Ingrijirea pacientei cu afectiuni ginecologice

Anatomia si fiziologia aparatului genital feminin -este alcatuit din:

organele genitale externe si interne; glanda mamara.

Organele genitale externe ale femeii alcatuiesc vulva si sunt reprezentate de formatiunile labiale, spatiul interlabial aparatul erectil, glandele anexe ale vulvei.

Formatiunile labiale sunt reprezentate de labiile mari si mici au rol de protectie a vaginului, Aparatul erectil este alcatuit dintr-un organ central (clitorisul) si 2 laterale (bulbii vestibulari).

Glandele anexe ale vulvei sunt reprezentate de glandele Skene (periuretrale) situate de o parte si de cealalta a meatului urinar, glandele Bartholin sunt 2 situate in dreapta si stanga extremitatii inferioare a vaginului avand rol de umectare acestuia in timpul actului sexual.

Organele genitale interne ale femeii sunt reprezentate de vagin, uter, trompe uterine, ovare.Vaginul este un conduct musculo-membranos, median nepereche, extensibil si elastic, avand rol in

timpul actului sexual si servind drept canal de trecere a fatului, anexele sale in timpul nasterii.. Cavitatea vaginala este o cavitate virtuala peretii vaginului fiind in mod normal in contact unul cu celalalt.

Configuratia interna a vaginului mucoasa vaginala o prezinta pe toata intinderea sa pliuri transversale numite pliuri vaginale care sunt proeminente in portiunea mijlocie formand coloana anterioara si posterioara a vaginului. Structura vaginului cuprinde 3 tunici:

externa- bogata in vase de sange (vene) medie sau musculara, formata din fibre musculare netede

interna sau mucoasa vaginala, se continua in partea inferioara in mucoasa vulvara, in partea superioara cu mucoasa colului uterin

Uterul - organ muscular cavitar median nepereche in care se dezvolta fatul care la sfarsitul sarcinii este expulzat la exterior impreuna cu anexele sale, are forma unui trunchi de con, turtit antero-posterior cu varful orientat in jos, prezinta in partea mijlocie o ingustare (istm) care il separa in corpul uterin si col uterin.

Corpul uterin are aspect conoid, prezinta o fata anterioara in raport cu vezica urinara, posterioara in raport cu intestinul, 2 margini laterale (dreapta si stanga), fundul uterului, 2 unghiuri laterale (coarne) la nivelul carora se continua cu trompele uterine. Colul uterin are forma cilindrica, prezinta un orificiu extern, intern care conduce in cavitatea uterina.

Colul uterin este format din fibre musculare cu directie circulara care la nivelul orificiului intern formeaza un adevarat sfincter. Lumenul colului este captusit de mucoasa colului care sufera transformari in functie de etapele ciclului menstrual.

Trompele uterine sunt tuburi uterine sau trompele Fallopia, sunt 2 canale musculare membranoase situate de ambele parti ale uterului, avand un rol important in fecundatie,care se produce la nivelul treimii externe a trompei si in dezvoltarea initiala a produsului de conceptie.Lungimea lor este 10-12cm,

1

Ovarele sunt glandele sexuale feminine, organe pereche, avand functie secretorie interna si vasculara, au forma ovoidala si 3 cm lungime, 2cm grosime , 1cm latime, dimensiuni variabile in functie de varsta si stare fiziologica a femeii, ovulatie, sarcina sau menopauza. Este singurul organ din cavitatea abdominala neacoperit de peritoneu. Are 2 fete una superioara este in raport cu pavilionul trompei si cea inferioara este in raport cu ansele intestinale, cu colonul sigmoid si cu rectul.

Ovarul este un organ relativ mobil care este fixat prin pedicul vasculo-nervos, prin ligamente de organele vecine.

Glanda mamara.Exista 2 glande mamare, pot exista si glande mamare supranumerale(politelie), poate sa lipseasca 1

din glanda mamara.Forma este variabila, cuneiforma, dimensiunile variaza in functie de varsta, stare fiziologica (sarcina

sau lauzie) sau in functie de tipul constitutional.Glanda incepe sa se dezvolte la pubertate si involueaza dupa menopauza. Pielea care acopera glanda

prezinta in centru areola mamara si mamelonul.

Sanatatea femeii Menstruatia normala:

Pentru a evalua sangerarile vaginale in perioada adolescentei, este necesara intelegerea limitelor ciclului menstrual normal. In primii 2 ani de la instalarea primei menstruatii, cele mai multe cicluri sunt anovulatorii.

Durata medie a menstruatiei este de 4,7 zile; 89% din cicluri dureaza 7zile sau mai putin. Cantitatea de sange pierdut este in medie de 35ml; daca depaseste 80 ml este considerata anormala.

Menarha Prima menstruatie este denumita medical menarha. De obicei, debutul menstruatiei este in jurul varstei de 12 ani, desi poate debuta si la varsta de 9 ani. Menarha este semnul dezvoltarii si a devenirii femeie. Odata cu menarha, se petrec si alte modificari in organismul uman. Se dezvolta sanii, parul pubian si axilar, iar soldurile se latesc. Menarha semnifica faptul ca, in cazul contactului sexual, poate aparea o sarcina. Este posibila o sarcina in cazul contactului sexual cu o luna inaintea debutului menarhei.

Menstruatia dureaza intre 3 si 7 zile in fiecare luna. Menstruatia nu impiedica efectuarea activitatilor zilnice. In cazul crampelor din timpul menstruatiei, se recomanda exercitii fizice regulate, aplicarea de sticle calde pe abdomen, baile calde si medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.Menstruatia reprezinta o parte a ciclului menstrual, care este perioada dintre prima zi de sangerare menstruala si prima zi a urmatoarei sangerari menstruale. Un ciclu menstrual normal dureaza de la 21 de zile pana la 35 de zile, cel mai frecvent fiind intre 25-30 de zile. In primii 1-2 ani, ciclul menstrual poate fi neregulat si uneori poate lipsi menstruatia. In cazul fetelor cu greutate sub normal datorita dietelor si exercitiilor fizice, stresului sau cu greutate peste normal, sangerarile menstruale sunt greu de prezis. Ciclurile menstruale fac posibila aparitia unei sarcini.

In jurul mijlocului ciclului menstrual femeile ovuleaza, ceea ce consta in eliminarea de catre unul dintre ovare a unui ovul (ou). In timpul ovulatiei, poate aparea o secretie vaginala sau o pata de sange pe lenjeria intima. Riscul pentru a ramane insarcinata este mai mare in ziua ovulatiei si in cele 5 zile de dinaintea ei, dar este foarte greu de prezis ziua exacta a ovulatiei. Daca sunt contacte sexuale in aceste zile, spermatozoizii pot fertiliza ovulul.

Odata ce ovulul este fertilizat, acesta se ataseaza de uter, un organ in forma de para localizat in abdomenul inferior, in pelvis. Uterul este acoperit de o mucoasa care se comporta ca "un cuib" pentru ovulul fertilizat. In cazul

2

in care ovulul nu este fertilizat, mucoasa uterina se descuameaza si este eliminata odata cu sangele menstrual, aceasta inlocuire de tesut facand parte din ciclul menstrual.

SarcinaTrebuie retinut ca momentul ovulatiei este diferit de la femeie la femeie, in special in cazul femeilor la care menstuatia nu debuteaza in aceasi perioada a lunii. O femeie poate ramane insarcinata in orice moment, avand in vedere aceste lucruri. Nu se recomanda sfatuirea doar cu prietenii asupra posibilitatilor de a ramane insarcinata si perioadele in care se poate intampla acest lucru. Trebuie discutat cu medicul de familie, o asistenta specialista sau medicul ginecolog asupra metodelor de prevenire a unei sarcini nedorite sau a bolilor cu transmitere sexuala.

