liposucción láser-asistida en ginecomastia: seguimiento...

CCIIRRUUGGÍÍAA PPLLÁÁSSTTIICCAA IIBBEERROO--LLAATTIINNOOAAMMEERRIICCAANNAA

Cir.plást. iberolatinoam.-Vol. 39 - Nº 4Octubre - Noviembre - Diciembre 2013 / Pag. 425-438

ResumenValoramos por ecografía y estadísticamente la eficacia de la lipo-

succión láser-asistida en casos de ginecomastia, teniendo en cuenta larespuesta de retracción de la piel, la rapidez de la recuperación delpaciente, y el grado de satisfacción que originan los resultados.

Presentamos un estudio prospectivo de 28 pacientes con gineco-mastia de diferente grado, tratados mediante liposucción asistida porláser de Diodo de 1470 nm, previa sedación y con anestesia tumes-cente. El láser se programó a 15 Watios (W) en emisión continua y seadministraron 8 a 12 kilojulios (kJ) por cada mama. No se realizaronescisiones de piel ni se emplearon drenajes. Se realizó valoración ob-jetiva y subjetiva empleando la misma escala visual analógica (VAS)completada por médicos y pacientes. Se tomaron fotografías antes y6 meses después de la intervención, y se realizaron mediciones delperímetro torácico y del diámetro de las areolas. El seguimiento eco-gráfico de las áreas tratadas fue comparativo antes y 6 meses despuésdel tratamiento. Para el estudio estadístico se empleó t de Studentcomo test de contraste.

No observamos complicaciones, como signos de isquemia o que-maduras cutáneas. La disminución del perímetro torácico y del diá-metro de las areolas fue estadísticamente significativa. Tanto lavaloración objetiva como la subjetiva alcanzaron resultados superio-res al 90%. Mediante la ecografía también se demostró disminución,estadísticamente significativa, de la banda de tejido graso subcutáneo(p<0,05) al comparar las imágenes de antes y 6 meses después del tra-tamiento. La recuperación laboral se realizó en un promedio de 3 días.

En conclusión, creemos que la liposucción láser-asistida es un mé-todo eficaz y reproducible, comprobado ecográfica y estadísticamente,que alcanza buenos resultados con menos trauma quirúrgico, lo queconlleva un alto grado de satisfacción por parte de los pacientes.

Palabras clave Liposucción, Lipólisis, Ginecomastia, Láser de Diodo, Ecografía.

Código numérico 5241-104-141

AbstractWe evaluate efficacy of laser-assisted liposuction in gynecomas-

tia by means of ultrasonography and statistical study, taking into ac-count skin retraction, patients time recovery and satisfaction indexwith results of surgery.

A prospective study on 28 patients suffering from gynecomastia,were treated by means of liposuction assisted by 1470 nm Diode laserlipolysis. Surgery was carried out under sedation and tumescent anes-thesia. Laser was programmed at 15 W, 8 a 12 kJ total cumulativeenergy per breast. Neither skin resection nor drainages were used.Doctors and patients evaluated results objective and subjectively withthe same Visual Analogue Scale. For scoring results, pictures took be-fore and 6 months after were used. Measures of chest and areola dia-meter of before and after surgery were taken for comparativestatistical analysis. Ultrasonography follow up was done to determinethe width of subcutaneous fat layer eliminated. T Student was use ascontrast test to examine results achieved.

No complications were observed such ischemia or skin burns.Chest and areolas diameter decrease in dimension were statically sig-nificant. Objective and subjective evaluations gave results greater than90%. Ultrasonography demonstrated decreasing, statically significant,in subcutaneous fatty tissue (p<0,05), by comparing images beforeand 6 months after treatment.

Laser-assisted liposuction is an efficacious procedure and repro-ducible. Ultrasonography controls and the statically study demons-trated good results and limited surgical trauma that imply patients’high satisfaction with the surgery outcome.

Key words Liposuction, Lypolisis, Gynecomastia,Diode laser, Ultrasonography.

Numeral Code 5241-104-141

Trelles, M.A.

Liposucción láser-asistida en ginecomastia:seguimiento ecográfico y estadístico de losefectos observados de retracción cutánea

Laser assisted liposuction for gynecomastia: statistical and ultrasoundfollow-up of the effects observed in skin retraction

Trelles, M.A.*, Alcolea, J.M.**, Bonanad, E.*, Moreno-Moraga, J. ***, Leclère, F.M. ****

* Cirujano plástico, Instituto Médico Vilafortuny, Cambrils (Tarragona), España.** Licenciado en Medicina y Cirugía, Master en Medicina Estética. Clínica Alcolea. Barcelona,España, e Instituto Médico Vilafortuny, Cam-

brils (Tarragona), España.*** Cirujano General, Instituto Médico-Láser, Madrid, España.**** Cirujano Plástico, Hospital Universitario de Lille, Lille-Loos, Francia.

Trelles, M.A., Alcolea, J.M., Bonanad, E., Moreno-Moraga, J., Leclère, F.M.

Introducción

La liposucción asistida por láser en el tratamiento dela ginecomastia es una técnica que se ha afianzado en lapráctica médico-quirúrgica desde hace varios años (1).La ginecomastia inicialmente se debe a la proliferaciónde tejido glandular que a medida que pasa el tiempo essustituido por tejido fibroso, lo que dificulta la liposuc-ción convencional. La lipólisis asistida por láser previa-mente a la lipoaspiración de la grasa posee ventajas sobrelas intervenciones convencionales por su menor traumaquirúrgico (2). Esta ventaja, unida a la retracción cutá-nea que produce el efecto térmico del láser evita escisio-nes adicionales de la piel redundante, lo que se traduce enuna recuperación quirúrgica rápida y en una mayor satis-facción por parte del paciente (2). De todas las ventajasmencionadas, la retracción de la piel, íntimamente rela-cionada con la energía térmica depositada por el láser enel tejido, es una de las más importantes, ya que hace in-necesaria la eliminación del posible excedente de piel,evitando así las cicatrices inestéticas y sus riesgos aso-ciados, como puede ser la formación de queloides. Deotra parte, en muchas de las técnicas quirúrgicas que sehan propuesto, con o sin asistencia de láser, la escisión dela piel juega un papel importante de cara a obtener unbuen resultado estético, manteniendo las proporcionesadecuadas de la mama y del complejo areola-pezón conrespecto al resto de la región pectoral.En este estudio prospectivo buscamos verificar si la

