Kata Pengantar

Saya selaku penulis, mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya

kepada Tuhan Yang Maha Esa karena melalui bimbinganNya, saya dapat

menyelesaikan referat ini tepat waktu. Saya juga ingin berterimakasih kepada :

1. drg. Kris Toetik, SpOrt

2. drg. Amy Sardjono, SpOrt

3. drg. Mieke L Karman, SpOrt

4. drg. Metawati T, SpOM

5. drg. Buddiwati Punta, SpKG

6. drg. Didiek Andries, SpKG

7. drg. Inawati, SpKG

8. Prof. drg. Setyo Harnowo, SpBM

9. drg. Andi S. Budihardja, SpBM

10. drg. Andri Hardianto, SpBM, PhD

11. drg. Silvy Darwin M, SpBM

12. drg. Budi Pranoto, SpBM

13. drg. Sannara Tjahtra

14. drg. Johannes Aliwarga

15. drg. Lily N. Sitanggang

16. drg. Eka Susi Ratnawati

17. Kak Lilis

18. Kak Diah

19. Kak Wahyuni

20. Kak Heni

21. Kak Ririn

22. Kak Tiwi

Meskipun singkat, namun tanpa bantuan semua pihak di atas, saya tentu tidak

akan mampu untuk memahami dan mempelajari ilmu di klinik Gigi dan Mulut.

1

Selain itu, saya juga meminta maaf sebesar-besarnya apabila selama

kepaniteraan klinik berlangsung, saya melakukan kesalahan baik yang sengaja

maupun tidak sengaja. Mohon untuk bersedia memberikan masukan apabila ada

kritik dan saran demi perbaikan penulisan referat saya.

Tangerang, 02 April 2014

Penulis.

2

Daftar Isi

Kata pengantar ……………………………………………...……….. 1

Daftar Isi ………………………………………………………...…….. 3

BAB I …………………………………………………………………. 4

Pendahuluan ……………………………………….…………. 4

BAB II …………………………………………………………………… 5

Epidemiologi …………………………………………….………… 5

Etiologi …………………………………………………………… 5

Patofisiologi ……………………...………………………………… 5

Manifestasi Klinis ……………………………………….………… 7

Diagnosis …………………………………………………………… 8

Pemeriksaan Penunjang …………………………………………. 9

Penatalaksanaan ………………………………………..………… 10

Prognosis …………………………………………….…………… 13

Daftar Pustaka …………………………………………………….……… 14

3

BAB I

Latar Belakang

Di dalam ilmu penyakit mulut terdapat begitu banyak jenis penyakit yang

bisa timbul karena buruknya oral hygiene, ada juga beberapa penyakit yang

disebabkan karena penyakit lain di dalam tubuh seseorang, tetapi ada juga

penyakit yang masih belum diketahui secara pasti apa penyebab pasti dari

penyakit tersebut.

Banyak orang yang kurang mengetahui mengenai Liken Planus dan masih

sedikitnya masyarakat yang mengetahui dan mengerti betul mengenai Liken

Planus.

Melalui referat ini, penulis ingin menjabarkan secara singkat mengenai

Liken Planus. Liken Planus Oral adalah penyakit inflamasi kronik yang

menyebabkan striae putih pada kedua sisi, papul, atau plak pada mukosa bukal,

lidah, dan gusi. Eritema, erosi, dan blister tidak selalu ada pada penyakit ini.

Penyakit ini merupakan gangguan relatif yang belum diketahui penyebab

pastinya. Penyakit ini sering menjangkit orang dewasa paruh baya. Gejala klinis

dari Liken Planus Oral, selain lesi yang asimptomatik, sering diikuti rasa sakit dan

gejala lainnya.

4

BAB II

Epidemiologi

Data epidemiologi mengenai Liken Planus Oral beragam. Penelitian

berdasarkan populasi di Asia, Eropa, Amerika Utara, dan Negara-negara Timur

Tengah ditemukan prevalensinya diantara 1 hingga 3 persen.

Liken Planus Oral (OLP) biasanya ditemukan pada orang dewasa usia

pertengahan. Penelitian retrospektif mengindikasikan usia rata-rata dari pasien

dengan OLP berumur 50 hingga 60 tahun. OLP jarang terjadi pada anak-anak.