MenopauzaMenopauza consta in incetarea menstruatiei si denumeste perioada in care ovarele inceteaza sa mai produca hormoni sexuali: estrogen si progesteron.Menopauza nu este un eveniment izolat, ci mai degraba o perioada de tranzitie care incepe  intre 30 si 40 ani si dureaza pana la 50 sau chiar 60 ani.

Semnele si simptomele menopauzei incep sa se manifeste inainte ca menstruatia sa inceteze definitiv. Absenta menstruatiei pe o perioada de 12 luni consecutive indica instalarea definitiva a menopauzei.

In medie, menopauza se instaleaza la 51 ani. Dar, de la o femeie la alta, varsta la care apare menopauza poate varia in intervalul 40 - 55 ani. La femeile care fumeaza mult, ea survine in general cu unul sau doi ani mai devreme. In plus, alti factori genetici pot fi implicati. Varsta instalarii menopauzei este deseori aceeasi la mama si la fiica.Menopauza este considerata precoce atunci cand se manifesta inainte de 40 ani si tardiva dupa 55 ani.

Simptomele menopauzei induse chirurgical sunt asemanatoare celor prezentate de menopauza fiziologica (bufeuri, etc.) si cresc riscurile de aparitie a osteoporozei datorita deficitului de estrogen. Pentru a limita acest risc, medicii incearca in prezent sa evite afectarea fertilitatii femeilor bolnave de cancer.

Menopauza nu se instaleaza brusc ci este precedata de o perioada care dureaza mai mult sau mai putin, numita premenopauza. In medie, aceasta dureaza patru ani si include cele 12 luni care urmeaza ultimei menstruatii.Premenopauza corespunde unei diminuari a productiei de hormoni sexuali feminini. In timpul acestei perioade, femeile se confrunta cu tulburari menstruale (menstruatii prea abundente, prea lungi sau prea scurte) si cu alte manifestari neplacute (sani durerosi, meteorism, insomnie, schimbari bruste de dispozitie, etc).Daca aceste manifestari nu sunt foarte grave, nu necesita un tratament specific. In schimb, daca ele afecteaza grav calitatea vietii pacientei, se recomanda consultarea medicului in vederea prescrierii unui tratament.

Riscurile de aparitie a unor boli cronice tind sa creasca  dupa menopauza. Prin informarea asupra acestor boli si afectiuni, puteti lua masurile necesare pentru reducerea riscului.

Semnele si simptomele menopauzei difera de la o femeie la alta, iar la aceeasi femeie, variaza in timp. Menopauza poate fi insotita de tulburari mai mult sau mai putin importante.

Este vorba in general de bufeuri de caldura, uscaciune vaginala, tulburari urinare, schimbari bruste de dispozitie (iritabilitate, depresie, anxietate), tulburari ale somnului (insomnie). Aceste tulburari nu sunt grave in sine si nu prezinta riscuri pentru sanatate. Durata in care se manifesta poate varia de la cateva luni la cativa ani

3

» Cicluri menstruale neregulate Menstruatia poate disparea subit, sau poate deveni treptat mai mult sau mai putin abundenta, inainte de inceta complet. Ciclurile menstruale neregulate pot fi primul indiciu al apropierii menopauzei.

» Scaderea fertilitatii. Atunci cand ovulatia incepe sa fluctueze, exista mai putine sanse de a ramene insarcinata. Totusi, inainte de a se implini un an de la incetarea menstruatiei, sarcina este inca posibila.

» Bufeurile (valurile de caldura)Pe masura ce nivelul de estrogen scade, vasele de sange se dilateaza rapid, determinand cresterea temperaturii pielii. Acest lucru poate duce la aparitia bufeurilor, care se manifesta printr-o senzatie de caldura insotita uneori de inrosirea pielii, care incepe de la nivelul fetei si gatului, si se extinde la piept, umeri sau chiar se generalizeaza.Bufeurile reprezinta cel mai frecvent simptom, iar la unele femei pot fi insotite de transpiratii abundente. In general, bufeurile dureaza de la 30 secunde la cateva minute. Frecventa precum si durata bufeurilor variaza de la o femeie la alta. Ele pot aparea la fiecare ora sau doar in mod ocazional, pot face parte din viata cotidiana timp de un an, sau pot sa nu apara niciodata.

» Uscaciunea vaginalaDin cauza deficitului de estrogen din perioada menopauzei, vaginul poate deveni mai uscat si mai putin “elastic”. Rezultatul este reprezentat de senzatiile de arsura sau de prurit, dar si de cresterea riscurilor de infectii ale tractului urinar sau vaginului. In aceste conditii, raporturile sexuale pot deveni dureroase.

» Tulburarile urinareControlul vezicii urinare fiind mai putin eficient, se poate manifesta incontinenta urinara -pierderea involuntara de urina, in special in timpul eforturilor (stranut, ras, etc.) si senzatia imperioasa de a urina. Aceasta problema trebuie tratata pentru a nu se accentua.

» Modificarile pieliiStructura si textura pielii sunt influentate de hormonii sexuali si de modificarile biologice generale legate de imbatranire. Dupa menopauza, pielea devine mai fina si fragila si se pot observa mai bine ridurile.

» Luarea in greutateDeseori, odata cu menopauza, femeile se ingrasa si observa ca este mai greu sa piarda aceste kilograme decat inainte.Luarea in greutate nu este legata in mod direct de modificarile hormonale ale menopauzei. Totusi, menopauza determina o modificare in repartizarea grasimii, care se acumuleaza mai frecvent la nivelul abdomenului si in jurul taliei, decat pe solduri si fese.

» Tulburari emotionale si cognitive. Femeile se pot confrunta cu iritabilitate, oboseala, scaderea memoriei si a puterii de concentrare pe masura ce se apropie de menopauza. Aceste simptome au fost puse pe seama fluctuatiilor hormonale. Dar si alti factori sunt implicati: lipsa de somn, evenimente stresante (plecarea copiilor de acasa, pensionarea, etc.)

» Alte tulburari ale menopauzei Menopauza poate fi insotita si de alte tulburari: dureri de cap, senzatie de oboseala intensa, tulburari ale somnului, dureri articulare, etc.

Sterilitatea sterilitatea reprezinta imposbilitatea fecundarii ovulului de catre spermatozoid; infertilitatea reprezinta esecul unei femei ajunse la maturitate sexuala de a mentine o sarcina;se

mai numeste si boala abortiva daca apar succesiv mai mult de 4 avorturi.

4

Se vorbeste despre sterilitate in momentul cand un cuplu nu reuseste sa conceapa un copil in urma a 12 luni de raporturi sexuale neprotejate.

Sterilitatea primara defineste cuplul care nu a prezentat, pana in prezent nici o sarcina, nici macar extrauterina.

Sterilitatea secundara apare la un cuplu ce au in antecedente, impreuna, o sarcina.

Pentru ca o sarcina sa apara si sa poata fi dusa la bun sfarsit,este necesara integritatea mai multor structuri:

spermograma normala; emisia si receptia spermei; ascensiunea spermei; ovogeneza normala(procesul de formare şi maturare în ovar a gametului feminin); ovulatia si captarea oului de catre fimbrie(partea a trompei uterine situata in treimea externa); fecundatia in treimea externa a trompei; segmentarea celulei-ou; transportul tubar al oului spre uter(3-4 zile); nutritia oului inainte si dupa nidatie(implantare); mentinerea functiei corpului galben de sarcina.

