luts σε νέα γυναίκα · Κλινικά σημαντική βακτηριουρία •...
TRANSCRIPT
LUTSσενέαγυναίκα
Α.Αθανασόπουλος–Α.Αποστολίδης
ΈντυποδήλωσηςσυμφερόντωνΑθανασόπουλος
• Υπήρξεήείναι:• Σύμβουλος,ΕρευνητήςήΟμιλητήςγιατιςφαρμακευτικές
εταιρείες:• Pfizer,• Astellas,• Lilly,• UCB,• Allergan,• Galenica,• Meditrina,• Ranbaxy• ΜαυρογένηςΕλλάς(Coloplast),
ΈντυποδήλωσηςσυμφερόντωνΑποστολίδης
• Πολυκεντρικάήαυτόνομαερευνητικάπρωτόκολλα• Συμβουλευτική• Τιμητικήαμοιβήγιαομιλίες• Κάλυψησυνεδριακώνσυμμετοχών
� AstellasPharma,Inc.,� Allergan,Inc.,� PfizerInc,� ΜαυρογένηςΕλλάς(Coloplast),� Galenica,� PierreFabreMedicament.
Τοπρόβλημα• Ασθενής29ετών• Εκτίμησημετάαπόεμπύρετοουρολοίμωξηκαιενδονοσοκομειακήνοσηλεία
• Ιστορικό:– ακράτειαούρωνμικτούτύπου,κυρίωςεπιτακτικού
– 2-3σερβιέτες/24ωρο– συχνουρίαανά2h,νυκτουρίαΧ1-2– ανεπαρκήςανταπόκρισησετολτεροδίνη2mg– υποτροπιάζουσεςκυστίτιδες–δύσοσμαούρα– από3ετίαςτουλάχιστον
Ατομικόαναμνηστικό• Αναφέρει‘φυσιολογικάευρήματα’σεγυναικολογικήεξέταση
• Δυσκοιλιότητα–Duspatalin• Ήπιακατάθλιψη–έλαβεZanipramγιασύντομοδιάστημααλλάδιέκοψε• Συγγενήςσυναδέλφου
• Κλινικάευρήματα– Απουσίακυστεοκήλης-ορθοκήληςσεValsalva– Δοκιμασίαβήχαήπια(+)σεέπειξηπροςούρηση– Υπόλευκακολπικάυγρά–ογυναικολόγοςτης‘ταθεωρείάνευσημασίας’
Ερώτηση Καθόλου Λιγότεροαπό1στις5
Λιγότερεςαπότιςμισές
φορές
Περίπουτιςμισέςφορές
Περισσότερεςαπότιςμισές
φορές
Σχεδόνπάντα
Αίσθημαατελούςκένωσης
0 1 2 3 4 5
Συχνουρία<2ώρες
0 1 2 3 4 5
Διακεκομμένηούρηση
0 1 2 3 4 5
Επιτακτικότητα 0 1 2 3 4 5
Ελαττωμένηροή
0 1 2 3 4 5
Δυσχέρειαέναρξης
0 1 2 3 4 5
Νυκτουρία 0 1 2 3 4 5
Πολύευχαριστη
μένη
Ικανοποιημένη
Μάλλονικανοποιημέ
νη
Ούτεικανοποιημέ
νηούτεδυσαρεστημ
ένη
Μάλλονδυσαρεστημένη
Δυστυχισμένη
Ποιότηταζωής 0 1 2 3 4 5
Ουροροομετρία:άμεσαμετάνοσηλεία
-Καλλιέργειαούρων:αρνητική
– Όγκοςούρησης27ml– Qmax10,8ml/s– PVR18ml
Αντιμετώπιση(1)• Κυστεοσκόπηση• Καλλιέργειεςκολπικού-τραχηλικούεπιχρίσματος• Ημερολόγιοούρησης• ΑξονικήτομογραφίαΑ.Κ.Ο.• Ουροδυναμικόςέλεγχος
• Αντιχολινεργικό• β3-διεγέρτης• Χημειοπροφύλαξη• Συμπληρώματα–φυτικάεκχυλίσματα
Στησυνέχεια...• Κυστεοσκόπηση:• Απουσίαχωροκατακτητικήςεξεργασίας• Μακροσκοπικήεικόνα‘τριγωνίτιδας’
• Μιραμπεγρόνη50mgεπί3μηνο
• ΥποκειμενικήβελτίωσηLUTS:50%• Παραμονήβαθμούακράτειας–νυκτουρίας• 1-2βοηθήματαακράτειας/24ωρο• Ωστόσο,νέοεπεισόδιοουρολοίμωξηςπροτουτέλουςτηςαγωγής
• Καλλιέργεια:σταφυλόκοκκοςπηκτάση(-)>106όπωςκατάτηνοσηλεία
• ΝέαεπιδείνωσηLUTS
Βιβλιογραφία:Ηπαρουσίαουρολοίμωξηςεπιβαρύνειτηνακράτειαούρων
• 913υγιείςμετεμμηνοπαυσιακέςγυναίκες• 60%ανέφερανακράτεια,μ.ο.4.7επεισόδια/μήνα
• Μ.ό.απωλειών2.64/μήνασεγυναίκεςχωρίςUTIέναντι4.60φορές/μήνασεγυναίκεςμεUTI(P=0.04).