Didalam perbandingan pada LP dermis, yang lebih sering terjadi pada pria

dibandingkan wanita, pada OLP lebih sering ditemukan pada wanita dibandingkan

pria. Pada penelitian retrospektif didapatkan 723 pasien OLP di poli kulit bagian

rawat jalan di Amerika, 75 % adalah wanita. Sedangkan pada departemen

kesehatan mulut di Italia didapatkan 60% pasien adalah wanita.

Etiologi

Etiologi dari OLP masih belum diketahui secara pasti. Diduga mekanisme

imunitas yang melibatkan sel T yang teraktifasi, Sel T CD8+, terhadap keratinosit

basal. Regulasi dari ICAM-1 dan sitokin yang berkaitan dengan respon imun Th1,

seperti IFN-gamma, TNF-alpha, IL-1 alpha, IL-6, dan IL-8, merupakan salah satu

pathogenesis dari Liken Planus.

Patofisiologi

Mekanisme terjadinya OLP masih belum diketahui sepenuhnya.

5

Faktor pendorong - Sebuah teori umum pada patogenesis LP oral bahwa reaksi

kekebalan terhadap antigen eksogen atau endogen memicu timbulnya respon imun

yang menyimpang terhadap antigen kulit intrinsik dan timbulnya penyakit.

Paparan terhadap infeksi, trauma, obat-obatan, dan alergen kontak serta gangguan

autoimun telah disebutkan sebagai faktor kontribusi potensial. Namun, peran

penyebab untuk setiap faktor tersebut di LP oral belum diteliti lebih lanjut.

Secara khusus, hubungan virus hepatitis C dalam patogenesis LP masih belum

diketahui jelas. Peningkatan prevalensi infeksi virus hepatitis C di antara pasien

dengan LP telah terdeteksi di beberapa lokasi geografis, seperti Eropa selatan dan

Jepang. Beberapa penelitian Italia telah mengidentifikasi alel HLA - DR6 sebagai

faktor risiko potensial untuk hepatitis C virus terkait OLP.

Meskipun hubungan antara OLP dan penyakit tiroid dan OLP dengan dislipidemia

telah dilaporkan, hubungan definitif antara OLP dan gangguan ini belum

dipastikan.

Mekanisme - OLP dimediasi reaksi sel T - sel inflamasi kronis yang menghasilkan

reaksi sitotoksik terhadap sel epitel basal. Infiltrat inflamasi di OLP terutama

terdiri dari sel-sel T CD8+. Sebuah jalur potensial untuk sel T CD8+ sitotoksisitas

di OLP dijelaskan di bawah ini:

• Sel T CD8+ diaktifkan oleh antigen yang ada pada molekul MHC1 pada

keratinosit atau dengan ikatan sel T helper CD4+ yang telah diaktifkan atau

sitokin yang diproduksi oleh sel-sel T helper CD4+ yang telah diaktifkan.

• Sel T CD8+ yang telah diaktifkan akan menginduksi apoptosis keratinosit

melalui mekanisme seperti sekresi tumor necrosis factor ( TNF ) - alpha , sekresi

granzim B , atau Fas - Fas interaksi ligan.

• Sel T CD8+ yang telah diaktifkan menghasilkan kemokin yang menarik sel-sel

inflamasi tambahan, sehingga meningkatkan peradangan lanjutan.

Faktor lain yang telah diusulkan sebagai kontributor untuk LP oral termasuk

upregulation metaloproteinase matriks yang mengganggu zona membran epitel

6

basal dan memungkinkan masuknya sel-sel imun ke dalam epidermis, pelepasan

mediator proinflamasi dan protease oleh sel mast, dan gangguan dalam bawaan

respon imun yang mungkin melibatkan reseptor seperti Toll.

Faktor genetik - Faktor genetik yang mempengaruhi fungsi kekebalan tubuh

dapat menyebabkan LP oral. Sebuah penelitian di Italia menemukan peningkatan

yang signifikan dalam polimorfisme genetik dari intron pertama dari interferon -

gamma promotor pada pasien dengan LP oral dibandingkan dengan kontrol.