STERILITATEA LA FEMEIE In functie de localizarea factorului implicat in sterilitate,se vorbeste de:

Factorii vulvo-vaginali= Constituie factori ce tulbura receptia spermei(malformatii locale,dezvoltarea insuficienta a organelor genitale externe in urma unor boli cu transmitere genetica sau in urma unor traumatisme si infectii locale).Vulva beanta rezultata dupa nasteri multiple sau de la o sutura incorect efectuata pentru plaga perineala impiedica patrunderea spermei sau determina iesirea spermei prea rapid. pH-ul acid din cadrul infectiilor poate constitui un mediu ostil, spermicid.

Factorii cervicali(de la nivelul colului uterin);mucoasa colului uterin se numeste glera cervicala;

Impiedica trecerea spermatozoizilor din vagin in caile genitale superioare. Se manifesta prin: - infectii locale:endocervicite, chiar si cele latente(care nu dau manifestari clinice); - ingustarile colului uterin: congenitale sau castigate; - insuficienta estrogenilor determina o glera redusa, ostila, impenetrabila sau greu penetrabila; glera ostila,glenoida = redusa, densa, ce apare dupa cauterizarea profunda cu interesarea glandelor

endocervicale glera ostila imunologica :cuprinde anticorpi antispermatici Factorii uterini= Deranjeaza o sarcina aparuta, fie prin factori mecanici (septari, noduli), fie prin

modificarea calitatii endometrului(mucoasei uterine) ce devine impropriu gazduirii unei sarcini. Factorii tubari si peritoneali= Intervin in transportul spermatozoizilor, in captarea de catre trompe a ovulului. Pot impiedica fecundatia ce are loc normal in treimea externa a trompei sau pot induce, prin modificarea miscarii tubare, accelerari sau intarzieri in migrarea oului din trompa in cavitatea uterina.Acesti factori se pot manifesta ca si:

• ingustari externe:aderente, bride; • obstructii mecanice interne:apar mai frecvent in infectiile specifice si nespecifice (TBC,

gonococica, chlamydia, mycoplasma)

5

• obstructiile functionale:spasm al musculaturii trompelor, care cedeaza la administrarea de antispastice, antiprostaglandine.

Endometrioza poate altera motilitatea tubara prin productia de prostaglandine, dar si prezenta focarelor poate fi un obstacol in migrarea prin trompa.

Factorii ovarieni= Intervin prin lipsa ovulatiei si/sau lipsa conditiilor hormonale necesare implantarii oului.-Insuficienta ovariana primitiva = ovarul nereceptiv la stimulii proveniti din etajele superioare ale axului hipotalamo-hipofizar.

-Insuficienta ovariana secundara = lipsa de stimulare de la nivel Hipotalamo-Hipofizar.

Factorii psihogeni= Se pare ca factorul psihic, stress-ul emotional sunt elemente importante in obtinerea unei sarcini.Corelati cu o alimentatie dezechilibrata,lipsa unui orar regulat de somn si odihna in general,acesti factori de natura psihologica explica aparitia de sarcini dupa ce cuplul a apelat la o adoptie sau renunta la tratamentul si investigatiile pentru a elucida motivele pentru care nu pot procrea.

Sterilitatea la barbat

In analiza fertilitatii masculine,se va incepe cu obtinerea de date anamnestice(relatate de pacient sau partenera) despre existenta unor boli in antecendente,despre administrarea anumitor medicamente,existenta de probleme similare in familie(tata,frati etc.),despre stilul de viata si conditiile de munca(stressul la care este supus zilnic)ale barbatului sau despre comportamentul sexual anterior.Rolul varstei in ce priveste fertilitatea este sigur: scaderea fecunditatii,foarte slaba inainte de 40 de ani, atat la femeie cat si la barbat,se accelereaza dupa aceasta varsta.Frecventa raporturilor sexuale este un factor de fecunditate,ca si data la care au loc:sansele de conceptie sunt maxime in perioada care incepe cu 4 zile inainte de ovulatie si se termina la 2 zile dupa ea.

Interogatoriul va fi completat de examenul clinic al aparatului genital masculin,care va determina eventuale anomalii ale morfologiei si functiei organelor genitale externe,precum si de examenul lichidului spermatic(spermograma).

Aspermia(lipsa lichidului spermatic) poate avea cauza hormonala,si atunci se asociaza cu testicule de mici dimensiuni,cu absenta caracterelor sexuale secundare(pilozitate in special).Absenta spermei mai poate fi cauzata de absenta erectiei,de origine psihologica ori consecutiva luarii de medicamente,diabetului,leziunilor neurologice traumatice sau unor tulburari ale ejacularii.

Spermograma se efectueaza intr-un laborator de analize medicale.Inainte de examen,pacientul trebuie sa se abtina de la orice relatie sexuala timp de 3-5 zile,cu scopul ca sperma emisa sa corespunda cantitativ criteriilor de referinta.In ziua examenului,dupa ce a urinat pentru a elimina germenii prezenti in canalul uretral,barbatul isi recolteaza singur sperma prin masturbare.Canitatea de lichid spermatic obtinuta prin ejaculare este in mod normal de 2-3 cm cubi.

Spermograma analizeaza 3 caracteristici ale spermatozoizilor:

numarul-intr-un ejaculat exista,in mod normal,intre 60 si 200 milioane spermatozoizi!Un numar mai scazut de spermaotozizi traduce o oligospermie,in timp ce absenta spermatozoizilor constituie o azoospermie.Azoospermia este fie secretorie, cauzata de un defect de producere a spermatozoizilor, fie excretorie, cauzata de un obstacol situat pe caile excretorii, care stinjeneste scurgerea spermei

6

mobilitatea- intre 70 si 90% din spermatozoizi trebuie sa fie mobli la analiza microscopica.Daca moblitatea este prezenta la mai putin de 60% dintre acestia,vorbim de astenospermie.

morfologia(forma)-analiza formelor anormale se face pe baza spermocitogramei (frotiu care permite examinarea unui numar de 100 spermatozoizi). O sperma este  fecundanta atunci cand mai mult de 30% dintre spermatozoizi au o forma normala. Se considera anormali spermatozoizii prea mici (hipotrofici), cu cap dublu (bicefali), cu flagel dublu (bifizi). Sub acest procentaj (adica mai putin de 30% forme normale), se vorbeste de teratospermie.

O spermograma anormala se va repeta pentru confirmarea rezultatelor.Daca insa se stabiliesc cu precizie una sau mai multe anomalii ale lichidului spermatic,trebuie sa stiti ca pentru infertilitate trebuie depistata si inlaturata,daca este posibil,cauza anomaliei lichidului spermatic!

Examinarea pelvina

Pregatirea pentru investigatieInainte de efectuarea unei examinari pelvine: aceasta trebuie programata atunci cand femeia nu este la menstruatie, deoarece sangele poate

modifica rezultatul testului Babes-Papanicolau; insa, daca a aparut o scurgere vaginala noua sau o agravare a durerii pelvine, examenul pelvin poate fi realizat si in timpul menstruatiei

trebuie evitate folosirea spalaturilor vaginale, a tampoanelor, a medicamentelor cu aplicare vaginala, cu cel putin 24 de ore inainte de examenul fizic

daca a aparut o scurgere vaginala, trebuie evitat contactul sexul pentru 24 de ore; sperma din interiorul vaginului interfera cu examinarea pelvina.