• ΣτιςγυναίκεςπουανέπτυξανUTI(n=78),Χ1.5φοράμεγαλύτερες/συχνότερεςαπώλειεςούρωντις3πρώτεςμέρεςμετάτηνέναρξητηςλοίμωξης
MooreEEetal.ObstetGynecol.2008;111(2Pt1):317-23
Κλινικάσημαντικήβακτηριουρία
• >103cfu/mLουροπαθογόνωνσεδείγμααπότομέσοούρησης(MSU)σεοξείεςμηεπιπλεγμένεςκυστίτιδεςσεγυναίκες
• >104cfu/mLουροπαθογόνωνσεMSUσεοξείεςμηεπιπλεγμένεςπυελονεφρίτιδεςσεγυναίκες
• >105cfu/mLουροπαθογόνωνσεMSUσεγυναίκες,ή>104cfu/mLουροπαθογόνωνσεMSUσεάνδρες,ήσεδείγμαούρωναπόκαθετήρασεγυναίκες,σεεπιπλεγμένηλοίμωξη
M.Graßeetal.EAUGuidelinesonUrologicalInfec8ons2014
Επιπολασμός“χαμηλής“βακτηριουρίαςσεγυναίκεςμεακράτεια
• Προοπτική,διασταυρούμενημελέτησυχνότηταςβακτηριουρίας≥103CFU/mlσεδείγματακαθετηριασμού
• Ν=213• Τετραπλάσιαπιθανότηταβακτηριουρίαςσεγυναίκεςμεακράτειαέναντιεγκρατών(OR4.06;p=0.036)
• Χαμηλήβακτηριουρίαστα2/3τωνδειγμάτων• Μεβάσητηνδιάγνωση,συσχετισμόςμευπεραισθησίατηςκύστης(OR13.8;p=0.0017).
WalshCAetal.IntUrogynecolJ.2011Oct;22(10):1267-72
Μηανιχνεύσιμηβακτηριουρία/ουρολοιμώξειςσεOABασθενείς
OAB74%
ΑσθενείςμεLUTSΧωρίςοξείαδυσουρία/
συχνουρίαΑναζήτησηιατρικής
βοήθειας
Στείραπυουρία24%
ΘετικήκαλλιέργειαMSU21%
Φυσιολογικήανάλυση
55%
KhasriyaR,etal.JUrol.183,1843-1847,2010
Συσχετισμοί‘ασυμπτωματικής’βακτηριουρίαςμεOABκαικυστικόάλγος
Bacteriuria NoBacteriuriaICIQ-FLUTSSymptomItem Mean(SE) Mean(SE) Pvalue2a Nocturia 2.50(0.48) 1.46(0.12) 0.013a UrinaryUrgency 2.44(0.31) 1.67(0.12) 0.034a BladderPain 2.33(0.50) 0.83(0.11) 0.055a Day�meFrequency 1.50(0.58) 0.96(0.12) 0.156a Hesitancy 1.00(0.47) 0.78(0.11) 0.257a Straining 1.00(0.44) 0.51(0.09) 0.878a Intermi�ency 1.11(0.35) 0.95(0.11) 0.869a UrgencyInconvnence 1.94(0.42) 1.12(0.12) 0.0210a InconvnenceEpisodeFrequency 2.44(0.42) 1.48(0.11) 0.0211a StressInconvnence 1.56(0.58) 1.39(0.15) 0.0612a UnconsciousIncon�nence 0.88(0.33) 0.54(0.10) 0.2213a NocturnalEnuresis 0.78(0.40) 0.33(0.08) 0.06
SorrenMnoF,etal.NeurourologyandUrodynamics2014;DOI10.1002/nau
Ουροροομετρία
Υπόλοιπο:30ml
Αντιμετώπιση2
• Αντιβιωτικήαγωγήωςεπίοξείαςκυστίτιδας• Αντιβίωση+Χημειοπροφύλαξη• Συμπληρώματα–φυτικάεκχυλίσματα• Καλλιέργειεςκολπικού-τραχηλικούεπιχρίσματος
• Ημερολόγιοούρησης• Ουροδυναμικόςέλεγχος• ΑξονικήτομογραφίαΑ.Κ.Ο.
