litotripsia extracorpórea por ondas de choque...
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Litotripsia Extracorpórea
por Ondas de Choque
(LEOC)
Mário Henrique Elias de Mattos - TISBU Grupo de Endourologia e Litíase Urinária – Disciplina
de Urologia - FMABC
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Tratamento intervencionista em litíase urinária...
• CIRURGIA ABERTA CONVENCIONAL (< 5% dos casos)
• ENDOUROLOGIA
1.LEOC
2.Ureterolitotripsia
3.Cirurgia renal percutânea
4.Nefrolitotripsia retrógrada transureteroscópica
5.Cirurgia laparoscópica / robótica
INTRODUÇÃO
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LECO: Aspectos históricos
1980: Chaussy et al - HM3 (Dornier – eletrohidráulico) → 1a geração
Não invasivo, seguro, baixo custo e eficaz Posicionamento difícil / imersão / anestesia / imagem / F. Impulsos
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LECO: Aspectos históricos
Primeiros resultados clínicos
Adultos n: 221 LECO 88,5% stone-free
99% melhora clínica Chaussy, J Urol, 1982
Crianças n: 15 ( 3- 17anos) 18 LECOs
72% stone-free 21 % fragmentos < 2mm
Newman, J Urol, 1986
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LECO: Aspectos históricos
1986 / 87: 2a geração (Piezoelétricos / eletromagnéticos)
Posicionamento fácil / imersão desnecessária / analgesia / melhor imagem (USG) / < morbidade / controle da F. de impulsos < energia / < ponto focal → < eficiência
1988: 3a geração – < custos
Resnick 2000 / Madaan & Joyce, 2007
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Princípios Físicos
“As ondas de choque na LEOC são ondas mecânicas de alta
energia e amplitude geradas e emitidas por uma fonte (F1) que
atravessam um meio líquido e o corpo do paciente, em direção
ao ponto focal (F2), onde se localiza o cálculo”.
Fragmentação ocorre por:
1) Efeito direto da onda de choque: compressão / tensão
2) Bolhas de Cavitação.
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Princípios Físicos
Zona Focal = Região que circunda F2
Esta zona é diferente entre as diversas máquinas
HM 3: Maior zona focal
Equipamentos de 2ª e 3ª gerações tem zona focal menor
Mais difícil manter o cálculo em F2
Maior pico de pressão não significou maior poder de
fragmentação
Kerbl, J Endourol 2002
Gerber, J Urol 2005
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Princípios Físicos
Mecanismos para localizar o cálculo no ponto focal (F2):
Fluoroscopia X Ultrassonografia
Foco F2
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Princípios Físicos
Mecanismos para acoplamento da fonte de choque ao paciente:
1) Bolha de acoplamento
Onda não progride em interface gasosa
Não devem existir bolhas na superfície
Forma de colocar o gel na bolha
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Piélico / Calicial Superior / Médio
< 10 mm
1) NLPC
2) URS Flex / LEOC
1) LEOC ou URS Flex
2) NLPC
10 - 20 mm
LEOC ou Endourologia
(NLPC - > 15 mm
ou URS Flex)
> 20 mm Turk C. Guideline on
Urolithiasis, EAU 2014
INDICAÇÕES - RIM
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Cálculo Cálice Inferior
< 10 mm
1) Endourologia
( NLPC / URS flex)
2) LEOC
1) LECO
2) URS Flexível
3) NLPC
10 - 20 mm LEOC ou Endourologia
> 20 mm Turk C. Guideline on
Urolithiasis, EAU 2012
Anatomia
favorável
LEOC (DPP / UH)
1)Endourologia
2) LEOC
Sim
Não