Inainte de inceperea examinarii pacienta trebuie sa informeze medicul: -daca este sau poate fi insarcinata -daca prezinta simptome ale tractului urinar sau reproductiv, precum prurit (mancarimi), roseata,

leziuni, edem (umflatura) sau o scurgere vaginala cu miros neobisnuit; daca pacienta s-a examinat singura aceasta trebuie sa expuna medicului modificarile pe care le-a observat

-daca foloseste vreo metoda contraceptiva -daca este primul examen pelvin pe care il efectueaza -despre prima zi a ultimei menstruatii si durata unei menstruatii -daca a avut in antecedente interventii chirurgicale sau alte proceduri, precum radioterapia, la

nivelul vaginului, a uterului sau a cervixului -daca a avut probleme la o examinare pelvina anterioara sau a fost victima unui abuz sexual.

Examinarea pelvina nu necesita pregatiri speciale anterioare. Pentru un plus de confort se recomanda golirea vezicii urinare inainte de examinare.

Pregatirea pacientei In timpul examinarii pacienta trebuie: -sa-si indeparteze hainele de la brau in jos; acesteia i se va asigura de catre medic un halat, preferabil de unica

folosinta -se va intinde pe masa ginecologica, permitand medicului sa-i examineze vulva, uretra si vaginul; se recomanda

purtarea sosetelor in timpul examinarii pe masa ginecologica, deoarece acestea vor mentine calde picioarele -in timpul examinarii se va plasa o panza in jurul corpului pacientei, pentru mai multa intimitate; in timpul

examinarii medicul poate folosi o lampa. Pe durata examenului fizic in incapere va sta si o asistenta.

Examenul extern In timpul examenului extern medicul va:

7

-examina vulva si orificiul de deschidere a vaginului, pentru semne de roseata, iritatii, scurgeri, chisturi, negi genitali (condilomatoza genitala) sau alte afectiuni

-examina interiorul vaginului cu ajutorul degetului, pentru a descoperi eventuale chisturi sau puroi provenind de la glandele Bartholini

-introduce un specul in interiorul vaginului; speculul indeparteaza peretii vaginali permitand examinarea vaginului si a cervixului; speculul poate fi din plastic sau din metal, caz un care se va incalzi in prealabil si lubrifia

-examina peretii vaginali si cervixul, pentru a decela eventuale leziuni, formatiuni, inflamatii, scurgeri anormale sau decolorari.

Daca se doreste efectuarea unui test Babes-Papanicolau, medicul va folosi o mica perie sau o spatula de lemn pentru recoltarea probei. Dupa recoltare pot sa apara mici sangerari sau patari ale lenjeriei intime. De asemenea, se poate recolta si o proba de mucus cervical pentru decelarea unor infectii cu transmitere sexuala, precum gonoreea sau chlamydia.

Examenul bimanual Acesta examen fizic este parte integranta a examenului pelvin. Medicul va introduce unul sau doua din degetele de la o mana (dupa ce in prealabil si-a pus manusi) in vagin, iar pe cealalta o va plasa pe abdomen. Prin apasarea abdomenului si miscarea degetelor in interiorul vaginului, medicul poate determina marimea, forma, consistenta uterului, ovarelor si a trompelor uterine. De asemenea, pot fi identificate eventuale formatiuni sau dureri.

Examenul rectovaginal Pentru aceasta examinare medicul va introduce un deget in rect si unul in vagin. Acest examen ajuta

medicul sa evalueze starea ovarelor, trompelor uterine si a ligamentelor uterine. Acest examen fizic nu este intotdeauna efectuat ca parte a examinarii pelvine.

Intreaga examinare pelvina dureaza aproximativ 10 minute. Dupa ce examinarea este incheiata, pacientei i se va inmana un tampon sau o fasa pentru a indeparta scurgerile vaginale rezultate in timpul examinarii. O parte din rezultatele testelor sunt disponibile imediat, altele necesita cateva zile pana la cateva saptamani pentru prelucrare, precum testul Babes-Papanicolau.

INVESTIGATII IN GINECOLOGIE

Paptestul (Examenul Citologic Babes-Papanicolau)

Este analiza cea mai usoara pentru diagnosticarea cancerului de col uterin. Inventat pentru prima data de romanul Victor Babes, testul a fost actualizat si imbunatatit mult mai tarziu de Papanicolau. El consta in recoltarea de celule din secretia vaginala si examinarea lor la microscop. Prezenta unui cancer genital, in special cancer de col, duce la aparitia celulelor canceroase in secretia vaginala. Rezultatele sunt de la C1 pana la C5. C1 si C2 sunt benigne (fara cancer), C3 sunt la limita, iar C4 si C5 sunt canceroase. Mai nou, acest test a fost inlocuit de un alt sistem de raportare a anomaliilor celulare, numit BETHESDA. Metoda ar trebui efectuata, de rutina, cel putin odata pe an.

ColposcopiaEste o metoda prin care se vizualizeaza, cu ajutorul unui aparat optic care mareste imaginea, tractul vaginal

inferior, vulva, vaginul si colul (portiunea de vagin a uterului). Este o metoda nedureroasa, dar extrem de eficienta in depistarea leziunilor precanceroase si canceroase. La fel ca si examenul citologic, ar trebui efectuat de rutina anual (eventual odata cu PAPTESTUL).

HisteroscopiaEste o examinare speciala prin care cu ajutorul unui aparat numit histeroscop se vizualizeaza interiorul

uterului, putandu-se observa pe langa leziunile posibil canceroase si anomalii ale uterului (septuri, fibroame, sinechii, etc). Se efectueaza la recomandarea medicului si nu are efecte secundare.

Echografia Prin echografie se observa anomalii de forma, de dimensiune si de structura a organelor interne, inclusiv cele

8

genitale: uter, ovare, trompe. La fel de bine este utilizata si la nivelul sanilor, putand diagnostica chisturi sau tumori solide. Este o metoda ce poate fi folosita de cate ori este nevoie, fara efecte secundare.

Ecografia pelvina cu vezica urinara plina permite vizualizarea ecostructurii si a dimensiunilor uterului (pentru tumori - fibrom uterin, sarcina sau alte aspecte patologice sau fiziologice), dar si aprecierea ovarelor (pentru tumori benigne - chisturi, sau maligne - chistadenocarcinom).

MamografiaEste metoda cea mai buna pentru observarea modificarilor structurale ale sanilor. Peste 40 de ani este bine a fi

efectuata anual. Mamografia reprezinta radiografia glandelor mamare, care se face la nivel bilateral, in doua incidente, eventual si cu o incidenta suplimentara, si care nu prezinta din punct de vedere al iradierii niciun fel de risc pentru pacienta.

 Osteodensitometria este o metoda de apreciere a densitatii osoase si implicit a rezistentei osoase. Aprecierea rezistentei osoase este utila in determinarea riscului de a suferi fracturi.

Sunt mai multe metode de apreciere a densitatii minerale osoase, insa metoda cea mai precisa in present este absorbtiometria duala cu raze X denumita pe scurt DEXA sau DXA.

Este considerata "standardul de aur" in diagnosticul osteoporozei si in evaluarea riscului de fracturi osteoporotice. Metoda foloseste razele X, dar expunerea la radiatii este foarte mica: in timpul efectuarii unei scanari, pacientul este expus la o doza de radiatii de 30 de ori mai mica decat pentru o radiografie pulmonara.

