PendahuluanFibroadenoma adalah kelainan berupa tumor jinak pada payudara yang sering pada wanita muda dan muncul sebagai benjolan pada payudara. Kebanyakan wanita pada usia dibawah 30 tahun. Awalnya fibroadenoma muncul sebagai hasil dari proliferasi yang tidak normal pada payudara yang disebabkan oleh fluktuasi hormonal. Fibroadenoma berhubungan dengan peningkatan resiko dari kanker payudara, terutama ketika terdapat perubahan fibrokistik, atau riwayat keluarga dengan kanker payudara.(1,2)

Tumor ini biasanya terdiri dari komponen stroma dan jaringan epitel. Meskipun fibroadenoma merupakan tumor jinak, tetapi ini bisa berhubungan dengan peningkatan resiko dari kanker payudara yang invasif. Perubahan morfologi yang didapatkan pada fibroadenoma adalah hialinisasi, kalsifikasi, osifikasi dan timbulnyagiant cells multinucleatedyang bersifat reaktif. Pertumbuhan dari fibroadenoma di stimulasi oleh beberapa faktor yaitu estrogen, progesteron, kehamilan, dan laktasi, sering timbul sebagai massa yang dapat di raba dengan ukuran sampai 3 cm dan mungkin akan berubah dan mengecil pada saat menopaus.(2,3)

II.Insidens & Prevalensi

Fibroadenoma pada wanita dapat mengenai pada berbagai usia, tetapi puncak insiden yaitu pada usia dua atau tiga dekade pada masa kehidupan. Fibroadenoma dilaporkan terjadi pada 7%-13% pada wanita remaja pada pertengahan usia 20 tahun dimana ditemukan saat pemeriksaan klinis. Prevalensi fibroadenoma pada kelompok usia ini pada populasi umum dilaporkan 2,2% dan menurun pada usia yang lebih tua.(3,4)

III.Anatomi & Fisiologi

Pria dan wanita keduanya memiliki payudara, normalnya, kelenjar payudara lebih berkembang pada wanita. Kelenjar payudara pada wanita merupakan system reproduksi sekunder, tapi pada pria tidak berfungsi secara aktif, hanya memiliki sebagian kecilnya saja. Kontur dan volume payudara terdiri dari lemak subkutaneus, kecuali saat kehamilan dimana kelenjar payudara membesar dan penyusunan jaringan kelenjar yang baru. Pada masa pubertas 8-15 tahun, payudara wanita normalnya berkembang karena perkembangan kelenjar dan peningkatan deposit lemak. Ukuran payudara dan bentuk tergantung pada genetik, ras, dan factor makanan. Batas lingkaran payudara luasnya mulai dari tepi lateral dari sternum sampai garis mid axillaris secara transversal, dan dari kosta II sampai VI secara vertikal. Sebagian kecil payudara melekat pada muskulus pektoralis mayor terhadap fossa axillaris, membentuk ekor axilla. 2/3 dari payudara berada pada permukaan pektoral yang membungkus pektoralis mayor, dan yang lainnya berada pada permukaan yang membungkus muskulus serratus anterior. Diantara payudara dan permukaan pektoral merupakan daerah bebas yang disebut bursa retromamma. Kelenjar payudara melekat kuat pada dermis oleh ligamentum suspensorium yang berada pada bagian atas kelenjar payudara.(5)

Gambar 1. Payudara wanita potongan sagital.(5)

Vaskularisasi payudara

Payudara dihubungkan dengan dinding thorax dan strukturnya berhubungan dengan extremitas atas, sehingga banyak vaskularisasi antara lain:(5)

oLateral : a. Thoracic superior (cabang I dari a. axillaris), a. Thoracoacromialis (cabang II dariA. axillaris), a. Thoracica lateral dan a. Subscapularis

oMedial : percabangan a. Thoracica interna

oA. Intercostales II-IV(cabang penetrasi ke dinding thorax)

Innervasi payudara

Nervus yang menginervasi payudara adalah cabang anterior dan lateral cutaneus dari n. Intercostal IV-VI. Cabang ini melalui fascia pectoralis profunda yang membungkus m. Pectoralis major dari kulit. Cabang ini membawa serabut saraf sensoris pada kulit dari payudara dan serabut saraf simpatis untuk pembuluh darah serta otot polos yang menutupi kulit dan papilla mammae.(5)

