lÖsemİlerde destek tedavİler...diğer hemato-onkolojik aciller psikososyal sorunlar febril...

LÖSEMİLERDE DESTEK TEDAVİLER

Doç. Dr. Orhan GÜRSELGülhane Tıp Fakültesi Çocuk Hematolojisi BD

Giriş

• Çocukluk çağı lösemilerinin tedavi başarısında son 3 dekadda dikkat

çekici bir artış gözlenmiştir

• Bu durum daha yoğun ve hedefe yönelik anti-lösemik kemoterapi

uygulamalarındaki gelişmeler kadar destek tedavilerdeki iyileşmeler ile

de doğrudan ilişkilidir

• Lösemili bir çocuğun yönetimi uygun kematerapi yanısıra gerektiği

durumlarda kan ürünlerinin kullanımı, enfeksiyöz komplikasyonların

tespiti ve tedavisi, metabolik ve nutrisyonel ihtiyaçlarının dikkatli takibi

ve çocuk ve ailesinin psikososyal açıdan desteklenmesini içerir

Lösemili Çocuklarda Destek Tedavileri

• Metabolik komplikasyonların yönetimi

• Kan ürünü destek tedavileri

• Enfeksiyöz komplikasyonların tedavisi

• Beslenme desteği

• Psikososyal destek

• Diğer acil sorunların yönetimi (SSS komplikasyonları, kardiyovasküler

komplikasyonlar)

Tanıda Tedavi süresince

Metabolik komplikasyonlar (tümör lizis sendromu)

Kan ürünü desteği

Ateş/enfeksiyon

Beslenme

Diğer hemato-onkolojik aciller

Psikososyal sorunlar

Febril nötropeni

Kan ürünü desteği

Beslenme

Psikososyal sorunlar

Diğer fırsatçı enfeksiyonlar

Tedavi ile ilişkili morbidite

Lösemili Çocuklarda Destek Tedavileri

Metabolik Komplikasyonlar (Tümör Lizis Sendromu)

• Ani yıkılan tümör hücrelerinden hücre içi iyon, nükleik asit, protein ve

metabolitlerinin hücre dışı sıvıya sızması sonucu oluşur

yüksek tümör yükü (hiperlökositoz, hepatosplenomegali, nefromegali),

yüksek proliferasyon oranı (LDH normal üst sınırının ≥2 katı artmış)

hücre yıkımı fazla olan, kemoterapötiklere duyarlı akut lösemiler

• Burkitt lösemi/lenfoma (tümör ikileme zamanı 38-116 saat) ve T hücreli

lösemi/lenfomada daha sık

• AML ve pre-B ALL’de daha az, KML’de nadir

Tümör Lizis Sendromu

• Genellikle kemoterapi başlangıcından önce veya spesifik anti-lösemik

tedavinin 1-5 günü içerisinde ortaya çıkar

• Klinik olarak mide bulantısı, kusma, kardiyak ritim bozuklukları, sıvı

yüklenmesi, ödem, konjestif kalp yetmezliği, kas krampları, tetani, senkop

ve ani ölüm gözlenebilir

• Laboratuvar bulguları olarak hiperürisemi, hiperkalemi ve hiperfosfatemi

üçlüsünden oluşur ve bu üçlüye böbrek yetmezliği ve hipokalsemi de

eşlik edebilir

Tümör Lizis Sendromunun Klinik ve Laboratuvar Tanısı

Metabolikanormallik

TLS’nin laboratuvar tanı kriteri

TLS’nin klinik tanı kriteri

Hiperürisemi Serum ürik asit > 8,0 mg/dlHiperfosfatemi Serum fosfor>6,5 mg/dlHiperkalemi Serum potasyum> 6,0 mg/dl mide bulantısı, kusma, ishal, kas

güçsüzlüğü, kramp, parestezi, pazaliziler,EKG’de sivri T dalgası, PR aralığınınuzaması, QRS kompleksinde genişleme,ventriküler taşikardi ve fibrilasyon