Densitatea minerala osoasa se masoara la nivelul unor regiuni scheletice reprezentative pentru osteoporoza: coloana lombara, sold, antebrat, sau la nivelul intregului schelet. Alegerea regiunii este facuta numai de catre specialist in functie de particularitatile pacientului.Rezultatul investigatiei este reprezentat de valoarea masurata a densitatii minerale osoase si de scorul T, si scorul Z. Parametrul care pune diagnosticul este scorul T care arata cat de mult este diferita densitatea minerala a pacientului de cea a adultului tanar; acest parametru este esential in evaluarea masei osoase. Diagnosticul de osteoporoza este pus pe valoarea scorului T masurat numai prin metoda DXA.

-Scor T intre 0 si -1 este normal -Scor T intre -1 si -2,5 reprezinta osteopenie (os mai putin dar nu osteoporoza)

Histerosalpingografia, un examen radiologie de uz curent în practica ginecologică, se aplică atât în scop de diagnostic pentru studiul cavităţii uterine şi al trompelor, cât şi în scop terapeutic, deoarece pe această cale se pot permeabiliza trompele obstruate, cauza obişnuită în unele sterilităţi.Această metodă constă în introducerea de substanţă de contrast uleioasă in uter şi în trompe (lipiodol, histeropac etc.) sau de substanţă de contrast hidrosolubilă cum este odiston. Examenul va fi făcut în jurul zilei a 10-a a ciclului.

Histerosalpingografia este contraindicată în sarcină şi în afecţiunile ginecologice inflamatorii. Deoarece provoacă o iradiere importantă, acest examen va fi practicat numai atunci când este strict necesar.

Biopsia de col uterinSe propune efectuarea unei biopsii atunci cand testul Papanicolau este anormal sau cand la examenul ginecologic se vizualizeaza o zona anormala pe colul uterin. Biopsia are scopul de a identifica problema existenta. Daca testul Papanicolaou evidentiaza o anormalitate minora, probabil nu se va efectua imediat o biopsie. De regula in aceasta situatie vei fi sfatuita sa repeti testul Papanicolaou peste 6 luni.Sub ghidaj colposcopic, medicul va preleva o mica proba de tesut din col, pentru a verifica la microscop diagnosticul in laborator. Aceasta procedura se numeste biopsie de col uterin sau biopsie cervicala.

9

Exista mai multe tipuri de biopsie cervicala. Aceste proceduri pot fi utilizate in scop diagnostic sau terapeutic. Principalele tipuri de biopsie cervicala sunt:

Manifestari de dependenta in afectiuni ginecologice

Leucoreea- secretie vaginala normala sau patologica

Leucoreea normala apare uneori dupa sarcina, bai locale frecvente, mijlocul ciclului menstrual- nu necesita tratament

Leucoreea patologica: In cazul aparitiei unei stari patologice (imbolnaviri a zonei genitale) apar modificari ale aspectului obisnuit in ceea ce priveste cantitatea, consistenta, culoarea, mirosul, modificari ce se pot asocia si cu aparitia unor stari cum ar fi mancarimile, usturimile, durerile spontane la contactul sexual.

Tulburari ale ciclului menstrual prin deficit

Hipomenoreea-este diminuarea cantitativa a fluxului menstrual si este de obicei o etapa evolutiva care preceda oligomenoreea si amenoreea, in special cand acestea sunt de cauza uterina.Hipomenoreea poate fi:

-primara: cand fluxul menstrual este redus incepand de la primele menstruatii, fiind determinata de o hipoplazie uterina (uter mic) sau de insuficienta ovariana (secretia hormonala a ovarului este scazuta)- secundara: cand femeia a avut menstruatii normale si la un moment dat fluxul menstrual scade cantitativ; poate apare dupa avort, dupa nastere sau in conditii de stres

Oligomenoreea si amenoreea Oligomenoreea sau spaniomenoreea, reprezinta scaderea frecventei menstruatiilor, cu cresterea consecutiva a lungimii ciclurilor peste 35 de zile (sau altfel spus menstruatia intarzie). Etiologia, diagnosticul si tratamentul oligomenoreei sunt similare cu cele ale amenoreei secundare. Amenoreea este absenta sangerarii menstruale .

Tulburari ale ciclului menstrual prin exces

Polimenoreea-este scaderea duratei ciclurilor menstruale sub 21 de zile si poate fi determinata de:Menoragie si hipermenoree Hipermenoreea reprezinta o menstruatie cu un flux foarte abundent si este de obicei asociata cu menoragia - cresterea duratei sangerarii (peste 8 zile).

Hemoragiile uterine disfunctionale

Sub acest nume se inteleg toate hemoragiile ginecologice, care depasesc limitele fiziologice sau care apar in afara perioadei de menstruatiei si nu sunt produse de o leziune organica decelabila. Asadar aceste hemoragii disfunctionale pot apare sub forma de menoragii sau metroragii. Ele sunt expresia alterarii mecanismelor fiziologice care stau la baza ciclului menstrual: dezvoltarea endometrului, ovulatia, declansarea si oprirea menstruatiei. Apar frecvent in cadrul ciclurilor anovulatorii.

Metroragia este sangerarea aparuta in afara perioadei de menstruatie.

10

Dismenoreea este ansamblul de fenomene locale si generale din timpul menstruatiei, manifestate in principal prin durere pelvina si lombara. Dismenoreea poate fi primara – cand se instaleaza la pubertate si este de obicei functionala, si secundara – cand se instaleaza mai tarziu, in cursul vietii femeii (25-30 ani), avand frecvent o cauza organica

Sindromul premenstrual este un ansamblu de tulburari functionale care apar cu 5-6 zile inainte de menstruatie si dispar in prima zi a menstruatiei sau dupa terminarea acesteia. Factorii favorizanti sunt: varsta (intre 18-35 de ani), sedentarismul, inflamatii pelvine si factori psihici: emotii puternice, conflicte conjugale sau familiale etc

Sindromul intermenstrual este o criza dureroasa de intensitate si durata variabila insotita de o metroragie redusa, care apare la jumatatea ciclului menstrual, fiind determinat de procesul ovulatiei: ruptura exploziva a unui folicul ovarian supradestins cu eliberarea ovulului si a unei mici hemoragii. Apare la femei tinere, varsta medie de aparitie fiind de 30 ani. Durerile pelvine pot fi acute, de cateva ore sau surde, durand 1-2 zile. Metroragia urmeaza durerii si poate fi sub forma de secretie vaginala sangvinolenta, cateva picaturi de sange de culoare inchisa sau ca durata si cantitate asemanatoare menstruatiei. Uneori se pot asocia si alte simptome: greturi, varsaturi, cefalee, vertij, agitatie, palpitatii, tensiuni mamare etc.

Dispareunia se manifesta prin aparitia unor dureri permanente sau intermitente in timpul actului sexual. Durerea poate fi superficiala, afectand vulva si deschiderea vaginului, sau profunda. Dispareunia poate surveni atat in timpul cat si imediat dupa contactul sexual.Dispareunia poate fi de origine psihologica sau organica. La barbati, diagnosticul de dispareunie este rar, iar dispareunia are in general cauze fizice.

Investigatii si diagnosticPentru tratamentul tulburarilor menstruale, indiferent ca este vorba despre tulburari prin exces sau deficit al menstruatiei, ca e vorba despre sindroame asociate menstruatiei sau despre metroragii, este necesara stabilirea cauzelor ce au determinat aceste tulburari.