Ημερολόγιοούρησης:ανεπαρκές,αλλάενδεικτικό
Ησυνέχεια
• ΑξονικήΑΚΟ:χωρίςευρήματα• Προγραμματισμόςγιαουροδυναμικόέλεγχομεαρνητικήκαλλιέργεια
• ΧΜΠμεκεφαλοσπορίνηβ΄γενιάς(μεβάσητοαντιβιόγραμμα)
ΠροτεινόμενηΧΜΠσεμακροχρόνιαβάση(3-6μήνεςκαθημερινήςήεβδομαδιαίας
χορήγησης)
M.Graßeetal.EAUGuidelinesonUrologicalInfec8ons2014
ΠροτεινόμενηΧΜΠμονοδόσηςμετάαπόσεξ.επαφή
M.Graßeetal.EAUGuidelinesonUrologicalInfec8ons2014
Μηαντιμικροβιακήπροφύλαξη• Ανοσοδιεγερτικά– OM-89(Uro-Vaxom®)(LE:1a,GR:B)– StroVac®,Solco-Urovac®(LE:1a,GR:C)
• Προβιοτικά(λακτοβάκιλλοι)–κολπικήχρήση– Lactobacilluscrispatus:μίαμελέτησεπρο-εμμηνοπαυσιακέςγυναίκες(LE:1b,GR:B)
– L.rhamnosusGR-1/L.reuteriRC-14:(LE:4,GR:C)– Perosλήψη–στελέχηGR-1καιRC-14αποκαθιστάκολπικούςλακτοβάκιλλους,ανταγωνίζεταιουροπαθογόνακαιπρολαμβάνειβακτηριακέςκολπίτιδες(LE:1b,GR:C)
M.Graßeetal.EAUGuidelinesonUrologicalInfec8ons2014
Ουροδυναμικόςέλεγχος
1
2
Θεραπευτικήπρόταση• Προσθήκησολιφενακίνης5mgστηνυπάρχουσααγωγή
• ΣυνέχισηΧΜΠ(επιθυμίασυναδέλφου)• Επανέλεγχοςσεέναμήνα–βελτίωση70%
• Υπόλοιπο:76ml• Ενημέρωσηκαιαύξησηδόσηςσολιφενακίνηςσε10mg• Υποκειμενικήβελτίωση80%• Ωστόσο,νέαUTIστο2μηνο–επιδείνωσηLUTSεκνέου• Καλλιέργεια(+)γιαE.Coli>106
Σολιφενακίνη+ΜιραμπεγρόνηστηνOAB:ημελέτηSYMPHONY
Σημαντικήβελτίωσηστουςόγκουςούρησης,συχνουρίακαιεπιτακτικότηταέναντιμονοθεραπείαςμεσολιφενακίνη5mgκυρίωςμεσυνδυασμούς5+50mg,
10+25mg,10+50mg
Αποτελεσματικότητα:μεταβολήτουμέσουαριθμούεπεισοδίωνακράτειας/24ωρο
-2 .0
-1 .5
-1 .0
-0 .5
0 .0
Me
an
(S
E)
ad
jus
ted
ch
an
ge
fro
m B
as
eli
ne
to
Eo
TB a s e lin e (S E )
-1 .8 0
-1 .5 3-1 .6 7
3 .1 5 (0 .1 0 ) 3 .2 4 (0 .1 1 ) 3 .3 1 (0 .1 2 )
(n = 7 0 4 ) (n = 7 0 6 ) (n = 6 9 7 )
S o life n a c in 5 m g S o life n a c in 1 0 m gC O M B IN A T IO N
Διαφοράθεραπείας-0,26(CI:-0,47έως-0,05)
p=0,001
Σολιφενασίνη5mg ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ Σολιφενασίνη10mg
Έναρξη(SE)
Μέση(SE)προ
σαρμ
οσμέ
νη
μεταβο
λήαπό
τηνέναρ
ξηέωςτοΕοΤ
DrakeMJetal.EurUrol.2016Mar7.pii:S0302-2838(16)00207-4.
