Lezione Parodonto Malattia Parodontale

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parodontologia

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  • RINGRAZIAMENTI:Aidi, Andi, Anid e Collegio dei Docenti di Odontoiatria ringraziano Pfizer Consumer Health Care - Johnson&Johnson S.p.A. per il supporto fornito alla divulgazione di questo documento.

    DICHIARAZIONE DINTENTI:Queste Linee Guida sono state elaborate per sostenere gli Odontoiatri e gli Igienisti in una pratica clinica basata sulle migliori evidenze disponibili. Il singolo operatore non tuttavia sollevato dalle dirette responsabilit personalinellassumere le decisioni pi appropriate per il singolo paziente in un bendefinito contesto.

    AGGIORNAMENTO DELLE LINEE GUIDA:Queste Linee Guida sono state pubblicate nel marzo del 2007. Si prevede una revisione nellautunno 2010 o prima, qualora nuove evidenze risultinodisponibili.

  • COMPONENTI DEL TAVOLO TECNICO DELLE LINEE GUIDA

    AIDIDott.ssa Maria Alice Boldi - Presidente nazionale AIDIDott.ssa Annamaria Genovesi - Past President

    ANDIDott. Roberto Callioni - Presidente nazionale ANDIDott. Franco Bruno - Segretario Culturale Nazionale ANDI

    ANIDDott.ssa Carolina Valente - Presidente nazionale ANID

    COLLEGIO DEI DOCENTI DI ODONTOIATRIAProf.ssa Antonella Polimeni, Sapienza Universit di RomaProf. Andrea Pilloni, Sapienza Universit di Roma

    RAPPRESENTANTI DEL TAVOLO TECNICO Dott. Giacomo Derchi (Aidi/Anid)Dott. Giovanni Galassini (Aidi/Anid)Dott. Simone Marconcini (Aidi/Anid)Dott. Fabio Caine (Commissione Culturale Nazionale ANDI)Dott. Giuseppe Reale (Commissione Culturale Nazionale ANDI)Prof. Andrea Pilloni (Collegio dei Docenti)

    COORDINATORE DEL TAVOLO TECNICOProf. Andrea Pilloni, Sapienza Universit di Roma

    REVISORIProf. Antonio Carrassi, Universit degli Studi di MilanoDott. Giovanni Lodi, Universit degli Studi di Milano

    PREFAZIONE pag. 7a cura del Prof. Sebastian Ciancio

    INTRODUZIONE pag. 8

    LA SALUTE ORALE pag. 10

    I BIOFILM ORALI pag. 12

    OBIETTIVI DELLE LINEE GUIDA E QUESITI CLINICI pag. 14

    METODOLOGIA pag. 15- strategia di ricerca della letteratura pag. 15- criteri di inclusione degli studi pag. 15- criteri di esclusione degli studi pag. 16- criteri di valutazione qualitativa degli studi pag. 16- valutazione statistica pag. 17

    RISULTATI pag. 18

    RACCOMANDAZIONI E SUGGERIMENTI pag. 19

    CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE pag. 21

    4

    Indice

  • Indice ALLEGATI

    - Come si leggono i risultati pag. 25- Oli Essenziali: descrizione del principio attivo e risultati della ricerca pag. 26- Clorexidina: descrizione del principio attivo e risultati della ricerca pag. 45- Delmopinolo: descrizione del principio attivo e risultati della ricerca pag. 61- Cetilpiridinio: descrizione del principio attivo e risultati della ricerca pag. 71- Sanguinarina: descrizione del principio attivo e risultati della ricerca pag. 78- Perossido di Idrogeno Fluorurato:

    descrizione del principio attivo e risultati della ricerca pag. 82- Fluoruro Amminico pi Fluoruro Stannoso:

    descrizione del principio attivo e risultati della ricerca pag. 85- Zinco e Zinco pi Triclosan:

    descrizione del principio attivo e risultati della ricerca pag. 89- Triclosan pi Polimero:

    descrizione del principio attivo e risultati della ricerca pag. 94- Pre Brush pag. 97- Advanced Pre Brush pag. 100

    TABELLE DEGLI STUDI INCLUSI pag. 102

    GLOSSARIO pag. 117

    BIBLIOGRAFIA pag. 123

    6

    Le malattie parodontali colpiscono pi del 50% della popolazione mondiale: la prevenzionee il trattamento di queste patologie di fondamentale importanza per la salute orale esistemica dei nostri pazienti.Il fattore di rischio primario della malattia parodontale laccumulo di biofilm dentale. Luso dicollutori antimicrobici rappresenta il primo passo per limitare laccumulo di biofilm dentale e a lungotermine controllare lo sviluppo e la progressione della malattia parodontale. I collutori antimicrobiciconsentono infatti ai pazienti di assumere agenti attivi a costi contenuti, con la possibilit dicontrollare dosaggi e tempi di assunzione. I collutori agiscono su tutta la superficie accessibile delcavo orale e possono ridurre il numero di batteri che si accumulano a livello mucosale. A secondadella composizione chimica del preparato, gli agenti attivi possono esercitare intensi e prolungatibenefici terapeutici sulla superficie dei tessuti molli e duri del cavo orale.Negli ultimi 20 anni la ricerca sui collutori si evoluta in una scienza il cui obiettivo finale fornireai pazienti prodotti antimicrobici altamente efficaci, in grado di migliorare il loro regime di igieneorale. Recentemente, gli organismi normativi di tutto il mondo hanno riconosciuto che, come nelcaso di gran parte dei medicinali, la prova migliore dellefficacia di un collutorio lasperimentazione clinica controllata e randomizzata a lungo termine. Alcuni prodotti hannosoddisfatto i requisiti di questa ricerca; fra loro i pi richiesti sono gli Oli Essenziali e la Clorexidina.La ricerca ha riguardato non solo lefficacia del prodotto ma anche la sicurezza e gli effetticollaterali, che rappresentano elementi di informazione di primaria importanza.La maggior parte dei prodotti disponibili sono antisettici, fattore di certo positivo, essendo statodimostrato che gli antisettici non determinano lo sviluppo di resistenza batterica clinicamenterilevante, a differenza degli antibiotici. Inoltre, il profilo di sicurezza dei collutori antimicrobici stato esaminato da organismi normativi di tutto il mondo, che ne hanno riconosciuto la sicurezzasulla base, nuovamente, di sperimentazioni cliniche controllate e randomizzate a lungo termine. Peralcuni prodotti come, in particolare, gli Oli Essenziali e la Clorexidina, il livello di sicurezza statoulteriormente comprovato da decenni di utilizzo da parte di pazienti di tutto il mondo.I pazienti svolgono un ruolo importante nel controllo del biofilm microbico orale, che un fattoredeterminante nellinsorgenza, nello sviluppo e nella progressione della malattia parodontale. Unregime di igiene orale quotidiana che comprende lutilizzo di un collutorio antimicrobico pumodificare il rischio di sviluppare la malattia parodontale. In questottica, i clinici non devonolimitarsi a raccomandare luso di un collutorio antimicrobico sicuro ed efficace, ma devono bensadeguare le raccomandazioni sulligiene orale alle specifiche necessit dei pazienti.Il Collegio dei Docenti in Odontoiatria, A.I.D.I. (Associazione Igienisti Dentali Italiani), A.N.D.I.(Associazione Nazionale Dentisti Italiani), A.N.I.D. (Associazione Nazionale Igienisti Dentali)hanno completato una ricerca basata su prove di efficacia, relativa alla valutazione della variet diagenti antimicrobici disponibili per ligiene orale, che si propone di fungere da guida per glioperatori clinici dentali. Per i professionisti della cura dentale questa dovrebbe essere una risorsapreziosa quanto gli strumenti odontoiatrici che utilizzano in studio. Il suo impiego consente ai clinicidi operare scelte informate sui prodotti antimicrobici pi efficaci da usare per i pazienti che,unitamente allabitudine costante di spazzolare i denti, passare il filo interdentale fra un dente elaltro e risciacquare il cavo orale, possono in tal modo acquisire uno stato ottimale di salute orale.

    Prefazione a cura del Prof. Sebastian Ciancio

  • I collutori sono uno dei presidi sanitari maggiormente utilizzati per la salute del cavo oralee rappresentano pi del 9% delle spese sostenute dai cittadini dei paesi dellEuropaoccidentale per i prodotti destinati alligiene orale*; limpiego di collutori nel nostro paese,cos come in altri, significativo ed in costante crescita.

    Durante gli ultimi venti anni sono state condotte numerose ricerche sulle modalit dazionedei collutori, sulla loro efficacia e sulla loro sicurezza; tuttavia, a dispetto della significativamole di letteratura attualmente esistente, a tuttoggi ed a nostra conoscenza non sono ancorastate prodotte Linee Guida sul loro uso per ligiene orale. Sulla base di questeconsiderazioni, nellautunno del 2005 Pfizer Consumer Health Care e Johnson&JohnsonConsumer Group Company hanno invitato le principali Associazioni Professionali degliOdontoiatri e degli Igienisti a comporre un tavolo tecnico ed a individuare una modalit dilavoro per la produzione di un documento che fornisse al clinico delle Linee Guidaaggiornate e basate sulle migliori evidenze disponibili riguardo luso dei collutori per latutela della salute orale. Linvito stato raccolto da parte di alcune tra le pi rappresentativeAssociazioni dei Professionisti della salute orale: lAssociazione Nazionale dei DentistiItaliani (ANDI), lAssociazione Nazionale Igienisti Dentali (ANID), lAssociazione ItalianaIgienisti Dentali (AIDI) e il Collegio dei Docenti di Odontoiatria, organo che riunisce i DocentiUniversitari responsabili del percorso formativo di Odontoiatri ed Igienisti.

    La realizzazione di questo progetto ha richiesto pi di anno e si conclusa nel gennaio del2007. Un lungo lavoro, quindi, al quale tutti i soggetti coinvolti hanno partecipato congenerosit ed entusiasmo.

    Ogni singola Associazione ha affidato ad un gruppo di suoi membri, esperti nellaricerca e nella valutazione scientifica, il compito di partecipare a questa iniziativa.

    Come previsto, gli esperti hanno dato vita ad un tavolo tecnico e nominato unCoordinatore che si assunto la responsabilit di guidare il percorso della

    produzione delle Linee Guida. Il processo ha preso avvio nel tardo autunno del2005, quando i componenti del tavolo tecnico hanno, durante diverse riunioni

    collegiali, definito gli obiettivi del progetto, i quesiti clinici cui si voleva darrisposta, la strategia per la ricerca delle fonti, i criteri di inclusione e diesclusione e tutto ci che parte dellusuale metodologia per la produzionedi Linee Guida, basandosi fondamentalmente sui suggerimenti del PianoNazionale per Le Linee Guida**.

    IntroduzioneNel gennaio del 2007, il Coordinatore del tavolo tecnico ha consegnato alla valutazionee allapprovazione dei Direttivi delle varie Associazioni il documento finale, gi valutato dadue revisori esterni. Sulla base di tale documento, le Associazioni hanno indetto una ConsensusConference, che ha avuto luogo il 29 Gennaio 2007 e durante la quale stato approvato elicenziato il documento finale.

    Viene quindi presentato agli Odontoiatri ed agli Igienisti uno strumento di lavoro semplice,facilmente consultabile e basato sulle migliori evidenze scientifiche e la cui revisione previstaentro il 2010.

    Confidiamo che queste Linee Guida possano rappresentare un utile ausilio per gli operatorisanitari nellassumere decisioni riguardo limpiego dei collutori per la tutela della salute orale.Desideriamo rivolgere un ringraziamento particolare, oltre che ai Colleghi che hannogenerosamente partecipato alliniziativa, a Pfizer Consumer Health Care e Johnson&JohnsonConsumer Group Company per il sostegno fornito alla logistica del tavolo tecnico. Senza tale supporto, queste Linee Guida difficilmente avrebbero potuto essere prodotte.

    AIDI ANDI ANID COLLEGIO DEI DOCENTI

    * Baehni P. C., Takeuchi Y. Anti-plaque agents in the prevention of biofim associated oral diseases.Oral Diseases (2003) 9 (Suppl.1), 23-29)

    ** PNLG (http://www.pnlg.it/home/inbreve.php)

    8

  • Salute orale significa molto di pi che la sola difesa degli elementi dentali. Secondo lOMSessa parte integrante della salute generale dellindividuo ed essenziale per ilmantenimento della stessa. La sua importanza risiede nel fatto che molte patologie del cavoorale hanno un enorme impatto sulla vita sociale e lavorativa dellindividuo, diminuendodirettamente o indirettamente la stessa qualit di vita. La salute orale, inoltre, sembrerebbepossedere strette correlazioni con diverse malattie sistemiche. La malattia parodontale, adesempio, pu associarsi al diabete e alle patologie cardiovascolari. Il principale legame tralo stato di salute orale e queste patologie a carattere cronico sembrerebbe essere non soloil risultato di unassociazione casuale legata a comuni fattori di rischio (ad esempio il fumo),ma anche ad una possibile azione diretta della metastatizzazione dei patogeni orali e deiloro prodotti infiammatori in sedi extraorali. peraltro interessante notare come lincremento di strategie di rimozione dei biofiolm oralinei pazienti con parodontite possa determinare, come risposta secondaria allintervento, unmiglioramento di alcuni indici ematochimici di rischio cardiovascolare (Proteina C Reattiva,Interleukina 6, valori pressori arteriosi). Promozione della salute orale significa perci anchepromozione della salute globale dellindividuo e della sua qualit di vita.

    a tutti noto come patologie orali comuni quali la carie e le malattie parodontali possanoessere prevenute con efficacia attraverso lazione sinergica di interventi macrosociali (ad es.fluoroprofilassi, educazione sanitaria scolastica), professionali e del singolo individuo,quando questultimo ne comprenda limportanza e sia costantemente motivato a migliorareil proprio stato di salute. In realt tali sinergie incontrano diversi ostacoli, come risultaevidente dalle elevate percentuali di edentulismo tuttora esistenti nella quasi totalit dei

    paesi.

    La malattia parodontale tra le malattie pi comuni ed distribuita tra le popolazionisia nei paesi sviluppati sia in quelli in via di sviluppo, con tassi di prevalenza molto

    elevati (Papapanou, 1999). In tutto il mondo, la maggior parte della popolazione giovanile mostra segni di

    infiammazione gengivale (gengivite), mentre tra gli adulti sono maggiormenteprevalenti manifestazioni associate agli stadi iniziali di malattie parodontalinon gravi, situazioni in cui si gi verificata una perdita di supporto deldente. Il 5-15% della maggior parte delle diverse popolazioni affetto daparodontite grave, con rischio di perdita degli elementi dentali; il 2%circa dei giovani presenta invece forme di parodontite aggressiva adinsorgenza precoce, che facilmente pu condurre alla perditaprematura di elementi dentari. I dati epidemiologici relativi alla salute orale della popolazioneitaliana, genericamente simili a quelli di altri paesi industrializzati,sono di rilevante importanza ed interesse anche se le ultimeindagini si riferiscono prevalentemente ai bambini delle fascedet dei 4 e dei 12 anni. I pi recenti dati epidemiologiciprovengono dal Centro di Collaborazione dellOMS diEpidemiologia ed Odontoiatria di Comunit e sono stati ottenuti

    La salute oralesu piccoli pazienti ed adolescenti (Stromengher, 2006). Il campione in esame stato di11.270 pazienti suddivisi in 2 gruppi, con et rispettivamente pari a 4 e 12 anni e facentiparte di 38 diverse province nel territorio nazionale.

    Per quanto concerne lo stato di salute parodontale, i dati mostrano come nella fascia di et dei 4anni si sia registrato un 95,15% con tessuti considerati sani e solo nel 3,56% del campione si siariscontrata presenza di tartaro. Nei soggetti di 12 anni si riscontra uno stato di salute nel 47,81%dei casi, mentre nel 28,33% si pu osservare presenza di tartaro e nel 22,46% sanguinamento alsondaggio. Questa particolareggiata indagine dimostra come ancora oggi tanto la carie quantola malattia parodontale siano patologie ad alto tasso di prevalenza e come si debba ancorafortemente intervenire per promuovere nella popolazione un alto standard di igiene orale,presupposto necessario per la salvaguardia degli elementi dentari. Per quanto concerne lapopolazione adulta, sempre secondo dati recenti, si mette in evidenza come il 60% degli adultisoffra di vari gradi di malattia parodontale e come nel 10-14% dei casi si tratti di forme gravi oavanzate con drastico aumento nella fascia di et compresa tra i 35 e i 44 anni.

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  • I biofilm orali, noti anche come placca batterica o placca dentale, svolgono un ruolo chiavenellequilibrio tra stato di salute e di malattia dei tessuti orali ed ben noto, tra laltro, cheessi sono la causa principale di carie, gengivite e malattie parodontali. Durante gli ultimiquindici anni numerose indicazioni scientifiche hanno anche evidenziato una possibileassociazione tra i biofilm orali presenti in soggetti affetti da parodontite cronica ed alcuneimportanti malattie sistemiche come le malattie cardiovascolari ed il diabete, ed alcunecondizioni particolari come ad esempio le gravidanze pre-termine e le infezioni respiratorienei soggetti nosocomiali. I meccanismi di queste associazioni non sono ancora perfettamente noti, anche se si ritieneche alla loro base possa trovarsi laumento dello stato di infiammazione complessivo delsingolo soggetto provocato dalla migrazione dei batteri orali e dei fattori infiammatori,localmente prodotti nelle parodontiti, nel torrente circolatorio. Leliminazione dei biofilm oralirappresenta conseguentemente la principale misura per la tutela della salute della bocca deinostri pazienti.

    I biofilm orali sono complesse e strutturate comunit microbiche incluse in una matriceglicoproteica che aderiscono tenacemente ad una determinata superficie e che su essa sisviluppano. Un dato di notevole interesse relativo ai biofilm rappresentato dalla capacitdi difendersi dallambiente esterno che hanno i batteri in essi inclusi. Questi sono infatti ingrado di emettere segnali chimici che consentono loro sia di comunicare sia di avvertirecondizioni ambientali favorevoli o sfavorevoli. Alcuni batteri, allorch in forma di biofilm,sono in grado di modificare la propria struttura genotipica al fine di rendersi pi resistentia sostanze esterne ostili come ad esempio gli antibiotici; un dato ben noto che la

    concentrazione di antibiotico necessaria per uccidere un determinato battere allinternodi un biofilm decine o addirittura centinaia di volte superiore a quella necessaria per

    ottenere lo stesso risultato allorch lo stesso batterio sia nella sua forma libera, cioplanctonica. Un altro interessante meccanismo di difesa dei biofilm nel confronto

    dei biocidi dato dalla loro struttura estremamente compatta che ostacolalingresso di molecole antimicrobiche al loro interno. Le molecole possono

    penetrare nei biofilm prevalentemente attraverso appositi canali: una stradaseguita dalle molecole che danno nutrimento ai biofilm stessi.

    Lallontanamento meccanico dei batteri con dentifricio, spazzolino e filo oscovolino interdentale rappresenta, ancora oggi, il pi appropriatometodo per il controllo dei biofilm orali e per la prevenzione dellemalattie dento-parodontali. Un recente trial clinico randomizzato delladurata di 30 anni condotto in un gruppo di 550 soggetti ha mostratocome un buono standard di igiene orale insieme a periodichesessioni di igiene orale professionale si associno ad una bassaprevalenza di malattie dento-parodontali, con una perdita media dielementi compresa tra 0,4 ed 1,8 nellarco dei 30 anni di duratadella ricerca (Axelsson, 2004).

    I biofilm oraliElevati standard di igiene orale consentono di mantenere nei soggetti motivati emanualmente abili i propri denti per tutta la vita. In realt, nella popolazione normale i livellidi controllo meccanico dei biofilm orali non sono sempre cos appropriati come quelli ottenibili inpazienti che facciano parte di coorti di sperimentazione clinica e che a tale scopo sianoapprofonditamente motivati, seguiti e controllati. Le evidenze cliniche mostrano, invece, che ampisettori di popolazione non sono in grado di adottare i pi efficaci metodi di controllo meccanicodei biofilm, non utilizzano correttamente gli strumenti per ligiene orale interdentale e nonpresentano una compliance adeguata alle raccomandazioni dei dentisti e degli igienisti.Su queste premesse appare evidente la necessit di verificare se un presidio di sempliceutilizzazione come quello rappresentato dai collutori sia in grado di ridurre la quantit di placcabatterica e di prevenire la flogosi dei tessuti gengivali senza, peraltro, indurre sfavorevoli effetticollaterali.

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  • Scopo di queste Linee Guida sostenere lOdontoiatra e lIgienista riguardo lutilizzazionedei collutori per la tutela della salute orale ed in particolar modo per la prevenzione dellagengivite e delle manifestazioni infiammatorie ad essa riconducibili.

    QUESITI CLINICI CUI SI VOLUTO DARE RISPOSTA

    Sulla base dellobiettivo principale di queste Linee Guida abbiamo ritenuto di dover darrisposta ai seguenti quesiti clinici:

    1. Luso dei collutori associato alle usuali tecniche di igiene orale in grado, rispetto al nonuso, di prevenire la gengivite o le manifestazioni infiammatorie ad essa riconducibili?

    2. Luso dei collutori associato alle usuale tecniche di igiene orale in grado, rispetto al nonuso, di ridurre la quantit di placca batterica?

    3. Luso dei collutori privo di effetti collaterali sfavorevoli per il paziente?

    Queste Linee Guida si fondano su una revisione sistematica della letteratura mirata adindividuare esclusivamente i trial clinici randomizzati o quasi randomizzati, considerati nellascala gerarchica della produzione scientifica la tipologia di ricerca qualitativamente pi potente.I trial clinici randomizzati individuati e che soddisfacevano i predefiniti criteri di inclusione sonostati suddivisi a seconda dalla molecola attiva utilizzata come collutorio (ad es. Clorexidina,Acqua Ossigenata, ecc). Non sono state considerate molecole attive che non avesserodimostrazioni di effetto basate su trial clinici randomizzati o quasi randomizzati. Allinterno di ogni sottogruppo specifico di molecole attive sono state condotte, allorch possibile,metanalisi. Negli Allegati al documento vengono dettagliatamente descritti i risultati relativi al singoloprincipio attivo e vengono presentati i relativi grafici di Forest.

    STRATEGIA DI RICERCA DELLA LETTERATURA

    Per garantire la massima sensibilit della ricerca si preferito interrogare le due banche datiMedline (www.pubmed.org) e Embase (www.embase.com) impiegando una strategia di ricercabasata esclusivamente sui termini mouthwash e mouthrinse in tutte le loro possibili varianti. Il gruppo di referenze ottenute stato incrociato con il termine random, considerato il migliortermine singolo per lidentificazione di trial randomizzati. Non stato impiegato alcun altro limite.Una prima selezione delle referenze ottenute in seguito alla interrogazione delle banche dati si basata sui titoli; in base alla lettura degli abstract sono stati quindi selezionati gli studi da includereche sono stati esaminati nella loro versione full text.

    CRITERI DI INCLUSIONE DEGLI STUDI

    Tipo di studioSono stati inclusi nello studio solo trial randomizzati o quasi randomizzati, della durata noninferiore ai 6 mesi, in accordo con le raccomandazioni della Food and Drug Administration(Council on Dental Therapeutics, 1986), in cui fosse stata verificata lefficacia di uno o pi collutoriattivi mediante un confronto tra loro e/o con un placebo e/o nessun trattamento.

    Tipo di partecipantiI soggetti arruolati negli studi non dovevano essere affetti da parodontite cronica, altre malattie delparodonto o malattie sistemiche. Sono stati inoltre esclusi gli studi su pazienti in trattamentoortodontico e quelli su pazienti pediatrici.

    Obiettivi delle Linee Guida Metodologia

    14

  • Tipo di interventoQualsiasi collutorio.

    Tipo di outcomeOutcome primario: incidenza della gengivite.Outcome secondari: severit della gengivite, quantit di placca, sanguinamento alsondaggio, quantit di tartaro, effetti indesiderati.Gli outcome, per essere considerati, dovevano avere il paziente come unit statistica.

    CRITERI DI ESCLUSIONE DEGLI STUDI

    Sono stati esclusi dalla revisione tutti gli studi che non rispondevano ai criteri dinclusionecon riferimento a trial clinici non randomizzati o quasi randomizzati, studi inferiori ai 6 mesidi durata, o che arruolavano pazienti affetti da malattie sistemiche.