Sebuah studi terpisah yang dilakukan di Cina menemukan hubungan antara

polimorfisme pada gen TNF - alpha dan risiko LP oral pada pasien.

Manifestasi Klinis

LP oral dapat dibagi menjadi tiga subtipe klinis: retikuler, eritematosa (atrofi), dan

erosi. Lebih dari satu subtipe dari LP oral mungkin muncul pada individu.

Subtipe klinis – LP oral retikuler adalah manifestasi paling umum. Penyakit ini

sering terjadi dalam hubungannya dengan eritematosa atau penyakit erosif.

Sebagai contoh , dalam sebuah studi retrospektif dari 723 pasien dengan LP oral,

manifestasi eritematosa dan erosif adalah temuan dominan di 37 dan 40 persen

pasien. Dalam hampir semua kasus, penyakit retikuler juga ada. Sisanya 23 persen

pasien telah dikelompokan sebagai OLP retikuler.

• LP oral retikuler - LP oral retikuler biasanya asimptomatik dan ditandai dengan

adanya garis putih, papula, atau plak dalam pola reticulated atau berenda pada

mukosa mulut. Istilah "Wickham striae" sering digunakan untuk menggambarkan

presentasi klinis. Plak hiperkeratotik yang besar dan sakit di lidah adalah

manifestasi yang tidak selalu ditemukan.

• LP oral eritematosa - LP lisan eritematosa biasanya terjadi dalam hubungannya

dengan lesi retikuler. Area atrofi mukosa, muncul sebagai bercak merah di antara

papula putih, plak dari OLP retikuler.

7

• LP oral erosif - LP oral erosif ditandai oleh eros. Jarang ditemukan bula yang

mudah pecah. Lesi konsisten dengan LP lisan erosif biasanya disertai oleh kedua

lesi retikuler dan eritematosa.

Manifestasi dari LP oral biasanya terlihat bilateral dan dalam distribusi simetris.

Tempat yang paling umum adalah mukosa bukal posterior. Tempat umum lainnya

adalah gingiva, mukosa labial, lidah, dan vermillion bibir bawah. Jarang

ditemukan lesi pada langit-langit, dasar mulut, atau bibir atas.

Tidak seperti LP retikuler, yang sering tanpa gejala, bentuk eritematosa dan

bentuk erosif dari LP oral biasanya disertai dengan gejala . Pasien dapat

mengalami nyeri, rasa panas, bengkak, atau iritasi, dan mungkin mengalami

perdarahan mukosa dalam trauma ringan, seperti menyikat gigi. Temuan klinis

tambahan yang dapat dicatat dalam LP oral adalah fenomena Koebner

(perkembangan lesi baru pada lokasi trauma) dan mukokel.

Diagnosis

Diagnosis LP oral dikonfirmasi melalui penelaahan terhadap riwayat pasien,

pemeriksaan fisik, dan temuan histologis.

Evaluasi klinis harus mencakup riwayat pasien sebagai berikut:

• Sejarah LP melibatkan bagian tubuh lain atau gangguan kulit lainnya

yang mungkin hadir dengan temuan serupa (misalnya penyakit

autoimun yang menyebabkan blister)

• Adanya gejala terkait (misalnya rasa nyeri, terbakar)

• Adanya gejala sugestif dari tempat lain dengan keterlibatan mukosa

(misalnya disfagia, suara serak, stridor, iritasi mata, disuria,

dispareunia, hematuria)

8

• Daftar obat untuk mengevaluasi adanya kemungkinan erupsi obat

lichenoid oral (dapat terjadi beberapa minggu sampai bulan setelah

pemberian obat)

• Sejarah restorasi gigi, penggunaan peralatan gigi, atau paparan

terhadap zat yang dapat menyebabkan erupsi kontak lichenoid oral.

Pemeriksaan lengkap yang mencakup evaluasi mukosa dan permukaan kulit,

termasuk vulva, vagina, penis, kulit kepala, dan kuku harus dilakukan.

Pemeriksaan menyeluruh dapat mendeteksi manifestasi ekstraoral dari LP yang

memberikan dukungan untuk diagnosis. Selain itu, kehadiran bahan restorasi gigi

(misalnya, tambalan amalgam) yang dapat berkontribusi terhadap reaksi kontak

lichenoid.