lipólisis asistida por láser alcanza significativa igualdadde ambas mamas y consigue la disminución del diámetrodel complejo areola-pezón sin necesidad de eliminarparte de la piel. Para objetivar los resultados de la elimi-nación de la capa de tejido graso subcutáneo, realizamosecografías comparativas y tomamos medidas del perí-metro del tórax y del diámetro areolar, con el fin de lle-var a cabo análisis estadísticos.

Material y MétodoReclutamos 28 pacientes para tratamiento de gineco-

mastia con lipoaspiración asistida por láser y realizamosel estudio entre octubre de 2011 y enero de 2013. Eva-luamos a los pacientes antes del tratamiento, al finalizarla cirugía y 6 meses después. A todos se les explicó elprocedimiento del estudio y todos firmaron el consenti-miento informado.

MuestraConsideramos fundamental para el abordaje del tra-

tamiento la identificación y clasificación del grado de gi-necomastia que presentaban los pacientes a fin deprevenir las dificultades quirúrgicas y mejorar los resul-tados. Siguiendo este principio, empleamos la clasifica-ción de Rohrich (3) que, a diferencia de la de Simon (4),ofrece mejor correlación de los hallazgos clínicos con lasactuales prácticas quirúrgicas basadas en la lipoaspira-ción. En la técnica quirúrgica propuesta por Rohrich secontempla la escisión de la piel redundante, inclusocuando existe una mínima hipertrofia de la mama menorde 250 g (Tabla I).Los 28 pacientes tenían entre 21 a 65 años de edad

(media de 38,5) y presentaban ginecomastia de variosaños de evolución cuyas características detallamos en laTabla II. Basamos los criterios de inclusión en historiaclínica completa, incluyendo determinaciones hormona-les de esteroides (estradiol y testosterona), examen ana-lítico de la función hepato-renal y determinaciones dehormonas tiroideas, junto al examen clínico y ecográficode los testículos y el estudio ecográfico de ambas mamas.También determinamos el peso y el índice de masa cor-poral (IMC) de cada paciente. Basamos los criterios deexclusión en un IMC superior a 35, hallazgo de masas enlas mamas, en cuyo caso se practicó biopsia para descar-tar tumoraciones, o en la alteración de los parámetros

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 39 - Nº 4 de 2013

426Tabla I. Clasificación de Rohrich modificada

Grados de ginecomastia Presentación clínica Opciones de tratamiento

Grado I: Hipertrofia mínima<250 g

Grado II: Hipertrofia moderada, 250-500 g

Grado III: Hipertrofia severa >500 g

Grado IV: Hipertrofia severa >500g, con ptosisgrado II o III

IA: Mama con predominio detejido adiposoIB: Mama con predominio detejido fibrosoIIA: Mama con predominio detejido adiposoIIB: Mama con predominio de tejidofibroso central y tejido adiposo periféricoHipertrofia severa de la mama aexpensas de tejido adiposo y/o fibrosocon ptosis grado I

Hipertrofia severa de la mama a expensasde tejido adiposo y/o fibroso con ptosisgrado II o III

La liposucción es el tratamientode elección

La escisión de piel puede ser necesaria

La liposucción es el tratamientode elecciónRequiere escisión de piel central yliposucción periférica

Requiere liposucción con escisión depiel más o menos extensa

Requiere liposucción con escisión de pielmás o menos extensa, junto a reposiciona-miento del pezón

Liposucción láser-asistida en ginecomastia: seguimiento ecográfico y estadístico de los efectos observados de retracción cutánea

analíticos, en cuyo caso remitimos al paciente al endo-crinólogo. Entre las características de los pacientes encontramos:

obesidad en 9, con IMC superior a 30, en tanto que 6 pre-sentaron sobrepeso con un IMC entre 25 a 30; el resto delos pacientes tenían un IMC normal. Las característicasde la ginecomastia fueron: grado III de Rohrich en 3 pa-cientes, mientras que el resto presentaban grados I y II.Flacidez cutánea en 7 pacientes y en 4 asimetría areolar,ligada al tamaño o a la ubicación del complejo areola-pezón, y de una mama con respecto a la otra (Tabla II).

Marcación del área quirúrgicaEn la marcación de la zona de liposucción tuvimos en

cuenta el grado de ginecomastia y la flacidez o asimetríade las mamas. Marcamos el límite inferior de la liposuc-ción hasta 3 cm por debajo del pliegue inframamario, conla finalidad de producir una retracción cutánea suficienteque evitara un efecto de sombra por la mama, hecho quede existir produce similitud con la mama femenina. Mar-camos también los puntos de incisión para introducir lacánula para la anestesia, la cánula que contiene la fibraláser y la cánula de lipoaspiración.

AnestesiaTodas las cirugías se realizaron bajo sedación y anes-

tesia tumescente que se administró mediante cánula romade 12 cm de longitud y 5 mm de diámetro, con múltiples


427

Tabla II. Muestra de pacientes y características de la ginecomastia

N Edad IMC Grado deRohrich

Flacidezcutánea Asimetría areolar

12345678910111213141516171819202122232425262728

44492831512536314244462854213826654224382931465145283946

21,522,123,330,224,527,823,123,520,929,434,423,729,422,622,822,226,132,725,631,832,927,524,221,922,324,734,132,4

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

SiNoNoNoSiNoNoNoNoNoSiNoSiNoNoNoSiSiNoNoNoNoNoSiNoSiNoNo

NoNoSiNoNoNoNoSiNoSiNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNo


perforaciones; empleamos fórmula de Klein modificadaa base de lidocaína al 0,1% con epinefrina 1:1.000.000(5). La cantidad inyectada por mama osciló entre los 350a 500 ml. La sedación por parte del anestesista se hizocon Midazolam.