    CRITERI DI VALUTAZIONE QUALITATIVA DEGLI STUDI

    Normalmente le Linee Guida formulano raccomandazioni sulla base di score il cui valore dipendente dalla tipologia dei lavori considerati essendo gli score pi elevati attribuiti araccomandazioni sostenute da pi trial clinici randomizzati e gli score meno elevatiattribuiti a lavori metodologicamentemeno meno potenti, come ad esempio i casi clinici

    o le serie di casi clinici.In queste Linee Guida abbiamo esaminato solo tipologie di lavori con score del

    massimo valore, cio i trial clinici randomizzati.La qualit di ogni studio stata giudicata dai revisori sulla base del tipo di

    randomizzazione (random o quasi random), sulla protezione nei confronti del biasdi prestazione (studio doppio cieco, cieco, open) e sulla base del numero di

    pazienti persi al follow up (maggiore o minore del 20%).Gli studi sono stati considerati a basso rischio di bias se tutti i criteri di qualiterano soddisfatti, a medio rischio di bias se uno dei criteri non venivasoddisfatto e ad alto rischio di bias se pi di un criterio non venivasoddisfatto. stato, inoltre, anche verificato se lo studio fosse stato sponsorizzatodallazienda produttrice del prodotto e/o se uno o pi degli autorifosse dipendente della medesima.

    ANALISI STATISTICA

    Quando possibile, sono stati estratti i dati grezzi degli studi inclusi nella revisione ed stataeffettuata una metanalisi. I dati dicotomici sono stati analizzati calcolando il rischio relativo e ilcorrispondente intervallo di confidenza al 95% (95%CI), mentre i dati continui mediante differenzapesata delle medie (WMD) e il corrispondente CI.Quando i dati grezzi non erano riportati nellarticolo o erano impossibili da estrarre, sono statidescritti i risultati cos come riportati dagli autori.I calcoli e i grafici delle analisi sono stati realizzati mediante il software Review manager 4.2(www.cochrane.org).

    16

  • Grazie alla strategia di ricerca predefinita, abbiamo individuato1775 voci bibliografichenella banca dati elettronica Medline e 262 in Embase. Dopo la lettura dei titoli di questistudi, abbiamo selezionato 278 abstract in Medline e 27 in Embase. Dallanalisi degliabstract siamo risaliti a 61 articoli potenzialmente utili per la nostra revisione, cui si sonoaggiunti altri 6 individuati dalle liste di voci bibliografiche di revisioni sui collutori (Gunsolley,2006; Paraskevas, 2005) recentemente pubblicate.

    Dopo unattenta lettura dei full-text, limitata in questa versione delle Linee Guida ad articoliscritti in inglese ed italiano, abbiamo incluso nella revisione 28 studi rispondenti ai tre criteridi inclusione sopra citati.

    Per una lettura analitica dei risultati e per una discussione dei singoli risultati ottenutiinvitiamo il lettore ad esaminare i dati ed i commenti presentati dettagliatamente negliallegati, sulla base dei diversi principi attivi di cui si sono recuperati studi che rispondesseroai criteri di inclusione.

    In questa sezione delle Linee Guida per ogni principio attivo sono stati illustrati i confrontieffettuati in tali studi, dipingendo per ogni confronto gli indicatori di efficacia utilizzati(outcome).

    In base ai risultati ottenuti dalla revisione sistematica della letteratura condotta sulla tematica deicollutori possibile rispondere ai quesiti clinici posti.

    1. Luso dei collutori, associato alle usuali tecniche di igiene orale in grado, rispetto al non uso,di prevenire la gengivite o le manifestazioni infiammatorie ad essa riconducibili?

    A questa domanda possibile rispondere in modo indiretto. La quasi totalit degli studi esaminati,non ha infatti utilizzato come outcome dello studio la frequenza di gengivite in senso dicotomicogengivite s/gengivite no, ma piuttosto alcuni indicatori che sono espressione di flogosi gengivale.A queste modificazioni cliniche sono fondamentalmente legate due categorie di indici, quellibasati su modificazioni morfologiche della gengiva, come ad esempio lindice di gengivite (G.I.),o quelli basati sulla presenza di sanguinamento al sondaggio, come ad esempio lindice disanguinamento (B.I). Alla luce di queste considerazione possibile affermare che:

    Esistono prove scientifiche di buona qualit per sostenere che lassociazione di uncollutorio alle usuali tecniche di igiene orale determini significativi vantaggi, rispettoal non uso, nei confronti della flogosi gengivale e dei parametri infiammatori adessa riconducibili.

    Clorexidina ed Oli Essenziali sono i principi attivi per cui disponibile il maggior numero diindagini metodologicamente di buona qualit, nelle quali entrambi gli indici suddetti sonosignificativamente migliorati.

    Anche il Cetilpiridinio Cloruro, seppure in un numero di studi inferiore, ha evidenziato la capacitdi migliorare ambedue gli indicatori di flogosi gengivale.

    Altri principi attivi la cui efficacia stata dimostrata da almeno uno studio di elevata qualit peralmeno uno dei due indicatori sono: Fluoruro Amminico pi Fluoruro Stannoso, Zinco pi Triclosan,Pre Brush a base di Triclosan-Copolimero.

    Risultati

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    Raccomandazioni esuggerimenti

  • 2. Luso dei collutori associato alle usuali tecniche di igiene orale in grado, rispetto al nonuso, di ridurre la quantit di placca batterica?

    Gli studi individuati hanno per la maggior parte utilizzato come indicatore dellaccumulo dibiofilm orali sulle superfici il cosiddetto indice di Turesky e lindice di placca. In base alledimostrazioni di elevata qualit metodologica presenti in letteratura possibile affermare:

    Lutilizzazione di un collutorio in associazione con le usuali procedure diigiene orale determina significativi vantaggi rispetto al non uso nei confrontidellaccumulo dei biofilm orali sulle superficie dentarie. Levidenza di talevantaggio significativa per le seguenti molecole attive: Oli Essenziali,Clorexidina, Delmopinolo, Cetilpiridinio Cloruro, Sanguinarina, Zinco piTriclosan, Collutori Pre Brush nelle loro diverse composizioni.

    Anche per quanto riguarda laccumulo di placca, Clorexidina e Oli Essenziali godono delmaggior numero di studi clinici randomizzati.

    3. Luso dei collutori privo di effetti collaterali sfavorevoli per il paziente?

    I principali effetti sfavorevoli per i pazienti che utilizzano collutori per trattamenti di lungadurata sono la comparsa di pigmentazioni e lincremento nella formazione di tartaro.Mentre la comparsa di pigmentazioni un effetto collaterale ben noto, siamo stati sorpresidal dato riguardo lincremento di tartaro.

    La Clorexidina nei confronti diretti tra i vari principi attivi risulta gravata dalla maggiorefrequenza di comparsa degli effetti collaterali sopra citati.

    La frequenza di altri effetti collaterali significativi da considerarsi occasionale. Va detto che per lo studio degli effetti collaterali di un determinato principio attivo

    possono essere sicuramente utili metodologie che prevedono periodi pi brevi dei6 mesi dei RCTs da noi esaminati. In questo senso, vanno segnalate le

    occasionali associazioni della quasi totalit dei prodotti con disgeusiadesquamazioni epiteliali.

    corretto suggerire ai pazienti, ed in tal caso quando, limpiego di un collutorio comesupporto alle tradizionali tecniche di rimozione meccanica dei biofilm orali?

    Dalla revisione sistematica della letteratura, effettuata per verificare le evidenze scientifiche inquesto settore, abbiamo potuto constatare che diversi collutori, alcuni in particolare, appaiono ingrado di migliorare gli indici di flogosi gengivale e di ridurre la quantit di placca batterica inmodo significativo.I pazienti che presentano elevati livelli di igiene orale tradizionale e che si sottopongono aperiodiche sessioni di igiene orale professionale non necessitano di ulteriori sussidi. Sappiamo, peraltro, che nella maggior parte degli individui la rimozione della placca batterica solo parziale e che al termine delle procedure di igiene orale meccanica il 50% circa della placcabatterica presente non viene rimossa (De la Rosa, 1979). Questa percentuale appare minore(30%) nei soggetti pi giovani e tende ad aumentare (60%) allaumentare dellet (Morris, 2001)forse in rapporto a ridotta manualit. Una recente revisione sistematica della letteratura (Van derWeijden, 2005) conferma che frequentemente i pazienti non possiedono capacit sufficienti nellarimozione dei biofilm orali e propone di utilizzare ulteriori misure per migliorare le condizionigengivali dei pazienti.Ai fini della tutela della loro salute orale, utile ed appropriato suggerire ai pazienti che nonabbiano un adeguato controllo di placca la costante utilizzazione di collutori (quelli per i qualiesistano evidenze scientifiche), come supporto alle tradizionali tecniche di rimozione meccanicadei biofilm orali. Lepidemiologia e la storia naturale della gengivite e della periodontite indicano che la flogosigengivale allo stesso modo un componente della parodontite e che la gengivite precede lacomparsa di questultima, anche se noto che non tutte le gengiviti evolvano in periodontiti.Appare logico ritenere che la prevenzione della flogosi gengivale possa contribuire non solo allaprevenzione della gengivite ma anche a quella delle parodontiti.In aggiunta alla raccomandazione emersa da questo documento, utile esprimere alcunicommenti. Vorremmo, infatti, suggerire ai ricercatori di utilizzare nei loro trial outcome cheidentifichino situazioni dicotomiche del tipo gengivite s, gengivite no, piuttosto che indicidescrittivi del decorso del processo patologico pi che del suo manifestarsi.Quanto riportato costituisce un problema molto vivo nella ricerca in parodontologia e pur essendostato pi volte sollevato da diversi autori non ha ancora riscosso una sufficiente attenzione. Gli endpoint della ricerca possono essere divisi in endpoint veri ed endpoint surrogati. Gliendpoint veri riflettono inevitabilmente gli effetti benefici di una procedura terapeutica nelpaziente, gli endpoint surrogati sono, invece, usualmente misura del processo patologico e nonnecessariamente riflettono o prevedono quella che sar il risultato finale della procedurasullevoluzione della malattia. Per fare un esempio molto semplice, le ricerche in parodontologiararamente utilizzano come endpoint la perdita dellelemento dentario, mentre molto pifrequentemente vengono utilizzati indici surrogati come la profondit della tasca parodontale, laperdita di attacco clinico. Tuttavia, non chiaro quanto possa influire sulla perdita di undeterminato elemento dentario una riduzione pur statisticamente significativa della profondit alsondaggio; cosi come non chiaro quanto una modificazione dellindice di placca o di quello digengivite possa provocare uno stato di gengivite.

    Considerazioni conclusive

    20

  • Unultima raccomandazione riguarda la preparazione dei manoscritti degli studi. In molticasi, soprattutto per gli articoli pi vecchi, molte delle informazioni indispensabili per unaaccurata analisi dei risultati vengono descritte in maniera poco chiara e talvolta sonoaddirittura mancanti. Dal 2001 sono disponibili delle raccomandazioni prodotte da ungruppo di metodologi (www.consort-statement.org/) e sottoscritte dalle principali rivisteinternazionali di ricerca clinica. La Consort checklist che presentiamo nella sua traduzioneitaliana, permette di verificare in modo semplice che la preparazione del manoscritto includatutte le informazioni necessarie ad una migliore comprensione dei metodi e dei risultati dellostudio e attualmente per molte riviste un requisito necessario da allegare al manoscritto dasottoporre a peer review.

    Tabella: Checklist delle voci da includere nella comunicazione di uno studio randomizzato

    22

    Sezione dellarticolo ed argomento

    Voce Riportatoa pagina

    Descrizione

    Titolo e sommario

    IntroduzioneBackground

    MetodiPartecipanti

    Interventi

    Obiettivi

    Parametri di misurazione

    Misura del campione

    Randomizzazione

    Sequenza

    Occultamentodellassegnazione

    (allocation concealment)

    Esecuzione

    Blinding (masking)

    Metodi Statistici

    RisultatiMovimento dei

    partecipanti

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    10

    11

    12

    13

    Descrivere come i partecipanti vengono assegnati agli interventiterapeutici (es. assegnazione random, randomizzato).

    Background scientifico e spiegazione delle ragioni per cui lostudio stato intrapreso.

    Riportare i criteri di considerazione per linclusione deipartecipanti, luoghi e istituti dove i dati vengono raccolti.

    Riportare dettagli precisi sugli interventi usati in ciascun gruppoe come e quando vengono effettivamente somministrati.

    Obietivi specifici ed ipotesi.

    Chiara descrizione dei parametri di misurazione primaria esecondaria e, quando possibile, metodi usati per accrescere la qualit delle misurazioni (es. osservazioni multiple, training di coloro che eseguiranno le valutazioni).

    Riportare come la misura del campione stata stabilita e,quando possibile, dare spiegazione di ogni analisi intermediae delle regole di sospensione dello studio.

    Metodo usato per generare la sequenza di assegnazionerandom compresi i dettagli di ogni restrizione usata (es. bloccaggio, stratificazione).

    Metodo usato per eseguire la sequenza dellassegnazionerandomizzata (es. contenitori numerati o telefono centralizzato)con spiegazione di come loccultamento sia stato ottenuto.

    Chi responsabile della sequenza di assegnazione? Chi responsabile per il reclutamento dei partecipanti? Chi responsabile dellassegnazione dei partecipanti ai gruppi di intervento?

    Chiarire sei partecipanti, coloro che somministrano gli interventie coloro che sono responsabili per la valutazione sonoalloscuro dellassegnazione ai gruppi. Se ci stato fatto,descrivere se loccultamento (blinding) stato completamenteottenuto.

    Metodi statistici usati per confrontare i gruppi secondo le misurazioni primarie: metodi per ulteriori analisi eseguite(sottogruppi ed analisi corrette).

    Riportare il movimento dei partecipanti attraverso i vari stadidello studio (si consiglia vivamente di inserire un diagramma).In particolare per ciascun gruppo si riporti il numero deipartecipanti assegnati secondo randomizzazione: quelli chericevono lintervento stabilito, quelli che completano il protocollo dello studio e quelli che sono stati valutati per lamisurazione primaria. Descrivere le deviazioni dal protocollooriginale ed i rispettivi motivi.

  • Sezione dellarticolo ed argomento

    Voce Riportatoa pagina

    Descrizione

    Reclutamento

    Dati iniziali

    Numeri analizzati

    Parametri dimisurazione ed estimi

    Analisi complementare

    Effetti avversi

    DiscussioneInterpretazione

    Generalizzazione

    Evidenza scientifica

    14

    15

    16

    17

    18

    19

    20

    21

    22

    Riportare le date che definiscono i periodi di reclutamento e di follow-up.

    Riportare le caratteristiche demografiche e cliniche iniziali di ciascun gruppo.

    Riportare il numero di partecipanti (denominatore) in ciascungruppo incluso nelle analisi e se lanalisi stata condottasecondo lintenzione al trattamento. Riportare i risultati innumeri assoluti se possibile (per esempio: 10 su 20 invece di50%).

    Per ciascun parametro di misurazione primario e secondarioriportare un sommario dei risultati per ciascun gruppo, lentitdelleffetto stimato e la rispettiva precisione (per esempio, 95%intervallo di confidenza).

    Spiegare la molteplicit dellanalisi riportando tutte le altreanalisi eseguite comprese le analisi di sottogruppi e le analisicorrette indicando quelle che sono prestabilite e quelle chesono osservazioni.

    Riportare tutti gli effetti avversi importanti o gli effetti secondariper ciascun gruppo.

    Riportare linterpretazione dei risultati tenendo presente leipotesi dello studio, le fonti di possibile distorsione o precisioneed i rischi associati con le analisi e le misurazioni multiple.

    Riportare la possibilit di estendere i risultati ottenuti allesternodello studio.

    Interpretazione generale dei risultati nel contesto dellevidenzascientifica pi recente.

    24

    AllegatiCOME SI LEGGONO I RISULTATI

    Per ogni principio attivo o formulazione di collutorio (per esempio Oli Essenziali), vengonopresentati i confronti che sono stati realizzati da almeno uno degli studi inclusi (per esempio OliEssenziali vs Placebo). Per ogni confronto, si riportano i risultati relativi agli indicatori scelti,ovvero: gengivite sanguinamento placca tartaro pigmentazioni e altri effetti indesiderati.

    I risultati di uno o pi studi sono talvolta sintetizzati da grafici detti Forest plot come quello chesegue:

    1. Informazioni riguardanti i collutori a confronto e la variabile considerata.2. Referenze degli studi inclusi nellanalisi.3. Risultati grezzi dei due bracci dei singoli studi espressi in cifre.4. Risultati della metanalisi espressi graficamente per il singolo studio (quadratino grigio) e per glistudi accorpati (diamante nero). La posizione dei simboli grafici rispetto alla linea verticale indicalesito del confronto tra i due collutori: tanto maggiore la distanza dalla linea, tanto maggiore la distanza a favore di uno dei due.

  • Oli EssenzialiSTORIA E COMPOSIZIONE CHIMICA

    Luso e le nozioni di estrazione e distillazione degli Oli Essenziali risalgono a circa 4000anni fa ma questi oli vengono utilizzati in maniera sistematica soltanto dal 1700 e sin daallora si sono rese disponibili alla ricerca centinaia di formulazioni. Di queste, ad oggi, circa30-40 sono impiegate in terapia medica. Nel 1860 il medico inglese Joseph Lister effettu il primo intervento chirurgico in antisepsi eda lui, infatti, prese nome Listerine, il pi noto collutorio a base di Oli Essenziali. Lefficaciadegli Oli Essenziali sulla riduzione della placca e della gengivite ampiamente documentatae dimostrata, anche per le aree della bocca di difficile accesso, consentendo un mantenimentoottimale a lungo termine (Bauroth, 2003).

    Dalla miscela di diverse sostanze organiche (acidi, alcoli, terpeni, eteri, chetoni, aldeidi)ottenute da materiale vegetale per distillazione in corrente di vapore gli oli mantengono lecaratteristiche organolettiche (odore e sapore). La farmacopea francese conferisce a tale miscuglioaromatico il nome di Oli Essenziali soltanto nel 1972.La loro composizione chimica differisce in base a numerose variabili: ambientali (luce, acqua, latitudine); genetici (variabilit nei caratteri morfologici e biochimici).

    Si conoscono, tuttavia, i seguenti gruppi principali: composti a base di carbonio e idrogeno:

    idrocarburi monoterpenici: eucaliptolo (fig. 2), maggiorana, verbena, limone, ecc;idrocarburi sesquiterpenici: ginepro, cannella, garofano, ecc;azuleni: camomilla;idrocarburi di terpenici: canfora, cipresso, ecc;

    composti a base di carbonio, idrogeno e ossigeno: alcoli: sandalo, mirto, bergamotto, ecc;aldeidi: cumino, anice, balsamo del Per, ecc;chetoni: salvia, menta (fig. 3)fenoli: timolo, chiodi di garofano, origano;eteri: prezzemolo, badiana;esteri: lavanda, betulla;acidi organici: benzoino, acido acetilsalicilico;perossidi: chenopodio;

    composti a base di carbonio, idrogeno, ossigeno, azoto e zolfo: derivati solfocianici e solforati: cipolla, aglio, senape ecc.

    (fig. 2) Eucaliptolo

    (fig. 3) Mentolo

    CH3

    0

    CH3

    CH3

    CH3H

    H

    OH

    CH3

    H3C

    H

    26

  • CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE

    Poich lievemente idrofili, gli Oli Essenziali permettono la trasmissione del loro aromanellacqua ma nella stessa sono scarsamente solubili. In alcol, etere e cloroformiopossiedono ottima solubilit e da qui anche unottima volatilit. Sono di consistenza oleosae lievemente fluidi (Sellar, 2001; Tisserand, 1995).

    Gli Oli Essenziali esercitano delle attivit terapeutiche polivalenti i cui meccanismi di azione,per la loro complessit ma anche per la scarsit di studiosi che si dedicano a questo ramodella ricerca, non sono sempre chiari e univocamente individuati. Tuttavia, si pu dire che iprodotti odorosi delle piante aromatiche influenzano tutti i sistemi organici con unazione dipotenziamento delle funzioni vitali. Insieme a questa attivit specifica di riequilibriometabolico ve ne sono altre, caratteristiche per un loro tropismo specifico verso un organo,un sistema o un apparato. Sono noti gli effetti sugli apparati e i sistemi: da quello digerentea quello cardiocircolatorio, fino al sistema nervoso e a quello endocrino.Oli Essenziali possiedono un alto potere di penetrazione transcutanea: possiedono infattispiccate caratteristiche lipofile che li rendono solubili nei lipidi della pelle. Hanno unazionebattericida e/o batteriostatica: i primi studi scientifici sul potere battericida degli OliEssenziali risalgono al 1887 per opera di Chamberland che dimostr lazione microbiocidadegli Oli Essenziali di origano, cannella e garofano sul Bacillus anthracis, di timo sul bacillodi Eberth (tifo), sullo stafilococco, sul bacillo di Loffler (difterite), sul meningococco e sulbacillo di Koch.

    EFFETTI INDESIDERATI

    Il fattore determinante per il manifestarsi dellazione tossica di un composto la suadose. Ne segue che anche gli Oli Essenziali, se assunti in dosi troppo elevate,possono causare sintomatologie locali di vario genere. Uno studio multicentricoitaliano su larga scala ha riportato la sensazione di bruciore come effettocollaterale pi frequente tra i pazienti che utilizzavano lo sciacquo 2 volte algiorno per 90 giorni post spazzolamento, seguito da altri minori, quali lesioniaftose e nausea, anche se nellordine dello 0,1% (Pilloni, 2007).

    OLI ESSENZIALI vs PLACEBO

    Il confronto tra Oli Essenziali e placebo stato effettuato da 9 degli studi individuati: Charles,2001; Charles, 2004; DePaola, 1989; Gordon, 1985; Grossman, 1989; Lamster, 1983;Overholser, 1990; Sharma, 2002; Sharma, 2004. Con leccezione di 2 studi a moderato rischio di bias a causa dellimpossibilit di conoscere ilnumero di pazienti persi in un caso e del disegno solo singolo cieco nellaltro, tutti gli studi eranoa basso rischio di bias. La quasi totalit degli studi dichiarava una sponsorizzazione o avevadipendenti dellazienda produttrice tra gli autori (Pfizer o Warner Lambert). Un solo studio nondichiarava alcun conflitto dinteressi (DePaola, 1989), bench gli autori avessero partecipato adaltri studi sponsorizzati.

    Gengivite

    Tutti e nove gli studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto conun placebo (PL) valutavano leffetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente nessuno di essiforniva dati sullincidenza di gengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza digengivite), mentre tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di gengivitesubiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamoutilizzato i valori dellindice gengivale al termine dei 6 mesi di studio. Il Modified Gingival Index(MGI) stato impiegato da 7 studi, mentre gli altri due hanno impiegato il Gingival Index (GI). stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da tutti gli studi con leccezione dellostudio Grossman, 1989. La metanalisi stata quindi condotta sui dati relativi ad 8 studi con 992pazienti complessivi, dividendoli a seconda dellindice impiegato. Presi singolarmente tutti gli studiindicavano un indice gengivale migliore nei gruppi sottoposti a trattamento con OE e in 7 casi su8 questo risultato raggiungeva la significativit statistica. Di conseguenza anche la metanalisi deglistudi che avevano adottato il MGI ha prodotto un risultato a favore degli OE nei confronti delplacebo statisticamente significativo. In particolare, sia la metanalisi degli 2 studi che utilizzavanomedie non aggiustate di MGI (Sharma, 2002; Sharma, 2004) sia la metanalisi degli studi cheutilizzavano medie aggiustate di MGI (Charles, 2001; DePaola, 1989; Gordon, 1985; Lamster,1983; Overholser, 1990) hanno mostrato un risultato significativo a favore degli OE,rispettivamente WMD 0,32 95%CI 0,40 0,25 e WMD 0,39 95%CI 0,49 0,28 (vediTabella 1). Gli studi mostravano una significativa eterogenicit e per questo motivo lanalisi stataeffettuata mediante un random effects model. Nel caso del gruppo di studi che impiegavano lemedie non aggiustate di MGI, lorigine delleterogeneit stata individuata nello studio Gordon,1995. Eliminando questo studio dal gruppo infatti, leterogeneit scompariva completamente,bench il risultato della metanalisi non subisse modifiche sostanziali, rimanendo a favore degli OE(WMD 0,44 95%CI 0,49 0,40, calcolato questa volta con un fixed effect model). Lanalisi deimateriali e metodi dello studio non ha per spiegato il motivo di tanta eterogeneit.