Pemeriksaan Penunjang

Biopsi jaringan OLP membantu untuk mengkonfirmasi diagnosis. Biopsi

untuk mengkonfirmasi LP oral kurang berarti pada pasien yang memiliki gejala

LP retikuler klasik, terutama pada pasien yang telah didiagnosis LP dari biopsi

lesi ekstraoral.

Punch biopsy seluas 4mm dari jaringan lesi yang meluas ke submukosa

biasanya cukup memadai untuk pemeriksaan histologis. Jika LP retikuler hadir

dalam hubungannya dengan manifestasi eritematosa atau manifestasi erosif, biopsi

dari daerah retikuler lebih digunakan untuk diagnosis LP oral. Biopsi diambil dari

daerah retikuler memiliki epitel utuh dan memungkinkan untuk memberikan

temuan yang spesifik. Namun, lesi eritematosa atau erosi harus dibiopsi dengan

mempertimbangkan kemungkinan transformasi keganasan.

Temuan histologis LP oral dapat memberikan hasil yang kuat untuk diagnosis,

tetapi tidak patognomonik. Korelasi klinis tetaplah diperlukan. Temuan histologis

umum LP oral termasuk:

9

• Parakeratosis dan sedikit epitel akantosis

• Saw-toothed rete ridges

• Degenerasi likuifaksi lapisan basal dengan apoptosis keratinosit

(disebut sebagai Civatte koloid, hialin, atau badan cytoid)

• Band amorf material eosinofilik pada membran basal

• Lichenoid (mirip pita) bercampur lymphohistiocytic menginfiltrasi

submukosa

Dalam kasus ketika temuan klinis dan histologis tidak dapat disimpulkan,

imunofluoresensi langsung (DIF) mikroskop mukosa perilesional digunakan

untuk menyingkirkan gangguan autoimun vesiculobullous (misalnya pemfigus,

pemfigoid, Dermatitis bulosa IgA linear). Dalam LP oral, DIF biasanya

menunjukkan deposito globular dari IgM di submukosa.

Evaluasi tambahan dapat diminta berdasarkan kecurigaan klinis untuk

kondisi lain. Kemungkinan infeksi Candida atau reaktivasi virus herpes simplex

harus dipertimbangkan pada pasien yang mengalami eksaserbasi akut meskipun

pengobatan sebelumnya efektif. Erosi yang gagal dalam proses penyembuhan

harus dibiopsi untuk menyingkirkan dugaan keganasan.

Penatalaksanaan

NonFarmakologi - Beberapa tindakan nonfarmakologis dapat membantu

mengurangi morbiditas terkait dengan LP oral:

• Pemeliharaan kebersihan mulut yang baik (menyikat gigi dua kali

sehari , flossing setiap hari, pembersihan gigi oleh dokter gigi setiap tiga

sampai empat bulan sekali)

• Menghilangkan iritasi mekanis dari restorasi gigi, peralatan gigi, atau

gigi yang tajam atau malaligned

10

• Menghindari kebiasaan yang menyebabkan trauma (misalnya

menggigit bibir atau mukosa)

• Berhenti merokok

• Meminimalkan konsumsi makanan asam, asin, pedas, atau panas. Pada

pasien dengan faktor-faktor ini dapat memperburuk gejalanya.

Akumulasi plak gigi dan kalkulus dapat menyebabkan iritasi lokal dan

eksaserbasi akut LP oral (Koebner fenomena).

Instruksikan kepada pasien untuk menyikat gigi dua kali sehari dengan

sikat gigi berbulu lembut dan pasta gigi hambar (tanpa rasa atau setidaknya tanpa

mint). Penggunaan sikat gigi sonik dapat memberikan pembersihan yang efektif

dan meminimalkan ketidaknyamanan dan trauma jaringan. Selain itu, indikator

plak kolorimetri dapat memfasilitasi identifikasi plak yang harus dihapus selama

menyikat.

Pasien harus diinstruksikan untuk floss sekali sehari dengan benang gigi

tanpa rasa atau tape. Kontrol ke dokter gigi harus dilakukan setiap tiga sampai

enam bulan .

Terapi Lini Pertama

Kortikosteroid topikal adalah pengobatan lini pertama untuk LP oral.