Sistema láserEl láser empleado fue de Diodo de 1470 nm operando

en emisión continua. La tecnología de Diodo tiene graneficiencia porque precisa una reducida aportación deelectricidad para poner en funcionamiento el mecanismode emisión de la luz láser. El láser de Diodo (Alma La-sers®, Cesarea, Israel) emite en forma pulsada y conti-nua. La regulación de los pulsos se puede variar a fin deque el operador ajuste las maniobras de desplazamientode la cánula de acuerdo a su experiencia y comodidad enel uso del sistema láser. Una de las particulares ventajasdel láser de Diodo utilizado en este estudio es la fibra queemplea. Emite en forma radial consiguiendo, gracias aesta característica, acumular la energía térmica homogé-neamente y aumentar el calor de forma segura en cadaárea de tratamiento. Los pases repetidos del láser logranla acumulación progresiva, segura y efectiva de calor,evitando el riesgo de quemaduras.En el presente estudio, la irradiación láser se hizo en

emisión continua, ajustando la velocidad del movimientode la cánula hacia delante y atrás sin detenerse, a fin deevitar lesionar la piel. La emisión en modo contínuo delláser genera un importante aumento de calor en el tejidoque produce la ruptura de los adipocitos, la coagulación delas fibras de colágeno y el cierre de los pequeños vasos (6).

Técnica quirúrgicaLa intervención comenzó 15 minutos después de ad-

ministrar la anestesia tumescente, realizando 2 incisio-nes de 2 mm con hoja de bisturí nº 11 para introducir unacánula de 9 cm de longitud y 1 mm de diámetro que seemplea para tunelizar el área de tratamiento en el caso deque las mamas sean blandas y poco fibróticas. Si sonmamas duras y con fibrosis, empleamos la cánula de To-ledo para romper los septos fibrosos. Terminadas las ma-niobras de tunelización y a través de la misma cánula,pasamos una fibra óptica de 600 micras de diámetro co-nectada por su extremo distal al láser de Diodo de 1470nm. El otro extremo libre de la fibra se dispuso para queasomara 3 mm por fuera de la cánula.La irradiación fue variable en función del tamaño de

la mama, con un total de energía acumulada por mama deentre 8 y 12 kilojulios (kJ). Solo en el caso de mamasmás grandes o con mayor flacidez, aumentamos entre2 a 4 kJ la irradiación láser. Hicimos discurrir la cánulacon la fibra láser incorporada, primero en el plano pro-fundo del tejido subcutáneo pasando después a un planomás superficial. Tuvimos cuidado de que el movimientode la cánula fuese más rápido a este nivel para que el con-tacto de la punta de la fibra con la piel fuera suave, a fin

de no provocar quemaduras. Aunque estas maniobras en-trañan un riesgo potencial, es importante depositar sufi-ciente energía láser en el plano subdérmico para producirla retracción eficaz de la piel. Fue especialmente impor-tante la rapidez, precisión y delicadeza de las maniobrasde movilización de la cánula debajo del complejo areola-pezón para no lesionar el pedículo vascular. Para evitarun posible exceso de daño térmico cutáneo empleamosun aparato para enfriar la piel. En el lugar donde se dis-pone la punta de la cánula, que es visible por la luz guíadel láser a través de la piel, apuntamos un chorro en con-tinuo de aire frío de -20 ºC, con un flujo de 600 li-tros/minuto (Zimmer Cryo5¤ , Neu-Ulm, Alemania). Almismo tiempo empleamos un termómetro de infrarrojoscon luz guía láser (CEM DT-880 b¤ , Shenzhen EvervestMachinery Industry Co. Ltd., China), que detecta la tem-peratura externa de la piel en tiempo real para evitar su-perar los 42 ºC. Si esto ocurre, la cánula se desplazarápidamente a otra zona para evitar la quemadura. Terminada la lipólisis láser procedimos a la lipoaspi-

ración empleando una cánula de 1 mm de diámetro co-nectada a un aparato de succión de 1 bar de presiónnegativa (Lipo-MR¤ , Ordisi SA, Barcelona). Mientras selleva a cabo la lipoaspiración, la mano contralateral con-trola para que no queden irregularidades en las áreas tra-tadas. Una vez finalizada la lipoaspiración repetimos laexploración con la mano mojada en suero salino, a fin defacilitar su desplazamiento en la superficie de la zona li-poaspirada y poder así detectar posibles irregularidadesresiduales; si el resultado es satisfactorio, cerramos lasincisiones mediante grapa metálica, una por incisión. Nonecesitamos dejar los drenajes habituales en intervencio-nes similares, aunque sí aplicamos un vendaje compre-sivo elástico a base de compresas previamente dobladasen triángulo para aumentar la presión sobre la zona in-tervenida. Finalmente, colocamos una banda elástica to-rácica que se mantuvo 24 horas durante 7 días.

Protocolo postoperatorioPrescribimos a todos los pacientes Amoxicilina con

Ácido Clavulánico (500 mg y 125 mg respectivamente),1 cápsula cada 8 horas durante 8 días; Prednisolona,30mg/día en toma única matutina durante 4 días, y Para-cetamol 650 mg cada 6 horas durante 5 días.Efectuamos la primera revisión al día siguiente de la

intervención. Mantuvimos luego la banda elástica torá-cica durante 3 semanas más, retirándola exclusivamentepara la higiene diaria. Transcurrido este tiempo se man-tuvo 4 semanas más, solo por las noches. Retiramos lasgrapas a los 7 días de la intervención.