    Oli Essenziali - I confronti

    28

  • I dati riguardanti il GI erano estraibili da un solo studio (Charles, 2004) e anche in questocaso il collutorio a base di OE si dimostrato superiore (WMD 0,17 95%CI 0,25 0,09)(vedi Tabella 1).Nello studio da cui non stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano neisoggetti del gruppo OE una riduzione della gengivite misurata mediante GI maggiore riguardoa quelli del gruppo PL, ma senza che questa differenza raggiungesse la significativit statistica.

    Sanguinamento

    Quattro studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo aconfronto con un placebo (PL) valutavano leffetto del trattamento sulsanguinamento. Tutti e quattro offrivano indicazioni sulle modifiche che un indicedi sanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Pereffettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di sanguinamentoal termine dei 6 mesi di studio. Due degli studi utilizzavano lindice disanguinamento secondo Saxton (Saxton C. A., 1989), uno secondo Caton euno il Bleeding on Probing. stato possibile estrarre dati riguardanti questavariabile 3 dei 4 studi. La metanalisi stata quindi condotta sui dati relativia 3 studi con 444 pazienti complessivi, dividendoli a seconda dellindiceimpiegato. Tutti e tre gli studi mostravano un minor sanguinamento neisoggetti sottoposti a trattamento con OE, ma la significativit statisticaera raggiunta in soli 2 studi.

    30

    TABELLA 1

    I risultati della metanalisi in cui gli studi sono stati divisi sulla base dellindice disanguinamento, non raggiungono la significativit statistica, sfiorandola solamente nei 2 studiche impiegavano lindice di sanguinamento secondo Saxton (WMD 0,06 95%CI 0,12 0,00)(vedi Tabella 2). Gli studi mostravano una significativa eterogenicit di cui non stato possibileidentificare la causa. Per questo motivo lanalisi stata effettuata mediante un random effectsmodel.Nello studio da cui non stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano nei soggettidel gruppo OE una riduzione del sanguinamento misurato con BOP maggiore riguardo a quellidel gruppo PL, ma senza che questa differenza raggiungesse la significativit statistica.

    Placca

    Tutti e nove gli studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto conun placebo (PL) valutavano leffetto del trattamento sulla placca. Tutti gli studi offrivano indicazionisulle modifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento.Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi distudio. In tutti gli studi lindice utilizzato era il Turesky (Turesky, 1970). stato possibile estrarredati riguardanti questa variabile da 8 studi. Di conseguenza, anche la metanalisi ha prodotto unrisultato a favore degli OE. In particolare, sia la metanalisi dei 2 studi che utilizzavano medie nonaggiustate di Turesky (Sharma, 2002; Sharma, 2004) sia la metanalisi degli studi che utilizzavanomedie aggiustate di Turesky (Charles, 2001; Charles, 2004; DePaola, 1989; Gordon, 1985;Lamster, 1983; Overholser, 1990) hanno mostrato un risultato significativo a favore degli OE,rispettivamente WMD 1,13 95%CI 1,34 0,93 e WMD 0,62 95%CI 0,94 0,31 (vediTabella 3). Gli studi mostravano una significativa eterogenicit e per questo motivo lanalisi stataeffettuata mediante un random effects model. Nel caso del gruppo di studi che impiegavano lemedie non aggiustate di Turesky, lorigine delleterogeneit stata individuata nello studio Charles,2001. Eliminando questo studio dal gruppo infatti, leterogeneit scompariva, bench il risultatodella metanalisi non subisse modifiche sostanziali, rimanendo a favore degli OE (WMD 0,50

    TABELLA 2

  • 95%CI 0,58 0,42, calcolato questa volta con un fixed effect model). Lanalisi dei materialie metodi dello studio non ha per spiegato il motivo di tanta eterogeneit.Nello studio da cui non stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano nei soggetti del gruppo OE una riduzione dellindice di placca secondo Tureskysignificativamente migliore riguardo a quanto registrato nel gruppo PL.

    Tartaro

    Solo 2 studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto conun placebo (PL) valutavano leffetto del trattamento sul tartaro. Tutti e due offrivanoindicazioni sulle modifiche che un indice di tartaro subiva nei 2 gruppi al termine dei 6mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice ditartaro al termine dei 6 mesi di studio. Entrambi gli studi utilizzavano lindice ditartaro secondo Volpe (Volpe A. R., 1965). stato possibile estrarre dati riguardantiquesta variabile da uno solo dei 2 studi. In Tabella 4 sono quindi riportati i datirelativi ad un singolo studio, comprendente 83 soggetti (Overholser, 1990).Come possibile vedere, laccumulo di tartaro al termine dello studio eramaggiore nei pazienti che usavano collutorio a base di OE, bench ladifferenza non raggiunga la significativit statistica (WMD 0,05 95%CI0,03 0,13) (vedi Tabella 4).Nello studio da cui non stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesimostravano nei soggetti del gruppo OE un accumulo di tartaro maggioreriguardo a quelli del gruppo PL, ma senza che questa differenzaraggiungesse la significativit statistica.

    32

    TABELLA 3

    Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

    Cinque studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto con unplacebo (PL) valutavano leffetto del trattamento sulle pigmentazioni. Tutti e cinque offrivanoindicazioni sulle modifiche che un indice di pigmentazione subiva nei 2 gruppi al termine dei 6mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice dipigmentazione al termine dei 6 mesi di studio. Quattro degli studi utilizzavano lindice dipigmentazione secondo Lobene (Lobene R. R., 1968), uno un indice non meglio identificato(Grossman, 1989). stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da 4 dei 5 studi. Lametanalisi stata quindi condotta sui dati relativi a 4 studi con 367 pazienti complessivi, tutti equattro questi studi impiegavano lindice Lobene. In 2 degli studi le pigmentazioni erano maggiorinel gruppo OE, in uno nel gruppo PL e in uno non si sono registrate pigmentazioni in nessuno deipazienti di entrambi i gruppi. La metanalisi ha mostrato che gli OE determinano maggioripigmentazioni rispetto al PL, bench la differenza non sia risultata significativa (WMD 0,04 95%CI0,01 0,10) (vedi Tabella 5).Nello studio da cui non stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano nei soggettidel gruppo OE un significativo aumento delle pigmentazioni tra i soggetti del gruppo OE rispettoa quelli del gruppo placebo.

    TABELLA 5

    TABELLA 4

  • OLI ESSENZIALI vs ACQUA

    Il confronto tra Oli Essenziali e acqua stato effettuato da 2 degli studi individuati(Gordon,1985; Lamster, 1983). Entrambi a basso rischio di bias ed entrambi sponsorizzatidalla ditta produttrice del prodotto (Warner Lambert).

    Gengivite

    Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confrontocon acqua (H2O) valutavano leffetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamentenessuno di essi forniva dati sullincidenza di gengivite mediante indicatori dicotomici(presenza/assenza di gengivite), mentre offrivano indicazioni sulle modifiche che un indicedi gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare ilconfronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale al termine dei 6 mesi di studio. IlModified Gingival Index (MGI) stato impiegato da entrambi gli studi. stato possibileestrarre dati riguardanti questa variabile da entrambi gli studi. La metanalisi stata quindicondotta sui dati relativi a 2 studi con 175 pazienti complessivi. Presi singolarmente gli studiindicavano un indice gengivale migliore nei gruppi sottoposti a trattamento con OE e in uncaso questo risultato raggiungeva la significativit statistica. Il risultato della metanalisi risultato statisticamente significativo (WMD 0,32 95%CI 0,63 0,01) (vedi Tabella 6). Glistudi mostravano una significativa eterogenicit di cui non stato possibile identificare lacausa. Per questo motivo lanalisi stata effettuata mediante un random effects model.

    Placca

    Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto conH2O valutavano leffetto del trattamento sulla placca. Tutti gli studi offrivano indicazioni sullemodifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Pereffettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi distudio. In tutti gli studi lindice utilizzato era il Turesky (Turesky S., 1970). stato possibile estrarredati riguardanti questa variabile da entrambi gli studi. La metanalisi stata quindi condotta suidati relativi ad 2 studi con 175 pazienti complessivi. Presi singolarmente tutti gli studi indicavanoun indice di placca migliore nei gruppi sottoposti a trattamento con OE e in tutti gli studi questorisultato raggiungeva la significativit statistica. Anche la metanalisi ha prodotto un risultatostatisticamente significativo a favore degli OE nei confronti dellH2O (WMD 0,49 95%CI 0,620,37) (vedi Tabella 7).

    Tartaro

    Nessuno studio in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto con unH2O valutava leffetto del trattamento sul tartaro.

    Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

    Solo uno studio in cui un collutorio a base di Oli Essenziali veniva messo a confronto con un H2O,valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni (Gordon, 1985). Lo studio utilizzava lindicedi pigmentazione di Lobene e riportava completa assenza di pigmentazioni in entrambi i gruppial termine dei 6 mesi.

    Sanguinamento

    Nessuno studio in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) venivamesso a confronto con un H2O valutava leffetto del trattamento sulsanguinamento.

    34

    TABELLA 6

    TABELLA 7

  • OLI ESSENZIALI vs NESSUN TRATTAMENTO

    Il confronto tra Oli Essenziali e nessun trattamento (a parte le comuni procedure di igieneorale) stato condotto da un solo studio (Beiswanger, 1997). Lo studio stato giudicato abasso rischio di bias. Cinque dei sei autori erano dipendenti da una compagnia produttricedei prodotti testati negli altri bracci dello studio (Procter and Gamble).

    Gengivite

    Lo studio che confrontava leffetto sulla gengivite di un collutorio a base di Oli Essenziali(OE) con nessun trattamento, non forniva dati sulla frequenza di gengivite medianteindicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), mentre offriva indicazioni sullemodifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento.Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale al termine dei 6mesi di studio. Il Gingival Index (GI) stato lindice impiegato. Lo studio valutava 421pazienti e indicava un vantaggio statisticamente significativo a favore degli OE (WMD0,06 95%CI 0,10 0,02) (vedi Tabella 8).

    Placca

    Lo studio che confrontava leffetto sulla placca di un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) connessun trattamento forniva indicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppial termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valoridellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. Il Plaque Index di Silness e Loe stato lindiceimpiegato. Lo studio valutava 421 pazienti e indicava un vantaggio statisticamente non significativoa favore degli OE (WMD 0,06 95%CI -0,12 0,00) (vedi Tabella 10).

    Tartaro

    Nessuno studio in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto connessun trattamento valutava leffetto del trattamento sul tartaro.

    Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

    Lo studio in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto con nessuntrattamento forniva indicazioni sulle modifiche che un indice di pigmentazione subiva nei 2 gruppial termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valoridellindice di pigmentazione al termine dei 6 mesi di studio. Il Lobene stato lindice impiegato.Lo studio valutava 421 pazienti e indicava un vantaggio statisticamente significativo a favoredellassenza di trattamento specifico (WMD 0,17 95%CI 0,10 0,24) (vedi Tabella 11).

    Sanguinamento

    Lo studio che confrontava leffetto sul sanguinamento di un collutorio a base diOli Essenziali (OE) con nessun trattamento forniva indicazioni sulle modificheche un indice di sangunamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi ditrattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindicedi sanguinamento al termine dei 6 mesi di studio. Il Bleeding on Probing stato lindice impiegato. Lo studio valutava 421 pazienti e indicava unvantaggio statisticamente non significativo a favore degli OE (WMD1,30 95%CI -3,45 0,85) (vedi Tabella 9).

    36

    TABELLA 8

    TABELLA 9

    TABELLA 10

  • OLI ESSENZIALI vs FILO INTERDENTALE

    Il confronto tra OE e filo interdentale (FI) stato effettuato da 2 degli studi individuati (Barouth,2003; Sharma, 2002) che per appaiono essere una pubblicazione doppia della medesimaricerca (met degli autori la stessa, il disegno pressoch identico e il lavoro del 2002 nonviene citato nella bibliografia di quello del 2003). Abbiamo quindi considerato lo studio conil migliore report come studio primario (Sharma, 2002) mentre abbiamo utilizzato lo studioduplicato solo per gli outcome non inclusi nello studio primario. Entrambi gli studi erano amoderato rischio di bias ed entrambi avevano dipendenti dellazienda produttrice tra gliautori (Pfizer).

    Gengivite

    Lo studio primario che confrontava leffetto del trattamento sulla gengivite di un collutorioa base di Oli Essenziali (OE) e quello delluso del FI, non forniva dati sullincidenza digengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), mentre offrivaindicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al terminedei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valoridellindice gengivale al termine dei 6 mesi di studio. Il Modified Gingival Index(MGI) stato lindice impiegato. Lo studio valutava 200 pazienti e indicava unvantaggio statisticamente significativo a favore degli OE (WMD 0,08 95%CI0,14 0,02) (vedi Tabella 12).

    Sanguinamento

    Lo studio primario che confrontava leffetto del trattamento sulla gengivite di un collutorio a basedi Oli Essenziali (OE) e quello delluso del FI, offriva indicazioni sulle modifiche che un indice disanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confrontoabbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale al termine dei 6 mesi di studio. stato impiegatolindice di sanguinamento di Saxton. Lo studio valutava 216 pazienti e indicava un leggerovantaggio statisticamente non significativo a favore del FI (WMD 0,01 95%CI 0,01 0,03) (vediTabella 13).

    Placca

    Lo studio primario che confrontava leffetto del trattamento sulla placca di un collutorio a base diOli Essenziali (OE) e quello delluso del FI, offriva indicazioni sulle modifiche che un indice diplacca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamoutilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. stato impiegato lindice diplacca di Turesky. Lo studio valutava 200 pazienti e indicava un vantaggio statisticamentesignificativo a favore degli OE (WMD 1,07 95%CI 1,20 0,94) (vedi Tabella 14).

    Tartaro

    Nessuno studio in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con FI valutava leffettodel trattamento sul tartaro.

    Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

    Nessuno studio in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con FI valutava leffettodel trattamento sulle pigmentazioni.

    TABELLA 13

    TABELLA 14

    38

    TABELLA 12

    TABELLA 11

  • OLI ESSENZIALI vs CLOREXIDINA

    Il confronto tra OE e clorexidina (CHX) stato effettuato da 3 degli studi individuati: Charles,2004; Grossman, 1989; Overholser, 1990. Due studi erano a basso rischio di bias, mentreuno a moderato rischio di bias a causa dellimpossibilit di conoscere il numero di pazientipersi. Tutti e tre gli studi dichiaravano una sponsorizzazione o avevano dipendentidellazienda produttrice tra gli autori (Pfizer, Procter and Gamble e Warner Lambert). In tuttie tre la CHX era alla medesima concentrazione (0,12%).

    Gengivite

    Tutti e tre gli studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confrontocon clorexidina (CHX) valutavano leffetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamentenessuno di essi forniva dati sulla frequenza di gengivite mediante indicatori dicotomici(presenza/assenza di gengivite), mentre tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modificheche un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Pereffettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale al termine dei 6 mesidi studio. Il Modified Gingival Index (MGI) stato impiegato da uno studio, mentre gli altri2 hanno impiegato il Gingival Index (GI). stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da 2 degli studi. Lo studio checonsiderava il MGI comprendeva 82 pazienti e non mostrava una differenza significativatra i 2 tipi di collutori, ma un effetto modestamente migliore per gli OE (-0,06 95%CI 0,240,12) (vedi Tabella 15). Al contrario, lo studio che impiegava il GI mostrava un limitatovantaggio per la CHX, ma sempre statisticamente non significativo (WMD 0,05 95%CI0,03 0,13).Nello studio da cui non stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravanonei soggetti del gruppo CHX una riduzione della gengivite misurata mediante GIstatisticamente maggiore riguardo a quelli del gruppo OE.

    40

    TABELLA 15

    Sanguinamento

    Due degli studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto conclorexidina (CHX) valutavano leffetto del trattamento sul sanguinamento (Charles 2004; Grossman1989). Entrambi impiegavano lindice BOP per misurare il sanguinamento. In nessuno dei due stato possibile estrarre i dati. In uno dei due studi, dopo 6 mesi di trattamento il gruppo trattatocon CHX aveva un sanguinamento significativamente inferiore rispetto al gruppo OE (Grossman,1989), mentre nellaltro studio, bench i risultati del gruppo CHX risultassero migliori, la differenzanon risultava significativa (Charles, 2004).

    Placca

    Tutti e tre gli studi in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con un collutorio abase di CHX valutavano leffetto del trattamento sulla placca. Tutti e tre gli studi offrivanoindicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi ditrattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al terminedei 6 mesi di studio. Lindice utilizzato dai 3 studi era il Turesky. stato possibile estrarre datiriguardanti questa variabile da 2 studi. La metanalisi stata quindi condotta sui dati relativi a 2studi con 152 pazienti complessivi. Presi singolarmente tutti gli studi indicavano un indice diplacca migliore nei gruppi sottoposti a trattamento con CHX e in uno studio questo risultatoraggiungeva la significativit statistica. La metanalisi ha prodotto un risultato a favore degli CHX,ma senza la significativit statistica (WMD 0,14 95%CI 0,01 0,29) (vedi Tabella 16).Nello studio da cui non stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano nei soggettidel gruppo CHX una riduzione dellindice di placca secondo Turesky significativamente miglioreriguardo a quanto registrato nel gruppo OE.

    TABELLA 16

  • Tartaro

    Due studi in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con un collutorio a basedi CHX valutavano leffetto del trattamento sul tartaro. Tutti e due offrivano indicazioni sullemodifiche che un indice di tartaro subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di tartaro al termine dei 6mesi di studio. Entrambi gli studi utilizzavano lindice di tartaro secondo Volpe. statopossibile estrarre dati riguardanti questa variabile da uno solo dei due studi. Nella Tabella17 sono quindi riportati i dati relativi ad un singolo studio, comprendente 82 soggetti(Overholser, 1990). Come possibile vedere, laccumulo di tartaro al termine dello studioera significativamente maggiore nei pazienti che usavano collutorio a base di CHX, (WMD-0,22 95%CI 0,35 -0,09).Nello studio da cui non stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano neisoggetti del gruppo CHX un accumulo di tartaro significativamente maggiore se confrontatia quelli del gruppo OE (Charles, 2004).

    Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

    Tutti e tre gli studi in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con uncollutorio a base di CHX, valutavano leffetto del trattamento sulle pigmentazioni.Gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di pigmentazionesubiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare ilconfronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di pigmentazione al termine dei6 mesi di studio. Lindice utilizzato era il Lobene in due casi e un indice dipigmentazione non meglio precisato nel terzo. stato possibile estrarre datiriguardanti questa variabile da un solo studio. Nella Tabella 18 sono quindiriportati i dati relativi ad un singolo studio, comprendente 82 soggetti(Overholser, 1990). Come possibile vedere, le pigmentazioni altermine dello studio erano significativamente maggiori nei pazienti cheusavano collutorio a base di CHX (WMD 1,32 95%CI 1,72 -0,92).In entrambi gli studi da cui non stato possibile estrarre i dati, lepigmentazioni erano significativamente maggiori nel gruppo CHX.

    TABELLA 17

    42

    TABELLA 18

    OLI ESSENZIALI vs SANGUINARIA

    Il confronto tra OE sanguinaria (SAN) stato effettuato da uno solo degli studi individuati(Grossman, 1989). Lo studio era a moderato rischio di bias a causa dellimpossibilit di conoscereil numero di pazienti persi e la maggior parte degli autori era dipendente della Procter andGamble. Per nessuno degli outcome di seguito riportati stato possibile estrarre i dati.

    Gengivite

    Lo studio in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con un collutorio a base diSAN valutava leffetto del trattamento sulla gengivite. Lo studio impiegava il GI per confrontare laseverit della gengivite nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione, gli OErisultavano significativamente pi efficaci della SAN nel ridurre lindice gengivale considerato.

    Sanguinamento

    Lo studio in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con un collutorio a base diSAN valutava leffetto del trattamento sul sanguinamento. Lo studio impiegava il BOP perconfrontare il sanguinamento nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione lariduzione di sanguinamento era maggiore nei pazienti trattati con collutorio a base di OE, ma ladifferenza non era statisticamente significativa.

    Placca

    Lo studio in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con un collutorio a base diSAN valutava leffetto del trattamento sulla placca. Lo studio impiegava lindice di Turesky perconfrontare la quantit di placca nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione lariduzione di placca era significativamente maggiore nei pazienti trattati con collutorio a base di OE.

  • 44

    Tartaro

    Lo studio in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con un collutorio a basedi SAN non valutava leffetto del trattamento sul tartaro.

    Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

    Lo studio in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con un collutorio a basedi SAN valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni. Lo studio impiegava un indicenon meglio definito per confrontare le pigmentazioni nei gruppi di studio. Al termine dei 6mesi di sperimentazione, le pigmentazioni risultavano maggiori nei pazienti trattati con OE,ma la differenza non era statisticamente significativa.

    STORIA E COMPOSIZIONE CHIMICA

    La clorexidina fu sintetizzata nel 1940 dalle Imperial Chemical Industries inglesi ecommercializzata nel 1954 come antisettico per le ferite della pelle. Pi tardi, il suo uso si estesealla medicina e alla chirurgia: ostetricia, ginecologia, urologia e preparazione della pelle sia deipazienti sia dei chirurghi prima degli interventi. I primi collutori a base di clorexidina furono commercializzati in Europa: erano delle soluzioni diantisettico allo 0,2% con acqua o con alcool ad uso bi-giornaliero. Successivamente, negli U.S.A.furono formulate soluzioni allo 0,12%, ma, per ottenere risultati il pi possibile vicini allefficaciadella somministrazione di 10 ml di collutorio allo 0,2% (20 mg dose), si sugger limpiego di 15 mldi soluzione (18 mg dose). Gli studi rilevarono una pari efficacia tra soluzioni allo 0,2% e 0,12%quando si usavano approssimativamente stesse dosi. Pi recentemente stato commercializzato uncollutorio allo 0,15% (Quirynen, 2001).Fino a pochi anni fa, la maggior parte dei collutori a base di clorexidina conteneva anche alcoolin diverse percentuali (sia come conservante, sia come stabilizzatore della formulazione galenicacon la dissoluzione di altri ingredienti). Oggi si riscontrato che la clorexidina assolve ugualmentei suoi compiti di ottimo antisettico anche in assenza di alcool (Lorenz, 2006).

    La clorexidina (CHX) un antisettico bisbiguanide [1,6 bis(p-cloro fenildiguanido) esano] dinotevole efficacia, che si pone in evidenza sia per la prevenzione della malattia parodontale siain terapia. Essa disponibile in tre forme: digluconato, acetato e cloridrato. Digluconati ed acetatisono solubili in acqua mentre la clorexidina cloridrato lo molto poco.

    (fig. 1) Clorexidina digluconato

    Cl

    NH NH NH NH NH NH

    NH NH

    (CH2)6

    NH NH Cl

    COOH

    C _ OH

    C _ H

    C _ OH

    C _ OH

    CH2OH

    H _

    HO_

    H _

    H _

    X 2

    __

    __

    _

    Clorexidina

  • CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE

    La clorexidina costituita da molecole simmetriche consistenti di 4 anelli clorofenilici e 2gruppi biguanidi collegati da un ponte centrale esametilenico. Il composto una potente baseed dicationico a livelli di pH intorno al 3,5, con 2 cariche positive sullaltro lato del ponteesametilenico. La clorexidina un potente antibatterico ma ci non spiega da solo la suaazione antiplacca. Questo antisettico si lega saldamente alla membrana cellulare batterica; abasse concentrazioni, determina un aumento della permeabilit con conseguente dispersionedei componenti intracellulari incluso il potassio. Ad alte concentrazioni, la clorexidina causaprecipitazione del citoplasma batterico con morte cellulare. Nel cavo orale prontamenteassorbita da tutte le superfici compresa la pellicola acquisita dei denti; una volta assorbita, adifferenza di altri antisettici, mostra una persistente azione batteriostatica, che rimane costantefino a 12 ore (Bonesvoll, 1977). Linibizione della placca per mezzo di collutori a base diclorexidina sembra essere dose dipendente ed di nota il fatto che una non trascurabileinibizione di placca si ottiene anche con poche somministrazioni giornaliere (Segreto, 1986).