Potensi tinggi atau potensi menengah kortikosteroid topikal (kelompok potensi 1

sampai 3) biasanya yang digunakan.

Cara Pemberian - kortikosteroid topikal potensi tinggi , seperti clobetasol

propionat 0,05 % , 0,05% fluocinonide , atau betamethasonepropionate 0,05% gel

atau salep ,dan menginstruksikan pasien untuk mengeringkan daerah yang terkena

dengan kain kasa sebelum aplikasi. Kortikosteroid topikal dioleskan tiga sampai

empat kali per hari dengan menggunakan ujung jari atau kapas. Makan atau

minum harus dihindari selama minimal 30 menit setelah pengolesan. Ketika gejala

membaik, frekuensi penggunaan harus dikurangi secara berkala.

11

Metode lain yang telah digunakan untuk mengelola terapi kortikosteroid

topikal meliputi penerapan kortikosteroid topikal melalui administrasi

kortikosteroid topikal sebagai larutan kumur. Larutan Oral atau suspensi

(misalnya 5 ml deksametason [0,5 mg / 5 ml] digunakan sebagai obat kumur 4-6

kali per hari) merupakan salah satu pilihan untuk pasien dengan penyakit mulut

luas dan pasien yang mengalami kesulitan menerapkan kortikosteroid topikal.

Efek samping - Kandidiasis orofaringeal adalah efek samping yang umum dari

intraoral penggunaan kortikosteroid topikal yang dapat dicegah atau diobati

dengan terapi antijamur. Penyerapan sistemik yang mengakibatkan supresi adrenal

merupakan potensi risiko tambahan penggunaan kortikosteroid topikal. Namun,

risiko untuk supresi adrenal pada pasien yang diobati untuk LP Oral rendah.

Terapi Lini Kedua

Pilihan pengobatan untuk pasien yang gagal merespon terhadap

kortikosteroid topikal atau yang tidak dapat mentoleransi terapi topikal

kortikosteroid (misalnya mukositis kontak alergi, kandidiasis orofaringeal

berulang) termasuk inhibitor topikal kalsineurin (pimecrolimus, tacrolimus , dan

siklosporin ) dan kortikosteroid intralesi.

Kortikosteroid intralesi - suntikan intralesi dari triamcinolone acetonide,

dalam konsentrasi antara 10 dan 40 mg/mL, telah berhasil digunakan untuk

mengobati LP oral.

Penggunaan glukokortikoid oral telah terbukti efektif. Meskipun

glukokortikoid oral mungkin berguna untuk pasien dengan penyakit resisten,

kebanyakan pasien dengan LP oral tidak memerlukan glukokortikoid oral sebagai

terapi awal.

Agen imunomodulator sistemik lainnya - agen tambahan yang mungkin

berguna pada pasien dengan LP oral yang berat termasuk imunosupresan, seperti

azathioprine (50 mg dua kali sehari), siklosporin (5 mg / kg per hari), metotreksat

(2,5-12 mg per minggu), mycophenolate mofetil (1 sampai 2 g per hari) , dan

thalidomide (50 sampai 200 mg per hari).

12

Terapi Tambahan - Terapi lain yang telah dilaporkan efektif untuk LP oral

termasuk retinoid topikal, retinoid oral, hydroxychloroquine, rapamycin topikal,

dapson oral (100 sampai 150 mg per hari), dan metronidazol oral.

Pain Management - agen antiinflamasi nonsteroid atau acetaminophen dapat

ditambahkan untuk manajemen nyeri. Kontrol nyeri lokal dengan menggunakan

anestesi topikal intraoral (lidokain kental 2% larutan, lidokain 2% gel) dapat

memberikan manfaat sementara. Potensi risiko termasuk penyerapan sistemik

dengan toksisitas potensial dan penekanan refleks muntah dengan peningkatan

risiko aspirasi.

Prognosis

Risiko karsinoma sel skuamosa oral - Besarnya risiko transformasi ganas dari LP

oral untuk karsinoma sel skuamosa oral (SCC) tidak jelas. Dilaporkan resiko

berbagai transformasi ganas dari 0,4 sampai lebih dari 5 persen . Risiko tertinggi

untuk oral SCC dapat terjadi pada pasien dengan eritem atau erosi LP oral.