Hipokalsemi Serum kalsiyumu< 8,5 mg/dl kas krampları, spazmlar, parestezi,tetani, ventriküler aritmi, kalp bloğu,halüsinasyon, deliryum, konvülziyon vebilinç değişiklikleri

Akut böbrek yetmezliği

Serum kreatinin düzeyinde 0,3mg/dl veya normalin 1,5 katıartış

Oligüri (idrar çıkışının 6 saat boyunca 0,5ml/kg/saatin altında olması)

Tümör Lizis Sendromu

• TLS tanısı için hiperürisemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi ve hipokalsemi

bulgularından 2 veya daha metabolik anormallik birlikte olmalı ve bu

anormallikler kemoterapi başlangıcından 3 gün önce-7 gün sonra olduğu

dönemde ortaya çıkmalı

• TLS oluşumunun önlenmesi için sıvı desteği ile kan volümünün ve kan

basıncının normalleştirilmesi ve yeterli idrar çıkışının sağlanması ve hızlı

hücre yıkımını önlemek için düşük dozda kemoterapi ile tedaviye

başlanması en etkili stratejilerdir

Tümör Lizis Sendromunun Yönetimi

Hidrasyon

Alkalinizasyon

Allopurinol

Rasburikaz

Kemoterapi

Monitörizasyon

3000ml/m2/gün, idrar dansitesi <1010 olmalı

NaHCO3 100-150 mEq/L, idrar pH 7,0-7,5 arası

10 mg/kg veya 100 mg/m2/gün, 3 eşit dozda

0,05-0,2 mg/kg/doz

Metabolik durum dengeleninceye kadar ertelenmeli

Elektrolitler, üre, kreatinin, ürik asit, kalsiyum, fosfat,

idrar çıkışı

Hiperlökositoz

• Lökosit sayısının 100000/mm3’ün üzerinde olması olarak tanımlanır

• Sıklığı ALL için % 13-18, AML için % 18-23, KML için % 80

• Mikrodolaşımda blastik hücre agregatları ve trombusların oluşumu

nedeniyle kan viskozitesi artar

• Blastların salgıladıkları sitokinler aracılığı ile damar endoteli ile etkileşimi

blastların endotele adezyonuna ve lökostaz gelişimine katkıda bulunur

• Santral sinir sistemi kanaması, tromboz, papil ödemi ve görme

problemleri, priapizm, pulmoner lökostaza bağlı hemoraji ve hipoksi,

metabolik komplikasyonlar

Hiperlökositoz

• Miyeloblastların daha büyük (miyeloblast 350-450 µm3, lenfoblast 250-

350 µm3 hacimde) ve daha az deforme olabilme özellikleri nedeniyle

AML hastalarında lökostaz daha sık

• ALL’li çocukların % 4-6’sında, AML’li çocukların % 21-33’ünde ve KML’li

çocukların % 10-60’ında hiperlökositoza bağlı lökostaz bulguları

• Tedavi hidrasyon, alkalinizasyon ve allopurinol

• Hastanın trombosit sayısı 20000/mm3’ün üzerinde olmalı, hemoglobin

değerleri 8-10g/dl’nin üzerine çıkarılmamalı

• Anti-lösemik tedavi erken dönemde başlanmalı, gerektiğinde lökoferez

ve exchange transfüzyon uygulanmalı

Hematolojik Komplikasyonlar ve Kan Ürünü Desteği

• Akut lösemili bir çocuğun yönetiminde kan ürünlerinin kullanımına

dikkatli bir şekilde karar verilmeli

• Tanı anında kemik iliğinin lösemik hücrelerle infiltrasyonu nedeniyle

genellikle anemi ve trombositopeni mevcut

• Tedavisi devam eden olgularda anemi ve trombositopeninin ana nedeni

kemoterapi veya enfeksiyonlar nedeniyle oluşan kemik iliği supresyonu

• Lösemili çocuklarda en fazla uygulanan kan ürünleri eritrosit ve

trombosit süspansiyonları

• Kan ürünlerinin viral incelemeleri yapılmalı, uygun koşullarda saklanmalı

ve kan grubu ve cross-match incelemeleri tamamlanarak hastaya

verilmeli


• Kemik iliğinin malign hücreler tarafından infiltrasyonu

• Kemoterapötik ilaçlara bağlı miyelosupresyon

• İnflamasyon

• Kan kaybı: Trombositopeniye bağlı veya iatrojenik

• Hemoliz

Lösemili çocuklarda eritrosit transfüzyonu ihtiyacı;