    EFFETTI INDESIDERATI

    La natura cationica della clorexidina minimizza il suo assorbimento attraverso la pelle e lemucose incluse quelle del tratto gastrointestinale. Non quindi riportata tossicit sistemicada applicazioni topiche e da ingestione e non sono state individuate evidenze diteratogenicit su modelli animali. Questo antisettico ha unazione ad ampio spettro cheinclude una larga fascia dei batteri Gram-positivi e Gram-negativi (Schiott, 1976). Sono stati riscontrati alcuni effetti indesiderati, che scompaiono completamente allasospensione del trattamento (Addy, 2005).Il pi comune e problematico di questi consiste in una discolorazione scura dei denti,dei materiali da restauro e delle mucose, specialmente il dorso della lingua.Il meccanismo di colorazione ancora discusso ma si pensa possa dipendere da:1. degradazione della molecola di clorexidina con rilascio di paracloroanilina;2. catalisi della reazione di Maillard;3. denaturazione delle proteine con formazione solfuri di metalli;4. precipitazione di cromogeni anionici della dieta.

    La precipitazione di cromogeni anionici della dieta ad opera di antisetticicationici, inclusa la clorexidina e gli ioni metallici polivalenti, comespiegazione del fenomeno delle colorazioni dentali supportata da varistudi controllati sia di laboratorio sia clinici. Quindi antisettici o ionimetallici legati con mucose o denti possono reagire con i polifenolidella dieta e dare le classiche colorazioni. Bevande come t, caff evino rosso sono particolarmente cromogene. Molto pi raramente laclorexidina pu provocare erosioni alle mucose: queste sembranoavere unorigine idiosincrasica legata alla natura acida degliantisettici quando agiscono sulla superficie di cellule epiteliali dialcuni individui.

    46

    CLOREXIDINA vs PLACEBO

    Il confronto tra clorexidina e placebo stato effettuato da 5 degli studi inclusi; in 2 stata valutatala clorexidina allo 0,2% (Hase, 1998; Lang, 1998) e in 3 la clorexidina allo 0,12% (Grossman,1986; Grossman, 1989; Stookey, 2005). Tre studi sono stati classificati a basso rischio di bias,mentre 2 a moderato rischio di bias, uno perch non stato possibile ricavare il numero dipazienti persi (Grossman, 1989), laltro perch i pazienti persi erano quasi il 30% (Hase, 1998). Tutti gli studi erano sponsorizzati o avevano autori appartenenti ad unazienda farmaceutica,Procter and Gamble (Grossman, 1986; Grossman, 1989; Stookey, 2005) e Biosurface Pharma(Hase, 1998; Lang, 1998). Tutti gli studi avevano una durata di 6 mesi, ad eccezione di uno chedurava 9 mesi (Hase, 1998).

    Gengivite

    Tranne uno studio (Hase, 1998), tutti gli altri valutavano leffetto del trattamento sulla gengivite: ununico studio ha fornito dati sulla frequenza di gengivite mediante indicatori dicotomici (Grossman,1986) evidenziando come il numero di pazienti che non guarivano dalla gengivite dopo 6 mesiera significativamente maggiore nel gruppo placebo (RR 0,88 95%CI 0,83 0,93). Questo studio e gli altri prendevano in considerazione le variazioni che un indice di gengivitesubiva nei 2 gruppi al termine del trattamento. Tutti e quattro gli studi hanno utilizzato il GingivalIndex (GI) (Loe, 67), ma stato possibile estrarre i dati riguardanti questa variabile solo da unsingolo studio (Stookey, 2005), da cui risulta che il collutorio con clorexidina 0,12% riduce il GIin modo statisticamente significativo rispetto al placebo (WMD 0,22 95%CI 0,28 0,16) (vediTabella 19 e Tabella 19bis).

    TABELLA 19

    TABELLA 19bis

    Clorexidina - I confronti

  • Per quanto riguarda gli studi i cui dati non erano estraibili (Grossman, 1986; Grossman,1989; Lang, 1998), in tutti i risultati a 6 mesi mostravano nei soggetti del gruppo clorexidina(per le concentrazioni 0,12% e 0,2%) una riduzione della gengivite misurata mediante il GImaggiore rispetto a quelli del gruppo placebo, sempre con significativit statistica.

    Sanguinamento

    Tutti e cinque gli studi in cui un collutorio alla clorexidina (CHX) veniva messo a confronto conun placebo (PL), hanno valutato leffetto del trattamento sul sanguinamento. Tutti utilizzavanocome indice il Bleeding On Probing, indicando le modifiche che tale indice subiva nei 2gruppi al termine del trattamento. stato possibile estrarre i dati riguardanti questa variabileda un unico studio (Stookey, 2005): per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori diBOP a 6 mesi ottenendo una differenza statisticamente significativa con un sanguinamentominore nei soggetti trattati con CHX (WMD 7,10 95%CI 9,40 4,80) (vedi Tabella 20).

    Nei 4 studi in cui non stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano neisoggetti del gruppo CHX una riduzione del sanguinamento maggiore riguardo a quellidel gruppo PL, con una significativit statistica. Nello studio di Hase (1998) lariduzione del sanguinamento nel gruppo CHX rispetto al gruppo PL perdevasignificativit statistica nella valutazione a 9 mesi.

    Placca

    Tutti e cinque gli studi in cui un collutorio alla clorexidina (CHX) veniva messoa confronto con un placebo (PL), hanno valutato leffetto del trattamento sullaplacca. Tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice diplacca subiva nei 2 gruppi al termine del trattamento. Per effettuare ilconfronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca a 6 mesi. Inuno studio (Lang, 1998) lindice utilizzato era il Plaque Index (PI), neglialtri 4 era il Turesky. Per nessuno studio stato possibile estrarre i dati,ad eccezione di uno (Stookey, 2005) il cui risultato a favore delgruppo CHX con un indice di placca (Turesky, 1970) a 6 mesisignificativamente inferiore a quello del gruppo PL (WMD 0,6295%CI 0,80 0,44) (vedi Tabella 21).

    TABELLA 20

    48

    TABELLA 21

    Negli studi in cui non stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano nei soggettidel gruppo CHX una riduzione dellindice di placca maggiore riguardo a quella del gruppo PL,significativa dal punto di vista statistico sia per lo studio che aveva considerato il PI sia per quelliche avevano utilizzato il Turesky.

    Tartaro

    Solo 2 studi (Hase, 1998; Lang, 1998) in cui un collutorio alla clorexidina (CHX) veniva messo aconfronto con un placebo (PL) hanno valutato leffetto del trattamento sul tartaro. Tutti e due gli studioffrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di tartaro subiva nei 2 gruppi al termine deltrattamento.Uno studio ha utilizzato lindice di tartaro secondo Volpe (Hase, 1998) e uno lindice di tartaro disuperficie di Ennever 1961 (Lang, 1998). In entrambi non stato possibile estrarre i dati, ma irisultati a 6 mesi riportati dagli autori evidenziavano nei pazienti trattati con CHX un maggioreaccumulo di tartaro rispetto ai pazienti del gruppo PL con una differenza statisticamente significativa.

    Pigmentazioni ed altri effetti indesiderati

    Tre studi (Grossman, 1989; Hase, 1998; Lang, 1998) in cui un collutorio alla clorexidina (CHX)veniva messo a confronto con un placebo (PL) hanno valutato leffetto del trattamento sullepigmentazioni. Tutti e tre gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice dipigmentazione subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per questa variabile, ognistudio ha utilizzato un indice differente: lindice di Shaw e Murry 1977 (Hase, 1998), lindice diLang e Raber 1981 (Lang, 1998) e un indice non meglio precisato (Grossman, 1989). In nessuno di questi studi stato possibile estrarre i dati, ma i risultati a 6 mesi riportati dagli autorievidenziavano nei pazienti trattati con CHX un aumento delle pigmentazioni rispetto ai pazientidel gruppo PL, con una differenza statisticamente significativa.In due studi (Hase, 1998; Lang, 1998), veniva fornito il numero di pazienti che lamentavano lacomparsa di pigmentazioni sulla lingua. Come si pu notare nella Tabella 21bis, le pigmentazionierano riferite come effetto indesiderato in un numero di pazienti superiore tra quelli chesciacquavano con CHX; la differenza era significativa in uno dei due studi (Lang ,1998), coscome il risultato della metanalisi (RR 8,79 95%CI 3,68 20,98).

  • In 4 studi si fa riferimento ad altri possibili effetti collaterali: in uno (Grossman, 1986) nonsono stati riportati eventi collaterali n nel gruppo CHX n nel gruppo PL; in un altro (Stookey,2005) invece non vengono presentati i dati a 6 mesi, ma gli autori riferiscono che a 3 mesinel gruppo CHX c una percentuale significativamente superiore di soggetti con lesioni allalingua rispetto al gruppo PL. In 2 studi (Hase, 1998; Lang, 1998) invece viene riportata conprecisione la frequenza di effetti collaterali, espressi come percentuale di pazienti chelamentavano pigmentazioni della lingua (vedi sopra), alterazioni del gusto e alterazioni dellasensibilit.Nella Tabella 21bis sono sintetizzati i risultati di queste variabili. Come possibile notare,anestesia e parestesia, cos come alterazioni del gusto sono state riportate con maggiorefrequenza dai pazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHX rispetto a quelli cheusavano placebo. Le differenze per non erano statisticamente significative n per i singolistudi n quando i dati sono stati accorpati.

    CLOREXIDINA vs ACQUA

    Un solo studio (Hoffmann, 2001) ha confrontato la clorexidina (CHX) in 3diverse formulazioni (0,1%, 0,06% e 0,06% con fluoruro di sodio 250ppm) con lacqua (H2O). Lo studio era a basso rischio di bias e nondichiarava alcun conflitto dinteressi. Per nessuno degli outcome diseguito riportati stato possibile estrarre i dati.

    50

    Gengivite

    Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con H2O valutava leffettodel trattamento sulla gengivite. Lo studio impiegava il GI Loe per confrontare la severit dellagengivite nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione, la CHX 0,1% risultavasignificativamente pi efficace dellacqua nel ridurre lindice gengivale considerato. Per quantoriguarda la clorexidina 0,06% e per la clorexidina 0,06% con il fluoruro di sodio invece non ceradifferenza statisticamente significativa a 6 mesi tra GI del gruppo trattamento e GI del gruppoH2O.

    Sanguinamento

    Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con H2O non valutavaleffetto del trattamento sul sanguinamento.

    Placca

    Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con H2O valutava leffettodel trattamento sulla placca. Lo studio impiegava lindice di Silness per confrontare la quantit di placca nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione la riduzione di placca era significativamente maggiore nei pazienti trattati con CHX (indipendentemente dallaconcentrazione).

    Tartaro

    Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con H2O non valutavaleffetto del trattamento sul tartaro.

    Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

    Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con H2O valutava leffettodel trattamento sulle pigmentazioni. Lo studio impiegava lindice di Brecx per confrontare lepigmentazioni nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione, le pigmentazionirisultavano maggiori nei pazienti trattati con CHX, con una differenza statisticamente significativaper tutte le concentrazioni di CHX testate.

    TABELLA 21bis

  • CLOREXIDINA vs NESSUN TRATTAMENTO

    Il confronto tra clorexidina (CHX) e nessun trattamento (a parte le comuni procedure di igieneorale) stato condotto da uno studio (Chaves, 1994). La concentrazione di CHX era pari allo0,12% (Chaves, 1994). Lo studio stato giudicato a basso rischio di bias ed era sponsorizzatodalla compagnia produttrice del prodotto testato su bracci diversi dello studio (Waterpik).I dati non erano estraibili per nessuno degli outcome di seguito considerati.

    Gengivite

    Lo studio in cui un collutorio a base di clorexidina (CHX) veniva messo a confronto connessun trattamento (a parte le comuni procedure di igiene orale) valutava leffetto deltrattamento sulla gengivite (Chaves, 1994). Lindice impiegato per confrontare la severitdella gengivite nei gruppi di studio era il GI. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione, nonerano presenti differenze statisticamente significative tra i 2 gruppi.

    Sanguinamento

    Lo studio in cui un collutorio a base di clorexidina (CHX) veniva messo a confronto connessun trattamento (a parte le comuni procedure di igiene orale) valutava leffetto deltrattamento sul sanguinamento (Chaves, 1994). Lindice impiegato per confrontare ilsanguinamento nei gruppi di studio era il BOP. Al termine dei 6 mesi di sperimentazioneil sanguinamento nel gruppo CHX era significativamente inferiore rispetto al grupponessun trattamento.

    Placca

    Lo studio in cui un collutorio a base di clorexidina (CHX) veniva messo aconfronto con nessun trattamento (a parte le comuni procedure di igiene orale)valutava leffetto del trattamento sulla placca (Chaves, 1994). Lindiceimpiegato per confrontare la placca nei gruppi di studio era il PI di Silnesse Loe. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione la placca nel gruppo CHXera significativamente inferiore rispetto al gruppo nessun trattamento.

    Tartaro

    Nessuno studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo aconfronto con nessun trattamento (a parte le comuni procedure diigiene orale) valutava leffetto del trattamento sul tartaro.

    52

    Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

    Nessuno studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con nessun trattamento(a parte le comuni procedure di igiene orale) valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni.

    CLOREXIDINA vs OLI ESSENZIALI

    Vedi sezione Oli Essenziali

    CLOREXIDINA vs CETILPIRIDINIO

    Il confronto tra clorexidina (CHX) e Cetilpiridinio (CPC) stato condotto da uno studio (Stookey,2005). La concentrazione di CHX era pari allo 0,12% e veniva confrontata con 2 concentrazionidiverse di CPC (0,075% e 0,10%). Lo studio stato giudicato a basso rischio di bias ed uno degliautori era un dipendente della compagnia produttrice del prodotto testato (Procter and Gamble).

    Gengivite

    Lo studio in cui un collutorio a base di clorexidina (CHX) veniva messo a confronto con 2 collutoria concentrazioni diverse di CPC (0,075% e 0,10%), valutava leffetto del trattamento sullagengivite. Lindice impiegato per confrontare la severit della gengivite nei gruppi di studio era ilGI (Loe 1967). Al termine dei 6 mesi di sperimentazione, i pazienti che utilizzavano il collutorioa base di CHX avevano indici di gengivite migliori rispetto ad entrambi i gruppi che impiegavanoCPC. La differenza era statisticamente significativa nei confronti del CPC 0,10% (WMD 0,0995%CI 0,15 0,03) che sorprendentemente si comportava peggio del CPC 0,075% (WMD0,06 95%CI 0,12 0,00) (vedi Tabella 22).

    TABELLA 22

  • Sanguinamento

    Lo studio in cui un collutorio a base di clorexidina (CHX) veniva messo a confronto con 2collutori a concentrazioni diverse di CPC (0,075% e 0,10%), valutava leffetto deltrattamento sul sanguinamento. Lindice impiegato per confrontare la quantit di placca neigruppi di studio era il BOP (Muhlemann, 1971). Al termine dei 6 mesi di sperimentazione ipazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHX avevano indici di sanguinamentomigliori rispetto ad entrambi i gruppi che impiegavano CPC. Anche in questo caso, ladifferenza era statisticamente significativa nei confronti del CPC 0,10% (WMD 2,8095%CI 5,09 0,51) che si comportava peggio del CPC 0,075% (WMD 2,30 95%CI4,62 0,02) (vedi Tabella 23).

    Placca

    Lo studio in cui un collutorio a base di clorexidina (CHX) veniva messo a confronto con2 collutori a concentrazioni diverse di CPC (0,075% e 0,10%), valutava leffetto deltrattamento sulla placca. Lindice impiegato per confrontare la quantit di placca neigruppi di studio era il Turesky (Turesky, 1970). Al termine dei 6 mesi disperimentazione i pazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHX avevanoindici di placca migliori rispetto ad entrambi i gruppi che impiegavano CPC. Ladifferenza era statisticamente significativa sia nei confronti del CPC 0,10%(WMD 0,25 95%CI 0,42 0,08) che nei confronti del CPC 0,075% (WMD0,28 95%CI 0,46 0,10) (vedi Tabella 24).

    54

    TABELLA 23

    TABELLA 24

    Tartaro

    Nessuno studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con collutorio a basedi CPC valutava leffetto del trattamento sul tartaro.

    Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

    Nessuno studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con collutorio a basedi CPC, valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni. Lo studio in cui un collutorio a basedi clorexidina (CHX) veniva messo a confronto con 2 collutori a concentrazioni diverse di CPC(0,075% e 0,10%) riferiva che in nessuno dei 3 gruppi cerano stati gravi eventi avversi.

    CLOREXIDINA vs DELMOPINOLO

    Il confronto tra clorexidina (CHX) e delmopinolo (DMP) stato condotto da 2 studi (Hase, 1998 eLang, 1998). In entrambi gli studi la concentrazione di CHX era pari allo 0,2% e quella di DMPa 0,2%. Gli studi sono stati giudicati a basso rischio di bias ed in entrambi i casi uno o pi degliautori erano dipendenti della compagnia produttrice del prodotto testato (Biosurface Pharma). Inentrambi gli studi i dati non erano estraibili per nessuno degli outcome considerati.

    Gengivite

    Dei due studi in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio a basedi DMP, uno valutava leffetto del trattamento sulla gengivite. Lindice impiegato per confrontare laseverit della gengivite nei gruppi di studio era il GI. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione ipazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHX avevano indici di gengivite migliori rispettoa quelli che impiegavano DMP e la differenza era statisticamente significativa.

    Sanguinamento

    Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio abase di DMP valutavano leffetto del trattamento sul sanguinamento. Lindice impiegato perconfrontare la severit della gengivite nei gruppi di studio era per entrambi il BOP. In entrambi glistudi per era calcolato sul numero totale dei siti di tutti i pazienti e non sul singolo paziente (ilpaziente non era cio lunit statistica) e quindi non stato considerato.

  • Placca

    Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con uncollutorio a base di DMP valutavano leffetto del trattamento sulla placca. Lindice impiegatoper confrontare la quantit di placca nei gruppi di studio era il Turesky in un caso(Hase,1998) e il PI nellaltro (Lang, 1998). Al termine dei 6 mesi di sperimentazione ipazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHX avevano indici di placca miglioririspetto a quelli che impiegavano DMP, ma la differenza risultava statisticamente significativain uno solo dei due studi (Hase, 1998).

    Tartaro

    Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con uncollutorio a base di DMP valutavano leffetto del trattamento sul tartaro. Lindice impiegatoper confrontare la quantit di tartaro nei gruppi di studio era il Volpe in un caso (Hase,1998) e il Calculus Surface Index/Calculus Surface Severity Index (CSI/CSSI) nellaltro(Lang, 1998). Al termine dei 6 mesi di sperimentazione in uno studio i pazienti cheutilizzavano il collutorio a base di CHX avevano tartaro pi abbondante rispetto a quelli cheimpiegavano DMP e la differenza era statisticamente significativa (Lang, 1998), mentrenellaltro erano i pazienti che utilizzavano il collutorio a base di DMP ad avere tartaro piabbondante, ma la differenza non era statisticamente significativa (Hase, 1998).

    Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

    Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con uncollutorio a base di DMP valutavano leffetto del trattamento sulle pigmentazioni.Lindice impiegato per confrontare la quantit di tartaro nei gruppi di studio era lostaining index di Shaw e Murray in un caso (Hase, 1998) e il discoloration indexdi Lang e Raber nellaltro (Lang, 1998). In entrambi gli studi, al termine dei 6mesi di sperimentazione i pazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHXavevano indici di pigmentazione pi alti rispetto a quelli che impiegavanoDMP e la differenza era statisticamente significativa. Inoltre, nei 2 studi erariportato il numero di pazienti che avevano segnalato le pigmentazionicome un effetto indesiderato del trattamento. Come si pu notare nellaTabella 25, le pigmentazioni erano riferite come effetto indesiderato inun numero di pazienti superiore tra quelli che sciacquavano con CHX,la differenza era significativa in uno dei due studi (Lang, 1998), coscome il risultato della metanalisi (RR 4,23 95%CI 2,39 7,48).

    56

    TABELLA 25

    Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio abase di DMP valutavano la frequenza di altri effetti indesiderati, espressi come percentuale dipazienti che lamentavano pigmentazioni (vedi sopra), anestesia e parestesia o alterazioni delgusto. In Tabella 25 sono sintetizzati i risultati di queste variabili. Come possibile notare,anestesia e parestesia, cos come alterazioni del gusto, sono state riportate con maggiorefrequenza dai pazienti che utilizzavano il collutorio a base di DMP rispetto a quelli che usavanoCHX. Le differenze per non erano statisticamente significative n per i singoli studi n quando idati sono stati accorpati.

    CLOREXIDINA vs FLUORURO AMMINICO + FLUORURO STANNOSO

    Il confronto tra clorexidina (CHX) e fluoruro amminico + fluoruro stannoso (ASF) stato condottoda uno studio (Hoffmann, 2001). Lo studio prevedeva limpiego di collutori a concentrazioni diCHX diverse: 0,06% e 0,1%. LASF era a 250 ppm. Lo studio stato giudicato a basso rischio dibias e non dichiarava nessun conflitto dinteresse. I dati non erano estraibili per nessuno deglioutcome di seguito considerati.

  • Gengivite

    Lo studio in cui i collutori a base di CHX venivano messi a confronto con un collutorio a basedi ASF valutava leffetto del trattamento sulla gengivite. Lindice impiegato per confrontare laseverit della gengivite nei gruppi di studio era il GI (Loe, 1967). Al termine dei 6 mesi disperimentazione, i pazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHX 0,1% avevano indicidi gengivite migliori rispetto a quelli che impiegavano ASF e la differenza era statisticamentesignificativa. La differenza invece non era significativa quando venivano confrontati gli indicidi gengivite del gruppo CHX 0,06% e ASF.

    Sanguinamento

    Lo studio in cui i collutori a base di CHX venivano messi a confronto con un collutorio a basedi ASF, non valutava leffetto del trattamento sul sanguinamento.

    Placca

    Lo studio in cui i collutori a base di CHX venivano messi a confronto con un collutorio a basedi ASF, valutava leffetto del trattamento sulla placca. Lindice impiegato per valutare laquantit di placca nei gruppi di studio era il PI (Silness, 1964). Al termine dei 6 mesi disperimentazione, i pazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHX 0,1% avevanoindici di placca migliori rispetto a quelli che impiegavano ASF e la differenza erastatisticamente significativa. La differenza invece non era significativa quando venivanoconfrontati gli indici di placca del gruppo CHX 0,06% e ASF.

    Tartaro

    Lo studio in cui i collutori a base di CHX venivano messo a confronto con uncollutorio a base di ASF non valutava leffetto del trattamento sul tartaro.

    Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

    Lo studio in cui i collutori a base di CHX venivano messo a confronto conun collutorio a base di ASF valutava leffetto del trattamento sullepigmentazioni. Lindice impiegato per confrontare la severit dellagengivite nei gruppi di studio era il DI di Brecx (Brecx, 1993). Altermine dei 6 mesi di sperimentazione, i pazienti che utilizzavano ilcollutorio a base di CHX 0,1% e CHX 0,06% avevano maggioripigmentazioni rispetto a quelli che impiegavano ASF, ma ledifferenze non erano statisticamente significative.

    58

    CLOREXIDINA vs SANGUINARIA

    Il confronto tra CHX e sanguinaria (SAN) stato effettuato da uno solo degli studi individuati(Grossman, 1989). Lo studio era a moderato rischio di bias a causa dellimpossibilit di conoscereil numero di pazienti persi e la maggior parte degli autori era dipendente della Procter andGamble. Per nessuno degli outcome di seguito riportati stato possibile estrarre i dati.

    Gengivite

    Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio a base diSAN valutava leffetto del trattamento sulla gengivite. Lo studio impiegava il GI per confrontare laseverit della gengivite nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione, la CHXrisultava significativamente pi efficaci della SAN nel ridurre lindice gengivale considerato.

    Sanguinamento

    Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio a base diSAN valutava leffetto del trattamento sul sanguinamento. Lo studio impiegava il BOP perconfrontare il sanguinamento nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione lariduzione di sanguinamento era maggiore nei pazienti trattati con collutorio a base di CHX e ladifferenza era statisticamente significativa.