Karena kemungkinan bahwa LP oral dapat meningkatkan risiko kanker mulut,

disarankan kepada pasien dengan LP oral untuk menghindari kegiatan yang dapat

meningkatkan risiko untuk kanker mulut, seperti merokok dan penggunaan

alkohol. Peran infeksi human papillomavirus di LP oral yang dapat berkembang

menjadi SCC akan membutuhkan tambahan tes penunjang.

Follow-up semua pasien dengan LP oral setidaknya setiap 6 sampai 12 bulan,

kontrol rutin ini memungkinkan untuk penilaian tanda-tanda awal keganasan.

Selain tes oral, dilakukan juga pengecekan kelenjar getah bening leher untuk

mengevaluasi adanya limfadenopati. Biopsi untuk menyingkirkan kanker mulut

harus dilakukan jika tanda-tanda sugestif dari kanker mulut terdeteksi (misalnya

leukoplakia, nodul eksofitik, atau ulkus persisten atau erosi yang gagal diterapi).

13

Daftar Pustaka

1. McCartan BE, Healy CM. The reported prevalence of oral lichen planus: a

review and critique. J Oral Pathol Med 2008; 37:447.

2. Eisen D. The clinical features, malignant potential, and systemic

associations of oral lichen planus: a study of 723 patients. J Am Acad

Dermatol 2002; 46:207.

3. Carbone M, Arduino PG, Carrozzo M, et al. Course of oral lichen planus:

a retrospective study of 808 northern Italian patients. Oral Dis 2009;

15:235.

4. Lehman JS, Tollefson MM, Gibson LE. Lichen planus. Int J Dermatol

2009; 48:682.

5. Roopashree MR, Gondhalekar RV, Shashikanth MC, et al. Pathogenesis of

oral lichen planus--a review. J Oral Pathol Med 2010; 39:729.

6. Shengyuan L, Songpo Y, Wen W, et al. Hepatitis C virus and lichen

planus: a reciprocal association determined by a meta-analysis. Arch

Dermatol 2009; 145:1040.

7. Carrozzo M, Brancatello F, Dametto E, et al. Hepatitis C virus-associated

oral lichen planus: is the geographical heterogeneity related to HLA-DR6?

J Oral Pathol Med 2005; 34:204.

8. Jin X, Wang J, Zhu L, et al. Association between -308 G/A polymorphism

in TNF-α gene and lichen planus: a meta-analysis. J Dermatol Sci 2012;

68:127.

9. Schlosser BJ. Lichen planus and lichenoid reactions of the oral mucosa.

Dermatol Ther 2010; 23:251.

10. Eisen D. The clinical manifestations and treatment of oral lichen planus.

Dermatol Clin 2003; 21:79.

11. Eisen D, Carrozzo M, Bagan Sebastian JV, Thongprasom K. Number V

Oral lichen planus: clinical features and management. Oral Dis 2005;

11:338.

14

12. Agha R, Mirowski GW. The art and science of oral examination. Dermatol

Ther 2010; 23:209.

13. Eisen D. The oral mucosal punch biopsy. A report of 140 cases. Arch

Dermatol 1992; 128:815.

14. Holmstrup P, Schiøtz AW, Westergaard J. Effect of dental plaque control

on gingival lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990; 69:585.

15. Scattarella A, Petruzzi M, Ballini A, et al. Oral lichen planus and dental

hygiene: a case report. Int J Dent Hyg 2011; 9:163.

16. Lodi G, Carrozzo M, Furness S, Thongprasom K. Interventions for

treating oral lichen planus: a systematic review. Br J Dermatol 2012;

166:938.

17. Thongprasom K, Carrozzo M, Furness S, Lodi G. Interventions for

treating oral lichen planus. Cochrane Database Syst Rev

2011; :CD001168.

18. Parashar P. Oral lichen planus. Otolaryngol Clin North Am 2011; 44:89.

19. Hietanen J, Paasonen MR, Kuhlefelt M, Malmström M. A retrospective

study of oral lichen planus patients with concurrent or subsequent

development of malignancy. Oral Oncol 1999; 35:278.

15