Αποτελεσματικότητα:Μεταβολήτουμέσουαριθμούουρήσεων/24ωρο
-2.0
-1.5
-1.0
-0.5
0.0
Mea
n (S
E) a
djus
ted
chan
ge fr
om B
asel
ine
to E
oTBaseline (SE) 9.13 (0.10)8.90 (0.10) 8.97 (0.10)
-1.14
-1.59
-1.12
(n=704) (n=706) (n=697)
Solifenacin 5 mg Solifenacin 10 mgCOMBINATION
Διαφοράθεραπείας-0,45(CI:-0,67έως-0,22)
p<0,001
Σολιφενασίνη5mg Σολιφενασίνη10mgΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ
Έναρξη(SE)Μέση(SE)προ
σαρμ
οσμένημεταβ
ολή
απότηνέναρ
ξηέωςτοΕοΤ
DrakeMJetal.EurUrol.2016Mar7.pii:S0302-2838(16)00207-4.doi:10.1016/j.eururo.2016.02.030.
Αντιμετώπιση3
• Αντιβίωση+ΤροποποίησηΧΜΠ• Καλλιέργειεςκολπικού-τραχηλικούεπιχρίσματος
• Καλλιέργειασπέρματοςσυζύγου• Συμπληρώματα–φυτικάεκχυλίσματα• Συζήτησηγιαδιαλείποντεςκαθετηριασμούς• Νευρολογικήεκτίμηση
Ησυνέχεια3
• Αντιβίωση+τροποποίησηΧΜΠ:προσωρινήανακούφισησυμπτωμάτων
• Λήψησκευάσματοςμύρτιλλου• Διαδοχικέςυποτροπέςμε(+)καλλιέργειακάθεφορά
ΟχυμόςμύρτιλλουκαταστέλλειτηνπροσκόλλησηκλινικάουροπαθογόνωνστελεχώνE.Coliσεμοριακόεπίπεδο
Y.Tao,etal.JMedFood14(7=8)2011,739–745
Εκχυλίσματα/παράγωγαμύρτιλλου(cranberry-Vacciniummacrocarpon)
ΟιπροανθοκυανιδίνεςτουμύρτιλλουκαταστέλλουντονσχηματισμόβιομεμβρανώνCandidaalbicansσετεχνητάούρα.
RaneHSetal.JAn8microbChemother2014;69:428-36
ΜύρτιλλοέναντιΧΜΠ:προεμμηνοπαυσιακέςγυναίκες
BosmansJ,etal.PLOSONE2014;9(4):e91939
ΜύρτιλλοέναντιΧΜΠ:προεμμηνοπαυσιακέςγυναίκες
BosmansJ,etal.PLOSONE2014;9(4):e91939
Μύρτιλοκαιουρολοιμώξεις:έκρηξηδεδομένωνστηβιβλιογραφία
• LetouzeyV,etal.Cranberrycapsulestopreventnosocomialurinarytractbacteriuriaa¥erpelvicsurgery:arandomisedcontrolledtrial.BJOG.2017.[Epubaheadofprint]
• LeddaA,etal.Highlystandardizedcranberryextractsupplementa�on(Anthocran®)asprophylaxisinyounghealthysubjectswithrecurrenturinarytractinfec�ons.EurRevMedPharmacolSci.2017Jan;21(2):389-393.
• GunnarssonAK,etal.Cranberryjuiceconcentratedoesnotsignificantlydecreasetheincidenceofacquiredbacteriuriainfemalehipfracturepa�entsreceivingurinecatheter:adouble-blindrandomizedtrial.ClinIntervAging.2017Jan13;12:137-143.
