g/zi: AgLL
• faza intraluminala:
- emulsionare, lipoliza trigliceridelor,
stomac – lipaza gastrica la pH 4,5 - 6 jejun proximal – lipaza pancreatica la pH > 7
(colipaza faciliteaza actiunea lipazei)
(lipoliza efeicienta la 5% activitatea maximala a lipazei)
AG, monogliceride, glicerol
AB primari : acid cholic si chenodeoxycholic - circulatie enterohepatica – reglata de alfa hidroxilaza: degradare colesterol/ sinteza AB
AB secunadri :deoxycholic acid si lithocholic
- 500 mg AB sintetizat in ficat/zi conjugati cu taurina sau glycina
Colon : hidroliza AB conjugati -
Functiile AB:
1) promoveaza flux bilar
2) solubilizeaza colesterol si phospholipide in bila prin formare de micelii mixte
3) emulsioneaza lipide dietetice – formarea de micelii absorbite in intestinul proximal
• Steatoree:
• steatoree pancreatica
- pancreatita cronica, fibroza chistica
• gastrinom – inactivare pH acid a lipazei panceratice
• reducerea sintezei si eliminarii AB
- sinteza <AB - ciroza- eliminare <AB - ciroza biliara
• reducerea reabsorbtiei AB - B Chron, rezectii jejun, sclerodermie
• Steatoree:
• steatoree pancreatica
- pancreatita cronica, fibroza chistica
• gastrinom – inactivare pH acid a lipazei panceratice
• reducerea sintezei si eliminarii AB
- sinteza <AB - ciroza- eliminare <AB - ciroza biliara
• reducerea reabsorbtiei AB - B Chron, rezectii jejun, sclerodermie
SINDROM DE MALABSORBTIE
- deficit ponderal - casexie
- edeme - “tip hipoproteinemic” ascita
- tulburari de crestere
- cheilite, glosite, stomatite ( Vit B2 , B 6)
- eczeme, purpura, hipecheratoza
Manifestari clinice
SINDROM DE MALABSORBTIE
- sindrom hemoragipar - IP>
- retinopatie - deficit vit A,
- osteoporoza
- anemie
- hTA, retentie azotata
Diagnostic paraclinic
- Diagnostic malabsorbtie
- Diagnosticul bolii digestive
- examen radiologic
- examen endoscopic, bioptic
- teste biologice
DIAGNOSTICUL DE MALABSORBTIE
TESTE ABSORBTIE
• absorbtia grasimi
grasimi in scaun < 6-7g/zi
• absorbtie glucide
•- absorbtia D xilozei 25g per os
5 ore excretie urinara > 4,5g/zi
absorbtia vit B12 >8% excretie urinara in 24 ore
DIAGNOSTICUL DE MALABSORBTIE
TESTE RESPIRATIE
H2 ( 50 g lactoza) H+ CO2
xilozei (C14)
trioleina (C14)
CO2
CO2 3,5% din doza administrata
14
14
14
• absorbtia glucide
• absorbtia lipide
Absorbtia cobalaminei poate fi anormala:
1. Anemia pernicioasa
2. Pancreatita cronica – defect de desfacere B12 de complaxul ligand R - cobalamina
50%pacientii cu pancreatitia cronica au test Schilling anormal corectat cu enzime pancreatice
3. Achlorhydria – reduce desfacerea B12 de proteine 1/3 din cei 60 ani au tulburari de absorbtie B12 incapacitatea de a desface cobalamina din alimente ; nu au defect in absorbtia B12 cristalina
4. Sindrom supracrestere bacteriana – consum vit. B12
5. Ileon – ileita terminala
Test Schilling
Excretie urinara 58Co-labeled cobalamin
1 mg cobalamin administerata im 1 h dupa ingestia de 58Co-cobalamin
-Test Schilling anormal 10% excretie in 24 h
- anemia pernicioasa, pancreatita cronica, SSB, boli ileon
- corectia cu enzime pancretice- corectia cu antibiotice 5 zile
BIOPSIA DE MUCOAS INTESTINALA
LEZIUNI DIFUZE SPECIFICE
1. Boala Wipple's - macrofages (PAS)-positive in lamina propria, bacili microscopi electronica 2. Abetalipoproteinemia - lipide postprandial, dispar dupa perioada prelungita de post fara grasimi 3. Deficienta de imunoglobuline - plasmocite reduse in lamina propria; mucoasa normala, plata – atrofie viloasa + Giardia lamblia, Giardia trophozoites
Mucoasa intestinala normala
LEZIUNI SPECIFICE:
4. Limfom malignan 5. Lymphangiectasia - limfatice dilatate in submucosa,
lamina propria 6.Gastroenterita eosinophilica - infiltarat eosinophilic
in lamina propria, cu sau fara eosinofilie.