In acest scop, se incepe prin stabilirea unui diagnostic clinic prin: anamneza atenta, care trebuie sa releve circumstantele aparitiei sangerarii, caracterele sangerarii

(durata, culoare, abundenta), sarcini, nasteri, avorturi anterioare, afectiuni ginecologice in trecut, interventii obstetricale in antecedente sau alte afectiuni generale

examen clinic general: care poate releva si alte semne clinice determinate de o perturbare a secretiei hormonale sau semne ale altor afectiuni care pot influenta si functiile organelor sexuale (hipotiroidism, hipertiroidism)

examen clinic al aparatului genital: cuprinde inspectia organelor genitale externe, tuseul vaginal si/sau rectal cat si examenul cu valve.

In functie de datele obtinute astfel, medicul poate selecta care sunt investigatiile paraclinice necesare in continuare:

examen cito-bacteriologic al secretiei vaginale test Babes-Papanicolau ecografie endovaginala colposcopia, histeroscopia, histerosalpingografia biopsia testari hormonale examenul urinei examene hematologice in vederea diagnosticului unei boli general.

11

Ingrijiri in afectiuni ginecologice

Infectiile acute si cronice ale aparatului genital

.Simptomul dominant în vaginite este leucoreea la care se asociază durerea locală senzaţia de arsura, prurit, dispareunie. Aspectul macroscopic al leucoreii poate sugera etiologia vaginitei.Examenul bacteriologic al secreţiei vaginale este obligatoriu pentru a preciza tipul de germene si sensibilitatea sa la antibiotice, în vederea instituirii tratamentului etiologic.

Vaginita micotică Este una dintre cele mai frecvente infecţii vaginale. Majoritatea vulvovaginitelor fungice sunt cauzate de Candida albicans. Alţi factori favorizanţi sunt:antibioterapia îndelungată utilizarea contraceptivelor estro-progesteronice, diabetul, sarcina şi naşterea.

Simptomatologia subiectivă: senzaţie de arsură locală, prurit intens, leucoree, dispareunie, uneori disurie. Mucoasa vaginală este congesionată,labiile sunt edemaţiale.

Tratamentul face apel la aplicaţii locale de antimicotice sau de antibacteriene pe cale generală, în caz de infecţii cu trichomonas vaginalis. În cazul femeii aflate la menopauză, tratamentul poate cuprinde administrarea locală de hormoni (estrogeni) care refac grosimea şi supleţea vaginului.În general pentru vaginita candidozică este preferabilă administrarea de ovule intravaginale (vulvita răspunde la administrarea de creme) Durata tratamentului trebuie respectată, deoarece, scurtând timpul se măreşte riscul de a face recidive.În cazul în care tratamentul nu dă rezultate sau boala recidivează, trebuie efectuate investigaţii, pentru depistarea factorilor predispozanţi.Bolnavele cu vulvuvaginite recurente sunt greu de tratat. Infecţiile recurente sunt rezultatul scăderii imunităţii sau a re-infecţiei.

Vulvovaginita trichomoniazica Se datorează infecţiei cu parazitul monocelular flagelat Trichomonas vaginalis Vaginita trichomoniazica se caracterizează, din punct de vedere clinic, prin lucoree abundentă, galben-vrzuie, cu miros de mucegai. Subiectiv, femeia prezintă prurit, dispreunie, uneori tulburări urinare (disurie, polakurie). Local, se constată o hiperemie accentuată, edem. Examenul bacteriologic direct pune în evidenţă Trichomonas Vaginalis.Acidificarea vaginului sau folosirea unui antiseptic uşor sau a Betadinului sunt eficiente pentru diminuarea simptomatologiei, dar nu în tratamentul curativ. Tratamentul se va adresa simultan ambilor parteneri, iar contactul sexual pe parcursul tratamentului ste interzis.Tratamentul profilactic constă în respectarea regulilor de igienă genitală şi sexuală, evitarea contaminării intrafamiliale prin utilizarea în comun a obiectelor de toaletă şi lenjeriei.Tratamentul curativ contă în administrarea de preparate cu acţiune antiparazitară.

Boala inflamatorie pelvinaBoala inflamatorie pelvina (BIP) este un termen general ce denumeste infectia si inflamatia organelor tractului genital feminin superior (uter, trompe uterine si ovareSemnele si simptomele bolii inflamatorii pelvine constau in:

» durere in abdomenul inferior si pelvis » secretii vaginale abundente, cu miros neplacut

» menstruatie neregulata

» durere in timpul contactului sexual (dispareunie)

» durere lombara

» febra, oboseala, diaree sau varsaturi

12

» mictiune dureroasa sau dificila

IngrijiriTratamentul standard pentru boala inflamatorie pelvina (BIP) consta in administrarea de antibiotice,calmarea durerii si repaus la pat. O parte esentiala a tratamentului consta in examinarea partenerului si daca este cazul, in tratarea acestuia. Astfel se previne raspandirea si eventual reinfectarea cu BTS. Acest lucru este deosebit de important deoarece infectiile frecvente care cauzeaza BIP nu se manifesta clinic. Se recomanda evitarea raporturilor sexuale pana la terminarea tratamentului

PrevenireMajoritatea cazurilor de boala inflamatorie pelvina pot fi prevenite prin practicarea de raporturi sexuale protejate. Utilizarea prezervativului reduce, desi nu elimina complet riscul de a contracta o boala cu transmitere sexuala (BTS).Persoanele cu risc crescut trebuie sa efectueze periodic teste de depistare a BTS. Daca o persoana sufera de boala inflamatorie pelvina sau de o boala cu transmitere sexuala, toti partenerii cu care a avut contacte sexuale in ultimele 60 zile trebuie examinati, si daca este necesar, tratati. Astfel se previne raspandirea si eventual reinfectarea cu BTS.

Chistul ovarian este o formatiune asemanatoare unei pungi cu continut lichid, situata in interiorul sau pe suprafata ovarelor.Majoritatea chisturilor nu provoaca probleme de sanatate si dispar fara tratament in cateva luni. Insa, atunci cand se rup, chisturile ovariene produc simptome grave care pot pune viata in pericol. Cea mai buna metoda de a proteja sanatatea este efectuarea de examinari pelvice cu regularitate. Este de asemenea importanta cunoasterea simptomelorPrezenta unui chist ovarian poate fi responsabila pentru urmatoarele semne si simptome:

» tulburari menstruale » durere pelvina – o durere surda, constanta sau intermitenta, ce poate iradia spre coloana vertebrala si

membrele inferioare

» durere pelvina – imediat dupa inceperea menstruatiei sau imediat dupa incheierea ei

» durere in timpul contactelor sexuale (dispareunie)

» greturi, varsaturi sau dureri mamare similare cu cele prezente in timpul sarcinii

» dureri abdominale

» senzatie de presiune pe rect sau vezica urinara – dificultati de golire completa a vezicii

Tratamentul depinde de varsta pacientei, de tipul si de volumul chisturilor, precum si de simptome. La pacientele de varsta reproductiva, care nu prezinta simptome si la care ecografia pune in evidenta un chist simplu, cu continut lichidian, se recomanda o perioada de expectativa (de supravegherre medicala, fara tratament

Tratamentul anticonceptional Medicul poate prescrie anticonceptionale pentru a reduce riscul ca noi chisturi sa se dezvolte in urmatoarele cicluri menstruale. Contraceptivele orale prezinta si avantajul de a reduce in mod semnificativ riscurile de cancer ovarian – riscul scade odata cu cresterea perioadei de administrare a contraceptivelor.