Sistem Limfatik Payudara

Sekitar75 % melalui pembuluh limfe payudara bagian lateral dan superior menyalurkan ke nodus axillaris (pectoral, humeral, subscapula, central dan apikal).Sebagian dari sisanya khususnya regio medial mammae mengalirkan ke nodus parasternalis profunda hingga dinding thorax anterior dan berhubungan denganarteriThoracica interna.Pembuluh limfe dari regio inferior mammae mengalirkan ke nodus limfe abdominal (nodus phrenicus inferior).(5)

Pembuluh limfe dari Nodus axillaris mengalirkan limfe ke nodus infraclavivula serta supraclavicula danmembentuknya menjadi trunkus subclavia limfatikus. Pembuluh limfe dari nodus parasternalis akanmasuk ke trunkusbronchomediastinal.(5)

Gambar 2. Sistem limfatik dan vaskularisasi payudara. (A)Limfonodus, (B)arteri, (C)vena.(5)

Perkembangan payudara

Payudara normal yang belum berkembang terdiri atas jaringan kelenjar dan jaringan fibrosa yang dikenal sebagai stroma. Jaringan kelenjar memproduksi susu dan berada pada alveoli. Sekelompok alveoli membentuk lobules yang akan membentuk duktus dan duktus akan berakhir di putting. Perkembangan payudara berlangsung 3-5 tahun dan melibatkan peningkatan penimbunan lemak, dan penyusunan duktus dan lobulus baru. Perkembangan ini distimulasi oleh estrogen yang berasal dari siklus seksual wanita bulanan, estrogen merangsang pertumbuhan kelenjar mammaria payudara ditambah dengan deposit lemak untuk member massa pada payudara. Selain itu, pertumbuhan yang jauh lebih besar terjadi selama keadaan kadar estrogren yang tinggi pada kehamilan, dan kemudian hanya jaringan kelenjar saja yang berkembang sempurna untuk pembentukan air susu.(1,6)

IV.Etiologi & Patologi

Fibroadenoma merupakan lesi jinak yang berasal dari duktus lobular dari payudara yang selalu timbul pada wanita dengan usia produktif. Faktor resiko yang diperkirakan berhubungan dengan kejadian fibroadenoma yaitu: usia menstruasi pertama, usia menopause, usia saat melahirkan anak pertama, jumlah kelahiran, penggunaan kontrasepsi oral, dan konsumsi makanan buah dan sayuran.

Perkembangan payudara normal dimulai dengan formasimammary ridgepada saat embryogenesis. Pembesaran payudara pada bayi normalnya akan menghilang di usia 3-6 bulan setelah lahir. Setelah itu, jaringan payudara yang tersisa akan menetap sampai pada saat pubertas. Perkembangan payudara akan terjadi dipengaruhi oleh beberapa faktor fisiologis, seperti progesteron, estrogen, adrenal dan hormon lain.(1)

Fibroadenoma merupakan lesi hiperplasia dari komponen payudara yang berhubungan dengan kelainan dari proses maturasi payudara. Fibroadenoma sering terjadi selama masa menarche (15 25 tahun) karena di usia tersebut terjadi peningkatan perkembangan dari struktur lobus serta duktus oleh karena respon payudara terhadap stimulus hormonal yang berlebihan. Hiperplasia ini dapat terjadi setiap saat dan bisa mengenai fase normal dariperkembanganpayudara.(8)

V.Diskusi

A.Gambaran Klinis

Kejadian Fibroadenoma paling sering terdeteksi ketika melakukan pemeriksaan kesehatan atau check up. Biasanya penderita datang dengan keluhan adanya benjolan pada payudara dengan ciri khas massa yang soliter 1-2 cm . Walaupun massa tersebut dapat berlokasi di seluruh bagian payudara namun lebih sering bertempat di payudara kiri bagian kuadran superolateral. Massa Fibroadenoma biasanya licin, bergerak, tidak lunak, tidak nyeri dan konsistensinya elastis. Selain itu, ditemukan bahwa lesi fibroadenoma berkembang dengan cepat dan kadang kadang mencapai ukuran yang sangat besar yang dipengaruhi oleh stimulasi hormonal. Tumor ini tidak menginfiltrasi jaringan sekitar.(8)