• Kemik iliği infiltrasyonuna bağlı azalmış üretim

• Artmış tüketim (DIC, enfeksiyon)

• Hipersplenizm, sekestrasyon (splenomegaliye bağlı)

• Masif transfüzyon

• Aşırı kanama

Lösemili çocuklarda trombositopeni nedenleri;

• Anemi ile ilişkili semptomları olan (baş ağrısı, halsizlik, egzersiz

intoleransı, irritabilite) çocuklarda hemoglobin düzeyi 8 g/dl üzerinde

tutulmalı

• Asemptomatik çocuklarda ise hemoglobin düzeyi 6-7 g/dl’nin altına

indiğinde eritrosit süspansiyonu transfüzyonu yapılmalıdır

• Lökositi filtrelenmiş, ışınlanmış (2500 cGy ile 5 dk) eritrosit

süspansiyonu 10-15 ml/kg dozunda, 3-4 saatte

• Her 3 ml/kg eritrosit süspansiyonu transfüzyonu hemoglobini 1 g/dl

yükseltir


Anemi

• Lösemili çocukların erken dönem ölümlerinin önemli bir nedeni,

gelişmekte olan/az gelişmiş ülkelerde indüksiyon ölümlerinin % 20’si

• Trombositopeni veya koagülopati nedeniyle olabilir

• Profilaktik trombosit transfüzyonları için eşik değer 10000/mm3, febril

nötropenik hastalarda 20000/mm3

• Stabil durumda olan hastalarda majör invazif girişimler için 50000/mm3

• Aktif kanaması olan trombositopenik hastalarda trombosit değerinden

bağımsız olarak trombosit süspansiyonu transfüzyonu endike

• Aferez trombosit transfüzyonu tercih edilmeli, random trombosit her 10 kg

için 1 ünite verilmeli, lökosit filtresi kullanılmalı ve ışınlanmış olmalı


Kanama

Akut lösemide invaziv prosedürler için gereken trombosit düzeyleri

Hofstra TC, et al. Cancer in Children and Adolescents. 2010Norfolk D. Handbook of Transfusion Medicine, 2013The C17 Guidelines Committee. Guideline for Platelet Transfusion Thresholds. 2011


• Lomber ponksiyon: 20 - 50 x 103/mm3

• Akut lösemi ilk lomber ponksiyon: 50 x 103/mm3

• Santral venöz kateter takılması: 50 x 103/mm3

• Kemik iliği aspirasyon-biyopsi: her durumda - 10 x 103/mm3

• İM enjeksiyon: 20 - 30 x 103/mm3

• Cerrahi işlemler: 50 x 103/mm3

• Perkutan biyopsi, endoskopi: 50 x 103/mm3

• Nörooftalmolojik cerrahi: 100 x 103/mm3

• Koagülasyon faktör eksikliği (kanamalı veya invaziv prosedür

gereken hastalar)

• Hipofibrinojenemi (L-asparaginaz)

• Warfarin kullanan ve kanaması-cerrahi girişim ihtiyacı olanlar

• PT, aPTT uzun (>Nx1,5) ve invaziv girişim gerekenler

• Trombotik Trombositopenik Purpura

• Doz: 10-20 ml/kg, 1 saatte

• 10-15 ml/kg: koagülasyon faktörlerinde %15-20 artış sağlar


Taze Donmuş Plazma

Barnard DR, et al. Supportive Care of Children with Cancer, 2004BCSH. Guideline on the Administration of Blood Components, 2012Clarke G, et al. Clinical Guide to Transfusion, 2013

