M. Francesca Messina

Endocrinologia Pediatrica

I disturbi della crescita staturale

Tutte le malattie croniche hanno ripercussioni più o meno evidenti sulla crescita staturale, in particolare le endocrinopatie

Bassa statura Segni guida

Alta statura

Crescita malattia

Bassa statura = altezza < - 2 DS (3° centile)

In realtà, la statura è dotata di un’ampia variabilità individuale, pertanto non si dovrebbe parlare di statura “normale” ma di statura compresa nell’ambito della variabilità statisticamente normale, cioè di:

“range di normalità”

3° centile 97° centile

- 2 DS + 2 DS

Bassa statura : definizione

Curve di crescita

Curve di velocità di crescita

• Varianti normali del processo di crescita 90% dei casi - bassa statura familiare - ritardo costit. crescita e pubertà - bassa statura idiopatica

• Malattie non endocrine - malassorbimento (celiachia) - malattie croniche - ritardo di crescita intrauterino (Silver-Russell) - displasie ossee (acondro-, ipocondroplasia, Leri-Weill) - malattie cromosomiche (sindrome di Turner e Down) - sindromi (Noonan, Prader-Willi, Laurence-Moon, etc …)

• Malattie endocrine - patologia dell’asse GH-IGF-1 (deficit di GH, resistenza-Laron) - ipotiroidismo - patologia degli ormoni sessuali (ipogonadismo, sindrome di Kallman) - eccesso di glucocorticoidi (Cushing spontaneo o farmacologico)

Bassa statura: etiologia

Età ossea

Esame da richiedere: Rx polso e mano sinistra

Metodi di lettura: Greulich e Pyle, Tanner e Whitehouse (TW2)

Statura target (bersaglio genetico) = statura madre + statura padre ± 6.5 cm 2

Bassa statura familiare Bassa statura idiopatica Età ossea conforme Ritardo intrauterino della crescita Displasia ossea Sindrome di Turner Sindromi mendeliane

Patologie croniche, celiachia

Età ossea ritardata Ipercortisolismo

Ritardo costituzionale crescita e pubertà

Ipotiroidismo

Deficit di GH

Cause di bassa statura in rapporto all’età ossea

• GH (ormone della crescita)

• Somatomedina C o IGF-1

• Insulina

• Ormoni tiroidei

• Ormoni sessuali (androgeni, estrogeni)

• Glucocorticoidi

Fattori endocrini e crescita staturale

Gli ormoni tiroidei

FT3FT4

Uniche eccezioni

a) Ipotiroidismo centrale (ipotalamico o ipofisario)

FT3 TSH o normale FT4

b) Resistenza agli ormoni tiroidei (sindrome di Refetoff)

FT3 TSH o normale FT4

TSH

Esami di 1° livello

• Emocromo, sideremia• GOT, GPT, azotemia, creatinina, es. urine• Emogasanalisi• Anticorpi antiendomisio (EMA) ed antitransglutaminasi (TGA) • Immunoglobuline•Somatomedina C (IGF-1)• Ormoni tiroidei e TSH • Cariotipo

Esami di 2° livello

• Test di stimolazione farmacologica per GH (clonidina, insulina, levo-dopa, etc…)• Biopsia intestinale • Ritmo circadiano del cortisolo • Rx-scheletro

Diagnostica

I test per il GH: quando si eseguono ?

1) Statura nettamente patologica (< - 2.5 DS o di almeno 1 DS rispetto al bersaglio genetico)

2) VC < 25° centile

3) Età ossea significativamente ritardata

4) Dopo aver escluso le altre cause di bassa statura

5) I livelli di somatomedina C sono molto bassi rispetto allo stato di nutrizione

Indicazioni alla terapia con GH

1) Deficit classico di GH

2) Sindrome di Turner

3) Insufficienza renale cronica

4) Sindrome di Prader-Willi

6) Ritardo di crescita intrauterino (casi selezionati)

7) Bassa statura idiopatica (non in Italia)

Bassa statura familiare

• Anamnesi familiare positiva per BS (uno o entrambi i genitori < - 2 DS)