Valoración subjetivaBasándonos en nuestra experiencia previamente pu-

blicada (2,7), decidimos efectuar el control de los resul-tados a los 6 meses de la cirugía. Solicitamos en esemomento a los pacientes la valoración subjetiva del re-


428


sultado, para lo cual les entregamos una escala visualanalógica (VAS) con la que poder juzgar la disminuciónde volumen de sus mamas; debían anotar si había unamenor proyección de las mismas, la disminución de ta-maño de la areola y si el grado de simetría y la textura yfirmeza de la piel eran diferentes y/o mejores o peores.Correlacionamos las valoraciones promedio de los resul-tados con las puntuaciones alcanzadas del siguientemodo: Muy Bueno, de 80 a 100; Bueno, de 60 a 79; Re-gular, de 40 a 59; Malo, de 20 a 39; Muy Malo, de 0 a 19.Para la valoración, los pacientes estuvieron acompaña-dos de un médico que no había participado en la cirugía.Durante el examen, el médico exclusivamente recordó a

los pacientes los detalles que debían tener en cuenta a lahora de emitir la puntuación. A tal fin, facilitamos a lospacientes las fotos previas a la intervención y las fotostomadas 6 meses después, pidiéndoseles que realizaranel examen frente a un espejo.

Valoración objetivaLa realizaron 2 examinadores independientes con ex-

periencia en liposucción asistida por láser. Emplearon lamisma escala VAS y las mismas valoraciones que los pa-cientes. También tuvieron en cuenta las fotografías pre-vias a la intervención y las obtenidas a los 6 meses. Comoparte de la valoración, se anotaron los datos antropomé-


429

Tabla III. Mediciones y diferencias del diámetro torácico y areolar en cada paciente

NPerímetro torácico (cm) Diferencia

(cm)

Diámetro promedioareolas (cm)

Antes 6 mesesDiferencia(cm)

12345678910111213141516171819202122232425262728

11112312613412413112997103125133106129114103108110114116121126114106105102117126125

94111110121109118118869111212192118102929798104105108112102989493104114112

-16-12-15-13-13-13-9-11-12-13-12-14-11-12-11-11-12-10-11-13-14-12-8-11-8-13-12-13

3,7 1,92,31,62,82,52,42,21,82,21,92,52,62,41,71,91,62,72,82,12,92,22,52,12,81,82,51,92,5

3,93,34,24,14,14,13,23,64,04,44,23,33,64,03,23,94,33,84,53,93,72,84,63,44,93,64,1

-1,8-1,6-1,7-1,4-1,6-1,7-1,9-1,4-1,4-2,1-1,9-1,6-0,9-1,9-2,1-1,6-1,2-1,5-1,7-1,6-1,5-1,2-0,7-1,9-1,6-2,4-1,7-1,6

Antes 6 meses


tricos (peso y talla) de cada paciente para determinar elIMC, el perímetro torácico y los diámetros de ambasareolas. Estas mediciones se efectuaron con el pacienteen bipedestación y espiración para poder compararlas conlas tomadas antes de la cirugía (Tabla III).

EcografíaEn esta valoración se sumó la exploración ecográfica

llevada a cabo antes de la cirugía y en el control 6 mesesdespués. Empleamos un ecográfo SonoSite MicroMaxx¤con sonda lineal multifrecuencia (SonoSite Inc., EE.UU.)que se colocó de forma perpendicular a la piel y centradaen la areola. Ambas mamas se valoraron por separado.

Las mediciones se hicieron con el paciente en decúbitosupino, teniendo cuidado de no ejercer presión con lasonda sobre la capa de gel para no tener sesgos en las me-diciones del grosor del tejido subcutáneo. Anotamos lascifras obtenidas de cada mama para su estudio estadís-tico comparativo (Tabla IV).

Análisis estadísticoEmpleamos el programa SPSS v. 20 para Windows.

Como test de contraste estadístico empleamos t de Stu-dent para muestras independientes, tomando p<0,05como punto de significación.


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Tabla IV. Valores ecográficos de la disminución de grosor del panículo adiposo antes y 6 meses después del tratamiento

NTejido subcutáneo subareolar (cm)

antes cirugíaTejido subcutáneo subareolar (cm)

6 meses después cirugíaTejido subcutáneo subareolar (cm)

6 meses después cirugíaDerecha Izquierda Derecha Izquierda

12345678910111213141516171819202122232425262728

3,463,233,013,323,153,673,313,313,392,873,623,743,463,403,833,623,484,113,224,783,863,313,284,374,163,013,843,79

3,523,333,813,223,213,583,323,283,433,043,513,893,773,443,763,743,614,233,414,493,923,103,434,244,273,813,923,94

1,29 1,321,361,381,471,371,691,411,571,471,261,381,602,021,371,571,441,331,921,312,052,121,761,532,132,062,071,941,54

1,341,151,561,321,761,391,651,421,211,491,522,031,361,631,381,261,841,282,162,041,881,462,171,972,171,891,48

2,172,081,861,761,831,911,921,661,971,662,132,221,432,042,202,242,222,271,942,621,821,431,822,202,190,841,952,31

2,201,972,431,751,841,891,911,711,961,782,132,291,442,072,192,302,282,392,12,441,801,341,902,112,211,741,982,40