• Agranülositoz (MNS<200/mm3) olan çocuklarda uygun antibiyotik

tedavisine rağmen 48 saat veya daha fazla süre kültür pozitif kalan ağır

bakteriyel veya fungal enfeksiyonlar ve 5-7 gün içinde MNS yükselmesi

(>500/mm3) beklenmeyenlerde endike

• ABO, Rh, cross uygun olmalı

• Işınlanmalı ve CMV seronegatif olmalı

• Maksimum etkinlik için 3 gün süreyle (ideal 5 gün) verilmeli

• CMV infeksiyonu, GVHD, alloimmünizasyon ve trombosit direnci,

hemolitik reaksiyonlar, respiratuvar distres gibi komplikasyonlar


Granülosit transfüzyonu

Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology, 2011Barnard DR, et al. Supportive Care of Children with Cancer, 2004Roberts I, et al. Practical Transfusion Medicine, 2013

Enfeksiyonların Yönetimi

• Tanı anında akut lösemili çocukların % 80’inden fazlasında ateş

mevcuttur

• Bu çocuklar enfeksiyon odağı yönünden dikkatli bir şekilde incelenmeli

ve mevcut enfeksiyonlar uygun antibiyotiklerle tedavi edilmelidir

• Hastalarda sıklıkla bir enfeksiyon odağı tespit edilemez ve ateş

genellikle sitokin aracılı hastalık (tümör) ateşi olarak tanımlanır

• Kan transfüzyonu, kemoterapötik ajanlar, tümör lizis sendromu, YDP,

serebral lezyonlar, GvHD ve ilaçlara bağlı enfeksiyon dışı ateş

• Hastalık ateşi olgularında anti-lösemik tedavinin başlanması ve çocuğun

genel durumunun düzelmesi ile birlikte ateş te kaybolur

Febril nötropeni

• Mutlak nötrofil sayısı (MNS) <500/mm3 olan veya MNS 500-

1000/mm3 olup, ancak 48 saat içerisinde MNS’nin 500/mm3’ün

altına düşmesi beklenen hastalarda ateşin aksiller yoldan bir kez

>38 °C veya en az 1 saat süre ile >37,5 °C olması olarak tanımlanır

• Hayatı tehdit edecek kadar tehlikeli olabilen tıbbi acillerden birisidir

Febril nötropeni

• Nötropenik konakta enfeksiyon çok süratli yayılır ve bakteremi

mevcudiyetinde saatler içerisinde septik şok ve ölüm gözlenir

• Nötropeni nedeniyle inflamatuvar cevap oluşturulamadığından ateş

genellikle tek bulgudur

• Orofarinks ve hava yolları, perirektal bölge, santral venöz kateter

bölgeleri ve yakın zamanda uygulanmış olan invazif girişim bölgelerine

özellikle önem gösterilmelidir

• Risk değerlendirmesi sonucunda hastaya uygulanacak antibiyotik

tedavisini belirlemek (oral/intravenöz, tek antibiyotik/kombine antibiyotik)

ve hastaneye yatırıp yatırmamaya karar vermek mümkün olmaktadır

Febril nötropeni

• IDSA rehberine göre yüksek risk grubu

Nötropeni süresinin 7 günden uzun sürmesi beklenenler

MNS <100/mm3 olan hastalar

Hipotansiyon, pnömoni, yeni başlamış karın ağrısı ve/veya nörolojik

bulguları gibi eşlik eden komorbiditeleri olanlar

• ECIL rehberine göre hematolojik malignitesi olan hastalar ve kök hücre

nakli yapılan hastalar da yüksek riskli olarak değerlendirilmelidir

• Bu hastalar mutlaka hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir

Özellik Puan

Hiç semptom gözlenmeyen veya hafif semptomlar gösteren febril nötropeni 5

Hipotansiyon yok (sistolik kan basıncı >90 mHg 5

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı yok 4

Mantar enfeksiyonu öyküsü olmayan solid tümör veya hematolojik malignite 4

Parenteral sıvı gerektiren dehidratasyon yok 3

Orta düzeyde semptomlar gösteren febril nötropeni yükü 3

Ayaktan hasta durumu 3

Yaş < 60 2

MASCC risk skorlama sistemi

MASSC skorlama sisteminde toplam puan 26 olup 21 puan ve üzeri alan hastalar düşük risklidir