Fibroadenoma merupakan kelainan pada perkembangan payudara. Beberapa bentuk lain daripada fibroadenoma yaitu:Giant fibroadenoma,juvenile fibroadenoma,fibroadenoma pada masa kehamilan dan masa laktasi, dan fibroadenoma multiple.Giant fibroadenomadidefinisikan sebagai fibroadenoma yang ukuran diameternya lebih dari 5 cm, dan atau fibroadenoma yang beratnya lebih dari 500 g.Juvenile fibroadenomamerupakangiant fibroadenomayang terjadi pada wanita muda atau remaja. Dari semua kasus fibroadenoma, terdapat 0,5%-4% yang ditemukan sebagaijuvenile fibroadenoma.(9,10)

B.Gambaran Radiologi

UltrasonografiMammae

Ultrasonografimerupakan media yang sangat bermanfaat untuk pemeriksaan tumor benigna payudara khususnya untuk membedakan massa solid atau kista. Keuntungan pemeriksaan Ultrasonografiialah :(11)

a.Tidak menggunakan sinar pengion, jadi tidak ada bahaya radiasi.

b.Pemeriksaannya bersifat non-invasif, relatif mudah dikerjakan, cepat dan dapat dipakai berulang ulang serta biayanya relatif rendah.

Ultrasonografiterutama berperan pada payudara yang padat yang biasanya ditemui pada wanita yang muda, dimana tumor payudara ini kadang kadang sulit ditemukan dengan mammografi. Gambarannya pada mammografi dan Ultrasonografihampir sama, tetapi mikrokalsifikasi tak dapat dikenal dengan Ultrasonografi. Ultrasonografijuga dapat mengenali adanya pembesaran kelenjar aksiler yang sulit teraba secara klinis.(11)

Indikasi Ultrasonografi

-Wanita < 28 tahun dengan benjolan yang jelas pada payudara harus dievaluasi dengan Ultrasonografikarena lesi tersebut mungkin merupakan fibroadenoma.

-Differensiasi kista dari bentuk solid;

-Bukan merupakan modalitas screening.

Nilai ketepatan Ultrasonografiuntuk lesi kistik adalah 98-100%, sedangkan untuk lesi solid seperti fibroadenoma adalah 75-85%.(11)

Gambar 3. Fibroadenoma.Tampak lesi hipoechoic dengan batas licin, echo internal homogen.(12)

Gambar 4. Giant Fibroadenoma.Ultrasonografi memperlihatkan gambaran massa yang padat.(13)

Mammografi

Mammografi merupakan pemeriksaan yang sensitif dan spesifik yang dapat digunakan secara rutin pada pemeriksaan payudara. Mammografi menggunakan radiasi ionisasi dengan radiograf dengan dua posisi yakni Mediolateral Obliq (MLO) dan Cranio Caudal (CC).(1,14)

Mammografi digunakan sebagai modalitas diagnostik untuk mengetahui payudara yang sehat atau sebagai skrining untuk indentifikasi adanya kelainan pada payudara. Selain itu, mammografi juga dapat membedakan lesi benigna dan maligna dengan observasi mikrokalsifikasi.(1,14)

Tujuan utama pemeriksaan mammografi adalah untuk mengenal secara dini keganasan pada payudara. Berdasarkan penyelidikan, jika mammografi dan ultrasonografi dipakai bersama sama dalam prosedur diagnostik, maka akan diperoleh nilai ketepatan diagnostik sebesar 97%. Apabila kedua teknik tersebut dipergunakan secara tersendiri akan diperoleh nilai ketepatan diagnostik untuk mammografi sebesar 94%, sedangkan Ultrasonografihanya 78%.(11)

Mammografi terutama berperan pada payudara yang mempunyai jaringan lemak yang dominan serta jaringan fibroglandular yang relatif sedikit dan ini biasanya ditemukan pada wanita dewasa di atas umur 40 tahun, yang pada umur tersebut kekerapanakan terjadinya keganasan makin meningkat. Hal ini disebabkan mammografi memiliki dosis radiasi yang kecil.(11)