Derecha Izquierda


RESULTADOSNinguno de los pacientes presentó complicaciones y

no encontramos signos de isquemia ni quemaduras cutá-neas. No apreciamos edema y/o congestión areolar y semantuvo la sensibilidad de los pezones tras la interven-ción. Tampoco hubo infecciones o alteraciones de la ci-catrización.Los efectos secundarios fueron leves, como equimosis

y hematomas aislados de pequeño volumen que se reab-sorbieron espontáneamente. El edema, de mayor o menorgrado, se interpretó como un signo asociado al procedi-miento por la reacción inflamatoria de los tejidos. Estasreacciones fueron más intensas en aquellos pacientes conmayor grado de fibrosis que precisaron desbridamientocon cánula de Toledo. Para el control del dolor bastaronlos 650 mg de Paracetamol, pautados cada 6 horas.En la valoración subjetiva, 21 pacientes valoraron los

resultados como Muy Buenos (80-100%), 5 como Bue-nos (60-79%) y 2 como Regulares (40-59%). Ningunootorgó puntuaciones por debajo del 40%, por lo que no

hubo resultados Malos o Muy Malos. La valoración ob-jetiva de los examinadores fue: 23 pacientes con resulta-dos Muy Buenos, 4 con resultados Buenos y 1 conresultado Regular. Por la experiencia basada en el seguimiento de los re-

sultados de series anteriores, y tras la valoración ecográ-fica del presente estudio, creemos que 6 meses es untiempo adecuado para que el edema se reduzca comple-tamente y para valorar el diámetro de las areolas, altiempo que el tejido alcanza su máxima reafirmación y lapiel se contrae. Realizamos contraste t de Student para verificar si la

diferencia entre medias era estadísticamente significativaen la reducción de las medidas del perímetro torácico ydel diámetro de las areolas, antes y 6 meses después deltratamiento. El perímetro torácico se redujo en un pro-medio de 11,93 cm y el diámetro de las areolas en 1,80 cm.En ambos casos el valor de p<0,05 indicó que la diferen-cia entre medias fue estadísticamente significativa.En la valoración ecográfica tuvimos en cuenta como


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Fig. 1. Paciente nº 26, 28 años, IMC 24,7, grado Rohrich III. A. Antes del tratamiento; B. Seis meses después de la cirugía láser, observamos una notable re-ducción de las mamas, disminución del perímetro del tórax y del diámetro de las areolas y evidente retracción cutánea.

Fig. 2.- Paciente nº 26, Vista lateral. A. Antes del tratamiento; B. Seis meses después.


criterios de ginecomastia aquellos descritos por Sartes-chi (8) y Stewart (9), considerando hallazgos típicos deginecomastia tanto las imágenes hipoecogénicas locali-zadas bajo la areola y centradas en el pezón, con morfo-logía nodular o triangular, como el aumento difuso de laecogenidad (Fig. 1-7). Las mediciones ecográficas efec-tuadas antes y 6 meses después de la cirugía también secontrastaron mediante el test t de Student con un resul-tado de p<0,05 para un índice de confianza del 95%. Lasmedidas sobre la reducción del tejido adiposo subareolarderecho, 6 meses después de la intervención, experimen-taron una disminución promedio de 2,08 cm, mientrasque la disminución promedio del tejido adiposo subare-olar izquierdo fue de 2,12 cm. Por el contrario, la dife-rencia de medias de 0,034 cm entre la disminución deambas mamas, no fue significativa. Este último dato in-dicó que en ambas mamas, el tejido adiposo subareolardespués de la cirugía disminuyó de forma proporcional.Es de destacar que en todos los pacientes, incluyendo

aquellos que obtuvieron un resultado Regular, se alcanzóuna retracción cutánea significativa, con buen aplana-miento y/o desaparición del pliegue inframamario. Enningún caso se planteó la necesidad de realizar escisionesde piel. La reintegración de los pacientes a sus activida-des habituales se produjo en un plazo medio de 3 días,contribuyendo esta rápida recuperación, según observa-mos, a aumentar el índice de satisfacción de los pacien-tes con la cirugía.

DiscusiónDesde que Apfelberg (1) incorporó la lipólisis láser a

la liposucción convencional, la técnica quirúrgica haavanzado notablemente debido a que se conocen mejorlos detalles de la anatomía de la mama y las diversas téc-nicas de abordaje quirúrgico de la misma. Igualmente, eldesarrollo tecnológico de los sistemas láser ha conse-guido facilitar la intervención de las ginecomastias, par-ticularmente debido a que se emplean nuevas longitudesde onda que interaccionan de forma más selectiva con eltejido graso (6, 10). La longitud de onda de 1470 nm del láser de Diodo

que empleamos en la serie de pacientes de este estudio,corresponde a una de las más largas del espectro infra-rrojo cercano y consigue, por su alta absorción por lagrasa y el agua, un calentamiento rápido y eficiente deltejido subcutáneo. El calor producido al absorberse laenergía láser altera el balance Na+/K+ de la membranacelular, permitiendo el transporte de líquido extracelularhacia el interior de la célula (6).Independientemente del valor que tiene la longitud de

onda del láser para producir la lipólisis, tiene gran im-portancia la dosis de energía por unidad de área tratada.Se debe llegar a un calentamiento óptimo del tejido paraconseguir la licuefacción de la grasa; es decir, la longitudde onda del láser empleado pasaría a segundo plano enorden de interés, prevaleciendo la potencia de emisión


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Fig. 3. Ecografías del paciente de la Fig. 1. A. Mama derecha antes de la lipólisis láser; B. Mama izquierda antes de la lipólisis láser; C. Mama derecha 6 mesesdespués de la cirugía; D. Mama izquierda 6 meses después de la cirugía. En ambas ecografías apreciamos disminución de tejido adiposo y aumento delgrosor de la dermis.


para el tratamiento y la dosis total de energía acumuladapor mama tratada. En el caso de los pacientes de este es-tudio, la energía total acumulada que empleamos en cadamama fue de entre 8 a 12 kJ. En este trabajo tratamos de poner de manifiesto las

ventajas asociadas a la asistencia quirúrgica del láser enla liposucción, que consigue efectos notables sobre la re-tracción cutánea. El empleo del láser evita la escisión qui-rúrgica y consigue una reducción significativa deldiámetro de las areolas, junto a una reducción del tejidograso objetivable en la disminución del perímetro del

tórax. Para valorar de modo más preciso los resultadosde la reducción del tejido graso, del tejido glandular y/odel tejido fibroso, el estudio ecográfico realizado antes y6 meses después de la cirugía, permite observar cambiosnotables que se hacen evidentes en la reducción de la pro-yección de la mama.Las técnicas de liposucción convencional o asistidas

por ultrasonidos no producen depósito térmico en el te-jido como el que consigue la energía láser. El productotérmico originado por el láser estimula la formación decolágeno durante la fase de reparación de las lesiones qui-


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Fig. 4. Paciente nº 22, 31 años, IMC 27,5, grado Rohrich II. A. Antes del tratamiento; B. Seis meses después de la lipólisis láser. Vemos la notable reducciónde las mamas.