5. Boala Crohn6. Amyloidoza intestinala – rosu de Congo7. Diareea persoanelor imunodeficiente (HIV):
Cryptosporidium, Isospora belli, cytomegalovirus, Mycobacterium avium intracellulare, G. lamblia.
LEZIUNI NESPECIFICE DIFUZE:
- Celiac sprue - Tropical sprue - similar cu sprue celiac dupa
expunere tropicala, subtropicala
- nu raspunde la restrictie de gluten- raspunde la antibiotica si folati
DIAGNOSTICUL DE MALABSORBTIE
Culturi bacteriene din jejun < 103/ml
III. Determinari serice
Fe, Zn, Mg
IP, albuminemie
vit A
Pierderea intestinala de albumina I125, Cr 51
ENTEROPATIA GLUTENICA
• intoleranta la gluten
(Sprue celiac)
• malabsorbtie + structura anormala intestinala• anticorpi antigliadinici,
antireticulinici, antiendomisiali
Enteropatii enzimatice
ENTEROPATIA GLUTENICA
• factor de mediu:
- gluten
(Sprue celiac)
• factor imunologic:
- anticorpi antigliadinici, antireticulinici,
antiendomisiali
- limfocite T sensibilizate la gliadina mediaza injuria tisulara
ENTEROPATIA GLUTENICA
• factor genetic:
- 95% din pacientii cu sprue celiac - HLA-DQ2 allele
-10% rude de gard I
(Sprue celiac)
ENTEROPATIA GLUTENICA
gluten
efect toxic epiteliul intestinal
gliadina insuficienta hidroliza
HLA DR8, DQW2
- anticorpi antigliadinici
- posibil adenvirus Ad12
Date clinice
- balonare -
- diaree - steatoree
- sindrom de malabsorbtie
- in relatie cu alimentatia ce contine grau
Date paraclinice
- anticorpi antigliadinici
- anticorpi IgA antiendomiosiali
- biopsia de jejun:
- vili <
- cripte >
- infiltrat inflamator submucoasa
- epiteliu cuboid
Sprue celiac netratat
Sprue celiac netratat
Sprue celiac tratat
Complicatii
- limfoame
- sprue collagenous
Boli asociate
- dermatita herpetiforma
- ulceratii
Tratament
- DIETA: fara gluten
- corticoterapie - forme severe
- 6 mrcaptopurina - forme rezistente
• G. lamblia, Yersinia enterocolitica, C. difficile, Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis
• Sprue tropical
• dieree cronica
• mucoasa anormala- nespecifica
• tratament – tetraciclina, folati
• Sindrom intestin scurt
• asociaza
• absorbtie cerscuta de oxalati, litiaza oxalica• litiaza biliara
• tratament- reducere lipide, lactoza
SINDROM SUPRACRESTERE BACTERIANA
- Cauze:
- diverticuli 1.Anomalii structurale
- stricturi - enterite inflamatorii
- sindrom ansa aferenta
- fistule gastro - colice, gastro-ileale, etc
2. Anomalii motilitate
- hipotiroidism
- diabet
- vagotomie
3. Diverse- hipogamaglobulinemie
- rezectii gastrice, gastrite anacide, etc
- deconjugarea saruri biliare, cresterea reabsorbtiei ac biliari liberi
scaderea concentratiei intestinale saruri biliare
- consum vit B12
- tetraciclina, claritromicina, metronidazol, ciprofloxacin
- Supracresterea bacteriana E. coli, Bacteroides,
- Tratament
- steatoree
- anemie macrocitara
- deficit de dizaharidaze
- leziuni epiteliu intestinal
corectie prin antibioeterapie
diagnostic: T
Schilling + antibioeterapie
ENTERITA RADICA
- vili scurti
- epiteliu megalocitar
- infiltrat inflamator in lamina propria
ENTERITA REGIONALA
- absorbtia sarurilor biliare scazuta
- supracrestere bacteriana
- suprafata de absorbtie scazuta ( rezectii, fistule)
ENTERITA CU EOZINOFILIE
- “ alergie alimentara”
- eozinofilie, Ig E crescute
- infiltrat eozinofilic in mucoasa
- hipoalbuminemie
- steatoree medie
ENTEROPATIA PIERDERE PROTEINE