Peranan mammografi menjadi berkurang pada payudara yang mempunyai jaringan fibroglandular padat dimana keadaan ini sering terdapat pada wanita muda dibawah 30 tahun. Oleh karena itu, diagnosis fibroadenoma pada wanita muda agak terbatas.(1,11,14)

Indikasi pemeriksaan mammografi:(11)

1.Adanya benjolan pada payudara

2.Adanya rasa tidak enak pada payudara

3.Pada penderita dengan riwayat resiko tinggi untuk mendapatkan keganasan payudara

4.Pembesaran kelenjar aksiler yang meragukan

5.Adanya penyebab metastasis tanpa diketahui asal tumor primer

Gambar 5. Mammografi.Terdapat kalsifikasi dengan gambaran popcorn yang berhubungan dengan fibroadenoma. Dapat juga terlihat jaringan lunak disekitarnya.(12)

Gambar 6: Gambaran potongan normal cranio caudal (CC) mammografi pada payudara kiri.(15)

Gambar7:Gambaran normal payudara kiri potongan mediolateral obliq (MLO) pada mammografi.M. Pectoralis (A) terlihat dari axilla ke bagian posterior papilla mammae. Kelenjar Inframammaria (B) terlihat jelas dan papilla mammae terlihat dari arah samping.(15)

Gambar 8. Giant fibroadenoma. Daerah kiri craniocaudal pada mammogram memperlihatkan massa besar yang berbatas tegas pada kuadran luar dari payudara.(13)

VI.Diagnosis Banding

Kista Payudara

Kista payudara merupakan massa dengan batas yang jelas, ditemukan pada wanita di usia antara 35-50 tahun. Kista payudara jarang terjadi setelah menopouse, jika tidak ada hormon pengganti yang digunakan. Kista dapat didiagnosis secara akurat dengan menggunakan Ultrasonografi, biasanya tidak pernah mengalami transformasi menjadi maligna.(15)

Gambar9: Breast Cyst.

A.Padamammogramdengan posisi Cranio Caudal memperlihatkan adanya massa pada wanita di usia 50 tahun (garis panah putih). Massa mempunyai batas yang jelas.

B.Dengan menggunakanUSGtampak lesi yang berbentuk bulat, struktur anechoic dengan batas tegas disertai posterior enhancement (garis panah putih).(15)

VII.Penatalaksanaan

Fibroadenoma sebagai tumor jinak payudara, maka harus memberikan alasan untuk tidak melakukan terapi eksisi dan diharapkan dapat mengalami kemunduran secara spontan karena menurut pakar Cant et al dapat mengalami kemunduran secara spontan dalam waktu 1-3 tahun, tetapi harus betul memastikan bahwa massa tersebut adalah fibroadenoma. selain itu, terapi konservatif dapat menjamin kesembuhan dari penderita.(8)

Terdapat literatur yang percaya bahwa fibroadenoma masih dapat dipertahankan dengan terapi management konsevatif. pada wanita dengan usia lebih dari 35 tahun, harus dilakukanmammografi. Karena insiden dari kanker payudara meningkat seiring bertambahnya usia. Oleh karena itu dianjurkan dua pendekatan, yakni:(8)

a.Untuk wanita yang didiagnosis sebelum berusia 35 tahun, dianjurkan management konservatif dengan persyaratan follow up tiap 6 bulan untuk mendeteksi adanya perubahan lesi. Follow up harus terus dilakukan secara berkelanjutan hingga mengalami regresi yang komplit. Namun, jika hingga berusia >35 tahun belum regresi spontan atau tidak terjadi perubahan, maka harus dioperasi eksisi. penderita dengan riwayat keluarga kanker payudara juga disarankan untuk biopsi eksisi segera setelah didiagnosis.(8)

b.Untuk wanita yang dideteksi fibroadenoma pada usia >35 tahun, dan telah dilakukan semua modalitas diagnostik (misalnya mammografi) yang menunjang diagnosis maka harus dilakukan follow up 6-12 bulan. hal ini karena tumor benigna dapat mengalami perubahan dan dapat menghindari operasi. namun, jika tidak ada perubahan, maka harus diterapi eksisi.(8)

Terdapat empat indikasi dilakukan terapi eksisi pada fibroadenoma:(16)

1.Inability untuk berdiferensiasi antara proses benigna dan maligna

2.Peningkatan ukuran massa pada tiap seri pemeriksaan (follow up)

3.Lokasi di periareolar

4.Permintaan pasien.