Tratamentul chirurgical se instituie in cazul chisturilor de dimensiuni mari, cu aspect anormal la ecografie, care continua sa creasca sau nu dispar dupa 2 sau 3 cicluri menstrualeDaca cresterile ovariene sunt canceroase, medicul va recomanda o histerectomie  cu anexectomie totala (ablatia uterului si a ambelor ovare). Dupa menopauza, riscul ca un chist ovarian sa fie canceros creste. Prin urmare, unii medicii recomanda extirparea tuturor chisturilor care apar post menopauza.

13

Hemoragii uterine disfunctionaleHemoragiile uterine disfunctionale sunt hemoragiile uterine anormale, in absenta anomaliilor structurale, inflamatiei sau sau sarcinii,  depistate clinic sau ecografic. Uzual, tratamentul se face cu contraceptive orale.  Cauza cea mai frecventa este productia de estrogen, neinhibata de progesteron, care poate duce la hiperplazia endometriala. Endometrul formeaza cruste si sangereaza incomplet, neregulat, iar uneori abundent sau mai mult timp. Hiperplazia endometiala, in special hiperplazia adenomatoasa atipica predispune la cancerul endometrial.  Semne, simptome 

Metroragiile-Sangerarile pot aparea mai frecvent decat ciclul menstrual (la mai putin de 21 de zile - polimenoree), sa dureze mai mult sau sa fie mai abundente decat in ciclul menstrual (mai mult de 7 zile sau mai mult de 80 mL - menoragia sau hipermenoreea), sau apar frecvent si neregulat. 

Tratament

Abordarea terapeutica a hemoragiilor este complexa si poate implica tratament hormonal, medicamentos sau chirurgical.

Adolescentele beneficiaza in principal de tratament antianemic si transfuzie sangvina, vasoconstrictoare si agenti fibrinolitici.  

Specialistii recomanda multa atentie in abordarea terapeutica a acestor paciente si prefera sa evite realizarea chirurgicala a hemostazei prin chiuretaj uterin sau electrocauterizare.  

Tratamentul hormonal poate fi incercat cu anticonceptionale orale in doze mult scazute. S-a observat ca pacientele sunt foarte compliante la acesta tratament, ceea ce usureaza mult si munca medicului, dar are si o serie de avantaje asupra organismului lor tanar.

Fibromul uterinFibromul uterin este o masa celulara ce se dezvolta la nivelul uterului. Fibromul se poate dezvolta in interiorul cavitatii uterine, la exteriorul uterului sau in grosimea peretelui acestuia.

Fibromul mai este numit si tumora fibroasa, leiomiom sau miom, dar acesta nu este o tumora maligna (cancer). Fibromul nu trebuie tratat decat in momentul in care creeaza probleme.

.Simptomele si problemele cauzate de fibromul uterin sunt:

sangerari menstruale anormale; pana la 30% din paciente prezinta schimbari ale ciclului menstrual, de exemplu: cicluri menstruale prelungite care pot cauza aparitia anemiei

dismenoree

sangerari inainte sau dupa menstruatie

sangerari intre menstre

durere sau presiune pelvina, de exemplu:

durere in abdomen, pelvis sau partea inferioara a spatelui

durere la contact sexual

distensie si presiune abdominala

14

probleme urinare, de exemplu:mictiuni frecventeincontinenta urinara

blocaj renal aparut dupa blocaj ureteral (rar)

infertilitate – uneori, fibromul face dificila aparitia unei sarcini

Ameliorarea durerii menstruale Ciclurile menstruale dureroase (dismenoree) sunt cele mai frecvente simptome ale fibromului uterin. Cauza durerii provocate de fibrom nu este cunoscuta. Contractiile menstruale puternice pot fi o incercare de a expulza fibromul din uter. Pentru usurarea durerilor menstruale se pot incerca urmatoarele:

-aplicarea de caldura pe abdomenul inferior folosind o perna electrica, o sticla cu apa calda sau o baie calda; caldura imbunatateste fluxul sangvin si poate ameliora durerea pelvina.

-pacienta intinsa in pat cu o perna asezata sub genunchi, aceasta pozitie ameliorand durereapacienta intinsa pe o parte cu genunchii la piept, usurand contrapresiunea

-folosirea unor tampoane igienice in locul celor obisnuite

-exercitii fizice, care vor imbunatati fluxul sangvin si vor scadea durerea.

-Pentru ameliorarea durerii se pot administra unele medicamente.

Prevenirea anemieiAnemia se produce atunci cand organismul nu poate produce sange la fel de repede pe cat este pierdut. In consecinta, vor fi mai putine hematii in sange. Un test numit numaratoare completa de celule sangvine poate determina prezenta anemiei.Pentru prevenirea anemiei, se pot lua urmatorele masuri:

cresterea cantitatii de fier din dieta: organismul are nevoie de fier pentru productia de celule sangvine noi, iar dieta este cea mai buna sursa pentru acesta; dieta trebuie sa asigure 18 pana la 20 mg de fier pe zi, cele mai bune surse de fier fiind carnea rosie, fructele de mare, ouale, fasolea, vegetalele verzi si painea imbogatita cu fier

folosirea unor vase de fier pentru gatit pentru a adauga mici cantitati de fier in mancare- o dieta alimentara echilibrata: daca necesarul de fier nu este atins cu dieta, se va administra un supliment de fier sau un complex de multivitamine; cand pacienta ia un supliment de fier, poate sa apara constipatia ca efect advers; pentru a evita constipatia se va suplimenta dieta cu fibre vegetale, fructe si legume si consumarea a 2 pana la 4 pahare de apa in plus pe zi

dieta trebuie sa contina 250 mg de vitamina Cpe zi: vitamina C ajuta la absorbtia eficienta a fierului.

Scopurile tratamentului medicamentos sunt:

ameliorarea durerii severe sau a altor simptome determinate de fibrom uterin corectarea anemiei determinata de sangerari masive

micsorarea fibromului inainte de extirparea chirurgicala (miomectomie) sau extirparea chirurgicala a uterului (histerectomie)

evitarea histerectomiei.

Tratamentul chirurgical poate fi folosit in scopul extirparii fibromului (miomectomie) sau al intregului uter (histerectomie).

15

Histerectomia reprezinta indepartarea pe cale chirurgicala a uterului. Desi este efectuata destul de frecvent, actualmente exista si alte optiuni terapeutice ale afectiunilor ginecologice, astfel incat histerectomia poate fi evitata in cele mai multe din cazuri. In cele mai multe cazuri, histerectomia este o procedura chirurgicala electiva, folosita in tratamentul afectiunilor ginecologice necanceroase care nu au raspuns satisfacator la alte variante de tratament. Aceasta interventie chirurgicala este indicata femeilor ce nu doresc o sarcina si care au epuizat alte variante terapeutice. Histerectomia poate fi efectuata si atunci cand viata femeii este pusa in pericol, cum ar fi, de exemplu, in cazul hemoragiilor severe din timpul nasterii, a cancerului de col uterin sau de endometru (cancer uterin).