• Peso e lunghezza neonatali normali

• Rallentamento della velocità di crescita attorno al 2°- 3° anno

• Deficit staturale modesto (tra -2 DS e -2.5 DS)

• Successivamente VC costante e statura parallela alle -2 DS

• EO conforme

• Esami di 1° livello negativi

• Statura finale compatibile con bersaglio genetico (o un genitore)

Bassa statura familiare

• Prevalenza 1: 4.000 - 10.000

• Peso neonatale normale, lunghezza ridotta (48- 49 cm)

• Presentazione podalica o parto distocico

• Rapporto maschi/femmine 4:1

• Grave rallentamento della velocità di crescita staturale (1-2 cm/anno)

• EO molto ritardata

• Deficit staturale significativo e statura < target

• Elementi suggestivi: ipoglicemia, micropene, faccia a bambola, macrocrania

• Brillante recupero staturale dopo avvio trattamento con GH

• Possibile difetto genetico a carico del gene PIT-1 o PROP-1

Deficit di GH

GH

Deficit di GH

•Anamnesi familiare positiva per pubertà tarda

• Rallentamento VC dopo il 2°- 3° anno

• Deficit staturale modesto (tra -2 DS e -2.5 DS)

• VC regolare fino ai 10-11 anni, poi significativo rallentamento

• Aspetto infantile associato a ritardo puberale

• EO ritardata

• Statura finale ai limiti minimi di normalità (spesso inferiore al target)

• Talvolta grave disagio psicologico

Ritardo costituzionale di crescita e pubertà

Ritardo costituzionaledi crescita e pubertà

• Lunghezza neonatale media 47- 48 cm

• VC normale fino ai 3 anni, poi deflessione

• EO poco ritardata o conforme

• Rapporto statura seduta/statura eretta patologico (> 0.530)

• Anomalie scheletriche (segno di Archibald, cubito valgo, etc …)

• Segni clinici: displasia ungueale, distanza intermammillare aumentata, nei cutanei, attaccatura a tridente dei capelli, anomalie delle orecchie, malformazioni degli organi interni (cuore, rene)

• Patologia ORL (otiti, colesteatoma, perforazione del timpano, ipoacusia)

• Difetti intellettivi specifici (organizzazione visuo-spaziale, memoria, attenzione)

Spesso l’unico segno è la bassa statura

Sindrome di Turner

GH

E2

Sindrome di Turner

Prendere sempre in considerazione la possibilità di falsi negativi allo screeningse segni e/o sintomi suggestivi

• La tiroidite di Hashimoto è la causa più frequente di ipotiroidismo giovanile

• L’intervallo tra l’inizio dei sintomi e la diagnosi è in genere molto lungo

• Progressivo rallentamento della velocità di crescita

• EO ritardata

• Segni clinici suggestivi: estremità fredde, ridotta capacità di concentrazione, sonnolenza, stipsi

Ipotiroidismo

Sono sempre più frequenti le forme di celiachia pauci- o mono-sintomatiche. Spesso l’unico segno è la bassa statura, in assenza di una storia clinica suggestiva nei primi anni di vita.

• Ritardo staturale lieve, spesso compreso nei limiti di normalità

• Stato nutrizionale lievemente compromesso

•Alvo stitico, diarroico, regolare

• EO modestamente ritardata

•Frequente ritardo puberale

Malattia celiaca

Sindromi con crescita eccessiva generalizzata

• Sindrome di Beckwith-Wiedemann• “ X-fragile• Klinefelter• Marfan• Sotos• Weaver• Alta statura familiare • Gigantismo/acromegalia

Alta statura e ormoni

• Sindrome adrenogenitale• Ipertiroidismo• Pubertà precoce • Obesità

Alta statura

Obesità semplice Età ossea Pubertà precoceaccelerata Iperandrogenismo (sindrome adrenogenitale,etc…) Ipertiroidismo

Alta statura costituzionale Età ossea conforme Tumore ipofisario o diencefalico Sindromi (Sotos, Klinefelter, Marfan)

Alta statura ed età ossea

Grazie