Fig. 5. Ecografías del paciente de la Fig. 4. A. Mama derecha antes de la lipólisis láser; B. Mama izquierda antes de la lipólisis láser; C. Mama derecha 6 mesesdespués de la cirugía; D. Mama izquierda 6 meses después de la cirugía. En las ecografías de ambas mamas apreciamos una notable disminución de lagrasa y una evidente reorientación de los septos fibrosos.



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Fig. 6. Paciente nº 13, 54 años, IMC 29,4, grado Rohrich III. A. Antes de la lipólisis láser; B. Seis meses después de la lipólisis láser. Buen resultado en la re-ducción del tamaño de las mamas y del perímetro del tórax. La retracción cutánea es evidente.

rúrgicas, obteniendo la retracción eficaz de la piel. La ac-tuación del calor contribuye, al contraerse la piel, a posi-cionar adecuadamente el complejo areola-pezón por logeneral desplazado hacia abajo en el caso de las gineco-mastias. En la intervención convencional de ginecomas-tia es preciso, en un notable porcentaje de pacientes,llevar a cabo la escisión de piel más o menos extensa paraeliminar la piel redundante y conseguir posicionar deforma correcta el complejo areola-pezón (11).Nuestro estudio comprueba que el tratamiento de la

ginecomastia mediante liposucción láser-asistida es unatécnica quirúrgica reproducible, en concordancia con es-tudios anteriores (2, 7). La acumulación de energía tér-mica en el tratamiento de cada mama de entre 8 a 12 kJconsigue resultados eficaces, tal y como muestran las va-loraciones subjetivas y objetivas practicadas. La reduccióndel perímetro del tórax que observamos es de 11,93 cm demedia, mientras que en los estudios anteriores fue de 12,5 cm(2, 7). La diferencia promedio entre ambos, de 0,57 cm,puede atribuirse a que en esta serie excluimos del estudioa los pacientes con IMC superior a 35. En nuestra expe-riencia, los pacientes más disconformes con los resulta-dos son aquellos cuyo IMC es superior a 35; no obstante,vimos que prácticamente no existía diferencia entre lascifras promedio de disminución del diámetro de la areolaobtenidas en el presente grupo de pacientes, con respectoa las medidas obtenidas en las series de estudios anterio-res (2, 7). La longitud de onda del láser de 1470 nm tiene ape-

tencia preferencial de absorción por el cromóforo agua,que existe en una proporción importante en la célula adi-posa. La grasa es también cromóforo de absorción de estalongitud de onda. La irradiación láser de 1470 nm ennodo continuo consigue un rápido efecto térmico, coa-gulando las fibras de colágeno; este efecto, al producirsea nivel de los septos fibrosos del tejido graso y en la der-mis reticular, conduce al tensado del tejido subyacente(12,13). Además, hay que tener en cuenta la ventaja aña-

dida de prevención de las quemaduras cutáneas por laparticular forma en que se distribuye la energía láser porla fibra radial del sistema empleado en la lisis del tejidograso. La longitud de onda de 1470 nm en su propagacióntérmica origina una dispersión al interaccionar con el te-jido graso, lo que consigue cerrar por coagulación losvasos sanguíneos y linfáticos. Gracias a este efecto, elriesgo de formación de hematomas y seromas es prácti-camente inexistente, justificando la no colocación de dre-najes tras la cirugía. Blugerman y col. (14) obtienen buenos resultados em-

pleando liposucción asistida por radiofrecuencia, y en sutécnica recomienda colocar drenajes. Según comunicanestos autores, la necesidad de drenajes se debe a que ensus intervenciones precisan realizar de forma adicionalresección de tejido glandular, maniobra que practican através de una incisión en el pezón que, adicionalmente,conlleva un posible riesgo de alterar la sensibilidad deesta parte de la mama. La energía total de radiofrecuen-cia empleada por Blugerman en cada mama oscila entre8 y 40 kJ, lo que indica un rango muy variable de ener-gías en contraste con la irradiación más ajustada del láser,de solo 8 a 12 kJ, de nuestro estudio. Este parámetro deirradiación láser más ajustado permite de modo más fácilla reproducibilidad de la técnica y también, el delimitarmejor la previsión de los resultados.En la muestra de pacientes seleccionados para el pre-

sente estudio habría que tener en cuenta que los buenosresultados podrían también obedecer a que se excluye-ron candidatos con IMC superior a 35, detalle que pu-diera constituir un sesgo; no obstante, podemosargumentar que a la vista de los resultados, se confirmala importancia que tiene en la cirugía de lipólisis láser laselección de los pacientes.En la revisión hecha por Hodgson de 13 pacientes con

ginecomastia (15) intervenidos con ayuda del láser, 8 pre-sentaban un evidente pliegue inframamario. Este autorno realizó en la intervención escisión del exceso de piel,


ni extendió los límites de la cirugía por debajo del plie-gue inframamario. No obstante, hay que tener en cuentaque la edad promedio de los pacientes de su estudio erade 27 años, es decir 11,5 años de diferencia con los denuestra serie. Sus buenos resultados, en los que no des-cribe el detalle de la sombra inframamaria, se deberían ala capacidad elástica que tiene la piel a edades tempra-nas, que permite su contracción efectiva. Su serie es depacientes jóvenes y en el único con edad de 57 años, per-sistió el pliegue inframamario. Además en este trabajosolo se comunica sobre una serie corta de pacientes, porlo que las conclusiones son difíciles de extrapolar a losresultados de estudios con series más largas y/o rangos deedades también más amplios.En el trabajo de Benito-Ruiz (16) que emplea la téc-

nica de Prado (17), se excluye el tratamiento de la gine-comastia grado I de Rohrich para la que se indica la víaaxilar no exenta de riesgos, tal y como el propio autor re-conoce. En nuestro estudio incluimos 7 pacientes congrado I de ginecomastia que tratamos con la misma téc-nica de lipólisis asistida por láser, obteniendo buenos re-sultados. Estamos de acuerdo en que la liposucción solano elimina el tejido fibroglandular, razón por la cual enestos casos, junto con la liposucción asistida por láserempleamos la cánula de Toledo. En el trabajo de Benito-