INDICAÇÕES - RIM
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Cálculos Ureterais
Topografia < 10 mm > 10 mm
U Superior 84 % 72 %
U Inferior 85 % 74 %
Segura, J Urol, 1997
U Proximal 90% 68%
U Medio 84% 76%
U Distal 86% 74% Painel AUA, 2007
INDICAÇÕES - URETER
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Contra-Indicações
Absolutas
Gestação / Coagulopatias / HAS não controlada / ITU não tratada /
Obstrução urinária Smith´s Textbook of Endourology 3nd ed
Relativas
Aneurismas de a. renal ou aorta Tiselius in Smith´s Textbook of Endourology 3nd ed
Obesidade / Marcapasso Cardíaco / Deformidades Esqueléticas
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Complicações
• Hematúria é esperada e tem resolução espontânea
• Cólica ureteral
• ITU
• Hematomas: alterações radiológicas (63 a 85%) < 1 % com repercussão
Knapp, J Urol 1988
Krishinamurthi, J Urol
1995
• Steinstrasse (< 4%)
Cálculos grandes, pielo-ureterais e LECO com alta potência
Lucio II, Int Braz Journal, 2011
Madbouly, J Urol 2002
• Raros: abscessos / pancreatite / arritmias
• ???: HAS / DM / função renal Krambeck, J Urol 2006
Sato, Urol 2008
Skolarikos, Eur Urol 2006
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Indicação / Seleção de pacientes
Fatores relacionados ao cálculo, à anatomia renal e ao
paciente
“...a única forma do urologista influenciar positivamente na taxa livre de
cálculos é a cuidadosa seleção dos pacientes.”
Arthur D. Smith
Qualidade de aplicação
Frequência de impulsos e analgesia
COMO MELHORAR RESULTADOS?
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1. Fatores relacionados ao cálculo
Tamanho e número, “fragilidade” (composição /densidade)
2. Fatores relacionados à anatomia renal
Localização, anatomia espacial (drenagem), alterações anatômicas (divertículos / anomalias renais)
3. Fatores relacionados ao paciente
Obesidade (IMC), deformidades musculo-esqueléticas
Indicação / Seleção de pacientes
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<20mm >20mm
LEOC Perc* LEOC Perc* SFR Re-t SFR Re-t SFR Re-t SFR Re-t 76% 19% 90% 8% 41% 62% 82% 32% • Limite (rim): 20mm (*se > = JJ) • Limite (ureter): 15mm (*se > = JJ) • Coraliforme: contra-indicado LECO Lingeman, 1987 / Meretyk, 1997 / Winfield, 1998
• <10mm: 80% >20mm: 56% Saw, 1999
TAMANHO
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Composição
Tipo cálculo
Resistência à
fragmentação
(Kpa/m2)
Constituição
Cistina >200 “ductile”
OCM 136 “brittle”
Brushita 119 “brittle”
Ácido úrico 90 “brittle”
Apatita 57 “brittle”
Estruvita 56 “brittle”
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Composição: como definir?
• Avaliação bioquímica do cálculo
• Sedimento urinário (pH, cristais)
• Raio X simples
– Acurácia de 38 % » Madaan & Joyce, 2007
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Densidade: como definir?
• Raio X simples
– Densidade ≥12a costela X <12a costela
– homogêneo X heterogêneo
– limites regulares X irregulares
– “Stone free”: 79% X 34%)
» Bon, 1996.
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Densidade: como definir?
• Tomografia computadorizada – Unidades Hounsfield - UH
– Stone free: (30pts, 5-10mm)
• <500 UH 100% 2500
• 500 – 1000 UH 85,7% 3390
• >1000 UH* 54,5% 7300*
• * >950 UH : se com 7500 impulsos sucesso não atingido, sugere-se tratamento percutâneo.
