litÍase urinÁria
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Prática em Saúde do Adulto e do Idoso II. Sessão Conjunta – Urologia & Nefrologia. LITÍASE URINÁRIA. Rubens Marona de Oliveira Nefrologia. Aloysio Floriano de Toledo Urologia. LITÍASE URINÁRIA Epidemiologia - Fisiopatogenia. Epidemiologia - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Prática em Saúde do Adulto e do Idoso IIPrática em Saúde do Adulto e do Idoso IISessão Conjunta – Urologia & NefrologiaSessão Conjunta – Urologia & Nefrologia
Aloysio Floriano de ToledoAloysio Floriano de Toledo
UrologiaUrologiaRubens Marona de Rubens Marona de
OliveiraOliveira
NefrologiaNefrologia
LITÍASE URINÁRIALITÍASE URINÁRIA
Toledo, AFToledo, AF
LITÍASE URINÁRIA
Epidemiologia - Fisiopatogenia
LITÍASE URINÁRIA
Epidemiologia - Fisiopatogenia
Epidemiologia
3ª ocorrência urológica (1ª I.U. e 2ª próstata): (♂ 12%) (♀ 5%), > brancos (25-60a), > incidência (40 a)
Fisiopatogenia
Super saturação (precipitação e cristalização)
Diminuição dos inibidores da cristalização
Facilitadores da formação
Toledo, AFToledo, AF
LITÍASE URINÁRIA
Fisiopatogenia
LITÍASE URINÁRIA
Fisiopatogenia
Super saturação (precipitação e cristalização)
Diminuição do volume urinário
Aumento dos sais minerais
pH ácido: ácido úrico
pH alcalino: fosfato amônio magnesiano
Diminuição dos inibidores da cristalização (Citrato, Mg, Pirofosfato, Glicosaminoglicanos, Nefrocalcina, Proteina de Tamm-Horsfall)
Facilitadores (Estase, Nucleação, pH)
Toledo, AFToledo, AF
LITÍASE URINÁRIA Classificação
LITÍASE URINÁRIA Classificação
Localização
Uretral, vesical, ureteral, renal (piélico ou calicinal); quando ocupam a pélvis renal + infundíbulos + cálices, chamam-se coraliformes completos (totalmente), ou não (parcialmente)
Composição
Oxalato de cálcio monohidratado, oxalato de cálcio dihidratado, cistina, fosfato de cálcio, fosfato amôniomagnesiano, ácido úrico, indinavir e xantina
Opacidade
Radiotransparentes (ácido úrico e indinavir) e radiopacos (cálcicos)
Percentual
Ca (70%), ácido úrico (8–10%), fosfato de amônio e magnésio (15%), cistina (1–3%), xantina e indinavir (1%)
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LITÍASE URINÁRIA
Etiologia
LITÍASE URINÁRIA
Etiologia
Distúrbios metabólicos (70%); idiopáticos (30%)
Baixa diurese
<1,5 L/dia; excesso de transpiração, desidratação crônica por problemas intestinais
Hipercalciúria metabólica (hiperparatireoidismo, síndrome de Cushing, metástases ósseas, Ca de rim, sarcoidose, Paget, imobilização prolongada) ou idiopática
“Atividade metabólica” (com exames normais):
Exames alterados, ou em 1 ano: > de cálculo pré-existente, surgimento de novos cálculos, ou eliminação espontânea
Hiperuricosúria (20%)
Hipocitratúria (30%)
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LITÍASE URINÁRIA
Etiologia
LITÍASE URINÁRIA
Etiologia
Hiperoxalúria (rara)
Hiperparatireodismo (5%)
Hipomagnesiúria
Cistinúria (1–3%)
Infecção urinária (comum)
Obstrução urinária
Genética
Ocupação
Condições climáticas