Ruiz (16) observamos que no se realizaron medicionescomparativas del perímetro torácico y del diámetro de lasareolas antes y después de la cirugía. Estos datos sin dudahabrían sido interesantes a fin de poder comparar los re-sultados de ambas técnicas. Tampoco el autor indica eltiempo requerido por los pacientes para incorporarse asus tareas habituales, un parámetro que hoy en día sirvecomo importante factor para valorar la eficacia cuandose recomienda una u otra técnica quirúrgica. La menciónque Benito-Ruiz hace a los hematomas que disminuyena medida que depura su técnica quirúrgica, es tambiénaplicable a la láser-lipólisis, que precisa un tiempo de en-trenamiento. Con toda seguridad, la experiencia en el ma-nejo de las técnicas quirúrgicas redunda en el éxito de losresultados obtenidos con ellas. En el caso de la liposuc-ción asistida por láser en el tratamiento quirúrgico de laginecomastia, solo puede realizarse con mínimas com-plicaciones cuando se conoce la técnica quirúrgica de laliposucción y se tiene un correcto conocimiento de losdetalles de la interacción láser-tejido.

Conclusiones

Este estudio confirma que la liposucción asistida porláser en ginecomastia es una técnica eficaz gracias a la


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Fig. 7. Ecografías del paciente de la Fig. 6. A. Mama derecha antes de la lipólisis láser; B. Mama izquierda antes de la lipólisis láser; C. Mama derecha 6 mesesdespués de la cirugía; D. Mama izquierda 6 meses después de la cirugía. Las ecografías hechas 6 meses después de la cirugía muestran aumento del gro-sor de la dermis y disminución de la grasa subcutánea. Observamos también una evidente alineación de los septos fibrosos en disposición paralela a lasuperficie cutánea.


energía térmica depositada en el tejido durante el procesode licuefacción del tejido graso subcutáneo. Este efectofacilita la aspiración de la grasa y el remodelado de lamama. Con la intervención láser se obtiene una signifi-cativa retracción de la piel en la que directamente inter-viene la formación de nuevas fibras de colágeno. Laintervención se realiza con seguridad gracias a la parti-cular irradiación de la fibra radial que emplea el sistemaláser empleado en el presente estudio. El resultado se tra-duce en una mejoría estética importante, pues se evita laescisión cutánea. La láser-lipólisis consigue un tensadoevidente de la piel y contribuye a posicionar correcta-mente el complejo areola-pezón. La ecografía permiteconstatar la reducción del tejido adiposo y la alineaciónde los septos fibrosos dispuestos entre el tejido graso sub-cutáneo. La coagulación in situ de los vasos sanguíneosevita el sagrado y la formación de hematomas, evitandoel uso de drenajes en el postoperatorio. Las ventajas enu-meradas consiguen una recuperación postquirúrgica másrápida, que repercute en un alto grado de satisfacción porparte de los pacientes.

Declaración

Los autores manifiestan no tener ningún interés co-mercial con los productos o aparatos reseñados en el pre-sente estudio, y agradecen a D. Juan Carlos Medina,estadístico, su colaboración en el análisis de datos.

Dirección del autor

Dr. Mario A. TrellesInstituto Médico VilafortunyAv. Vilafortuny, 31E43850, Cambrils, Tarragona. Españae-mail: [email protected]

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En primer lugar, felicitar al Dr Trelles y a su equipo quesiempre exponen con brillantez su experiencia en la aplicacionesdel láser, técnica en la que lleva años trabajado y que le ha hechosin duda un referente nacional e internacional.Los autores exponen su experiencia en el tratamiento de la

ginecomastia con un láser de diodo de 1470 nm en emisión con-tinua en una serie de 28 pacientes, a los que evalúan subjeti-vamente (satisfacción) y objetivamente (grosor del tejido sub-cutáneo, diámetro de la areola). Mi felicitación en este sentidoporque sin duda en nuestra Especialidad se necesita medir parapoder demostrar la eficacia y seguridad de las técnicas que usa-mos. La dificultad de medición es especialmente relevante encuanto a la retracción cutánea. Leyendo su trabajo me surgen algunas dudas sin embargo.

En la Tabla II en la que muestran los datos de los pacientes es-tudiados introducen el campo “flacidez cutánea”. ¿Cómo se haevaluado? Me sorprende ver que tienen pacientes con grado IIIsin flacidez y en cambio pacientes con grado I con flacidez. Seríapositivo que nos comentaran cómo se ha tomado esta medicióny si han visto alguna diferencia significativa en cuanto al resul-tado obtenido en función de esta flacidez preoperatoria. Los autores además, explican los efectos físicos del láser en

el tejido graso y piel, que explican a su vez la disminución delgrosor del tejido subcutáneo observado y la retracción de la piel