» Elbahnasy 1998 / Joseph 2002
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Cálculos Ureterais
Topografia < 10 mm > 10 mm
U Superior 84 % 72 %
U Inferior 85 % 74 %
Segura, J Urol, 1997
U Proximal 90% 68%
U Medio 84% 76%
U Distal 86% 74% Painel AUA, 2007
Localização
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Localização
• Pelve renal: melhores resultados
– GCS SFR: 59% - 72%
– GCM SFR: 57% - 77%
– GCI* SFR: 55%
SFR: 34% (>20mm)
» Saw, 1999
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Sampaio 1992 – Anatomia pólo inferior*
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Sampaio 1992 – Anatomia pólo inferior*
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Sampaio 1992
– Ângulo infundíbulo-pélvico
– Infundíbulo (diâmetro)
– Anatomia complexa
74% 26%
>90o <90o
60,3% 39,7%
>ou= 4mm < 4mm
56,8% 43,2%
Não
complexos
Complexos
“Pobre drenagem”
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• Sampaio 1995, 1997 (prospectivo) - 74 ptes (9m) > 90o : 75% SF (3m) < 90o : 23% SF (3m) • Estudos de resultados coincidentes:
– Sabnis 1997 – Elbhahnasy 1998 – Keeley 1999 – Lojanapiwat 1999 – Gupta 2000
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• Fatores preditivos de sucesso:
– Ângulo obtuso – Diâmetro infundibular > 4mm – Extensão infundibular < 3 cm – Anatomia espacial não complexa
* Fatores preditivos de insucesso associados relevar NLP ou URS flexível *
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Resultados / Localização
Grupo calicinal inferior
Autor Máquina < 10mm 11-20mm >20mm
McDougall HM-3 63% 44% 25%
Lingeman HM-3 79% 58% 31%
Psihramis Lithostar 60% 47% 33%
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Alterações anatômicas
• Divertículo calicial • Inabilidade de tratar o divertículo • SFR: 25% • SFR: 60% “<15mm, infundíbulo curto e patente” • Melhora sintomas: 70%! • NLP: SFR 77-100%; resolução do divertículo: 78%.
Smith, 2003
• Cistos (distorção do sistema coletor)
– 15ptes, 5cm, distorção – 100% fragmentação X 60% SFR – Dç policística SFR 25% X 73% cistos simples
Deviliotis, 2002
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• Rim em ferradura
– Leco deve ser a primeira opção em cálculos <10mm em GCS e GCM
» Smith, 2003
• Rim pélvico
– Leco deve ser a primeira opção, a despeito de baixas taxas de sucesso (54%)
» Kupely, 1999)
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Obesidade (IMC)
• Restrição: resistência do metal de suporte da fonte e da mesa • Distância fonte X ponto focal • Resultados piores com maiores IMC
» Ackermann, 1994
• “SSD” (“stone-skin distance) - CT (0o, 45o e 90o)
– 64 pts – GCI – 5-15mm – 30 pts SF (SSD 8.12cm) X 34 pts CR (11.53) – SSD > 10 cm → falha
» Nakada, 2005
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Qualidade de aplicação: Frequência de impulsos
• Estudos in vitro1 / modelos animais2: – F X > fragmentação
Greenstein1, 1999 / Weir1 , 2000/ Peterson2, 2002
• Prospectivo / N 349 – 70-80 imp/min X 120 imp/min
Controle: 30 dias
• 1-2cm: SF 67% X SF 46%
• <1 cm: indiferente – Chandhoke, 2005
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Qualidade de aplicação: Analgesia / Sedação
• Sedação IM / Agentes tópicos / Bomba de infusão de demanda / Anestesia espinhal / Sedação IV/ Anestesia geral
• Mantêr o paciente imóvel!
• Anestesia geral X sedação IV
• SF: 87% anestesia X 55% sedação
• Univ. Colorado: anestesia geral
Sorensen, 2002
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LECO: Perspectivas futuras...
• Pesquisa de fatores protetores renais
– Manitol
• Pesquisa de fatores facilitadores de eliminação
– Citrato, diuréticos, alfa-bloqueadores
• Pesquisa de complicações a longo prazo
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Litotripsia Extracorpórea
Conclusões
Redução na sua indicação :
Novas alternativas (endourologia)
Diminuição na eficiência
Eficiência depende de:
Indicação correta / Técnica adequada / Boa máquina
Vantagens:
Não invasiva / Ambulatorial / Poucas complicações
Baixo custo
Pouco doloroso/ Rápida convalescença
Apresenta bons resultados
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