10 - 20% pierdere enterica de proteine
Pierderea enterica de proteine:
1. inflamatii, ulceratii
2. cresterea presunii limfatice
- boli granulomatoase
- boli neoplazice
3. Limfangiectazia intestinala
4. Obstructia limfatica
5.Gastropatia hipertrofica Menetrier
ENTEROPATIA PIERDERE PROTEINE
- hipoproteinemie, limfopenie
- edeme
- pierdere intestinala – albumine marcate
- alfa1 antitripsina
LIMFANGIECTAZIA INTESTINALA
- hipoproteinemie, hipoalbuminemie
- edeme
- limfocitopenie, Ig scazute
- malabsorbtie cu steatoree
- endoscopie digestiva: efuziuni chiloase in duoden
AP: limfatice jejunale dilatate
Tratament
- grasimi reduse, trigliceride lant mediu
Limfangiectazia intstinala
OBSTRUCTIA LIMFATICA
1. Boala Whipple
- Diagnostic
- biopsie intestin
- infiltrat macrofagic in lamina propria + granule PAS pozitive
- actinomicete: Tropherima whippelii
Boala Wipple
OBSTRUCTIA LIMFATICA 1. Boala Whipple
- diaree, balonare
- subfebrilitate
- artralgii
- adenomegalie
- hiperpigmentatere cutanata
- manifestari SNC
- Manifestari clince
- sulfametoazol - trimetopin, 1 an
- Tratament
LIMFOM INTESTINAL
- dureri abdominale
- subfebrilitate
- balonare
- infiltrat limfocitar in lamina proproa
- Ig A (lant ) >
- Manifestari clince
- Biopsie intestin
- Biologic
COLONUL IRITABIL
- 10-22%
- 25-50% patologia gastrointestinala
- F/B > 2/1
- cea mai comuna boala gastrointestinala
- Perturbare functionala cu tulburari motorii si secretorii, in afara
anomaliilor structurale, inflamatorii, enzimatice
- Incidenta
- Definitie
COLONUL IRITABIL
- disfunctie psihosociala
tulbuari de personalitate
- Etiopatogenie
- disfunctie sistem nervos autonom digestiv
depresie, atac de panica
somatizare
COLONUL IRITABIL
- Criterii Manning
>3 luni de simptome: continuee,
recurente
- Diagnostic
- durere, disconfort abdominal indepartat prin defecatie
- modificari in frecventa si consistenta scaunelor, cu cel putin 2
din urmatoarele in 1/4 din timp:
- > 3 scaune/zi cel putin 3 saptamani
- consistenta moale apoasa
- mucus in scaun
- distensie sau senzatie de distensie abdominala
- perioade de constipatie
- simptome excluse:
rectoragii, melena
febra
diaree, durere nocturna
pierdere ponderala
- se vor exclude:
intoleranta la lactoza
parazitozele intestinale
- Examene de laborator:
irigoscopie - normala, colon spastic
colonoscopie - normala
ex. coproparazitologic - negativ
functie tiroidiana - normala- Tratament:
- pacient implicat in decizii terapeutice
- dieta: evita alimente fermentate, cofeina, sorbitol
cu fibre lungi in constipatie
MEGACOLON
Colon gigant cu disfunctie de tranzit si constipatie cronica
Megacolon: cronic
acut
MEGACOLON AGANGLIONIC - boala Hirsprung
- congenital - boala genetica heterogena
- insuficienta migrare a celulelor crestei neurale in colonul distal
- zona aganglionica subdimensionata cu dilatatie supraiacenta
- Manifestari clinice
- debut in copilarie
- constipatie cronica
- ampula rectala goala
- sfincter anal normal
- ingustare rectosigmidiana, dilatatie supraiacenta
- Irigoscopie
- Biopsie - absenta ganglionilor rectosigmoidieni
- Tratament
- colon normal anastomozat cu rectul
MEGACOLON DOBANDIT
- mixedem
- amiloidoza
- constipatie
- tact rectal: rect plin cu fecale
- etiologic
- sclerodermie
- narcotice cronic
- boli neurologice
Tratament
Manifestari clinice