    Placca

    Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio a base diSAN valutava leffetto del trattamento sulla placca. Lo studio impiegava lindice di Turesky perconfrontare la quantit di placca nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione lariduzione di placca era significativamente maggiore nei pazienti trattati con collutorio a base diCHX.

  • 60

    Tartaro

    Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio abase di SAN non valutava leffetto del trattamento sul tartaro.

    Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

    Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio abase di SAN valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni. Lo studio impiegavalindice di Brecx per confrontare le pigmentazioni nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesidi sperimentazione, le pigmentazioni risultavano maggiori nei pazienti trattati con CHX e ladifferenza era statisticamente significativa.

    STORIA E COMPOSIZIONE CHIMICA

    Derivato del morfolinoetanolo, il delmopinolo ha la seguente struttura chimica: C6H13NO2e possiede una modalit di azione specifica e diversa dagli altri antisettici. La sua azione siestrinseca allinterfaccia tra la placca batterica e la superficie del dente o della gengiva. Riduceladesione batterica sulle superfici orali e tra batterio e batterio (Klinge, 1996). Tale modalitdazione non solo riduce la formazione di nuova placca batterica ma disgrega quella gipresente, rendendone pi facile la rimozione con il normale spazzolamento. Riducendo lapresenza di placca viene di conseguenza ridotta la quantit di tossine che possono essererilasciate allinterno dei tessuti. Il risultato dunque lottenimento non solo di un minor quantitativodi placca batterica ma anche di gengivite.

    CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE

    La modalit di azione del delmopinolo diversa da altri agenti chimici per il controllo di placcadentale e per il trattamento della gengivite, in quanto non un battericida. Esso possiede unabassa attivit antimicrobica contro i colonizzatori primari della flora orale.

    EFFETTI INDESIDERATI

    Pu essere utilizzato nel lungo termine, non causa discolorazioni e non presenta, ad oggi, effettiindesiderati degni di nota e con sufficiente documentazione. La sua efficacia non ridotta dallapresenza di sodio lauril solfato (Barkvoll, 1989).

    Delmopinolo

    O

    N

    OH

  • DELMOPINOLO 0,2% vs PLACEBO

    Il confronto tra delmopinolo (DMP) 0,2% e placebo (PL) stato effettuato da 3 degli studiindividuati (Claydon, 1996; Hase, 1998; Lang, 1998). Due studi erano a basso rischio dibias, mentre uno a moderato rischio di bias a causa del numero di pazienti persi chesuperava il 20%. Tutti e tre gli studi dichiaravano una sponsorizzazione o avevano autoridipendenti dellazienda produttrice (Biosurface Pharma AB).

    Gengivite

    Due degli studi in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto con PLvalutavano leffetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente, nessuno di essi fornivadati sulla frequenza di gengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza digengivite), mentre tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice digengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confrontoabbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale al termine dei 6 mesi di studio. Il ModifiedGingival Index (MGI) stato impiegato da uno studio, mentre laltro ha impiegato il GingivalIndex (GI) (Loe, 1967). stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da uno solodegli studi. Lo studio che considerava il MGI (Claydon 1996) comprendeva 289 pazienti enon mostrava differenze significative tra i due tipi di collutori (WMD 0,01 95%CI 0,130,11) (vedi Tabella 26).Nello studio da cui non stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi non mostravanodifferenze statisticamente significative a 6 mesi nel GI dei 2 gruppi.

    Sanguinamento

    Tutti gli studi in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo aconfronto con PL valutavano leffetto del trattamento sul sanguinamento.Tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice disanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi ditrattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valoridellindice di sanguinamento al termine dei 6 mesi di studio. Il Bleeding on Probing (BOP) stato lindice impiegato da tutti e tregli studi. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile

    Delmopinolo - I confronti

    62

    TABELLA 26

    da uno solo degli studi. Lo studio (Claydon, 1996) che considerava il BOP comprendeva286 pazienti e mostrava un sanguinamento minore nel gruppo DMP, ma la differenza nonera significativa (WMD 1,21 95%CI 3,59 1,17) (vedi Tabella 27).Nei 2 studi da cui non stato possibile estrarre i dati (Hase, 1998; Lang, 1998), le variazioni disanguinamento erano calcolate sul numero totale dei siti di tutti i pazienti e non sul singolo paziente(il paziente non era cio lunit statistica) e quindi non sono stati considerati.

    TABELLA 27

    Placca

    Tutti gli studi in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto con PL valutavanoleffetto del trattamento sulla placca. Tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che unindice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confrontoabbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. Il Turesky statolindice impiegato da 2 studi, mentre laltro impiegava il PI. stato possibile estrarre datiriguardanti questa variabile da uno solo degli studi. Lo studio (Claydon, 1996), che utilizzava ilTuresky e comprendeva 289 pazienti, mostrava un indice di placca minore nel gruppo DMP e ladifferenza era statisticamente significativa (WMD 0,23 95%CI 0,34 0,12) (vedi Tabella 28).Nei 2 studi da cui non stato possibile estrarre i dati (Hase, 1998; Lang, 1998), al termine dei6 mesi, i valori degli indici di placca erano significativamente migliori nel gruppo DMP e inentrambi questa differenza era statisticamente significativa.

    TABELLA 28

    Tartaro

    Tutti gli studi in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto con PL valutavanoleffetto del trattamento sul tartaro. Tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indicedi tartaro subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto

  • abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. Il Volpe statolindice impiegato da 2 studi, mentre laltro impiegava il CSI/CSSI. stato possibile estrarredati riguardanti questa variabile da uno solo degli studi. Lo studio (Claydon, 1996) utilizzavalindice di Volpe, comprendeva 289 pazienti e mostrava un indice di tartarosignificativamente minore nel gruppo PL (WMD 0,06 95%CI 0,20 0,10) (vedi Tabella 29).Nei 2 studi da cui non stato possibile estrarre i dati (Hase, 1998; Lang, 1998), al terminedei 6 mesi, i valori degli indici di tartaro erano migliori nel gruppo DMP in un caso, ma senzache si raggiungesse la significativit statistica (Lang, 1998), mentre nellaltro eranosignificativamente migliori nel gruppo PL (Hase, 1998).

    Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

    Tutti gli studi in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto con PLvalutavano leffetto del trattamento sulle pigmentazioni. Tutti gli studi offrivano indicazionisulle modifiche che un indice di pigmentazione subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi ditrattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca altermine dei 6 mesi di studio. I 3 studi hanno impiegato 3 indici diversi e rispettivamenteil Discoloration Index (DI) di Lang (Lang, 1998), lindice di Shaw e Murry (Hase, 1998)e un indice non definito riportato nello studio (Claydon, 1996). stato possibileestrarre dati riguardanti questa variabile da uno solo degli studi. Lo studio (Claydon,1996) comprendeva 289 pazienti e mostrava un indice di pigmentazionisignificativamente minore nel gruppo PL (WMD 0,34 95%CI 0,19 0,49) (vediTabella 30).Nei 2 studi da cui non stato possibile estrarre i dati (Hase, 1998; Lang,1998), al termine dei 6 mesi, i valori degli indici di pigmentazioni eranosignificativamente migliori nel gruppo PL e in entrambi questa differenza erastatisticamente significativa. Inoltre, nei 2 studi le pigmentazioni eranoanche espresse come evento indesiderato, indicando il numero di pazientiche avevano riferito questo come un effetto indesiderato del trattamento.Come si pu notare nella Tabella 31, le pigmentazioni erano riferitecome effetto indesiderato in un numero di pazienti superiore tra quelliche sciacquavano con DMP, bench la differenza non fossesignificativa nei singoli studi o nella metanalisi (RR 2,06 95%CI 0,755,64).

    64

    TABELLA 29

    TABELLA 30

    Due studi in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto con uno a base di PLvalutavano la frequenza di effetti indesiderati, espressi come percentuale di pazienti chelamentavano pigmentazioni (vedi sopra), anestesia e parestesia o alterazioni del gusto. In Tabella31 sono sintetizzati i risultati di queste variabili. Come possibile notare, anestesia e parestesia,cos come alterazioni del gusto, sono state riportate con maggiore frequenza dai pazienti cheutilizzavano il collutorio a base di DMP rispetto a quelli che usavano PL. Le differenze eranostatisticamente significative alla metanalisi sia per anestesia e parestesia (RR 11,97%CI 1,6089,76) che per alterazioni del gusto (RR 18,54 95%CI 2,55 134,76).

    TABELLA 31

    DELMOPINOLO 0,1% vs PLACEBO

    Il confronto tra DMP 0,1% e PL stato effettuato da uno solo degli studi individuati (Claydon, 996).Lo studio era a basso rischio di bias ed dichiarava una sponsorizzazione dellazienda produttrice(Biosurface Pharma AB).

  • Sanguinamento

    Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,1% veniva messo a confronto con un PLvalutava leffetto del trattamento sul sanguinamento, offrendo indicazioni sulle modificheche un indice di sanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento.Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di sanguinamento altermine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il Bleeding On Brobing(BOP). stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Lostudio valutava 293 pazienti e non mostrava differenze significative tra i due tipi dicollutori (WMD 0.13 95%CI 2,20 2,46) (vedi Tabella 33).

    Placca

    Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,1% veniva messo aconfronto con un PL valutava leffetto del trattamento sulla placca,offrendo indicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva

    66

    TABELLA 32

    TABELLA 33

    Gengivite

    Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,1% veniva messo a confronto con un PLvalutava leffetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente, non forniva dati sullafrequenza di gengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), maoffriva indicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al terminedei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindicegengivale al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il MGI. statopossibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Lo studio valutava 294pazienti e non mostrava differenze significative tra i due tipi di collutori (WMD 0,01 95%CI-0,07 0,09) (vedi Tabella 32).

    TABELLA 34

    Tartaro

    Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,1% veniva messo a confronto con un PL valutavaleffetto del trattamento sul tartaro, offrendo indicazioni sulle modifiche che un indice di tartarosubiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamoutilizzato i valori dellindice di tartaro al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autoriera il Volpe. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Lo studiovalutava 294 pazienti mostrava una differenza significativa nellindice di tartaro a favore del PL(WMD 0,05 95%CI 0,01 0,09) (vedi Tabella 35).

    TABELLA 35

    Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

    Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,1% veniva messo a confronto con un PL, valutavaleffetto del trattamento sulle pigmentazione, offrendo indicazioni sulle modifiche che un indicedi pigmentazioni subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare ilconfronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di pigmentazione al termine dei 6 mesi di studio.Lindice scelto dagli autori era lo Stain Index (SI) definito nello studio. stato possibile estrarredati riguardanti questa variabile dallo studio. Lo studio valutava 294 pazienti al termine dei 6mesi e i pazienti che utilizzavano il collutorio al DMP 0,1% avevano significativamente pi

    nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamoutilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagliautori era il Turesky. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Lostudio valutava 294 pazienti e mostrava una differenza significativa nellindice di placca a favoredel DPM 0,1% (WMD 0,13 95%CI 0,24 -0,02) (vedi Tabella 34).

  • TABELLA 36

    DELMOPINOLO 0,2% vs CLOREXIDINAVedi sezione Clorexidina

    DELMOPINOLO 0,2% vs DELMOPINOLO 0,1%

    Il confronto tra DMP 0,2% e DMP 0,1% stato effettuato da uno solo degli studi individuati(Claydon, 1996). Lo studio era a basso rischio di bias e dichiarava una sponsorizzazionedellazienda produttrice (Biosurface Pharma AB).

    Gengivite

    Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto un collutorioa base di DMP 0,1% valutava leffetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente,non forniva dati sulla frequenza di gengivite mediante indicatori dicotomici(presenza/assenza di gengivite), ma offriva indicazioni sulle modifiche che unindice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Pereffettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale al terminedei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il Modified Gingival Index(MGI). stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio.Lo studio valutava 289 pazienti e non mostrava differenze significative tra idue tipi di collutori (WMD 0,02 95%CI 0,14 0,10) (vedi Tabella 37).

    pigmentazioni rispetto quelli che utilizzavano il placebo (WMD 0,15 95%CI 0,01 0,29)(vedi Tabella 36).

    68

    TABELLA 37

    Sanguinamento

    Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto un collutorio a basedi DMP 0,1% valutava leffetto del trattamento sul sanguinamento, offrendo indicazioni sullemodifiche che un indice di sanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento.Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di sanguinamento al termine dei 6mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il Bleeding On Probing (BOP). stato possibileestrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Lo studio valutava 287 pazienti e nonmostrava differenze significative tra i due tipi di collutori (WMD 1,34 95%CI 3,72 1,04) (vediTabella 38).

    TABELLA 38

    Placca

    Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto un collutorio a basedi DMP 0,1% valutava leffetto del trattamento sulla placca, offrendo indicazioni sulle modificheche un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare ilconfronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. Lindicescelto dagli autori era il Turesky. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallostudio. Lo studio valutava 289 pazienti e non mostrava differenze significative tra i 2 tipi dicollutori (WMD 0,10 95%CI 0,21 0,01) (vedi Tabella 39).

    TABELLA 39

  • Tartaro

    Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto un collutorioa base di DMP 0,1% valutava leffetto del trattamento sul tartaro, offrendo indicazionisulle modifiche che un indice di tartaro subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi ditrattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di tartaro altermine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il Volpe. stato possibileestrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Lo studio valutava 289 pazienti enon mostrava differenze significative tra i 2 tipi di collutori (WMD 0,01 95%CI 0,050,07) (vedi Tabella 40).

    Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

    Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto un collutorio abase di DMP 0,1% valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni, offrendoindicazioni sulle modifiche che un indice di pigmentazione subiva nei 2 gruppi al terminedei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindicedi pigmentazione al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era lo StainIndex (SI) definito nello studio. stato possibile estrarre dati riguardanti questavariabile dallo studio. Lo studio valutava 289 pazienti al termine dei 6 mesi ipazienti che utilizzavano il collutorio al DMP 0,2% avevano significativamente pipigmentazioni rispetto quelli che utilizzavano il collutorio a concentrazioneinferiore (WMD 0,19 95%CI 0,04 0,34) (vedi Tabella 41).

    70

    TABELLA 40

    TABELLA 41

    Cetilpiridinio cloruroSTORIA E COMPOSIZIONE CHIMICA

    Collutori a base di cetilpiridinio cloruro sono stati messi in commercio negli Stati uniti sin dal 1940e si sono dimostrati un valido ausilio nella disinfezione del cavo orale e nella prevenzione dellacarie.Il cetilpiridinio cloruro (CPC) un composto dellammonio quaternario con una catena alifatica asuperficie cationica positiva. Ha la seguente formula molecolare: C21H38NCl

    CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE

    A temperatura ambiente si presenta come una polvere bianca. Ha un punto di fusione di 77gradicentigradi ed a 83 gradi centigradi passa dallo stato anidro allo stato monoidrato. insolubilein acetone, acidoacetico e in etanolo, mentre solubile in altri liquidi. La dose letale DL50 nel ratto di 200 mg/die. Il CPC un disinfettante cationico del gruppo dei sali di ammonio quaternario; attivo neiconfronti dei batteri gram positivi e meno attivo nei confronti dei gram negativi ed esplica, quindi,unottima attivit antisettica e battericida. Il CPC inoltre dotato di propriet antifungine. Per la sua attivit disinfettante e per lassenza dieffetti tossici, alle concentrazioni terapeutiche, il composto largamente utilizzato in specialitmedicinali di automedicazione.Ha dimostrato di possedere attivit antibatterica verso un ampio spettro di batteri del cavo orale.Il suo meccanismo dazione si esplica attraverso un legame alle membrane cellulari batteriche che

    Cl

    N+

    (fig. 5) Cetilpiridinio cloruro

  • causa la fuoriuscita di componenti cellulari, lalterazione del metabolismo, linibizione dellacrescita ed infine la morte della cellula.Per unefficace attivit antibatterica nei collutori a base di cetilpiridinio, importante lastabilit del gruppo cationico presente nella sua struttura chimica.La sicurezza biologica del CPC stata ben documentata in vari studi randomizzati econtrollati.I dati ottenuti dagli studi clinici hanno dimostrato che la migliore attivit antibatterica siottiene con concentrazioni comprese tra 0,05% e 0,1%. Importante anche la disponibilit del composto nel collutorio: il range di disponibilit piefficace quello compreso tra il 72% e il 77% (Paraskevas, 2005).

    EFFETTI INDESIDERATI

    Non sono stati rilevati cambiamenti significativi nella flora batterica dellecosistema orale nla crescita di potenziali patogeni come la Candida albicans.Sono stati descritti casi di pigmentazione dei denti e della lingua e, alcune volte, irritazionedi tessuti molli orali soprattutto nei pazienti con iposalivazione.

    72

    CETILPIRIDINIO vs PLACEBO

    Il confronto tra CPC e PL stato condotto da 2 studi (Mankodi, 2005; Stookey, 2005). Gli studiprevedevano limpiego di collutori a concentrazioni di CPC diverse: 0,07%, 0,075% e 0,1%. Gli studi sono stati giudicati a basso rischio di bias ed in entrambi i casi uno degli autori eradipendente della compagnia produttrice del prodotto testato (Procter and Gamble).

    Gengivite

    Tutti gli studi in cui un collutorio a base di CPC veniva messo a confronto con PL valutavano leffettodel trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente nessuno di essi forniva dati sulla frequenza digengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), mentre tutti gli studioffrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivaleal termine dei 6 mesi di studio. Il Modified Gingival Index (MGI) stato impiegato da uno studio(Mankodi, 2005), mentre laltro ha impiegato il Gingival Index (GI) (Stookey, 2005). statopossibile estrarre dati riguardanti questa variabile da entrambi gli studi. Tutte e tre leconcentrazioni di CPC si sono mostrate significativamente superiori al PL nel modificare lindice digengivite a 6 mesi: CPC 0,075% WMD -0,15 95%CI -0,20 -0,10; CPC 0,1% WMD -0,13 95%CI-0,17 -0,09; CPC 0,07% WMD -0,29 95%CI -0,40 -0,18 (vedi Tabella 42).

    Sanguinamento

    Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di CPC veniva messo a confronto con PL valutavanoleffetto del trattamento sul sanguinamento. Tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche cheun indice di sanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuareil confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di sanguinamento al termine dei 6 mesi di studio.Il (Bleeding On Probing) BOP stato lindice impiegato da Stookey 2005, mentre in Mankodi2005 stato impiegato lindice di Saxton. stato possibile estrarre dati riguardanti questavariabile da uno solo dei due studi (Stookey, 2005). Entrambe le concentrazioni di CPC testate in

    TABELLA 42

    Cetilpiridinio - I confronti

  • questo studio si sono mostrate significativamente superiori al PL nel modificare lindice disanguinamento a 6 mesi: CPC 0,075% WMD 4,80 95%CI 6,66 2,94; CPC 0,1% WMD4,30 95%CI 6,12 2,48 (vedi Tabella 43).Nello studio da cui non stato possibile estrarre i dati (Mankodi, 2005), i risultati a 6 mesimostravano un indice di sanguinamento significativamente migliore con il CPC 0,07% checon il PL.

    Placca

    Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di CPC veniva messo a confronto con PL,valutavano leffetto del trattamento sulla placca. Tutti gli studi offrivano indicazioni sullemodifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento.Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6mesi di studio. Il Turesky stato lindice impiegato da entrambi gli studi. Tutte leconcentrazioni di CPC testate si sono mostrate significativamente superiori al PL nelmodificare lindice di placca a 6 mesi: CPC 0,075% WMD 0,34 95%CI 0,48 0,20;CPC 0,1% WMD 0,37 95%CI 0,51 0,23; CPC 0,07% WMD 0,37 95%CI 0,510,23 (vedi Tabella 44).

    74

    TABELLA 43

    TABELLA 44

    Tartaro

    Nessuno studio in cui un collutorio a base di CPC veniva messo a confronto con PL valutavaleffetto del trattamento sul tartaro.

    Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

    Nessuno studio in cui un collutorio a base di CPC veniva messo a confronto con PL valutavaleffetto del trattamento sulle pigmentazioni.

    CETILPIRIDINIO 0,075% vs CETILPIRIDINIO 0,10%

    Il confronto tra 2 collutori a concentrazioni diverse di CPC (0,075% vs 0,10%) stato condottoda uno studio (Stookey, 2005). Lo studio stato giudicato a basso rischio di bias. Uno degli autoriera dipendente della compagnia produttrice del prodotto testato (Procter and Gamble).

    Gengivite

    Lo studio in cui venivano messi a confronto 2 collutori a concentrazioni diverse di CPC (0,075%vs 0,10%) valutava leffetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente, non forniva dati sullafrequenza di gengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), mentreoffriva indicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale altermine dei 6 mesi di studio. Il GI stato lindice di gengivite impiegato. stato possibile estrarredati riguardanti questa variabile dallo studio. Leffetto dei 2 collutori sullindice gengivale risultatomolto simile WMD -0,02 95%CI -0,06 0,02 (vedi Tabella 45).

    TABELLA 45

  • Sanguinamento

    Lo studio in cui venivano messi a confronto due collutori a concentrazioni diverse di CPC(0,075% vs 0,10%) valutava leffetto del trattamento sul sanguinamento. Lo studio fornivadati sulle modifiche che un indice di sanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice disanguinamento al termine dei 6 mesi di studio. Il BOP stato lindice impiegato. statopossibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Leffetto dei 2 collutorisullindice di sanguinamento risultato molto simile WMD -0,50 95%CI 2,35 1,35 (vediTabella 46).

    Placca

    Lo studio in cui venivano messi a confronto 2 collutori a concentrazioni diverse di CPC(0,075% vs 0,10%) valutava leffetto del trattamento sulla placca. Lo studio forniva datisulle modifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi ditrattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placcaal termine dei 6 mesi di studio. Il Turesky stato lindice impiegato. stato possibileestrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Leffetto dei 2 collutorisullindice di sanguinamento risultato molto simile WMD 0,03 95%CI 0,11 0,17(vedi Tabella 46).

    76

    TABELLA 46

    TABELLA 47

    Tartaro

    Nessuno studio in cui venivano messi a confronto 2 collutori a concentrazioni diverse di CPC(0,075% vs 0,10%) valutava leffetto del trattamento sul tartaro.

    Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

    Nessuno studio in cui venivano messi a confronto 2 collutori a concentrazioni diverse di CPC(0,075% vs 0,10%) valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni.

  • STORIA E COMPOSIZIONE CHIMICA

    Nellaprile del 1990, a Toronto stato organizzato un simposio dalla Vipont per presentarei risultati ottenuti riguardo alla riduzione della placca sopragengivale, infiammazionegengivale e sanguinamento, senza evidenti reazioni avverse alle mucose. La sanguinarina stata commercializzata con il nome commerciale di Viadent.

    CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE

    La Sanguinaria canadensis una pianta che cresce su terreno roccioso appartenentealla famiglia della papaveracee. Da essa si ricava un alcaloide, la sanguinaria, che viene utilizzato in ambitoodontoiatrico come antibatterico ed antivirale, mentre a livello sistemico vienestudiato per il suo effetto inibitorio sullangiogenesi e per quello inibitore neiconfronti della lipo-perossidasi.Lattivit antibatterica ed antivirale dipende dalla capacit di inibire lareplicazione del genoma virale e batterico, probabilmente per interferenzecon proteine transmembrana ad attivit ATP-asica.

    EFFETTI INDESIDERATI

    Nel 1999 Damm e colleghi hanno riportato una potenziale correlazione tra luso di sanguinarinain sciacqui orali e la comparsa di lesioni leucoplachia orale.Allesame microscopico queste lesioni erano caratterizzate da atrofia epiteliale e ipercheratosi.(Damm, 1999). In seguito sono stati compiuti anche degli studi di caso-controllo per ladeterminazione di questo potenziale effetto (Mascarenhas, 2001). Altri autori hanno valutato la possibilit da parte della sanguinarina di stimolare la secrezione dibiomarkers associati alla trasformazione maligna dei tessuti orali (Anderson, 2005) dando risultatistatisticamente significativi per la ciclica D1 e la p53. Inoltre evidenziano come la presenza diqueste lesioni sia persistente ai trattamenti. Altri effetti collaterali riportati con luso prolungato di sanguinarina sono: epigastralgia, diarrea,alterazioni della vista (glaucoma) e sincopi. Luso prolungato per via sistemica viene consideratocomunque pericoloso.