VIII.Prognosis

Jarang terjadi transformasi dari fibroadenoma menjadi kanker. fibroadenoma sering mengalami resolusi, didukung dengan pendekatan konservatif dan management follow up

Pada sebuah studi yang diikuti oleh wanita muda menginjak 29 tahun, mengalami regresi atau resolusi yang komplit dari fibroadenoma berkisar 16-59%. Selain itu, life time bagi penderita fibroadenoma kurang lebig 5 tahun. 50% diantaranya tidak mengalami regresi spontan, setengahnya tidak mengalami perubahan sedangkan 25% diantaranya bertambah ukurannya selama follow up. Wanita dengan fibroadenoma mempunyai resiko yang cukup tinggi resiko kanker payudara pada kehidupan ke depannya. benjolan yang tidak dieksisi harus selalu difollow up secara rutin dengan pemeriksaan fisik dan tes imaging, serta mengikuti anjuran dokter.

Daftar Pustaka

1.Shi A, Li S, Xu N, Nie G, Li X, Zhang T, et al. Clinical Features and Prognosis of a Unilateral Fibroadenoma of the Breast in a 16-month-Old Female. Japanese Journal of Clinical Oncology. 2010.

2.Devi P, Singh L, Gatphoh E. Fibroadenoma with squamous metaplasia. Singapore Medical Journal. 2007;48(7):682-3.

3.Abu-Rahmeh Z, Nseir W, Naroditzky I. Invasive ductal carcinoma within fibroadenoma and lung metastases. International Journal of General Medicine. 2012;5:19-21.

4.Santen RJ, Mansel R. Benign Breast Disorders. The New England Journal of Medicine. 2005;353:275-85.

5.Moore KL, Agur AMR. Thorax. Essential Clinical Anatomy. 3 ed: Lippincott williams & wilkins; 2007.

6.Guyton AC, Hall JE. Endokrinologi dan reproduksi. In: Rachman LY, Hartanto H, Novrianti A, WUlandari N, editors. Buku ajar fisiologi kedokteran. 11 ed. Jakarta: EGC; 2007. p. 1092-3.

7.Nelson ZC, Ray RM, Wu C, Stalsberg H, Porter P, Lampe JW, et al. Fruit and Vegetable Intakes Are Associated with Lower Risk of Breast Fibroadenoma in Chinese Women. American Society for Nutrition. 2010.

8.Greenberg R, Skornick Y, Kaplan O. Management of Breast Fibroadenomas. J Gen Intern Med. 1998;13:640-5.

9.Wendy KN, Mrad MA, Brown MH. Juvenile fibroadenoma of the breast: Treatment and literature review. Can J Plast Surg. 2011;19(3):105-7.

10.Khouli RHE, Louie A. Case of the Season: A Giant Fibroadenoma in the Guise of a Phylloides Tumor; Characterization Role of MRI. National Institutes of Health. 2009;44(2):64-6.

11.Rasad S. Payudara dan Tiroid. In: Ekayuda I, editor. Radiologi Diagnostik. 2 ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2005. p. 511-21.

12.Eastman GW, Wald C, Crossin J. Getting Started in Clinical Radiology : from image to diagnosis. New York: Thieme; 2006.

13.Muttarak M, Chaiwun B. Imaging of giant breast masses with pathological correlation. Singapore Medical Journal. 2004;45(3):132-9.

14.Howlett DC, Ayers B. The breast. The hands-on guide to imaging. USA: Blackwell; 2004. p. 129-36.

15.Lindfors KK, Le-Petross HT. Fundamentals of Diagnostic Radiology. Texas: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

16.Guyton DP, Fenton A. Benign Disorders and Diseases of the Breast. In: Curtis MG, Overholt S, Hopkins MP, editors. Glass' Office Gynecology. 6 ed: Lippincott williams & wilkins; 2006.

17.Zonderland H. BI-RADS: Intorduction to the Breast Imaging Reporting and Data System. The Radiology Assistant : BI-RADS [serial on the Internet]. 2006: Available from: HYPERLINK "http://www.radiologyassistant.nl/" http://www.radiologyassistant.nl/.