Kinetoterapia în afecţiunile obstetrico-ginecologice

LP 1. Notiuni generale. Noţiuni de anatomia aparatului genital feminin

GINECOLOGIA – reprezintă domeniul medicinei ce studiază metodele de diagnostic, tratament şi profilaxie a afecţiunilor aparatului genital feminin.

OBSTETRICA - reprezintă domeniul medicinei ce studiază particularităţile si modificările produse în organismul femeii în legătură cu concepţia şi gestaţia, dezvoltarea fătului intrauterin, naşterea, perioada postpartum, precum şi metodele de profilaxie, tratament şi conduită raţională în timpul sarcinii, naşterii şi perioadei de lăuzie.

Prezentarea aparatului genital feminin

I. Noţiuni de anatomia aparatului genital feminin

1. Bazinul osos - este un ansamblu osos rigid şi inextensibil, alcătuit din patru oase: - sacrul- coccisul- cele 2 oase coxale (ilion, ischion şi pubis) - are forma unui trunchi de con cu baza mare orientată în sus şi baza mică orientată în jos

Marele bazin ( pelvisul fals) este delimitat de: - coloana lombară - aripile iliace - porţiunea inferioară a peretelui abdominal anterior

Micul bazin ( bazinul obstetrical, excavaţia pelvină) este delimitat de: - strâmtoarea superioară - faţa anterioară a sacrului şi a coccisului - faţa posterioară a simfizei pubiene - ischionul, spina sciatică, planşeul cavităţii cotiloide, marea incizură sciatică, ligamentele sacro-spinos şi sacro-tuberos

Circumferinţa superioară este formată de:- baza sacrului- crestele iliace- marginea anterioară a coxalului- extremitatea superioară a simfizei pubiene.

Diametrele circumferinţei superioare sunt:1. Diametrul biiliac superior (bispinos) – uneşte spinele iliace anterosuperioare şi

măsoară 24 cm2. Diametrul biiliac inferior (bispinos inferior) – uneşte spinele iliace anteroinferioare şi

măsoară 20 cm3. Diametrul transvers maxim (bicret) – uneşte puntele cele mai îndepărtate ale crestelor

iliace şi măsoară 28 cm 4. Diametrul anteroposterior – uneşte extremitatea superioară a simfizei pubiene şi

procesul spinos al celei de a 5-a vertebre lombare, măsurând 20 cm Suprafaţa exterioară-exopelviană este formată:

- anterior - faţa anterioară a simfizei pubiene- posterior -faţa dorsală a sacrului,coccigelui şi marginile posterioare ale oaselor coxale- lateral -feţele gluteale ale coxalelor,acetabulele şi tuberozităţile ischiatice

Are ca diametre importante: - diametrul bispinos posterior- între cele două spine iliace postero-superioare - diametrul bitrohanterian,ce uneşte feţele laterale ale celor dou[ trohantere La nivelul suprafeţei exopelvine se delimitează rombul lui Michaelis,delimitat de 4 repere: ▪ pe verticală: - superior-apofiza spinoasă a vertebrei L5 - inferior vârful șanțului interfesier ▪ pe orizontală - spinele iliace postero-superioare dr. şi stg. Suprafaţa interioară-endopelvină este împărţită de liniile arcuate în două porţiuni : ▪ porţiunea superioară – pelvisul mare ce aparţine topografic de abdomen ▪ porţiunea inferioară – pelvisul mic sau excavaţia pelvină , delimitată de cele două strâmtori superioară şi inferioară Strâmtoarea superioară este formată de:

- posterior promontoriu şi marginea anterioară a aripioarelor sacrului - lateral liniile arcuate şi crestele pectineale - anterior extremitatea superioară a simfizei pubieneDiametrele strâmtorii superioare:

1. Diametrul promonto-suprapubian (conjugata anatomică) – uneşte promontoriu cu extremitatea superioară a simfizei pubiene şi măsoară 11,5 cm

2. Diametrul promonto-retropubian (conjugata vera)(diametrul sagital util Pinard) – uneşte promontoriu cu faţa posterioară a pubelui, măsurând 11 cm