Febril nötropeni

Febril nötropeni

Çocuklara özgü yüksek risk grupları

• Lösemi veya ileri evre non-Hodgkin lenfoması olan çocuklar

• Relaps lösemi/lenfoması olan çocuklar

• 1 yaşından küçük olgular

• 10 günden uzun süren/uzamış nötropenisi olan hastalar

• Sepsis veya dökümante ağır enfeksiyonu olan hastalar

• Başka organlara/sistemlere ait hastalıkların eşlik ettiği olgular

• Bulantı, kusma, karın ağrısı, dehidratasyon gibi bulguları olan çocuklar

• Tedaviye uyum zorluğu olan olgular, hastaneye ulaşımı zor olan olgular

Hastaneye yatırılan hastadan

• Tam kan sayımı, periferik yayma ve lökosit formülü,

• Üre, kreatinin, elektrolitler, karaciğer enzimleri ve bilirubin analizleri

• Kateteri olan hastalarda biri kateter ve diğeri periferik venden,

kateteri yoksa iki ayrı venden hemokültür

• CRP, IL-6, IL-8, prokalsitonin, mannoz bağlayıcı lektin

• Hastanın kliniğine göre idrar, boğaz, yara sürüntü ve BOS kültürleri

• Respiratuvar semptom ve bulguları olan hastalara akciğer grafisi

Febril nötropeni

• Sıklıkla tespit edilen mikroorganizmalar E coli, Klebsiella,

Pseudomonas ve Enterobacter türleri, S. aureus, koagülaz negatif

Stafilokoklar ve Streptococcus viridans

• Bu hastalar Candida, Aspergillus gibi mantar enfeksiyonlarına,

Herpes simplex gibi viral enfeksiyonlara, Pneumocystis jiroveci gibi

protozoal enfeksiyonlara karşı da risk altındadır

Febril nötropeni

• Hastada agranülositoz veya ciddi bir komorbid durum yoksa

antipsödomonal sefalosporin (seftazidim, sefepim), karbapenem

(meropenem, imipenem) veya geniş spektrumlu penisilin grubu

antibiyotik (piperasilin/tazobaktam, tikarsilin/klavulonat) ile monoterapi

• Hastada agranülositoz varsa, ciddi komorbid bir durum mevcutsa veya

etken olarak dirençli bir gram (-) bakteri düşünülüyorsa antipsödomonal

etkili bir antibiyotik aminoglikozid grubu bir antibiyotik (amikasin,

gentamisin, netilmisin) ile kombine edilir

Febril nötropeni

Antibiyotik seçimi

Ciddi mukozit varlığı,

Hemodinamik düzensizlik veya diğer ağır sepsis bulgularının varlığı,

Radyolojik olarak gösterilmiş pnömoni varlığı

Kateter, deri, yumuşak doku ve kemik enfeksiyonları varlığı,

Kan kültüründen gram (+) üreme sinyali bildirilmesi

MRSA, VRE veya penisilin dirençli S pneumonia ile kolonizasyon varlığı

durumlarında glikopeptid antibiyotik (vankomisin, teikoplanin) eklenir

• Düşük riskli hastalarda oral sefiksim, amoksisilin/klavulonat veya

siprofloksasin

Febril nötropeni

Antibiyotik seçimi

• Nötropeninin uzaması durumunda fungal enfeksiyon gelişme riski

arttığından febril nötropenik bir hastanın tedavisinde ampirik antifungal

tedavi de önemli bir yer tutmaktadır

• Özellikle AML, relaps ALL ve allojeneik kök hücre nakli yapılan hastalar

fungal enfeksiyon açısından artmış risk altındadırlar

• Uygun antibiyotik tedavisine rağmen 96 saat ve sonrasında ateşi devam

