lug aula09
TRANSCRIPT
LESIÓ ULCERADA
Mariam de la PozaCAMFiC Juny2009
LESIÓ ULCERADA GENITALETIOLOGIA
• TRAUMÀTICA
• TUMORAL
• INMUNOLÒGICA
• AL.LÈRGICA
• INFECCIOSA• VHS I-II• Treponema pallidum• Haemophylus ducreyi
ÚLCERA GENITAL
SEROLOGIA VIH
• Les ITS ulceratives augmenten el risc per adquirir i transmetre el VIH (9 cops)
• La infecció per VIH afavoreix la persistència de la úlcera
LESIÓ ULCERADA GENITALESTUDI
– BACTERIOLOGIC• GRAM
• CAMP FOSC
• CULTIU
– SEROLOGIC• RPR
• FTA-ABS
• VIH
LESIÓ ULCERADA GENITALDIAGNÒSTIC DIFERENCIAL
UNI/BILATE-RALS, TOVES,DOLOROSES, SUPUREN
IRREGULAR, PURULENTA, DOLOROSA, ÚNICA O POQUES
MÀCULAPÀPULAPÚSTULA
2-12XANCROIDE
BILATERALS, DURES,NO DOLOROSES
ÚNICA, INDOLORA, PROFONA, INDURADA
PÀPULA21 (9-90 D)
SÍFILIS(primoinfecció)
MULTIPLES, BILATERALS DOLOROSES
V. MÚLTIPLES, AGRUPADES, DOLOROSES: ULCERA PLANA SUPERFICIAL
VESÍCULA2-7 HERPES SIMPLE
ADENOPATIAÚLCERALESIÓ INICIAL
INCUBACIÓDIES
MALALTIA
CAS CLÍNIC S.
Pacient de 48a a la que en la revisió ginecològica se li observa lesió ulcerada per la que no refereix dolor
Fa 2 anys es va separar i des de llavors ha tingut vàries parelles
CAS CLÍNIC S.
• Quina patologia sospites?sífilis
• Quines proves realitzaries per confirmar el diagnòstic?
Proves no treponèmiques i treponèmiques• Quin és el tractament?
Penicilina Benzatina 2.4M/im/md• I les parelles?
S´han d´avaluar i tractar totes en els darrers 90 dies
SÍFILISCLÍNICA
• PERIODE D’INCUBACIÓ– 3 SETMANES (9-90 DIES)– ASSIMPTOMÀTICA– CONTAGIA
• SÍFILIS PRIMARIA: al mateix lloc de la inoculació– 2-6 SETMANES: cura espontàniament– XANCRE: papula-vesícula}úlcera indolora, única i prof.– ADENOPATIES: als 7-14 d de la úlcera, bilat., dures, no
doloroses, amb linfangitis: pell suprajacent eritematosa– RPR 60-70% POSITIUS: prova negativa no descarta sífilis
PRIMARY LUES
SÍFILIS ClíNICA
• SÍFILIS SECUNDARIA– 4-10 SETMANES post. cicatrització del xancre– EXANTEMA generalitzat amb afectació de palmes i plantes,
mucosa oral, genitals i afectació estat general.– ADENOPATIES: generalitzades– LESIONS HIPERTRÒFIQUES A ZONES HUMIDES
• PLAQUES, CONDILOMES PLANS– PROVES SEROLÓGIQUES 100%POSITIVES: neg: descarta sifilis
“fenòmen prozona”
• SÍFILIS LATENT– ASSIMPTOMÀTICA– PRECOÇ < 1 ANY– TARDANA > 1 ANY
SECONDARY LUES
SÍFILIS CLÍNICA• SÍFILIS TERCIARIA O TARDANA - Després d´un tercer per. d´incubació: 3-5 anys
de la infecció, en la 1/3 part dels pacients no tractats
- Afectació d´òrgans interns: lesions cardíaques, oftàlmiques, neurològiques, auditives
– SÍFILIS TERCIARIA BENIGNAGOMES
– SÍFILIS TERCIARIA MALIGNACARDIOVASCULAR a partir dels 10 a
NEUROSÍFILIS
Reacció Jarisch-Herxheimer
• Febre, cefalea, artromiàlgies, més lesions i més actives, adenopaties generalitzades i doloroses, leucocitosi
• A les 4-12hr d’inici del ttt per destrucció d’espiroquetes
• Tractament: AINES, AAS
SÍFILIS SEROLOGIA
PROVES NO TREPONÈMIQUES (REAGÌNIQUES):
RPR i VDRL
PROVES TREPONÈMIQUES: FTA-Abs, TPHA, ELISA
PROVES REAGÌNIQUES RPR i VDRL
• Rapid Plasma Reagin• Venereal disease research laboratory
• 1/1, 1/2, 1/4, 1/8, 1/16,…• Necessari variació titulació de 2 dilucions
per significat clínic:• 1/8-1/32• 1/16-1/4• Amb el mateix test i mateix laboratori
PROVES REAGÌNIQUES RPR i VDRL
AVANTATGES:- Barates- Altament sensibles- Bon indicador d’activitat de la infecció- Es negativitzen post-ttt, pot quedar a títols baixos de per vida
CRIBAT I SEGUIMENT INCONVENIENTS:
- Falsos positius, quantificació: <1/8, 1/16
- UDVP- Hepatopaties- Malalties colàgen
Reagíniques baixes?
• 1/2, 1/4, 1/8
• Període seroconversió: repetir en 15 dies: augmentaran
• Sífilis latent tardana o serologia residual: repetir en 15 dies: es mantindran igual
Reagíniques altes?