3. Diametrul transvers maxim – uneşte punctele cele mai îndepărtate ale liniilor arcuate şi măsoară 13,5 cm. Acesta întretaie diametrul promonto-retropubian la unirea unei treimi posterioare cu două treimi anterioare

4. Diametrul transvers central sau clinic – întretaie conjugata vera la jumătatea sa, şi măsoară 13 cm. Acest diametrul împarte strâmtoarea superioară într-un arc posterior şi altul anterior. Arcul anterior face parte dintr-un cerc cu raza de 6 cm

5. Diametrele oblice – se întind de la eminenţa iliopubiană de o parte la articulaţia sacroiliacă de partea opusă. Diametrul oblic stâng (cel care pleacă de la eminenţa iliopubiană stângă) este mai mare ca diametrul oblic drept(12,5cm faţă de 12cm).

Strâmtoarea inferioară este formată de:- posterior vârful coccisului- lateral ramurile ischiopubiene, tuberozitatea ischionului, ligamentele sacrotuberale şi sacrospinale- anterior marginea inferioară a simfizei pubieneDiametrele strâmtorii inferioare:

1. Diametrul anteroposterior – de la vârful coccisului la extremitatea inferioară a simfizei şi măsoară 9,5 cm

2. Diametrul transversal sau biischiatic- uneşte feţele mediale ale celor două tuberozităţi ischiadice şi măsoară 11-12,5 cm

3. Diametrele oblice – unesc mijlocul ligamentului sacrospinal cu mijlocul ramurii ischiopubiene de partea opusă şi măsoară 11-12 cm

Între cele două strâmtori se delimitează pelvisul mic.

Pereţii excavaţiei pelviene diferă ca înălţime,ei măsurând: - anterior - 4,5-5 cm - lateral - 9-10 cm - posterior - 16 cmExcavaţia pelviană mai prezintă o strâmtoare mijlocie care devine evidentă prin prezenţa formaţiu- nilor musculo-aponevrotice şi ligamentare ce-l căptuşesc.Ea corespunde liniei de inserţie a diafrag- mei pelviene,respectiv inserţiei muşchilor ridicători anali şi coccigieni. Diametrul cel mai important din punct de vedere obstetrical estecel bispinos sau transversal-11cm.

Privit în ansamblu,faţă de coloana vertebrală,pelvisul osos este orientat oblic spre posterior şi inferior.

Datorită înclinaţiei pelvisului şi a strâmtorilor sale axa teoretică care indică progresiunea prezentaţiei în mecanisnul naşterii este o curbă paralelă cu concavitatea feţei anterioare a sacrului.Acest ax uneşte centrul planurilor celor 2 strâmtori,rămânând în tot traiectul lui la distanţă egală de pereţii excavaţiei. Rolul bazinului osos în mecanismul naşterii:

circumferinţa superioară- angajarea fătului

strâmtoarea superioară- coborârea fătului- rotaţia fătului

strâmtoarea inferioară- degajarea fătului

Clasificarea Caldwell-Moloy - în funcţie de diametrele strâmtorii superioare se descriu 4 tipuri de configuraţii pelvine, cu importanţă deosebită în actul travaliului:1. Ginecoid – considerat normal2. Antropoid - diametrul anteroposterior al strâmtorii superioare mai mare decât cel transvers, - configuraţie ovoidală în sens sagital,- segmentul anterior îngustat şi oarecum ascuţit,- curbura sacrată redresată.3. Android- diametrul sagital posterior al strâmtorii superioare este mult mai mic decât cel sagital anterior,- segmentul anterior capătă formă triunghiulară,- laturile segmentului posterior nu sunt rotunjite şi formează un unghi la joncţiunea cu laturile segmentului inferior.4. Platipeloid- diametrul transvers mai mare ca cel anteroposterior,

- unghiul subpubian foarte larg,- curbura sacrată accentuată.

2. Bazinul moale - reprezintă totalitatea formaţiunilor musculo- aponevrotice şi vasculo-nervoase care tapetează peretele interior al micului bazin, inchid micul bazin sau sunt continute de acesta;

- susţine organele pelviene; - formează un obstacol în progresiunea fătului în timpul naşterii.