    Sanguinarina

    13-metil[1,3]benzodioxolo[5,6-c]-1,3-dioxolo[4,5-i]fenantridini

    78

  • SANGUINARINA vs PLACEBO

    Il confronto tra sanguinarina (SAN) e placebo (PL) stato effettuato da un solo studio(Grossman, 1989). Lo studio era a moderato rischio di bias causa dellimpossibilit distabilire il numero di pazienti persi. Lo studio dichiarava una sponsorizzazione da partedellazienda produttrice di uno dei prodotti testati nello studio (Procter and Gamble).

    Gengivite

    Lo studio in cui un collutorio a base di SAN veniva messo a confronto con un PL, valutavaleffetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente non forniva dati sulla frequenza digengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), ma offrivaindicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivaleal termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il Gingival Index (GI). Non stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesimostravano una modifica del GI nel gruppo SAN simile a quanto riportato nel gruppo PL.

    Sanguinamento

    Lo studio in cui un collutorio a base di SAN veniva messo a confronto con un PL, valutavaleffetto del trattamento sul sanguinamento. Lo studio offriva indicazioni sulle modificheche un indice di sanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento.Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di sanguinamento altermine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il Bleeding on Probing(BOP). Non stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio.I risultati a 6 mesi mostravano una modifica del BOP nel gruppo SAN simile aquanto riportato nel gruppo PL.

    Placca

    Lo studio in cui un collutorio a base di SAN veniva messo a confronto conun PL valutava leffetto del trattamento sulla placca. Lo studio offrivaindicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppial termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamoutilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio.Lindice scelto dagli autori era il Turesky. Non stato possibile estrarredati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesimostravano una modifica dellindice di placca nel gruppo SANsignificativamente migliore di quanto riportato nel gruppo PL.

    Tartaro

    Nessuno studio in cui un collutorio a base di SAN veniva messo a confronto con PL valutavaleffetto del trattamento sul tartaro.

    Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

    Lo studio in cui un collutorio a base di SAN veniva messo a confronto con un PL, valutava leffettodel trattamento sulle pigmentazioni. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che un indice dipigmentazione subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confrontoabbiamo utilizzato i valori dellindice di pigmentazione al termine dei 6 mesi di studio. Lindicescelto dagli autori era un indice di pigmentazione non meglio identificato. Non stato possibileestrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesi mostravano valori dipigmentazione nel gruppo SAN simili a quanto riportato nel gruppo PL.

    SANGUINARINA vs OLI ESSENZIALIVedi sezione Oli Essenziali

    SANGUINARINA vs CLOREXIDINAVedi sezione Clorexidina

    Sanguinarina - I confronti

    80

  • STORIA E COMPOSIZIONE CHIMICA

    Scoperto da Louis Jacques Thenard nel 1818, il perossido di idrogeno presenta lacomposizione chimica H2O2 con una formula strutturale H-O-O-H.Data la sua propriet fortemente ossidante, viene comunemente utilizzato come disinfettanteed normalmente usato come antisettico per infezioni di svariati patogeni.

    CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE

    Il meccanismo di disinfezione basato sul rilascio di radicali liberi dellossigeno secondo lareazione:H2O2 H2O + O2

    Lattivit disinfettante del perossido di idrogeno si esplica per mezzo di una reazione tra iradicali liberi con le membrane cellulari, che porta alla loro distruzione.Il fluoruro di sodio viene utilizzato come additivo per la sua capacit di formare fluoroapatitedallidrossiapatite che costituisce lo smalto dei denti.

    EFFETTI INDESIDERATI

    Non vengono riportati effetti indesiderati nellapplicazione topica di perossido diidrogeno. comunque bene sottolineare che, per ottenere una corretta disinfezione sononecessarie alte concentrazioni di perossido di idrogeno che ha una tendenza allalenta decomposizione, soprattutto se mantenuto ad alte temperature ed inpresenza di inquinanti.

    Perossido di idrogenofluorurato

    82

    PEROSSIDO DI IDROGENO FLUORURATO vs PLACEBO

    Il confronto tra perossido di idrogeno fluorurato (PIF) e placebo (PL) stato effettuato da un solostudio (Hasturk, 2004). Lo studio era a moderato rischio di bias causa del numero di pazientipersi, superiore al 20%. Lo studio dichiarava una sponsorizzazione da parte dellaziendaproduttrice del prodotto testato nello studio (Den Mat Corporation).

    Gengivite

    Lo studio in cui un collutorio a base di PIF veniva messo a confronto con un PL valutava leffettodel trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente non forniva dati sulla frequenza di gengivitemediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), ma offriva indicazioni sullemodifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Pereffettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale al termine dei 6 mesi distudio. Lindice scelto dagli autori era il MGI. Non stato possibile estrarre dati riguardantiquesta variabile dallo studio. I risultati a 6 mesi mostravano una differenza statisticamentesignificativa dellindice di gengivite nel gruppo trattato con il collutorio a base di PIF seconfrontato con il gruppo trattato con PL.

    Sanguinamento

    Lo studio in cui un collutorio a base di PIF veniva messo a confronto con un PL valutava leffetto deltrattamento sul sanguinamento. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che un indice disanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confrontoabbiamo utilizzato i valori dellindice di sanguinamento al termine dei 6 mesi di studio. Lindicescelto dagli autori era il BOP. Non stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallostudio. I risultati a 6 mesi mostravano valori di BOP nel gruppo PIF simile a quanto riportato nelgruppo PL.

    Perossido di idrogenofluorurato - I confronti

  • Placca

    Lo studio in cui un collutorio a base di PIF veniva messo a confronto con un PL valutavaleffetto del trattamento sulla placca. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che unindice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare ilconfronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio.Lindice scelto dagli autori era il Turesky. Non stato possibile estrarre dati riguardantiquesta variabile dallo studio. I risultati a 6 mesi mostravano valori dellindice di placca nelgruppo PIF migliori rispetto a quelli del gruppo PL, ma la differenza non era statisticamentesignificativa.

    Tartaro

    Nessuno studio in cui un collutorio a base di PIF veniva messo a confronto con PL valutavaleffetto del trattamento sul tartaro.

    Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

    Lo studio in cui un collutorio a base di PIF veniva messo a confronto con un PL valutavaleffetto del trattamento sulle pigmentazioni. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche cheun indice di pigmentazioni subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Pereffettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il Lobene. Non stato possibile estrarredati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesi mostravano valori dellindice di pigmentazioni nel gruppo PIF similia quanto riportato nel gruppo PL. Nessun altro effetto indesiderato stato riportatonei 2 gruppi.

    84

    STORIA E COMPOSIZIONE CHIMICAIl fluoruro stannoso ed il fluoruro amminico sono stati usati nei dentifrici a partire dal 1954 comeagenti in grado di prevenire la carie.Il fluoruro amminico un composto ionico la cui formula NaF. Viene usato per la fluorizzazionedelle acque come esafluorosilicilico (H2SiF6) e sotto forma di sale sodico (Na2SiF6).

    CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE

    Aspetto: solido cristallinoDensit: 2,80 grammi per cm3

    Solubilit in acqua: 42 g\l a 293KelvinTemperatura di fusione: 993 Centigradi (1226 K)Temperatura di ebollizione: 1704 Centigradi (1997 Kelvin)

    Sebbene sia innegabile lefficacia dei fluoruri usati in varie concentrazioni per prevenire la carie,non ci sono evidenze cliniche sufficienti che dimostrino attivit antibatterica.In questa categoria, fanno eccezione fluoruro amminico (Paraskevas, 2005) e fluoruro stannoso(Paraskevas, 2006).Lattivit antibatterica del fluoruro amminico legata alle presenza del gruppo amminico mentrelattivit antibatterica del fluoruro stannoso legata alla presenza dello ione stannoso.Il legame di questi metalli alla superficie batterica impedisce la colonizzazione dei batteri su quelladei denti e laccumulo degli stessi metalli a livello intracellulare intacca il metabolismo cellulare.La formulazione del fluoruro stannoso molto complessa: una rapida ossidazione e idrolisi delloione stannoso possono inattivarlo.Molti agenti chelanti come i pirofosfati e i gluconati vengono impiegati nella formulazione dicollutori a base di fluoruro stannoso per impedirne linattivazione.La migliore concentrazione per ottenere attivit antibatterica quella allo 0,45%.

    Fluoro - Fluoruro stannoso e fluoruro di sodio (amminico)

  • EFFETTI INDESIDERATI

    Ad alte concentrazioni i fluoruri possono essere tossici e causare morte. Per quanto riguardail fluoruro stannoso, la Dl 50 nelluomo stimata in 184 mg/kg.A una dose di 0,1-0,3 mg/kg possono comparire fenomeni di tossicit acuta (disturbigastrointestinali). In caso di ingestione accidentale di fluoruri ad alte concentrazione consigliabile lassunzione immediata di latte carbonato di calcio e latte di magnesio perritardare lassorbimento. Il contatto di fluoruri ad alta concentrazione con la pelle e gli occhi pericoloso; in questi casi si consiglia di sciacquare abbondantemente con acqua.Il sovradosaggio prolungato nel tempo di fluoruri a bassa concentrazione, come succedenellerrata fluorizzazione delle acque, pu portare a fluorosi dentaria, calcificazioni dellaghiandola pineale e disturbi della tiroide.La concentrazione ideale del fluoro nelle acque dovrebbe essere 0,7-1,2 ppm.I collutori a base di sali stannosi usati per lunghi periodi causano una pigmentazione scuradei denti e della lingua.

    86

    FLUORURO AMMINICO + FLUORURO STANNOSO vs PLACEBO

    Il confronto tra fluoruro amminico + fluoruro stannoso (ASF) e placebo (PL) stato effettuato da unsolo studio (Zimmermann, 1993). Lo studio era a basso rischio di bias. Lo studio dichiarava unasponsorizzazione da parte dellazienda produttrice di uno dei prodotti testati nello studio (GABAInternational).

    Gengivite

    Lo studio in cui un collutorio a base di ASF veniva messo a confronto con un PL valutava leffettodel trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente non forniva dati sulla frequenza di gengivitemediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), ma offriva indicazioni sullemodifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 7mesi di trattamento. Pereffettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale al termine dei 7 mesi distudio. Lindice scelto dagli autori era il GI (Loe), valutato solo su due denti (14 e 34) ed statopossibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 7 mesi mostravano unGI migliore nel gruppo ASF rispetto al gruppo PL, con una significativit statistica (WMD 0,2495%CI 0,39 0,09) (vedi Tabella 48).

    Sanguinamento

    Questo studio in cui un collutorio a base di ASF veniva messo a confronto con un PL non valutavaleffetto del trattamento sul sanguinamento.

    Placca

    Lo studio in cui un collutorio a base di ASF veniva messo a confronto con un PL valutava leffettodel trattamento sulla placca. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di placcasubiva nei 2 gruppi al termine dei 7 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo

    Fluoruro amminico + Fluoruro stannoso - I confronti

    TABELLA 48

  • utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 7 mesi di studio. Lindice scelto dagliautori era il PI Silness, valutato solo su 2 denti (14 e 34) ed stato possibile estrarre datiriguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 7 mesi mostravano un PI leggermentemigliore nel gruppo ASF rispetto al gruppo PL, ma senza raggiungere una significativitstatistica (WMD 0,18 95%CI 0,39 0,03) (vedi Tabella 49)

    Tartaro

    Questo studio in cui un collutorio a base di ASF veniva messo a confronto con un PL nonvalutava leffetto del trattamento sul tartaro.

    Pigmentazioni ed effetti indesiderati

    In questo studio gli autori riferiscono che non si sono verificati casi di pigmentazioni deidenti o dei tessuti molli, n disturbi del gusto in nessuno dei 2 gruppi. Ci sono statiinvece 2 pazienti persi nel gruppo ASF e uno nel gruppo PL per ulcere ricorrenti; nelgruppo PL altri 3 pazienti si sono ritirati per irritazione delle mucose orali. Come possibile notare, in nessun caso le differenze erano statisticamente significative (vediTabella 50).

    TABELLA 49

    FLUORURO AMMINICO + FLUORURO STANNOSOvs CLOREXIDINAVedi sezione Clorexidina

    88

    TABELLA 50

    Lo zinco un metallo piuttosto reattivo che si combina con lossigeno e altri non metalli; reagiscecon acidi diluiti dando la formazione di idrogeno. Lunico stato di ossidazione dello zinco +2.I sali di zinco sono contenuti in molti prodotti per ligiene orale, dai dentifrici ai collutori e spessoin combinazione con altre molecole (Addy, 1980; Giertsen, 2004; Schaeken, 1996). Un collutoriocontenente citrato di zinco allo 0,5% o cloruro di zinco ha unazione antibatterica legata allacapacit di questi sali di legarsi alla superficie dei microrganismi orali alterandone il metabolismoe impedendone la crescita (Sheng, 2005). La diminuzione della crescita batterica riduce laformazione di placca e la conseguente infiammazione dei tessuti. I collutori a base di sali di zinconon provocano leffetto di pigmentazione dei denti e della lingua proprio di collutori a base dialtre molecole attive.

    Zn 30P35NCA

    A C

    Sali metallici - sali di zinco

  • STORIA E COMPOSIZIONE CHIMICA

    Il triclosan uno dei molti derivati fenolici (difenossietiletere) utilizzati come gruppo di agentiattivi sin dal 1815, quando si impiegava ancora il carbone per la disinfezione. Il triclosanvenne introdotto in commercio nel 1965 come cloxifenolo, Irgasan CH 3565 e Irgasan DP300 (Coia, 2006). Il triclosan si presenta come una polvere consistente con un odorelievemente aromatico/fenolico: un composto organico clorato con gruppi funzionalicaratteristici tanto degli eteri quanto dei fenoli, che spesso mostrano propriet antibatteriche.Il Triclosan leggermente solubile in acqua, solubile in etanolo, etere dietilico e in soluzionibasiche pi forti, come lidrossido di sodio 1M e come molti altri fenoli. Si trova in saponi,deodoranti, dentifrici, collutori ed in un numero sempre crescente di prodotti, come utensilida cucina, giocattoli, calze e sacchetti della spazzatura. La sua efficacia stata dimostratanella riduzione ed il controllo della contaminazione batterica della cute e di altre superfici.Di recente, il lavaggio con il triclosan al 2% diventato un regime di igiene consigliatoper la decolonizzazione della pelle di quei pazienti portatori dello Staphylococcusaureus resistente alla meticillina (Coia, 2006). Il regolato dalla Food and Drug Administration canadese e dallUnione Europea, ilTriclosan viene rimosso nellambiente durante i normali procedimenti di smaltimentoe trattamento dei rifiuti, come dimostrato da numerosissimi studi ambientali; ognifrazione rimanente si frammenta in molti altri composti presenti nellambiente,come lo zolfo. Tuttavia, uno studio ha dimostrato che il triclosan era degradatoin diossina nelle acque di fiume, per effetto della luce solare e dei plasmidi(Latch, 2005).

    CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE

    A concentrazioni ottimali, agisce come un battericida, con targetmultipli citoplasmatici e di membrana (Russell, 2004). Tuttavia, abasse concentrazioni si comporta come un batteriostatico e agiscenei confronti dei batteri principalmente inibendo la sintesi degliacidi grassi. Si lega allenzima ENR (enoyl-acyl carrier proteinreductase enzyme) detto anche FabI. Questo legame aumenta

    TriclosanCl

    Cl Cl

    OH

    O

    90

    laffinit dellenzima per il NAD+ (nicotinamide adenine dinucleotide). Ci d luogo allaformazione di un complesso ternario stabile di FabI-NAD+-triclosan, incapace di parteciparealla sintesi degli acidi grassi, necessari per la formazione delle membrane cellulari. Luomo nonpossiede lenzima ENR. Alcune specie batteriche possono sviluppare un basso livello di resistenzaal triclosan a causa di mutazioni del FabI che diminuiscono leffetto del triclosan sul legame FabI-NAD+, come accade per Eschericia coli e Staphylococcus aureus (Heath, 1999). Questimicrorganismi possono ulteriormente acquisire una bassa resistenza al triclosan a mezzodelliperespressione del FabI (Slater-Radosti, 2001). Alcuni batteri possiedono un innata resistenzaal triclosan, come la Pseudomonas aeruginosa, con pompe di efflusso multiple del farmaco chefanno fuoriuscire il triclosan dalla cellula (McMurry, 1998). Altri batteri, quali alcuni del genereBacillus possiedono geni FabI alternativi (FabK) cui il triclosan non si lega e quindi sono menosuscettibili.

    EFFETTI INDESIDERATI

    Ad oggi non esistono effetti indesiderati nelluso del triclosan in quanto collutorio tanto nel brevequanto nel lungo termine.Il triclosan reagisce con il cloro libero dellacqua di rubinetto dando luogo alla formazione diquantit inferiori di altri composti, come il 2,4-dichlorofenolo. Molti di questi prodotti intermedi, sesottoposti ai raggi UV (sole o altre fonti simili), possono convertirsi in forme di diossina e sebbenene vengano prodotte piccole quantit, il fenomeno suscita preoccupazione, poich le diossine sonoestremamente tossiche e molto lesive per il sistema endocrino. Essendo inoltre molto stabilichimicamente, vengono eliminate dallorganismo molto lentamente (possono bioaccumularsi a livellipericolosi) e persistere a lungo nellambiente. Ad oggi, negli Stati Uniti, la case produttrici chemettono in commercio il triclosan devono presentare tali effetti sulla specifica delletichetta. In unlavoro di McMurry del 1998 pubblicato sullautorevole rivista scientifica Nature (McBain, 2003), siricorda come labuso di triclosan possa causare lo sviluppo di batteri resistenti cos come avvieneper gli antibiotici, fondando tale opinione sul fatto che il triclosan possa comportarsi come questiultimi. Sulla base di tali speculazioni, nel 2003 il quotidiano Sunday Herald ha riportato come inalcuni supermercati del Regno Unito si fosse presa in esame la messa al bando di prodotti contenentitriclosan. Da quel momento, grazie al lavoro di Peter Gilbert sempre nel Regno Unito, statodimostrato come il metodo utilizzato nel laboratorio di McMurry e Levy non fosse efficace nelprevedere la resistenza batterica per battericidi quale il triclosan (Aiello, 2004). Esistono ora almeno7 studi che dimostrano che il triclosan non associato in maniera significativa a resistenza batterica,compreso un lavoro dello stesso Levy pubblicato nel 2004 (Rule, 2005). Inoltre, ad oggi, dopo 30anni di esperienza con il triclosan, non si registra alcuna nota incidenza di resistenza battericaacquisita alla stessa molecola e non esistono studi che mostrano lo stesso anche nelluso a lungotermine. Uno studio riporta di come il triclosan a contatto con il cloro dellacqua di rubinetto possaformare gas di cloroformio (Hugo,1979), che lEpa (United States Environmental Protection Agency)classifica come potenziale cancerogeno. A seguito di tali indagini, il triclosan diventato il bersagliodi una campagna di allerta sul cancro messa a punto in Inghilterra, anche se tali studi mostravanocome la quantit di cloroformio prodotta era in realt minore di quella normalmente presente nelleacque potabili.

  • Zinco + Triclosan - I confrontiZINCO + TRICLOSAN vs FLUORO

    Il confronto tra un collutorio a base di zinco + triclosan (ZT) e uno collutorio a base di fluoro(FL) stato condotto da uno studio (Schaeken, 1996). Lo studio prevedeva limpiego di 2collutori contenenti 0,4% di zinco solfato e 0,15% di triclosan, ma di diversa formulazione.Entrambi contenevano anche una non specificata quantit di fluoro. Anche il contenuto difluoro del collutorio a base di fluoro non era specificato. Lo studio stato giudicato a bassorischio di bias ed uno degli autori era dipendente della compagnia produttrice del prodottotestato (Unilever).

    Gengivite

    Nessuno studio in cui un collutorio a base di ZT veniva messo a confronto con un collutorioa base FL, valutava leffetto del trattamento sulla gengivite.

    Sanguinamento

    Lo studio in cui due collutori a base di ZT venivano messi a confronto con un collutorio abase di FL valutava leffetto del trattamento sul sanguinamento. Lo studio offriva indicazionisulle modifiche che un indice di sanguinamento subiva nei 3 gruppi al termine dei 6 mesi ditrattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice disanguinamento al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il BleedingOn Probing (BOP). Non stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallostudio. I risultati a 6 mesi mostravano valori di BOP nei due gruppi che utilizzavano loZT, significativamente migliori rispetto a quelli del gruppo FL.

    Placca

    Lo studio in cui 2 collutori a base di ZT venivano messi a confronto con uncollutorio a base di FL, valutava leffetto del trattamento sulla placca. Lo studiooffriva indicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 3gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confrontoabbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi distudio. Lindice scelto dagli autori era il PI. Non stato possibile estrarredati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesimostravano valori di PI nei 2 gruppi che utilizzavano lo ZT,significativamente migliori rispetto a quelli del gruppo FL.

    92

    Tartaro

    Lo studio in cui 2 collutori a base di ZT venivano messi a confronto con un collutorio a basedi FL, valutava leffetto del trattamento sul tartaro. Lo studio offriva indicazioni sulle modificheche un indice di tartaro subiva nei 3 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Pereffettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di tartaro al termine dei 6 mesidi studio. Lindice scelto dagli autori era il Volpe. Non stato possibile estrarre datiriguardanti questa variabile dallo studio.I risultati a 6 mesi mostravano valori dellindice di tartaro nei 2 gruppi che utilizzavano loZT, migliori rispetto a quelli del gruppo FL, ma raggiungevano significativit statistica conuna sola delle formulazioni.

    Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

    Lo studio in cui 2 collutori a base di ZT venivano messi a confronto con un collutorio a basedi FL, valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni. Lo studio offriva indicazioni sulnumero di pazienti con pigmentazioni al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare ilconfronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di pigmentazione al termine dei 6 mesi distudio. Il metodo per definire un paziente positivo per le pigmentazioni non eraspecificato. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Lepigmentazioni erano significativamente pi comuni in uno dei due gruppi che utilizzavanoil collutorio ZT, se confrontate con il gruppo FL (RR 8,34 95%CI 1,97 35,28), mentre eranocompletamente assenti nellaltro gruppo ZT (vedi Tabella 46).

    Lo studio in cui 2 collutori a base di ZT venivano messi a confronto con un collutorio a basedi FL riferiva che 4 pazienti avevano riferito reazioni avverse. Nel gruppo FL un soggettoriferiva una reazione eczematosa, nel gruppo ZT1 era riportato un caso di reazioni a caricodelle mucose orali e nel gruppo ZT2 erano riportati un caso di nausea e uno di episodiasmatici

    TABELLA 51

  • I pre-brush sono collutori che vengono utilizzati prima dello spazzolamento dei denti con loscopo di renderlo pi efficace e di rimuovere in questo modo una quantit maggiore diplacca durante le manovre di igiene orale domiciliare. Questo effetto reso possibile datriclosan (noto derivato fenolico) e copolimeri contenuti in questi prodotti

    Pre Brush

    TRICLOSAN-COPOLYMER PRE BRUSH vs PLACEBO

    Il confronto tra uno sciacquo da usarsi prima dello spazzolamento dei denti a base ditriclosan-Copolymer (TRICO) e PL stato effettuato da 3 degli studi individuati (Ayad, 1995;Triratana, 1995; Worthington, 1993). Due di questi studi erano a moderato rischio di bias(Ayad,1995; Triratana, 1995) in entrambi i casi a causa di un disegno quasi-randomizzato(erano stati randomizzati i gruppi e non i singoli pazienti). Tutti e tre gli studi dichiaravanouna sponsorizzazione o avevano dipendenti dellazienda produttrice tra gli autori (ColgatePalmolive).

    Gengivite

    Tutti e tre gli studi in cui un collutorio a base di TRICO veniva messo a confronto conun PL valutavano leffetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente nessunodi essi forniva dati sullincidenza di gengivite mediante indicatori dicotomici(presenza/assenza di gengivite), mentre tutti gli studi offrivano indicazioni sullemodifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesidi trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindicegengivale al termine dei 6 mesi di studio. Il GI stato impiegato da 2 studi,mentre il terzo ha impiegato il Mandel-Chilton. stato possibile estrarredati riguardanti questa variabile da 2 dei 3 studi. Presi singolarmenteentrambi gli studi mostravano un valore dellindice di gengivitesignificativamente migliore nel gruppo trattato con TRICO, seconfrontato con il gruppo PL. Non stato possibile accorpare i dati dei2 studi in quanto impiegavano indici diversi (vedi Tabella 52).Nello studio da cui non stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6mesi mostravano nei soggetti del gruppo TRICO un indice digengivite significativamente migliore rispetto a quanto registrato nelgruppo PL.