Toledo, AFToledo, AF
LITÍASE URINÁRIA
Tratamento
Farmacológico
LITÍASE URINÁRIA
Tratamento
Farmacológico
Hipocitratúria (<300mg/urina 24h): citrato de potássio
Litocit 540mg/12 em 12 horas
Limonada: 6 a 8 copos/dia
Hipercalciúria (>200mg/urina 24 h):
Ca sérico e PTH elevados: paratireoidectomia/adenoma
As restantes com diurético tiazídico (25–50mg/dia)
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LITÍASE URINÁRIA
Hipercalciúria Absortiva
LITÍASE URINÁRIA
Hipercalciúria Absortiva
Hipercalciúria absortiva
É a mais comum
> absorção intestinal Ca
• Restrição de Ca
Toledo, AFToledo, AF
LITÍASE URINÁRIA
Hipercalciúria Reabsortiva
LITÍASE URINÁRIA
Hipercalciúria Reabsortiva
Hipercalciúria reabsortiva
Hiperparatireoidismo 1º
• > PTH
• > reabsorção óssea
Paratireoidectomia
Toledo, AFToledo, AF
LITÍASE URINÁRIA
Hipercalciúria Renal
LITÍASE URINÁRIA
Hipercalciúria Renal
Hipercalciúria renal
Defeito renal 1º diminuindoa reabsorção tubular de Ca
Diurético tiazídico, reduzindo a excreção urinária de Ca
Toledo, AFToledo, AF
HIPERCALCIÚRIA
Mecanismo do Cálcio
HIPERCALCIÚRIA
Mecanismo do Cálcio
CálcioHipercalciúria reabsortiva
Hipercalciúria absortiva
Hipercalciúria renal
Sangue + N N
Urina + + +
Absorção intestinal
N + +
Mobilização óssea
+ N +
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LITÍASE URINÁRIA
Tratamento Farmacológico
LITÍASE URINÁRIA
Tratamento Farmacológico
Litíase úrica:
Dieta restrita de purinas
Alopurinol :100-300mg/dia
Alcalinização da urina: Citrato de potássio
(540mg 3x/dia), mantendo um pH urinário
(6.5-7)
Concomitância com gota (40%)
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LITÍASE URINÁRIA
Tratamento Farmacológico
LITÍASE URINÁRIA
Tratamento Farmacológico
Hiperoxalúria 1ª: litíase recorrente e IRC progressiva
Hiperoxalúria 2ª: dieta rica em oxalato, doenças inflamatórias intestinais e
ressecções intestinais, cirurgia bariátrica (Roux-En-Y-Gastric Bypass)
Oxalato na urina: >40mg/dia
Restrição dietética (Vit C, espinafre, chá, chocolate) + citrato de Ca (quelação do
oxalato entérico) + piridoxina (100 a 400mg/d)
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LITÍASE URINÁRIA
Tratamento dos Cálculos
Infecção
LITÍASE URINÁRIA
Tratamento dos Cálculos
Infecção
Cálculos de infecção:
Tratamento cirúrgico, evitando-se resíduos (recidiva, > cálculos); bacteremia (risco de sépsis): nefrostomia percutânea até esfriar o processo infeccioso
Quimioprofilaxia (1 ano ou >) evitando-se re-infecção: Macrodantina 100mg/dia
Acidificação da urina : Vit C 1g/ 3xdia
Germes desdobradores da uréia (Proteus, Stafilococcus, Klebsiella, Pseudomonas)
Bloqueadores da urease: Ácido acetohidroxâmico 250mg/ 3xdia
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LITÍASE URINÁRIA
Tratamento
Farmacológico
LITÍASE URINÁRIA
Tratamento
Farmacológico
Cistina:
Alcalinização da urina : Citrato de K (pH >7.5)
Captopril : 50mg/ 3xdia
D-penicilina : 1-2g/dia
A-mercaptopropionilglicina : 800-1.200mg/dia