eden çocuklarda ampirik antifungal ajanın (lipozomal amfoterisin B,

kaspofungin) tedaviye eklenmesi önerilir

Febril nötropeni

Antifungal tedavi

• Ateş düştüğü halde nötropenisi devam eden hastalarda antibiyoterapi 10-

14 gün süre ile verilir

• Klinik durumu iyi olan, kültürlerinde üreme olmayan hastalarda eğer son

48 saatte ateş yoksa ve MNS 500/mm3 üzerine çıkmışsa antibiyotikler

kesilebilir

• Kateteri olan febril nötropenik bir çocukta kan kültüründe S aureus, P

aeruginosa, mantar veya mikobakteri üremiş ise kateter çıkarılmalı ve 14

gün süre ile antibiyotik tedavisine devam edilmelidir

• Koagülaz negatif stafilokok enfeksiyonlarında ise kateter çıkarılmadan da

hasta uygun antibiyotik tedavisi ile tedavi edilebilir

Febril nötropeni

Antibiyotiklerin kesilmesi

Hematolojik malignitelerde beslenme desteğinin amacı;

Var olan uygun kiloyu devam ettirmek

Kayıp varsa yerine koyarak malnütrisyonu düzeltmektir

Lösemili Çocuklarda Beslenme Desteği

Pediyatrik hematolojik malignitelerde sağkalım üzerinde yetersiz beslenmenin kısa ve uzun dönemli sonuçları

Kısa dönemli sonuçlar Uzun dönemli sonuçlarKas ve yağ kütlelerinin tüketilmesi Büyüme bozuklukları, son boyun kısalması

Kemoterapiye istenmeyen yanıt Kemoterapiye azalan tolerans

Çeşitli tümör tiplerinde uzun dönemli sağkalımın azalması

Tedavi gecikmeleri Yorgunluk

Metabolik sendrom riski Motor, kognitif ve nörogelişimsel bozulma etkisi

Biyokimyasal rahatsızlıklar (anemi vehipoalbuminemi)

İkincil kanser riski Yaşlanma riski

Vücut bileşiminde değişim İskelet gelişiminin geri kalması İlaç dozunun değişmesi Anormal kemik mineral yoğunluğu

Yaşam kalitesinin ve veriminin azalması Yaşam kalitesinin azalması

Yüksek düzeyde psikolojik stres Enfeksiyon duyarlılığının artması


Hematolojik malignitelerde beslenme desteği;

Tedavi başarısını artırabilir

Komplikasyonları azaltabilir

İmmünolojik durumu iyileştirebilir

Sağkalımı artırabilir


Hematolojik maligniteli çocukta nutrisyonel durumun pratik olarak

değerlendirmesinde ABCD kuralı;

Antropometrik ölçümler

Biyokimyasal parametreler

Clinical Klinik parametreler

Diyet öyküsü


Antropometrik ölçümler ;

- Rölatif vücut ağırlığı

- Vücut kitle indeksi

- Orta-üst kol çevresi ölçümleri

- Triseps cilt altı yağ dokusu kalınlığı


Biyokimyasal parametreler;

Beslenmenin değerlendirilmesinde kullanılan biyokimyasal testler

Normal değer aralığı Yarılanma ömrü

Albumin (gr/dL) 3,5-6 20 gün

Transferrin (mg/dL) 200-300 8-9 gün

Prealbumin (mg/dL) 15-40 2 gün

Retinol bağlayıcı protein (mg/dL) 2,7-7,6 12 saat


(Clinical Klinik parametreler;

- Bulantı

- Kusma

- Aktivite azalması

- İştah azalması

- Yutma zorluğu

- Dışkılama düzeninde değişiklikler


Diyet öyküsü;


Amerikan Pediatri Akademi’sine göre beslenme desteği gerektirme

kriterleri;