    Triclosan-CopolymerPre Brush - I confronti

    94

    TABELLA 52

    Sanguinamento

    Nessuno studio in cui un collutorio a base di TRICO veniva messo a confronto con un PL valutavaleffetto del trattamento sul sanguinamento.

    Placca

    Tutti e tre gli studi in cui un collutorio a base di TRICO veniva messo a confronto con un PLvalutavano leffetto del trattamento sulla placca. Gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche cheun indice di placca subiva nei 3 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare ilconfronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. Lindicescelto dagli autori di 3 studi era il Turesky. stato possibile estrarre dati riguardanti questavariabile da 2 studi (Ayad, 1995; Triratana, 1995). In entrambi gli studi, al termine dei 6 mesi,lindice di placca scelto era statisticamente migliore nel gruppo che impiegava il collutorio a basedi TRICO, rispetto al gruppo PL (vedi Tabella 53).Nello studio da cui non stato possibile estrarre i dati (Worthington, 1993), i risultati a 6 mesimostravano nei soggetti del gruppo TRICO un indice di gengivite significativamente migliorerispetto a quanto registrato nel gruppo PL.

    TABELLA 53

  • Tartaro

    Nessuno studio in cui un collutorio a base di TRICO veniva messo a confronto con un PLvalutava leffetto del trattamento sul tartaro.

    Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

    Nessuno studio in cui un collutorio a base di TRICO veniva messo a confronto con un PLvalutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni.

    96

    PRE BRUSH vs NESSUN TRATTAMENTO

    Il confronto tra uno sciacquo da usarsi prima dello spazzolamento (PB) dei denti contenente diversesostanze (vedi Tabella 54) e nessun trattamento (ovvero luso dello spazzolino non preceduto dasciacqui) stato effettuato da 2 degli studi individuati (OMahony, 1991; OMullane, 1994).Entrambi gli studi erano ad alto rischio di bias a causa di un disegno singolo cieco e del numerodi pazienti persi al follow up, molto alto in un caso (OMahony, 1991) e non chiaro nellaltro(OMullane, 1994). Entrambi gli studi dichiaravano una sponsorizzazione da parte dellaziendaproduttrice (Pfizer).

    Gengivite

    Nessuno studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con nessun trattamento valutavaleffetto del trattamento sulla gengivite.

    Sanguinamento

    Nessuno studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con nessun trattamento valutavaleffetto del trattamento sul sanguinamento.

    Placca

    Entrambi gli studi in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con nessun trattamentovalutavano leffetto del trattamento sulla placca. Gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche cheun indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare ilconfronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. Lindicescelto dagli autori dei 2 studi era il Turesky. stato possibile estrarre dati riguardanti questavariabile da uno degli studi (OMahony, 1991). Al termine dei 6 mesi, lindice di placca sceltoera migliore nel gruppo che impiegava il collutorio PB rispetto al gruppo che non impiegava alcuntrattamento, ma senza raggiungere la significativit statistica (vedi Tabella 55).Nello studio da cui non stato possibile estrarre i dati (OMullane, 1994), i risultati a 6 mesimostravano nei soggetti del gruppo PB un miglioramento dellindice di placca significativamentemigliore rispetto a quanto registrato nel gruppo che non impiegava alcun trattamento.

    TABELLA 54 - Contenuto del collutorio Pre Brush testato nei 2 studi

    Acqua Glicerina Etanolo Sodio benzoatoBicarbonato di sodio Allantoino Polisorbato Salicilato di sodioSodio lauril solfato Acido citrico Gomma xatan SaccarinaAromi Coloranti

    Pre Brush - I confronti

  • Tartaro

    Nessuno studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con nessun trattamentovalutava leffetto del trattamento sul tartaro.

    Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

    Nessuno studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con nessun trattamentovalutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni.

    PRE BRUSH vs ACQUA

    Il confronto tra uno sciacquo da usarsi prima dello spazzolamento (PB) dei denti contenentediverse sostanze (vedi Tabella 54) e acqua (H2O) stato effettuato da uno degli studiindividuati (OMullane, 1994). Lo studio era a 3 bracci: uno con PB, uno con H2O delrubinetto e uno con H2O colorata come il PB. Lo studio era ad alto rischio di bias acausa di un disegno singolo cieco e del numero non chiaro di pazienti persi al followup (OMullane, 1994). Lo studio dichiarava una sponsorizzazione da partedellazienda produttrice (Pfizer).

    Gengivite

    Nessuno studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con H2Ovalutava leffetto del trattamento sulla gengivite.

    Sanguinamento

    Nessuno studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto conH2O valutava leffetto del trattamento sul sanguinamento.

    98

    TABELLA 55 Placca

    Lo studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con H2O valutava leffetto del trattamentosulla placca. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 3gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valoridellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori dello studio era ilTuresky. Nello studio non stato possibile estrarre i dati. I risultati a 6 mesi mostravano nei soggettidel gruppo PB un miglioramento dellindice di placca significativamente migliore rispetto aentrambi i gruppi che sciacquavano con H2O.

    Tartaro

    Nessuno studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con H2O valutava leffetto deltrattamento sul tartaro.

    Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

    Nessuno studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con H2O valutava leffetto deltrattamento sulle pigmentazioni.

  • Advanced Pre Brush - I confrontiADVANCED PRE BRUSH vs PLACEBO

    Tra gli studi individuati, uno confrontava lefficacia di un collutorio da usarsi prima dellospazzolamento dei denti (ADV), il cui contenuto non era meglio specificato, e PL (Shiff,1994). Lo studio stato giudicato a basso rischio di bias e dichiarava una sponsorizzazionedellazienda produttrice (Pfizer).

    Gengivite

    Lo studio in cui un collutorio a base di ADV veniva messo a confronto con un PL valutavaleffetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente non forniva dati sulla frequenza digengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), ma offrivaindicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindicegengivale al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il MGI. Non statopossibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesi nonmostravano una differenza statisticamente significativa dellindice di gengivite nel gruppotrattato con il collutorio a base di ADV se confrontato con il gruppo trattato con PL.

    Placca

    Lo studio in cui un collutorio a base di ADV veniva messo a confronto con un PL valutavaleffetto del trattamento sulla placca. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che unindice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Pereffettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale al termine dei6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il Turesky. Non stato possibileestrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesimostravano una differenza statisticamente significativa dellindice di placca nelgruppo trattato con il collutorio a base di ADV se confrontato con il gruppotrattato con PL.

    Tartaro

    Nessuno studio in cui un collutorio a base di ADV veniva messo aconfronto con un PL valutava leffetto del trattamento sul tartaro.

    100

    Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

    Lo studio in cui un collutorio a base di ADV veniva messo a confronto con un PL valutava leffettodel trattamento sulle pigmentazioni. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che un indice dipigmentazione subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confrontoabbiamo utilizzato i valori dellindice di pigmentazione al termine dei 6 mesi di studio. Lindicescelto dagli autori era il Lobene. Non stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabiledallo studio. I risultati a 6 mesi non mostravano una differenza statisticamente significativadellindice di pigmentazione nel gruppo trattato con il collutorio a base di ADV se confrontato conil gruppo trattato con PL. Lo studio in cui un collutorio a base di ADV veniva messo a confrontocon un PL non riportava alcun evento avverso nei 2 gruppi considerati.

  • 102

    STUDIO 1 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALIT (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

    RCT con 3 bracci paralleli, single-blind(esaminatore), durata di 6 mesi.

    NB: studio di ripetibilit di Overholser,1990.

    ModeratoCharles2004

    Pazienti adulti con MGI> o = 0,95 e PI Turesky > o = 1,95 e almeno20 denti sani (non sono stati considerati i denti con carie, corone,restauri estesi, bande ortodontiche, ottavi)Pazienti inclusi al basale: 108Pazienti valutati al termine: 107I dati demografici si riferiscono ai 107 pazienti che hanno concluso lo studioMaschi: 36% Et media: (range 20-57)

    Esclusi: pazienti con importanti patologie orali e pazienti in terapia con antibiotici o antinfiammatori.

    Oli Essenziali vs Clorexidina 0,12%vs Placebo (idroalcool 5%)Uso: 2 sciacqui/die per 30 secondi, gruppi OE ePL: 20 ml di collutorio; gruppo CHX: 15 ml dicollutorio. Lo sciacquo veniva fatto in un momentodiverso dallo spazzolamento. I pazienti dovevano spazzolare i denti nel loromodo abituale utilizzando dentifricio al fluoro e spazzolini distribuiti appositamente.Seduta di I.O. professionale: prima dellinizio del trattamento.Supervisione: s, durante i giorni lavorativi.

    DATI ESTRATTI

    Indice di gengivite: GI Silness e LoeIndice di placca: PI TureskyIndice di sanguinamento: BOPIndice di tartaro: Volpe-ManholdIndice di pigmentazione: Lobene

    NB. medie aggiustate a 6 mesi con ES.

    1 volta/mese pertutta la duratadello studio.

    Pfizer

    COLLUTORI TESTATI (modalit duso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

    STUDIO 2 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALIT (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

    RCT con 3 bracci paralleli, single-blind(unico esaminatore che ha fatto tutte lerilevazioni senza conoscere il trattamentodei pazienti), durata di 6 mesi.

    ModeratoSharma2004

    Pazienti adulti sani con gengivite lieve-moderata con MGI> o = 1,75 e PI> o = 1,95. Pazienti inclusi al basale: 246Pazienti valutati al termine: 237Maschi: 33% circaEt media: 37 anni (range 18-64)Gruppo etnico: bianchi (72% circa)

    Filo + Oli Essenziali (Cool Mint Listerine Antiseptic)vs Filo + placebo (idroalcool)vs Placebo senza filoUso: 2 sciacqui/die con 20 ml di prodotto adistanza di almeno 4 ore luno dallaltro. Lo spazzolamento effettuato con dentifricio espazzolino appositamente forniti per 2 volte/die.Nei gruppi dove previsto il filo veniva usato 1 volta/die.Seduta di I .O. professionale: prima dellinizio del trattamento.Supervisione: nessuna, ad eccezione della visitainiziale.

    DATI ESTRATTI

    Indice di gengivite: MGIIndice di placca: PI TureskyIndice di sanguinamento: BI SaxtonEffetti Collaterali: non meglio precisati espressicome percentuali di pazienti.

    1 volta/mese per tutta ladurata dello studio.

    Pfizer

    COLLUTORI TESTATI (modalit duso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

    STUDIO 3 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALIT (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

    RCT con 3 bracci paralleli, single-blind(esaminatore), durata di 6 mesi.

    NB: probabilmente un sottogruppo dellostudio Sharma 2002 (disegno identico,stessi autori, mancano per riferimentibibliografici).

    ModeratoBauroth2003

    Pazienti con almeno 20 denti naturali intatti e con con MGI> o = 1,75 e PI > o = 1,95.Pazienti inclusi al basale: 362Pazienti valutati al termine: 326Dati demografici relativi ai 326 esaminati: maschi 37,4%; et media39,9 anni (range 18-65); bianchi 76,7%, afroamericani 12%, ispanici9,5%, asiatici 1,5%, altri 0,3%.

    Esclusi: pazienti con parodontite moderata o avanzata; pazienti conpatologie dei tess molli del cavo orale; pazienti con carie estese; pazienticon storia di allergie a prodotti di igiene orale, pazienti in terapia conantibiotici e/o antinfiammatori; pazienti che richiedevano profilassiantibiotica; pazienti in gravidanza.

    Oli Essenziali vs Placebo (idroalcool)vs Nessun collutorioUso: 2sciacqui/die con 20 ml di prodotto per 30 secondidopo spazzolamento con spazzolino Oral B-35 econ dentifricio Colgate MFP. Previsto uso filointerdentale in tutti e tre i gruppi come da istruzionifornite allinizio dello studio.Seduta di I. O. professionale: prima dellinizio del trattamento.Supervisione: nessuna, ma diario per valutarecompliance al trattamento.

    DATI ESTRATTI

    Indice di gengivite: MGIIndice di placca: PI TureskyIndice di sanguinamento BI Saxton

    1 volta/mese pertutta la duratadello studio.

    Pfizer

    COLLUTORI TESTATI (modalit duso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

    STUDIO 4 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALIT (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

    RCT con 3 bracci paralleli, single-blind(esaminatore), durata di 6 mesi.

    ModeratoSharma2002

    Pazienti con almeno 20 denti naturali intatti con superfici linguali e vestibolari valutabili.Pazienti inclusi al basale: 319Pazienti valutati al termine: 301Et media: range 18-63

    NB: nel gruppo degli Oli Essenziali al basale cerano significativamentemeno afroamericani.

    Oli Essenziali vs Placebo (idroalcool)vs Nessun collutorioUso: 2 sciacqui/die con 20 ml di prodotto per 30secondi dopo spazzolamento con spazzolino OralB-35 e con dentifricio Colgate MFP. Previsto uso filointerdentale in tutti e tre i gruppi 1 volta/die comeda istruzioni fornite allinizio dello studio.Seduta di I. O. professionale: prima dellinizio deltrattamento.Supervisione: nessuan, ma diario per valutarecompliance al trattamento.

    DATI ESTRATTI

    Indice di gengivite: MGIIndice di placca: PI TureskyEffetti Collaterali

    1 volta/mese per tutta ladurata dello studio.

    Pfizer

    COLLUTORI TESTATI (modalit duso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

    Tabelle degli studi inclusi

  • 104

    STUDIO 5 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALIT (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

    RCT con 3 bracci paralleli (nonconsiderato braccio che valuta soloil dentifricio al fluoro), doppio cieco,durata di 6 mesi.

    BassoCharles2001

    Pazienti adulti sani con gengivite lieve-moderata e con placca ma senzaparodontite, con MGI e PI > o = 1,75 e almeno 20 denti sani (senzacarie, ricostruzioni marginali o molto grosse, bande ortodontiche)Pazienti inclusi al basale: 316Pazienti valutati al termine: 303Maschi: 38% circaEt media: Oli Essenziali = 34,9 anni (DS=10,3); placebo = 37,3 anni(DS=11,4)Gruppo etnico: bianchi (76%), asiatici (15%), afroamericani (7%), altri (2%)

    Oli Essenziali vs Placebo (idroalcool)Uso: 2 sciacqui/die con 20 ml di prodotto per 30secondi dopo spazzolamento con dentifricioColgate MFP.Seduta di I. O. professionale: prima dellinizio deltrattamento.Supervisione: nessuna, ma diario per valutarecompliance al trattamento.

    DATI ESTRATTI

    Indice di gengivite: MGI, GSIIndice di placca: PI Turesky, PSIIndice di sanguinamento: BI Saxton

    NB: medie aggiustate a 6 mesi con ES.

    3 e 6 mesi Pfizer

    COLLUTORI TESTATI (modalit duso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

    STUDIO 6 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALIT (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

    RCT con 4 bracci paralleli, doppio cieco,durata di 6 mesi. Lo studio clinico stato preceduto da unafase di screening dei pazienti chedovevano rispondere a un questionario(sanguinamento gengivale/sangue neldentifricio e spazzolamento dei dentialmeno 2 volte/die); a questo punto venivafatta la valutazione basale e si includevanoi pazienti che rispondevano ai criteristabiliti. Prima della randomizzazione, ipazienti sono stati stratificati in base alsesso e agli score iniziali di gengivite.

    BassoBeiswanger1997

    Pazienti con almeno 20 denti naturali compresi i 4 molari e con almeno 5 siti sanguinanti.Pazienti reclutati: 918Pazienti inclusi nellanalisi di efficacia: 859Pazienti valutati al termine: 835Dati demografici relativi ai 859 pazienti esaminati: maschi 228 (26,5%);femmine 631 (73,5%)Et media 36 anni circa

    Esclusi: pazienti con malattia parodontale; pazienti con carie estese;pazienti con malattie importanti; pazienti con igiene orale trascurato inmodo cronico; pazienti in terapia con antibiotici nella settimanaprecedente linizio dello studio; pazienti che hanno fatto sciacqui con chxnei 3 mesi precedenti.

    Dentifricio NaF vs Dentifricio SSFvs Dentifricio NaF + collutorio Oli Essenziali (CoolMint Listerine) vs Dentifricio con baking soda eH2O.NB: abbiamo considerato solo confrontoDentifricio NaF vs Dentifricio NaF + coll OliEssenziali.

    Uso: spazzolamento almeno 2 volte/die usandocome dentifricio Regular Crest. Solo nel gruppocon coll: 2 sciacqui/die con 20 ml di prodotto per30 secondi dopo lo spazzolamento.

    Seduta di I .O. professionale: prima dellinizio deltrattamento. Supervisione: nessuna.

    DATI ESTRATTI

    Indice di gengivite: GI LoeIndice di placca: PI SilnessIndice di sanguinamento: BOPIndice di pigmentazione: stain index descritto nello studio (non riporta ref)

    NB: medie aggiustate a 6 mesi con ES.

    3 e 6 mesi Procter andGamble

    COLLUTORI TESTATI (modalit duso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

    STUDIO 7 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALIT (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

    RCT con 3 bracci paralleli, doppio cieco,durata di 6 mesi.

    BassoOverholser1990

    Pazienti adulti con MGI e PI Turesky > o = 1,95 e almeno 20 denti sani(non sono stati considerati i denti con carie, corone, bande ortodontiche)Pazienti inclusi al basale: 128Pazienti valutati al termine: 124I dati demografici si riferiscono ai 124 pazienti che hanno concluso lostudioMaschi: 35% Et media: 29 anni circa (range 21-62)

    Esclusi: pazienti con importanti patologie orali e pazienti in terapia conantibiotici, antibatterici e antinfiammatori.

    Oli Essenziali Vs Clorexidina 0,12%Vs Placebo (idroalcool 5%)Uso: 2 sciacqui/die per 30 sec, gruppi OE e PL:20 ml di collutorio; gruppo CHX: 15ml dicollutorio. Lo sciacquo veniva fatto in un momentodiverso dallo spazzolamentoSeduta di I. O. professionale: prima dellinizio deltrattamento.Supervisione: s, anche uso di un diario per ipazienti.

    DATI ESTRATTI

    Indice di gengivite: MGIIndice di placca: PI TureskyIndice di sanguinamento: Caton PolsonIndice di tartaro: Volpe-ManholdIndice di pigmentazione: Lobene

    NB: medie aggiustate a 6 mesi con ES.

    3 e 6 mesi Warner Lambert

    COLLUTORI TESTATI (modalit duso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

    STUDIO 8 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALIT (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

    RCT con 2 bracci paralleli, doppio cieco,durata di 6 mesi.

    Basso De Paola1989

    Pazienti adulti (18-60 anni) in buona salute, con placca e gengivite masenza parodontite, con MGI e PI Turesky > o = 1,95 e almeno 20 dentisani .Pazienti inclusi al basale: 115Pazienti valutati al termine: 107I dati demografici si riferiscono ai 107 pazienti che hanno concluso lostudioMaschi: 62 (58%) Et media: 28 anni circa (range 20-60)

    Esclusi: pazienti con importanti patologie orali e pazienti in terapia conantibiotici, antibatterici e antinfiammatori.Non sono stati valutati denti con grosse carie, con corone, bandeortodontiche, terzi molari.

    Listerine vs Placebo (idroalcool 5%)Uso: 2 sciacqui/die con 20 ml di collutorio per 30secondi. Spazzolamento secondo la tecnicaabituale, usando spazzolini e dentifricio al fluoroappositamente forniti. Seduta di I. O. professionale: prima dellinizio deltrattamento.Supervisione: s, durante i giorni lavorativi.

    DATI ESTRATTI

    Indice di gengivite: MGIIndice di placca: PI TureskyIndice di pigmentazione: SI Lobene

    NB: medie aggiustate a 6 mesi con ES.

    3 e 6 mesi Nessuno sponsorindicato, maalcuni autorihanno realizzatostudi per Pfizer.

    COLLUTORI TESTATI (modalit duso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

  • 106

    STUDIO 9 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALIT (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

    RCT con 4 bracci paralleli, doppio cieco,durata di 6 mesi. Stratificazione deipazienti per et e indice gengivale.

    Moderato (non si capisce quantisono i pazienti arruolati e quelli analizzati)

    Grossman1989

    Pazienti con almeno 16 denti naturali (inclusi 4 molari) e almeno un sitosanguinante al sondaggio.Pazienti inclusi al basale: 481 0 502 Pazienti valutati al termine: ?Maschi: 166Femmine: 336Et media: chx =36,8 anni; list =37,1 anni; sang =35,9; pl =36,5

    Esclusi: pazienti con malattia parodontale, pazienti con lesioni ai tessutimolli dovute ad apparecchi incongrui, pazienti con grossi problemidentari, pazienti con anamnesi medica sfavorevole, pazienti in terapiaroutinaria con antibiotici

    Oli Essenziali vs Clorexidina 0,12% vs Sanguinariavs Placebo Uso: 2 sciacqui/die con queste modalitCHX: 15 ml per 30 secondiOE: 20 ml per 30 secondiSan: 15 ml per 15 secondi 2 volte consecutivePl: 15 ml per 30 secondi.Spazzolamento prima dello sciacquo conspazzolino morbido e dentifricio (Crest).Seduta di I. O. professionale: prima dellinizio deltrattamento.Supervisione: nessuna.

    DATI NON ESTRAIBILI

    Indice di gengivite: GI LoeIndice di placca: PI TureskyIndice di sanguinamento: BOPIndice di pigmentazione: stain index descritto nello studio (non riporta ref)

    3 e 6 mesi Procter andGamble

    COLLUTORI TESTATI (modalit duso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

    STUDIO 10 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALIT (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

    RCT con 3 bracci paralleli, doppio cieco,durata di 9 mesi. Prima della randomizzazionefase di pre-trial con esecuzione di I. O. professionalee raccolta dati al basale 1 dopo 3settimane; altra seduta di I. O.professionale, ripetuta ancora dopo 4-7 giorni altra rilevazione (basale 2). A questo punto vengono randomizzati soloi pazienti con gengivite.

    BassoGordon1985

    Pazienti adulti con gengivite e almeno 20 denti sani (senza carie, corone,bande ortodontiche)Pazienti inclusi al basale: 136Pazienti valutati a sei mesi: 127Pazienti alla fine (9 mesi): 85Et media: (range 18-54).

    Esclusi: pazienti con malattia parodontale distruttiva o in terapia conantibiotici e/o antinfiammatori.

    Oli Essenziali vs Veicolo di controllo vs AcquaUso: 2 sciacqui/die con 20 ml di prodotto per 30 secondi dopo spazzolamento con un dentifriciopoco abrasivo e spazzolino morbidoappositamente forniti.Seduta di I. O. professionale: 3 volte primadellinizio del trattamento.Supervisione: s, per i primi 6 mesi.

    DATI ESTRATTI

    Indice di gengivite: MGIIndice di placca: PI TureskyIndice di pigmentazione: Lobene

    NB: abbiamo considerato i dati solo a 6 mesiperch dopo c stata una grossa perdita dipazienti e perch cos sono meglio comparabilicon gli altri studi

    NB: medie aggiustate a 6 mesi con ES.

    A 1, 3, 6 e 9 mesi Warner Lambert

    COLLUTORI TESTATI (modalit duso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

    STUDIO 11 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALIT (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

    RCT con 3 bracci paralleli, doppio cieco,durata di 6 mesi.

    BassoLamster1983

    Pazienti arruolati fra gli studenti e gli impiegati della Fairleigh DickinsonUniversity, con almeno 20 denti sani senza ampie lesioni cariose (non sono stati considerati i denti con corone o bande ortodontiche, ipilastri di ponti e gli ottavi).Pazienti inclusi al basale: 145Pazienti valutati a sei mesi: 129Et media: (range 18-54).

    Esclusi: pazienti in terapia con farmaci come antibiotici e antinfiammatori.