Perineul

Noţiuni de anatomie topografică : Regiunea urogenitală cuprinde de la exterior spre interior:

pielea fascia perineală superficială care se inserează pe ramurile ischiopubiene şi pe corpul

perineal fascia perineală profundă, care se continuă anterior cu fascia muşchiului oblic extern

abdominal şi posterior cu teaca rectului spaţiul perineal superficial, între fascia perineală prfofundă şi membrana perineală, şi

care conţine următorii muşchi: - m. transvers superficial al perineului, între ramurile ischiatice şi corpul perineal,- m. ischiocavernos, întins de-a lungul marginii mediale a ramurilor ischiatice,- m. bulbocavernos, se inseră pe corpul perineal şi pe arcul pubian. Cei doi muşchi

cuprind între ei porţiunea inferioară a vaginului. membrana perineală (lig. triunghiular al perineului), o condensare de fibre conjunctive

între arcul pubian şi ramurile ischiopubiene, spaţiul perineal profund, care conţine m. sfincter extern al uretrei şi transvers profund al

perineului (numiţi şi diafragma urogenitală).Regiunea anală are aceeaşi structură cu excepţia faptului că între piele şi diafragma pelvină cuprinde fosa ischiorectală.Muşchii ridicători anali sunt formaţi din trei porţiuni:

- muşchiul iliococcigian (partea cea mai dezvoltată, dispusă posterior),- muşchiul pubococcigian (câteva fibre mediale se inseră pe vagin formând m.

pubovaginal, alte fibre împreună cu cele contralaterale înconjoară vaginul şi uretra formând m. sfincter extern al vaginului),

- muşchiul puborectal (împreună cu cel din partea opusă formează o ansă musculară dispusă în lurul orificiului anal).

3. Organele genitale interne

Organele genitale interne sunt: - vaginul - uterul - ovarele - trompele

Vaginul - este un conduct fibromuscular lung de aproximativ 8 cm; - se întinde de la nivelul vulvei pâna la colul uterin, pe care se inseră circular, formând 4 funduri de sac, dintre care cel posterior este cel mai profund şi în

contact cu fundul de sac peritoneal Douglas; - are orientare postero-superioară, făcând cu orizontala dusă prin extremitatea sa inferioară un unghi de 65-75 grade; - are raporturi anterior cu vezica urinară şi cu uretra, iar posterior cu fundul de sac peritoneal Douglas şi cu rectul;

- este canalul de evacuare din uter a sângelui menstrual sau a produsului de concepţie; - vascularizaţie:

- artera uterină; - artera vaginală – ram din A. iliacă internă; - artera rectală medie

- inervaţie: - gg. iliaci laterali; - nervul rusinos intern.

Uterul - este un organ impar, situat în centrul excavaţiei pelviene, între vezica urinară şi rect; - prezintă corp, istm şi col; - colul are o porţiune supravaginală şi una intravaginală; - are o greutate de aprox. 40-50 g la nulipare şi 50-70 g la unipare şi multipare; - are o capacitate de 3-4 ml la nulipare si 5-6 ml la multipare; - raporturile uterului sunt: - anterior cu vezica urinară - posterior cu rectul şi cu ansele intestinale - lateral cu ureterele - peretele uterin este alcatuit din tunica seroasă, tunica musculară şi tunica mucoasă, - vascularizaţie:

- artera uterină, ram din A. iliacă internă;- artera ovariană;- artera ligamentului rotund;

- inervaţie:- plexul hipogastric inferior;- filetele simpatice ce însoţesc arterele uterine.

Trompele uterine (salpingele) - sunt 2 conducte musculo-mucoase; - au lungimea de aprox 10-12 cm; - spre ovare prezintă porţiunea pavilionară, deschisă ca o trompetă şi cu mucoasa franjurată, rezultând fimbriile pavilionare, dintre care una, fimbria ovarică, asigură contactul trompei cu ovarul;

- la nivelul lor are loc fecundaţia; - vascularizaţie:

- artera uterină,

- artera ovariană, - inervaţie:

- din plexul ovarian şi din plexul hipogastric inferior.