doença genética autossômica recessiva >excreção urinária: cistina, arginina, lisina e ornitina
Xantina:
alcalinização da urina e hiperhidratação
Indinavir:
suspensão temporária e hiperhidratação
Toledo, AFToledo, AF
LITÍASE URINÁRIA
Diagnóstico
LITÍASE URINÁRIA
Diagnóstico
Exames laboratoriais
Ca, P, Ác úrico, Mg, Na, K, creatinina (sangue)
Ca, P, Ác úrico, oxalato, citrato (urina de 24 horas)
EQU (pH e cristais)
Urocultura
Análise do cálculo
• Química ( qualitativa: radicais e íons)
• Cristalografia (qualitativa e quantitativa: núcleo e elementos periféricos)
Exames imagem
Raio X simples
Ecografia
Urografia excretória
TC (>1000 UH)
Urorressonância
Cintilografia renal
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LITÍASE URINÁRIA
Manejo Cirúrgico
LITÍASE URINÁRIA
Manejo Cirúrgico
Observação Ativa → Eliminação espontânea
Litotripsia extra corpórea por ondas de choque (LEOC)
Litotripsia intra corpórea com fontes de fragmentação: eletrohidráulica, balística, ultrassônica ou holmium laser
percutânea (cálculos pielocalicinais/divertículo) - nefrolitotripsia
ureterolitotripsia rígida (preferencialmente ureter distal)
uretero/ureterorenolitotripsia flexível (ureter proximal e médio, rim)
Extração endoscópica de cálculo ureteral : basket ou grasping sob controle radiológico
Uretrocistoscopia com litotridor mecânico ou fonte de fragmentação
Cirurgia aberta
Clássica (1 -2%)
Vídeo laparoscopia (excepcionalmente)
Quimiólise com citrato de potássio (litíase úrica)
Toledo, AFToledo, AF
< 2 cm > 2 cm
LEOC Ureterolitotripsia Percutânea
PercutâneaCoraliforme incompleto
Percutânea+
LEOCCoraliforme
completo
< 0,5 cm > 0,5
Observação
LEOC/Exceto cáliceinferior/ângulo infundíbulopélvico < 90º/infundíbulo
estreitoPercutânea
Ureterorenolitotripsia
Cálculo Renal
Pélvis / JUP Coraliforme completo Pélvis / Cálices
CÁLCULO RENAL
Manejo Cirúrgico
CÁLCULO RENAL
Manejo Cirúrgico
Toledo, AFToledo, AF
Gravidez
Observação ativaAnalgésicos
AntiinflamatóriosBloqueador alfa
Cálculo Ureteral
< 0,5 cm < 0,5 cm > 0,5 cm
Febre/BacteremiaDor incontrolável
Gravidez
Manipulação ureteralCateter de Duplo J
LEOCUreterolitotripia
Extração EndoscópicaUreterolitotomia <5%
CÁLCULO URETERAL
Manejo Cirúrgico
CÁLCULO URETERAL
Manejo Cirúrgico
Toledo, AFToledo, AF
PUNÇÃO PERCUTÂNEA RENAL
Nefrolitotripsia Percutânea
PUNÇÃO PERCUTÂNEA RENAL
Nefrolitotripsia Percutânea
Punção percutânea sob controle fluoroscópico
Introdução do nefroscópio após punção e dilatação do trato percutâneo
Toledo, AFToledo, AF
Utilização do probe e da fonte ultrassônica para a fragmentação do cálculo
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEANEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA
Toledo, AFToledo, AF
URETEROSCOPIA RÍGIDA
Extração e ou/ Fragmentação do
Cálculo
URETEROSCOPIA RÍGIDA
Extração e ou/ Fragmentação do
Cálculo
Toledo, AFToledo, AF
CIRURGIA ABERTA
Pielolitotomia
CIRURGIA ABERTA
Pielolitotomia
Toledo, AFToledo, AF
CÁLCULO CORALIFORME COMPLETO
Nefrolitotomia Anatrófica
CÁLCULO CORALIFORME COMPLETO
Nefrolitotomia Anatrófica