Serum albümin düzeyinin 3,2 gr/dL altında olması

Orta-üst kol çevresi ölçümlerinin 10 persentil, triseps cilt altı yağ

dokusu kalınlığı ölçümlerinin yaş ve cinsiyete göre 15 persentilin

altında olması

Rölatif vücut ağırlığının (VA) %90’ın altında olması

Ölçülen boy ve VA persentillerinin, önceki değere göre 2 persentil

düşmüş olması

Hastalık öncesi VA’na göre %5’in üzerinde kilo kaybı olması


Beslenme desteğine ihtiyaç olduğu belirlenen hasta için;

- Oral alım isteğini arttırma

- Enteral beslenme desteği

- Parenteral beslenme desteği

- Kombinasyon seçeneklerinden biri tercih edilir


Oral beslenme desteği;• Tolere edebildikleri ölçüde oral yol kullanımı önerilmeli

• Kemoterapi sırasında az az ve sık sık beslenilmeli

• Besinlerin ıslak, serin, hafif tuzlu, yumuşak veya püre şeklinde

verilmesi oral alımı artırır

• Kliniklerde ortak kullanıma açık bir mutfak oluşturulmalı

• Sıvılar yemekle birlikte değil, yemekten bir saat önce veya bir saat

sonra alınmalı


Oral beslenme desteğiBakteriyel kontaminasyonu önlemek için:

• şişelenmiş içecekler tercih edilmeli,

• yiyecekler taze iken pişirilmeli,

• ince kabuklu meyve ve sebzelerden kaçınılmalı,

• küflenmiş peynirden ve pastörize olmamış sütten uzak durmalı,

• kurutulmuş meyve ve yemişler, toprakla temas eden sebze ve

meyveler verilmemelidir


Enteral beslenme desteği;

• Gastrointestinal sistemi (GİS) sağlam olan hastalarda, ilk tercih edilecek

yoldur

• Beslenme desteği 3 aydan uzun sürmeyecekse nazogastrik (NG) tüp ile

daha uzun sürecekse gastrostomi açılarak enteral beslenme yapılabilir

• NG tüp ile beslenme silikon nazogastrik, nazoduedonal, nazojejunal

beslenme sondası takılarak yapılabilir


Ürün seçiminde dikkat edilecek noktalar

• Standart ürün tercih edilmelidir, bu ürünler yeterli alındığında sağlıklı

bireylerin makro ve mikro besin gereksini tamamen karşılayabilir

• >10 yaş çocuklara erişkin ürünleri

• Postpilorik/jejunal beslenen çocuklarda protein hidrolizatları tercih

edilebilir


Total Parenteral beslenme desteği (TPN);

• Proteinler, karbonhidratlar, lipidler, elektrolitler, vitaminler ve mineraller

dahil besinlerin intravenöz uygulamasıdır

• Eğer kısa süreli düşünülüyorsa (7-10 gün) periferik venöz yol, uzun süreli

düşünülüyorsa (10 günden uzun) santral venöz yol kullanılır

• Günlük sıvı ihtiyacı hastanın hidrasyonuna, klinik durumuna, idrar

dansitesine ve aldığı-çıkardığı sıvı izlemine göre değişebilir


1. Ağırlık ve aldığı-çıkardığı izlemi2. İdrar glukoz ve asetonu3. Başlangıç biyokimya : Elektrolit (Mg, Ca, P dahil), glukoz, albumin,

prealbumin, BUN, kreatinin, AST, ALT, bilirubin, ALP, GGT, trigliserid4. Hasta stabilleşinceye kadar günlük:

Elektrolit, Mg, Ca, PGlukozBUN ve kreatininHer lipid artırımından sonra trigliserid

5. Haftada ya da iki haftada birALT, AST, bilirubinPT, aPTTTotal protein, albumin ve prealbumin, idrar üre azotuTrigliserid

Parenteral Beslenmenin Monitorizasyonu


Çevrimsel beslenmeden sonra çocuk hasta günlük besin

gereksiniminin %80’ini oral olarak almaya başladı ise son gün

infüzyon hızını yarıya indirerek sonlandırılmalıdır

Parenteral Beslenmenin Sonlandırılması


lÖsemİlerde destek tedavİler...diğer hemato-onkolojik aciller psikososyal sorunlar febril...

Documents