Ovarele - sunt organe pereche şi constituie glandele sexuale feminine (gonadele); - au forma ovală şi dimensiunile aprox. 3-4 cm; - culoarea este albicioasă la nou-născută, roz palidă la fetiţă, roşiatică la femeia adultă, alb-cenusiu la menopauză;

- volumul - în timpul ciclului menstrual ovarul răspunzător de ovulaţie îşi dublează volumul; - este mai mare la multipare; - după 40 ani îşi reduce volumul; - în sarcină ovarul în care se găseşte corpul galben îşi măreşte volumul; - greutate - 2-3 g la fetita, 6-8 g la adulta, 1-2 g după menopauză; - aspect exterior - neted şi regulat până la pubertate;

- devine neregulat şi cu cicatrice în perioada activă; - devine iar neted după menopauză ;

- pozitionare : - la nulipare se găsesc pe peretele lateral al excavaţiei, deasupra strâmtorii superioare şi sub bifurcaţia A. iliace commune;

- la multipare coboară în cavitatea pelvină; - în sarcină urcă împreună cu uterul în cavitatea abdominală;- vascularizaţie:

- artera ovariană (ramura din aortă);- artera uterină, prin ramura ovariană

- inervaţie:- plexul ovarian;- plexul hipogastric inferior.

4. Organele genitale externe

Ansamblul organelor genitale externe - deci vizibile - alcătuiesc vulva.

Organele genitale externe cuprind:- muntele lui Venus - formaţiile labiale - vestibulul vaginal - organele erectile - glandele anexe

Muntele lui Venus sau penilul este o proeminenţă triunghiulară, cu vârful în jos şi baza în sus, situată înaintea simfizei pubiene, deasupra labiilor mari, care, odată cu pubertatea, se acoperă de păr.

Labiile mari - au o lungime de 7-10cm şi 2cm grosime

- acoperite de tegument, conţinând foliculi piloşi, glande sebacee şi sudoripare

Labiile mici (nimfele) - au o lungime de 3cm - se găsesc înauntrul labiilor mari - delimitează vestibulul vaginal - conţin glande sebacee şi corpusculi tactili speciali

Vestibulul vaginal - este o depresiune delimitată de - labiile mici - clitoris - furşeta - la nivelul său se deschide anterior orificiul extern al uretrei si posterior, orificiul vaginal

Orificiul vaginal - are forma ovală - este delimitat la virgine de himen

Himenul - este o membrană perforată care poate fi de mai multe forme: inelară, semilunară, bilobată, imperforată, biperforată, etc - la primul contact sexual, himenul cedează, în locul său rămânând doar lobulii himenali, iar la naştere, resturile himenului se atrofiază şi mai mult, rezultând carunculii mitriformi.

Organele erectile sunt reprezentate de - clitoris - bulbii vestibulari.

Clitorisul - este un organ impar, median, situat în partea anterioară a vulvei, înapoia comisurii anterioare - este format din doi corpi cavernoşi cu volum redus, înveliţi într-o membrană fibroelastică

Bulbii vestibulari - sunt organe erectile imperfect dezvoltate - sunt situaţi pe părţile laterale ale deschiderii vaginului - au o lungime de aproximativ 4cm si 1-2cm lăţime.

Glandele anexe sunt reprezentate în principal de - glandele Skene

- glandele Bartholin

Glandele Skene - se deschid în regiunea vestibulară, de o parte şi de alta a meatului urinar

Glandele Bartholin - sunt situate la baza bulbilor vestibulari - au mărimea unor boabe de mazăre - se deschid între labia mică şi himen printr-un conduct de 2 cm

Bibliografie selectivă

1. Virgiliu Ancăr, Crângu Ionescu – Obstetrică, Ed. Naţional, 20082. Vasile Sălăgean, Dan Titieni, Nicolae Costin – Obstetrică fiziologică, EDP, 19983. Vasle Niţescu – Obstetrică şi ginecologie în practica medicului de familie, EDP, 20024. Johann Dragomir – Ginecologia endocrinologică şi reproductivă, Ed. Bucureşti, 19985. I.C. Voiculescu, I.C. Petricu – Anatomia şi fiziologia omului, Ed. Medicală Buc., 1971