• Juthani-MehtaM,etal.EffectofCranberryCapsulesonBacteriuriaPlusPyuriaAmongOlderWomeninNursingHomes:ARandomizedClinicalTrial.JAMA.2016;316(18):1879-1887.
• SinghI,GautamLK,KaurIR.Effectoforalcranberryextract(standardizedproanthocyanidin-A)inpa�entswithrecurrentUTIbypathogenicE.coli:arandomizedplacebo-controlledclinicalresearchstudy.IntUrolNephrol.2016Sep;48(9):1379-86.
• MakiKC,etal.Consump�onofacranberryjuicebeverageloweredthenumberofclinicalurinarytractinfec�onepisodesinwomenwitharecenthistoryofurinarytractinfec�on.AmJClinNutr.2016Jun;103(6):1434-42..
• Occhipin�A,GermanoA,MaffeiME.Preven�onofUrinaryTractInfec�onwithOximacro,ACranberryExtractwithaHighContentofA-TypeProanthocyanidins:APre-ClinicalDouble-BlindControlledStudy.UrolJ.2016;13(2):2640-9.
Αντιμετώπιση4
• ΑλλαγήΧΜΠ• Συνέχιση/αλλαγήστασυμπληρώματα–φυτικάεκχυλίσματα
• Καλλιέργειεςκολπικού-τραχηλικούεπιχρίσματος
• Καλλιέργειαούρων-σπέρματοςσυζύγου• Λοιμωξιολόγος• Νευρολογικήεκτίμηση
Τοπερινεϊκόμικροβίωμασχετίζεταιμεαιδοιοκολπίτιδεςκαιουρολοιμώξεις
Χ8πιθανότηταουρολοίμωξηςσεκορίτσιαμεαιδοιοκολπίτιδα.I.Gorbachinskyetal.TherAdvUrol2014,Vol.6(6)224–229
Τοπερινεϊκόμικροβίωμασχετίζεταιμεαιδοιοκολπίτιδεςκαιουρολοιμώξεις
I.Gorbachinskyetal.TherAdvUrol2014,Vol.6(6)224–229
Μικροβίωμαανδρικούουρογεννητικούσυστήματος:συσχέτισημεασυμπτωματικές
σεξουαλικάμεταδιδόμενεςλοιμώξεις
PLOSONE2010|Volume5|Issue11|e14116
Όλαταδείγματαούρωνπεριείχανευρύφάσμαβακτηριακώνγενών
Μικροβίωμαανδρικούουρογεννητικούσυστήματος
• Πολλάαπόταδείγματαπεριείχανστελέχηπουαποικίζουντογυναικείογεννητικόσύστημα• ΜηκαλλιεργούμεναβακτήριαπαθογόνατουγυναικείουγεννητικούσυστήματοςάφθονασταούραανδρώνμεSTIPLOSONE2010|Volume5|Issue11|e14116
Ησυνέχεια4• Αλλαγήσενέοσκεύασμα‘πρόληψηςουρολοιμώξεων’μεσυνδυασμόπρόπολης+ιβίσκου+ξυλογλυκάνης
• ΔιακοπήΧΜΠ• Καλλιέργειεςγεννητικώνεπιχρισμάτωναρνητικέςγιαμυκόπλασμα-ουρεάπλασμα
• Καλλιέργειακολπικού:(+)γιασταφυλόκοκκο• Καλλιέργειαούρων-σπέρματοςσυζύγου:αρνητική
Ησυνέχεια5• Νευρολογικήεκτίμηση:διάγνωσησκλήρυνσηςκατάπλάκας!
• Έναρξηειδικήςθεραπείας• Βελτίωσηκλινικήςεικόναςκαιμείωσηυπολειπόμενου
• Συνέχισηκύκλουνέωνεπεισοδίωνκυστίτιδαςμεπαράλληληεπιδείνωσηακράτειαςκαιβελτίωσηςακράτειας/LUTSμετησυνεχιζόμενησυνδυαστικήαγωγήσταμεσοδιαστήματατωνουρολοιμώξεων
• ΔιακοπήU�proplus• Προγραμματισμός6μηνιαίωνεπανελέγχων
Σαςευχαριστούμε!