• >1/128
• Malaltia
• Malatia en VIH– El VIH pot donar tant títols alts com títols
baixos
PROVES TREPONÈMIQUES: FTA-Abs, TPHA, ELISA• Fluorescent Treponema antibody-absortion• Treponema Pallidum Hemoglutination assay
AVANTATGES:- Específiques- Pocs falsos positius
POST-REAG +: DIAGNÒSTIC, EXCLOU ELS FALSOS POSITIUS
INCONVENIENTS: - Poden quedar positives de per vida
- No per valorar resposta al tractament
SÍFILIS SEROLOGIA
FALSOS POSITIUS DE LES NO TREPONÈMIQUES
No infecciosaUDEVEDAT >70ANEOPLASIESPOLITRANSFUSSIONSHEPATOPATIA CRÒNICACONECTIVOPATIES
InfecciosesLEPRAMALÀRIA
CRÒNIC>6Mesos
No infecciosaEMBARÀS
Infeccions víriquesHEPATITISMONONUCLEOSISXARRAMPIÓVARICEL.LAVIH
Infeccions bacterianesNEUMONIA NEUMOCMICOPLASMA, PSITACOSIENDOCARDITIS BACTTBC, XANCROIDEESCARLATINA, LEPTOSPIROSI, RICKETSIOSI
AGUT<6Mesos
SÍFILIS SEROLOGIAFALSOS POSITIUS PR. TREPONÈMIQUES
LUPUS ERITEMATÓS SISTÈMICCIRROSI BILIAR
NO INFECCIOSES
MALATIA LYMELEPRAMALÀRIAMONONUCLEOSILEPTOSPIROSI
INFECCIOSES
ESTADIATGE DE LA SÍFILIS
SÍFILIS
PRECOÇ TARDANA
SECUNDÀRIA LATENT PRECOZ
LATENT TARDANA TARDANA TARDIA BENIGNA MALIGNA
PRIMÀRIA
RPR
FTA-ABS - FTA-ABS + ++ __
CONTACTE <1año >1año
Sífilis precoç
Sífilis tardana
Sífilis antiga tractada
+_
No malaltia
FALS POSITIU?(Repetir ambdós paràmetres)
RPR +FTA-ABS +
RPR +FTA-ABS -
RPR -FTA-ABS -
SífilisTardana
Falspositiu
No Malaltia
SÍFILIS CONTROL SEROLÒGIC
• PROVES NO TREPONÈMIQUES– NEGATIVES ALS 2 ANYS
• PROVES TREPONÈMIQUES– POSITIVES DE PER VIDA
CONTROL: Reagíniques que van negativitzant (ctrol als 6 i 12 mesos)
Fracàs del ttt: - clínica persistent- augment X4 pr. Reagíniques mantingut
(VIH, LCR, PNC setm X3 setm)
SÍFILIS ESTUDI LCR
• CLÍNICA NEUROLÓGICA
• FRACÀS TERAPÈUTIC• SÍFILIS TERCIARIA ACTIVA: AORTITIS, GOMES,
IRITIS
• IMPOSSIBILITAT TTT PENICIL.LINA
• VIH POSITIU
SÍFILISTractament
SÍFILIS TRACTAMENT ESTADI TRACTAMENT
CONTACTE POSITIU S.PRIMARIA PENICIL.LINA
BENZATINAS.SECUNDARIA 2.4MIL/IM/MONODOSIS.LATENT <1ANY……………………………………………………………….
S.LATENT >1 ANY PENICIL.LINA BENZATINA
S. TARDANA 2.4MIL/IM/SET/3 SET
S. DURACIÓ DESCON.
SÍFILIS TRACTAMENT
ESTADI TRACTAMENT
NEUROSÍFILIS PENICIL.LINA PROCAINA
2.4MIL/IM/DIA/1ODIES + PROBENECID
500MG/ORAL/DIA/10DIES
SÍFILIS TRACTAMENT
• TRACTAMENTS EN AL.LÈRGICS A PNC
•DESENSIBILITZACIÓ
• TRACTAMENTS ALTERNATIUS– DOXICICLINA
100MG/ORAL/12H/15DIES SP, 30 ST– CEFTRIAXONA 1G/IM/24H/10DIES– AZITROMICINA
2G/ORAL/DIA/15DIES
SÍFILIS TRACTAMENT
• TRACTAMENT EMBARÀS– PENICIL.LINA SEGONS ESTADI
• TRACTAMENT ASSIMPTOMÀTICS– PENICIL.LINA SEGONS ESTADI– 25-50% PARELLES DEL PACIENTS AMB LESIONS
SIF. TENEN LA INFECCIÓ. POT TRIGAR 90 DIES EN MANIFESTAR-SE:
TOTS ELS CONTACTES EN ELS DARRERS 90 REBRAN TTT I ES FARÀ SEROL.
SÍFILIS ESTUDI CONTACTES
• Primària: 3m.
• Secundària: 6m.
• Latent precoç: 1 any
SÍFILIS VIH
• Tractament convencional
• Clínica més important
• Experts recomanen estudi LCR
XANCROIDE
• ETIOLOGIA: haemophilus ducreyi• EPIDEMIOLOGIA: - rara al nostre
medi - molt freqüent en
països en vies desenvolupament : Causa més freq d´úlcera genital a l´Àfrica i Àsia
XANCROIDE
• PER. INCUBACIÓ: 3 – 10 dies
• CLÍNICA: úlceres irregulars dolorosesaspecte necròticno indurades
adenopatia angonal dolorosa que evoluciona a supuracióbubon
XANCROIDE
• TRACTAMENT:CEFTRIAXONA 250MG/IM/MD
OAZITROMICINA 1G/VO/MD
XANCROIDE
PARELLES SEXUALSAvaluar els contactes en els 10 dies previs a
iniciar-se els símptomes i TRACTAR malgrat siguin assimptomàtics