conseguida. Sin embargo no me queda claro el efecto en la glán-dula. En mi experiencia, lo que podemos extirpar con liposuc-ción es el tejido adiposo (ideal por tanto en pseudoginecomastiasy componente graso de las ginecomastias mixtas). El láser eneste sentido tendría la ventaja (como la liposucción por ultraso-nidos) de mayor retracción cutánea. Cuando tenemos un tejidofibroadiposo o hialinizado en ginecomastias de larga duración,necesitamos cánulas más agresivas (tipo Toledo). Pero si hayglándula (lo cual es típico en ginecomastias puberales tipo I y enlas causadas por anabolizantes) necesitamos o bien cirugíaabierta o la técnica con shaver. Los autores comentan tener bue-nos resultados con lipoláser y cánula de Toledo… pero ¿cuántose debe al láser y cuánto a la cánula de Toledo? Creo que los me-jores resultados con técnicas asociadas a liposucción (conven-cional, ultrasonidos, láser) los conseguimos sin lugar a dudas enpacientes con ginecomastia tipo II o mayor.En cualquier caso. este trabajo confirma que nos hallamos

ante un nuevo paradigma en el tratamiento de la ginecomastiapara evitar. como dicen los autores, las cicatrices inestéticas re-lacionadas con la extirpación de piel. Evidentemente no son téc-nicas fáciles, pero son reproducibles aplicando precaución,conocimientos anatómicos y del aparataje y tecnología que seusa.

Comentario al artículo “Liposucción láser-asistida en ginecomastia: seguimiento eco-gráfico y estadístico de los efectos observados de retracción cutánea”Dr. Jesús Benito Ruíz.Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Clínica Tres Torres, Barcelona, España.

Respuesta al comentario del Dr. BenitoDr. Mario A. Trelles

Agradecemos al Dr. Benito Ruiz sus comentarios sobre nues-tro estudio. Al leer varias veces su escrito podemos apreciar el in-terés que ha puesto en examinarlo con detenimiento, paraencontrar los detalles que le hacen formular sus preguntas, muyjustas. Aquí, nuestras respuestas:1.- Cuando se refiere a la Tabla II, observa que la flacidez

cutánea aparece en pacientes con ginecomastia de grado II deRohrich, y sin flacidez en el caso de algunos pacientes que pre-sentaban grado III. En el caso de los últimos, el característicoaumento, particularmente fibrótico del tejido glandular mamario,redunda en la tensión de la piel haciéndo que ésta aparezca firmey que, durante la exploración manual, no se observe flacidez. Enel caso de los pacientes con ginecomastia de grado I en los queexistía flacidez, frecuentemente en estos casos la piel se pre-senta laxa, predominando este detalle como característico, -fá-cilmente distinguible en el referido grado de ginecomastia-, deacuerdo con la clasificación de Rohrich. Por favor note que, ade-más, la edad del paciente intervenido de ginecomastia grado III,según indica la Tabla, no sobrepasa los 40 años. Resaltamos estedetalle porque, en nuestra experiencia, en los pacientes relativa-mente jóvenes, la flacidez cutánea no se observa, contribuyendoal hecho de que aun padeciendo ginecomastia grado III, tenganuna piel firme.

Sobre el grado de flacidez cutánea, decir que en trabajos pre-vios que hemos publicado sobre envejecimiento cutáneo (1-3),hemos empleado programas informáticos, placas de silicona,cuestionarios y aparatos específicamente indicados, como uncutómetro, que ayudan a analizar la flacidez de la piel. En estosmétodos de análisis, que incluyen la fotografía digital de super-ficie, pueden controlarse las características de la epidermis-der-mis en su forma, uniones celulares, manto lipídico yparticularmente las líneas de tensión de la piel, que constituyentodas ellas, indicadores de la condición de flacidez del tejido.Los datos resultantes son extrapolados por programas informá-ticos idóneos en gráficos que sirven para determinar, compara-tiva y objetivamente, si los tratamientos logran cambiar lacondición cutánea. Ninguno de estos métodos de análisis fueutilizado en nuestro estudio, pero sí realizamos una justa valo-ración visual, acompañada de maniobras concienzudas de pal-pación manual, pinzamiento de la piel de la mama y examendetenido de las características del tejido superficial, con la ayudade lentes de aumento. 2.- El efecto de retracción cutánea, como uno de los objeti-

vos del estudio, fue revisado 6 meses después del tratamiento ydio resultados significativos, como hemos anotado, determi-nando la eficacia del láser en ese sentido. Hemos de destacar que


el depósito térmico residual, desarrollado durante la lipólisisláser, tiene ventajas y supera notablemente la acción de la re-tracción cutánea de la liposucción por ultrasonidos (4). Aún más,algunos autores no han observado el mencionado efecto cuandoemplean la liposucción con esta técnica (5). En el tratamiento de las ginecomastias de larga evolución,

para eliminar el tejido fibro-adiposo, es suficiente, en nuestraexperiencia, emplear la cánula de Toledo y no hemos encontradonecesidad de emplear la técnica de shaving. Como se conoce,las maniobras de “afeitado” de la glándula suelen producir unpostoperatorio de mucha mayor sintomatología, causando he-matomas, edemas y tiempo de recuperación más prolongado, alcontrario de cuando se emplea el láser ayudándose con la cánulade Toledo. No obstante, es interesante la pregunta del Dr. BenitoRuiz sobre el grado de importancia que tiene el láser o el empleode esta cánula en la eliminación de la glándula mamaria; puescomo bien apunta en su comentario, es la técnica combinada delipo-aspiración la que permite, según observamos en nuestroscasos, eliminar sin mayores inconvenientes el tejido residual fi-brótico. Puede aventurarse que la glándula fibrótica tratada porla energía térmica del láser, responde de forma parecida al te-jido fibrótico e hialinizado, que reblandeciéndose sufre asi-mismo licuefacción (6), lo que conseguiría facilitar suextracción por liposucción.Para concluir, nos sentimos satisfechos y halagados y coin-

cidimos con el comentario del Dr. Benito Ruiz cuando dice quelas nuevas técnicas que van apareciendo y pretenden innovar lostratamientos quirúrgicos, precisan de una práctica profesionalbasada en el aprendizaje y en la precaución.

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liposucción láser-asistida en ginecomastia: seguimiento...

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