Prolaps uterin Uterul este sustinut in cavitatea pelviana de catre muschi, tesuturi si ligamente ce formeaza planseul pelvin. Uneori, din cauza unei sarcini sau nasteri dificile, acesti muschi slabesc, iar sustinerea uterului devine deficitara. Pe masura ce femeia inainteaza in varsta, in conditiile scaderii nivelului de estrogen (hormoni feminini), uterul poate cobori in vagin – prolaps uterin.Prolapsul uterin afecteaza indeosebi femeile dupa menopauza, sau cele care au nascut pe cale naturala o data sau de mai multe ori. Afectarea tesuturilor conjunctive in timpul sarcinii si nasterii, alaturi de efectele gravitatiei si de scaderea nivelului de estrogen  pot slabi muschii pelvici si constituie tot atatea cauze ale prolapsului uterin. Relaxarea sau slabirea muschilor si a tesutului fibros al perineului determina coborarea uterului in vagin in diferite grade, de la o deplasare minima pana la exteriorizarea completa a acestuia prin vulva.Cazurile usoare de prolaps uterin nu necesita tratament. In schimb, pacientele care se confrunta cu disconfort sau cu afectarea calitatii vietii ca urmare a acestei afectiuni, pot beneficia de o interventie chirurgicala, sau pot opta pentru unele dispozitive speciale de sustinere (pesare), care se introduc in vagin.Alte afectiuni pot fi asociate cu prolapsul uterin, deoarece slabesc muschii care sustin uterul in pozitie normala:

cistocel – prolapsul unei parti a vezicii urinare in vagin, ducand la urinare frecventa, senzatie imperioasa de a urina, sau incontinenta urinara

enterocel – prolapsul unei portiuni de intestin subtire – se manifesta printr-o senzatie de tragere care dispare in decubit

rectocel – prolapsul rectului

Semne si simptome

Prolapsul uterin este suparator si uneori foarte dureros. Unele femei nu prezinta simptome, iar afectiunea este descoperita doar in timpul unei examinari efectuate din alte motive.Totusi, majoritatea femeilor cu prolaps vor avea o senzatie de greutate in pelvis. Daca prolapsul este de gradul doi sau trei, uterul poate fi vazut (procidenta).

Simptomele tind sa fie mai putin suparatoare dimineata, sau dupa o perioada lunga de stat jos si se agraveaza in timpul zilei, in special daca femeia sta mult timp in picioare.

Pesarele vaginale Un pesar este un dispozitiv ce se introduce in vagin si este creat pentru a sustine uterul in pozitia normala. Pesarul poate fi o forma de tratament temporara sau permanenta.

Tratamentul chirurgical Daca modificarea stilului de viata sau utilizarea pesarelor nu sunt eficiente in reducerea simptomelor de prolaps uterin, tratamentul chirurgical este urmatoarea optiune.

Interventii autonome si delegate in afectiuni ginecologice

Ingrijiri speciale in chirurgia ginecologica Dupa histerectomia subtotala cu diversele ei variante pentru fibrom uterin, histerectomia totala largita pentru cancer si anexectomia pentru tumori chistice sau solide, in perioada post-operatorie, se vor acorda urmatoarele ingrijiri specifice:

-sondaj vezical cu urmarirea cantitatii si aspectului urinii;

16

-supravegherea drenajului peritoneal prin care se poate exterioriza sange in cantitate abundenta, urina in caz de leziuni cale sau uretrale necunoscute, continut intestinal in leziunile de organ cavitar;

-toaleta vulvo-ginala cu solutii antiseptice;

-controlul plagii post-operatorii, evacuarea eventualelor hematoame sau abcese;

combaterea parezei intestinale si mobilizarea precoce a bolnavei;

antibioticoterapia preventiva pentru infectia urinara de sonda;

tratament cu anticoagulante (interventiile pe micul bazin fiind recunoscute ca emboligene);

alimentatie per os din ziua a 2-a post-operator;

administrarea de preparate de fier si vitamine pana la refacerea constantelor hematologice;

la externare, daca se practica o histerectomie subtotala, se recomanda bolnavei examen ginecologic periodic pentru supravegherea colului uterin restant;

in cazul unei leziuni maligne utero-anexiale, bolnava va fi indrumata spre reteaua oncologica pentru dispensarizare si tratament specific post-operator.

Glanda mamaraBeneficiaza de ingrijiri specifice post-operatorii numai mastectomia si mastectomia radicala pentru cancerul de san, celelalte interntii (biopsii, incizii de abcese) - nu!.Dupa mastectomia simpla sau radicala bolnava va fi transportata in sectia de terapie intensiva si asezata in decubit dorsal.

Alte masuri care trebuie luate in post-operator:

administrarea de O2 pe sonda nazala, monitorizarea pulsului, T.A., respiratiei, temperaturii, diurezei;

perfuzarea cu lichide, electroliti si suport energetic conform pierderilor si asigurarii volemiei;

calmarea durerii si sedarea bolnavului;

continuarea antibioticoterapiei;

administrarea de heparina pentru prevenirea trombozei;

supragherea drenajului (cantitate si aspect -sange, limfa); in caz de sangerare mare, reinterventie in scop hemostatic.

reluarea alimentatiei enterale trebuie facuta dupa 24 de ore.

mobilizarea activa si pasiva a membrului superior de partea interventiei, in special a articulatiei scapulo-humerale,

17

controlul permeabilitatii tubului de dren si suprimarea acestuia cand devine neeficient. Dupa suprimarea tubului din axila se va efectua un pansament compresiv (un rulou introdus in axila) pentru combaterea acumularii de secretie limfatica.

Daca plaga evolueaza favorabil firele se pot suprima dupa 10-l2 zile

SONDAJUL VEZICAL = introducerea unei sonde sau cateter prin uretră în vezica urinară.Spălătura = introducerea unui curent de lichid în vezica urinară prin intermediul sondei.Scop - explorator - recoltare; - investigarea căilor urinare.

- terapeutic - evacuare; - introducere de medicamente.Tehnica – în asepsie perfectă. la femei

toaleta organelor genitale cu apă şi săpun; dezinfecţia cu oxicianat de Mg 1/5000 – labiile mari, mici, meatul urinar; se îmbracă mănuşile sterile; se ia sonda (aleasă în funcţie de scop); se ţine în mâna dreaptă ca un creion; se lubrefiază cu ulei steril; cu mâna stângă se evidenţiază meatul urinar, cu dreapta se introduce cu vârful în sus (dacă este curbată)

uşor, fără a se forţa inaintarea (a nu creea cale falsă); la apariţia primelor picături de urină se pune capătul liber în recipientul de colectare (bazinet, epubretă);

Dacă se face spălătura după evacuare se ataşează seringa Guyon şi se introduc 80 – 100 ml soluţie pentru spălătură.- se detaşează seringa şi se lasă lichidul să se scurgă în bazinet;- se repetă operaţia până lichidul este clar;- la extragerea sondei, aceasta se cudează sau pensează.1. SPĂLĂTURA VAGINALĂ = introducerea unui curent de lichid în vagin.Scop – terapeutic - îndepărtarea conţinutului vaginal;

- dezinfecţia înaintea intervenţiei chirurgicale;- reducerea proceselor inflamatorii;- calmarea durerilor.

Soluţii pentru spălătură- apă oxigenată; soluţie cloramină 4 ‰; permanganat de K 1/2000; produse gata preparate.Tehnica: -

pe masa ginecologică;

18

în salon în pat (bazinet, paravan) poziţie ginecologică ; toaleta organelor genitale cu apă şi săpun ; unguent cu vazelină perivulvar în cazul irigaţiilor calde; se introduce canula vaginală ataşată la irigator, cu robinetul deschis; se retrage canula înainte ca irigatorul să se golească, se închide robinetul (sau se pensează) se şterge regiunea

valvară.

19