    Oli Essenziali vs Veicolo idroalcolico al 26,9%vs AcquaUso: 2 sciacqui/die con 20 ml di prodotto per 30 secondi dopo spazzolamento con dentifricionon fluorurato e poco abrasivo. Incoraggiato lusodel filo interdentale.Seduta di I .O. professionale: al termine dellostudio.Supervisione: s, dal luned al venerd. Anche diario per i pazienti.

    DATI ESTRATTI

    Indice di gengivite: MGIIndice di placca: PI TureskyIndice di pigmentazione: SI Lobene

    NB: medie aggiustate a 6 mesi con ES.

    A 1, 3 e 6 mesi. Warner Lambert

    COLLUTORI TESTATI (modalit duso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

    STUDIO 8 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALIT (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

    RCT con 4 bracci paralleli, singolo cieco(solo esaminatore), durata di 6 mesi.

    ModeratoChaves1994

    Pazienti con almeno 20 denti, con non pi di 4 siti con PD > 6mm, BOP > 30% e con una gengivite cronica generalizzata.Pazienti inclusi al basale: 125Pazienti valutati al termine: 104Maschi: 40 (32%)Femmine: 85 (68%)Et media: maschi = 34,4 anni (ES 1,6); femmine = 35,7 anni (ES 1,1)

    Esclusi: pazienti con malattie sistemiche; pazienti che assumevano farmaciche potevano influenzare linfiammazione gengivale.

    Irrigazione con CHX vs Irrigazione con acquavs Coll CHX 0,12% vs No trattamento. Non abbiamo considerato i primi due gruppi!Uso: 2 volte/die. Spazzolamento e filo interdentaleda usare come mostrato in un video (spazzolino edentifricio forniti).Seduta di I O. professionale: prima dellinizio dellostudio.Supervisione: nessuna, ma eseguite telefonate dicontrollo della compliance dei pazienti.

    DATI NON ESTRATTI (solo grafici)

    Indice di gengivite: GI LoeIndice di placca: PI SilnessIndice di sanguinamento: BOP

    Non riportati effetti collaterali, ma viene detto(senza precisare il n esatto) che parecchi pazientilamentavano un sapore inaccettabile della CHX)

    A 3 e 6 mesi Teledyne WaterPik (Denver)

    COLLUTORI TESTATI (modalit duso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

  • 108

    STUDIO 12 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALIT (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

    RCT con 2 bracci paralleli, doppio cieco,durata di 6 mesi.

    BassoGrossman1986

    Pazienti con almeno 16 denti, inclusi i 4 molari.Pazienti inclusi al basale: 430Pazienti valutati al termine: 380Maschi: 143 (33,3%)Femmine: 287 (66,7%)Et media: CHX = 33,02; pl = 32,25 range 18-58

    Esclusi: pazienti con lesioni orali dovute ad apparecchi; pazienti conmalattia parodontale o problemi dentari importanti; pazienti con unastoria medica sfavorevole; pazienti con storia di uso routinario diantibiotici.

    CHX 0,12% vs Placebo Uso: 2 sciacqui/die con 15 ml di prodotto per 30secondi dopo spazzolamento con dentifricio(Crest). Seduta di I. O. professionale: alliniziodello studio.Supervisione: nessuna.

    DATI NON ESTRATTI(ad eccezione: n pazienti con riduzione gengivite

  • 110

    STUDIO 17 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALIT (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

    RCT con 2 bracci paralleli, doppio cieco,durata di 6 mesi.

    BassoMankodi2005

    Pazienti adulti (fra i 18 e i 65 anni), in buona salute, con almeno 18 dentinaturali con MGI compreso fra 1,75 e 2,3 e un PI Turesky > o = 1,5.Pazienti inclusi al basale: 139Pazienti valutati al termine: 119I dati demografici sono relativi ai 119 pazienti finali: maschi 29 (24%);femmine 90 (76%); et media: 38,2 anni (DS 11,25)Gruppo etnico: caucasici (70%), neri (17%), ispanici (12%), altri (1%).

    Esclusi: pazienti che necessitavano di profilassi antibiotica per procedureodontoiatriche; pazienti con apparecchi ortodontici; pazienti che hannoassunto antibiotici, antinfiammatori o anticoagulanti nei 14 giorni primadellinizio dello studio; pazienti affetti da diabete; pazienti in gravidanza;pazienti con carie rampanti o con malattia parodontale avanzata;pazienti con una storia di effetti collaterali seri legati a prodotti di igieneorale; pazienti con altre condizioni mediche che i ricercatori ritenevanopotessero compromettere la valutazione dei dati.

    Cetilpiridinio 0,07% (Crest Pro-Health Rinse)vs PlaceboUso: 2 sciacqui/die con 20 ml di prodotto per 30 secondi dopo spazzolamento con dentifricioColgate Cavity Protection. Prima di usare ilcollutorio i pazienti dovevano sciacquare conacqua.Seduta di I. O. professionale: prima delliniziodello studio.Supervisione: no, ad eccezione del primo utilizzo

    DATI ESTRATTI

    Indice di gengivite: MGIIndice di placca: PI TureskyIndice di sanguinamento: BI SaxtonEffetti collaterali

    NB: medie aggiustate a 6 mesi con ES.

    3 e 6 mesi Procter andGamble

    COLLUTORI TESTATI (modalit duso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

    STUDIO 18 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALIT (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

    RCT con 4 bracci paralleli, doppio cieco, durata di 6 mesi.Stratificazione dei pazienti per sesso eindice gengivale

    BassoStookey2005

    Pazienti adulti (almeno 18 anni), in buona salute, con almeno 6 dentinaturali valutabili compresi 4 molari, con GI Loe > o = 0,5 e un PI Turesky< o = 3 e almeno 10 siti sanguinanti.Pazienti inclusi al basale: 366Pazienti valutati al termine: 351I dati demografici sono relativi ai 351 pazienti finali: maschi 214(60,9%); femmine 137 (39,1%); et media: 33-34 anni (range 18-66).

    Esclusi: pazienti che partecipavano ad altri studi; pazienti cheutilizzavano altri prodotti per ligiene orale; pazienti che hanno assuntoantibiotici o immunosoppressivi nella settimana precedente le rilevazionioppure antinfiammatori o analgesici nelle 48 ore precedenti le rilevazioni;pazienti con carie rampanti o malattia parodontale o che necessitavanotrattamenti odontoiatrici urgenti; pazienti con apparecchi ortodontici;pazienti in gravidanza o allattamento; pazienti con malattie che potevanointerferire con lo studio; pazienti con ipersensibilit alla chx; pazienti chenon si sono presentati a pi di 5 sciacqui supervisionati .

    Cetilpiridinio 0,075% vs Cetilpiridinio 0,10%vs CHX 0,12% vs PlaceboUso: 2 sciacqui/die con 15 ml di prodotto per 30 secondi dopo spazzolamento con spazzolino econ dentifricio Crest Cavity Protection. Prima diusare il collutorio i pazienti dovevano sciacquarecon acqua.Seduta di I. O. professionale: prima delliniziodello studio.Supervisione: s, nei giorni lavorativi.

    DATI ESTRATTI

    Indice di gengivite: GI LoeIndice di placca: PI TureskyIndice di sanguinamento: BOP

    NB: medie aggiustate a 6 mesi con ES.

    3 e 6 mesi Procter andGamble

    COLLUTORI TESTATI (modalit duso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

    STUDIO 19 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALIT (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

    RCT con 3 bracci paralleli, doppio cieco,durata di 9 mesi.

    Moderato (solo il 71%dei pz analizzati)

    Hase 1998 Pazienti di et superiore ai 17 anni, con almeno 16 denti naturali sani(esclusi ottavi) senza corone, ponti, carie o restauri incongrui e almeno25% dei siti sanguinanti al sondaggio.Pazienti inclusi al basale: 149Pazienti valutati al termine: 100Maschi: 149 (100%)Et media: del = 26 anni (DS 7); chx = 24 anni (DS 10); pl = 23 anni(DS 7)I pazienti sono stati reclutati in una reggimento militare di Halmstad(Svezia).

    Esclusi: pazienti con 4 o pi tasche > o = 5 mm; pazienti con carie;pazienti che hanno assunto antibiotici nelle ultime 6 settimane oppure intrattamento con antinfiammatori o anticolinergici; pazienti che abusavanodi alcool o droga; pazienti con patologie renali, epatiche, psichiatriche,con disabilit che richiedevano una terapia multifarmacologica o conallergie a farmaci.

    Delmopinolo 0,2% vs CHX 0,2% vs Placebo Uso: 2 sciacqui/die con 10 ml di prodotto per 60secondi dopo spazzolamento abituale.Seduta di I. O. professionale: prima delliniziodello studio e alla fine.Supervisione: s, ad eccezione di alcuni periodi di addestramento militare.

    DATI NON ESTRATTI (ad eccezione degli effetticollaterali)

    Indice di placca: PI TureskyIndice di sanguinamento: BOPIndice di tartaro: CI Volpe Indice di pigmentazione: SI Shaw e Murry

    A 3 e 6 mesi. Dopo la fine deltrattamento altri 3 mesi di follow up.

    Biosurface AB(Malmo)

    COLLUTORI TESTATI (modalit duso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

    STUDIO 20 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALIT (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

    RCT con 3 bracci paralleli, doppio cieco,durata di 6 mesi.

    BassoLang 1998 Pazienti di et superiore ai 17 anni, con almeno 16 denti naturali sanisenza corone, ponti, carie o restauri incongrui e almeno 25% dei sitisanguinanti al sondaggio.Pazienti inclusi al basale: 162Pazienti valutati al termine: 133Maschi: 139 (85,8%)Femmine: 23 (14,2%)Et media: del = 39 anni (DS 8); chx = 40 anni (DS 12); pl = 43 anni(DS 11)I pazienti sono stati reclutati in una compagnia di telecomunicazioni diBerna (Svizzera).

    Esclusi: pazienti con 4 o pi tasche > o = 5 mm; pz con carie; pazientiche hanno assunto antibiotici nelle ultime 6 settimane oppure intrattamento continuato con antinfiammatori o anticolinergici; pazienti ingravidanza o con lintenzione di gravidanza nei 6 mesi successivi opazienti in allattamento; pazienti che abusavano di alcool o droga;pazienti con patologie renali, epatiche, psichiatriche, con disabilit o con allergie a farmaci.

    Delmopinolo 0,2% vs CHX 0,2% vs Placebo Uso: 2 sciacqui/die con 10 ml di prodotto per 60secondi dopo spazzolamento abituale (lo sciacquonon doveva essere fatto necessariamente inconcomitanza con lo spazzolamento).Seduta di I. O. professionale: prima delliniziodello studio.Supervisione: s, supervisionati entrambi glisciacqui durante i giorni lavorativi.

    DATI NON ESTRATTI (ad eccezione degli effetticollaterali)

    Indice di gengivite: GI LoeIndice di placca: PI SilnessIndice di sanguinamento: BOPIndice di tartaro: CSI/CSSI EnneverIndice di pigmentazione: DI Lang e Raber

    3 e 6 mesi. BiosurfacePharma(Kelty)

    COLLUTORI TESTATI (modalit duso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

  • 112

    STUDIO 21 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALIT (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

    RCT con 3 bracci paralleli, doppio cieco,durata di 6 mesi.

    BassoClaydon1996

    Pazienti con almeno 16 denti naturali permanenti senza corone, ponti,carie o restauri clinicamente difettosi e almeno 25% dei siti sanguinanti al sondaggio (6 siti per dente).Pz inclusi al basale: 450 Pz valutati al termine: 422Maschi: 163 (36%)Femmine: 286 (64%) (mancano i dati di un paziente)Et media: del 0,1% = 34,9 anni; del 0,2% = 34,5 anni; pl = 33,4 anni (range 19-73)

    Esclusi: pazienti in trattamento ortodontico o con protesi rimovibili;pazienti con 4 o pi tasche > o = 5 mm; pazienti che hanno assuntoantibiotici nelle ultime 6 settimane oppure in trattamento continuato conantinfiammatori o anticolinergici; pazienti in gravidanza o conlintenzione di gravidanza nei 6 mesi successivi; pazienti che abusano dialcool o droga; pazienti con patologie renali, epatiche, psichiatriche oallergie.

    Delmopinolo 0,1% vs Delmopinolo 0,2%vs Placebo Uso: 2 sciacqui/die con 10 ml di prodotto per 60 secondi dopo spazzolamento al mattino e allasera.Seduta di I. O. professionale: prima delliniziodello studio.Supervisione: no, ma diario per i pazienti.

    DATI ESTRATTI

    Indice di gengivite: MGIIndice di placca: PI TureskyIndice di sanguinamento: BOPIndice di tartaro: VolpeIndice di pigmentazione: stain index descritto nello studio (non riporta ref)

    NB: eseguita analisi ITT

    3 e 6 mesi BiosurfaceKabi PharmaciaSweden

    COLLUTORI TESTATI (modalit duso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

    STUDIO 22 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALIT (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

    RCT con 3 bracci paralleli, doppio cieco,durata di 28 settimane.Stratificazione iniziale dei pz in base altartaro e al sanguinamento gengivalepresenti

    BassoSchaeken1996

    Pazienti sani, arruolati fra gli studenti della citt di Njmegen (Olanda),con almeno 20 denti, senza abrasioni cervicali, lesioni cariose evidenti etasche > 3 mm, che presentavano un quadro di gengivite lieve cronica.Pazienti inclusi al basale: 296Pazienti valutati a sei mesi: 290

    Esclusi: pazienti con bande ortodontiche, protesi parziali removibili ootturazioni provvisorie; pazienti con lesioni mucose o ipertrofia gengivale;pazienti che hanno assunto antibiotici nei 3 mesi precedenti lo studio;pazienti con problemi di cuore, malattie infettive, allergie; pazienti nonmotivati a seguire le procedure del trial.

    Zn/ triclosan 1 vs Zn/ triclosan 2vs Ctr (Signal = coll fluorurato senza Zn e triclosan)Uso: 2 sciacqui/die con 10 ml di prodotto dopospazzolamento.Seduta di I. O. professionale: prima delliniziodello studio.Supervisione: nessuna.

    DATI NON ESTRATTI A 4, 16 e 28settimane

    Unilever

    COLLUTORI TESTATI (modalit duso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

    STUDIO 23 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALIT (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

    Quasi-RCT con 2 bracci paralleli (i pazientivengono prima stratificati in 2 gruppibilanciati per PI e GI, poi vengonorandomizzati i trattamenti), doppio cieco.Durata: 6 mesi.

    NB: PRE BRUSHING

    Moderato Ayad 1995

    Pazienti adulti sani con GI Loe > o = 1 e PI Turesky > o = 1,5. Pazienti inclusi al basale: 110Pazienti valutati al termine: 95I dati demografici si riferiscono a 98 pazienti che si sono presentati allavisita dopo 3 mesi:Maschi: 39 (39,8% )Femmine: 59 (60,2%)Et: range 19-58I pazienti erano canadesi dellOntario.

    Triclosan 0,03% / copolimero 0,125%vs PlaceboUso: 2 sciacqui/die con 15 ml di prodotto per 60 secondial mattino e alla sera. Lo spazzolamento dovevaessere fatto dopo lo sciacquo per 30 secondi, conspazzolino e dentifricio al fluoro appositamenteforniti. Non consentito luso del filo o altro.Seduta di I. O. professionale: nessuna.Supervisione: nessuna.

    DATI ESTRATTI

    Indice di gengivite: GI Loe, GSIIndice di placca: PI Turesky, PSI

    NB: pp mancanti dellarticolo con dati del GI e delGSI.

    3 e 6 mesi Colgate_Palmolive

    COLLUTORI TESTATI (modalit duso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

    STUDIO 24 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALIT (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

    Quasi-RCT con 2 bracci paralleli, doppiocieco. Durata: 6 mesi.

    NB: PRE BRUSHING

    ModeratoTriratana1995

    Pazienti adulti in buona salute con GI Loe > o = 1 e PI Turesky > o = 1,5e con almeno 20 denti non coperti (esclusi i molari). Pazienti inclusi al basale: 121Pazienti valutati al termine: 118I dati demografici si riferiscono a 118 pazientiche hanno concluso lostudio:Maschi: 50 (42,4% )Femmine: 68 (57,6%)Et media: pl = 36,49 (DS 9,74); tricop = 37,12 (DS 10,92) (range 20-60)

    Esclusi: pazienti in trattamento ortodontico o con protesi rimovibili;pazienti con malattia parodontale avanzata; pazienti con gravi carie;pazienti che hanno assunto antibiotici negli ultimi 30 giorni.

    Triclosan 0,03% / copolimero 0,13% (PLAXColgate) vs PlaceboUso: 2 sciacqui/die con 10 ml di prodotto per 60secondi. Lo spazzolamento doveva essere fattodopo lo sciacquo con spazzolino morbido edentifricio al fluoro (Colgate). Seduta di I. O. professionale: nessuna.Supervisione: s, 2 volte/settimana.

    DATI ESTRATTI

    Indice di gengivite: GI LoeIndice di placca: PI TureskyEffetti Collaterali

    6 mesi Colgate Palmolive DACTR

    COLLUTORI TESTATI (modalit duso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

  • 114

    STUDIO 25 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALIT (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

    RCT con 4 bracci paralleli, singolo cieco.Durata: 12 mesi.

    NB: PRE BRUSHING Simile in parte aOMahony 1991

    Alto(non si conosce il numeropazienti persi al follow up)

    OMullane1994

    Pazienti reclutati nella comunit locale di Cork City (Irlanda), con almeno20 denti naturali.Pazienti inclusi al basale: ?Pazienti valutati al termine: 617Et: range 18-65

    Esclusi: pazienti con malattia parodontale avanzata; pazienti con ulcereorali; pazienti che assumono farmaci; pazienti in gravidanza.

    Pre-brushing rinse (PBR) vs Acqua del rubinettovs No trattamento vs Acqua sterile colorata (comePBR)Uso: 2 sciacqui/die (dose non specificata). Lospazzolamento doveva essere fatto dopo losciacquo come dabitudine. Nel gruppo notrattamento, i pazienti dovevano solo spazzolaresecondo il loro I. O. abituale. Seduta di I. O. professionale: nessuna.Supervisione: nessuna.

    DATI ESTRATTI

    Indice di placca: PI Turesky(espresso come change fra basale e 6 mesi)Indice di sanguinamento: BOP (non utilizzabileperch non espresso come media per pazienti)

    A 3, 6, 9 e 12mesi (per il gruppoacqua sterile datidisponibili solo a 6mesi)

    Pfizer

    COLLUTORI TESTATI (modalit duso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

    STUDIO 26 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALIT (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

    RCT con 2 bracci paralleli, singolo cieco.Durata di 6 mesiNB: PRE BRUSHING

    Alto(solo 62% dei pazientiarruolati sono statianalizzati)

    OMahony1991

    Pazienti arruolati fra le segretarie, i custodi e i lavoratori dellospedaleregionale di Wilton, Cork (Irlanda); con PI Turesky > 2 (valutazioneeffettuata dopo 16-18 ore di sospensione delle manovre di igiene orale).Pazienti inclusi al basale: 66Pazienti valutati al termine:41Nessunaltra informazione riportata.

    Pre-brushing rinse (PBR) vs No trattamentoUso: secondo quanto indicato dal produttore sulflacone (no ulteriori dettagli). Non date istruzioni diI.O.Seduta di I .O. professionale: nessuna.Supervisione: nessuna.

    DATI ESTRATTI

    Indice di placca: PI Turesky(espresso come change fra basale e 6 mesi)

    A 1, 3 e 6 mesi Pfizer

    COLLUTORI TESTATI (modalit duso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

    STUDIO 27 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALIT (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

    RCT con 2 bracci paralleli, doppio cieco.Durata di 30 settimane.

    Fase pre-test di 4 settimane: fornitispazzolino e dentifricio con cui i pazienticontinuavano a spazzolare come al solito(scopo: ridurre effetto Hawthorne,i pazienti con una differenza > o = 25%fra plaque score basale e plaque score screening sono stati eliminati).

    NB: PRE BRUSHING

    BassoSchiff 1994 Pazienti adulti (18-65 anni) in buona salute con MGI > o = 2 e PI Turesky > o = 1,8 e con almeno 20 denti naturali (senza corone). Pazienti inclusi al basale: 164Pazienti valutati al termine: 153Non vengono fornite altre caratteristiche demografiche, manca anche il numero di pazienti suddivisi per gruppo

    Esclusi: pazienti in trattamento ortodontico o con malocclusioneimportante; pazienti con malattia parodontale avanzata; pazienti concarie estese o con abbondante tartaro; pazienti con tumori; pazienti chehanno fatto unI.O. professionale il mese precedente lo screening; pazienticon storia di febbre reumatica, di malattie valvolari o altre condizioni cherichiedevano la profilassi per lendocardite; pazienti affetti da diabete,emofilia o malattie che richiedevano assistenza medica; pazienti ingravidanza, allattamento o donne fertili che non usavano metodicontraccettivi; fumatori di pipa, masticatori di tabacco, fumatori di pi di2 pacchetti/die di sigarette; pazienti che hanno assunto antibiotici,antinfiammatori o altri farmaci che influenzano il flusso salivare.

    Triclosan/copolimero (Plax Advanced Formula) vs Placebo (Plax Original) Uso: 2 sciacqui/die (dopo colazione e prima didormire) con 15 ml di prodotto per 30 secondi. Lo spazzolamento doveva essere fatto dopo losciacquo usando un dentifricio al fluoro (ColgateMFP). Seduta di I.O. professionale: no.Supervisione: nessuna, ma ai pazienti veniva fornitoun diario per poterne valutare la compliance.

    DATI NON ESTRAIBILI

    (solo grafici)

    A 6, 12, 18 e 26settimane.

    Pfizer

    COLLUTORI TESTATI (modalit duso) OUTCOME VALUTATI FOLLOW UP SPONSOR

    STUDIO 28 DESCRIZIONE STUDIO e DURATA QUALIT (rischio di BIAS) PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

    RCT con 2 bracci paralleli, doppio cieco.Durata di 6 mesi.

    NB: PRE BRUSHING

    BassoWorthington1993

    Pazienti adulti ( 18-65 anni) in buona salute, con GI Loe > o = 1 e PITuresky > o = 1,5, con segni di gengivite cronica (PD

  • AbbreviazioniADV Advanced Pre BrushASF Fluoruro amminico + Fluoruro stannosoBOP Bleeding on probingCHX ClorexidinaCPC CetilpiridinioCSI/CSSI Calculus Surface Index/Calculus Surface Severity IndexDI Discoloration Index DMP DelmopinoloDS Deviazione StandardFI Filo interdentaleGI Gingival indexGSI Gingival Severity IndexH2O AcquaMGI Modified gingival indexOE Oli EssenzialiPB Pre BrushPI Plaque indexPIF Perossido di idrogeno fluoruratoPL PlaceboPSI Plaque Severity IndexRCT Randomized Controlled TrialRR Rischio RelativoSAN SanguinariaSI Staining Index

    TRICO Triclosan-copolimeroWMD Weighted Mean Difference

    ZT Zinco + Triclosan

    AbstractBreve riassunto comprendente i metodi e i risultati principali di uno studio.

    Bias di prestazioneErrore sistematico nella valutazione degli effetti di 2 o pi trattamenti, legato a differenze esistentitra i trattamenti a cui i gruppi confrontati sono sottoposti in aggiunta al tipo di terapia testata; adesempio, si commetterebbe questo tipo di bias se venissero fornite istruzioni per un correttospazzolamento solo ai pazienti del gruppo collutorio e non ai pazienti del gruppo placebo.

    Bleeding Index Ainamovedi Bleeding on probing

    Bleeding on probing Sanguinamento al sondaggio. Indice di infiammazione gengivale basato sulla presenza/assenzadel sanguinamento dopo il sondaggio (Muhelmann, 1971). Nella revisione usata come sinonimodi BI - Bleeding Index (Dinamo, 1975).

    BlindingLa cecit di uno studio consiste nel non sapere quale trattamento viene effettuato da un datopaziente o gruppo di pazienti; si parla generalmente di singolo cieco (single-blind) se il pazientea non conoscere il tipo di trattamento oppure di doppio cieco (double-blind) se sono coinvolti siail paziente che loperatore. In altri casi la cecit pu riguardare anche lesaminatore (che puessere diverso da chi somministra la terapia) e/o lo statistico che analizza i dati raccolti.

    Calculus Surface Index/ Calculus Surface Severity IndexIndice di tartaro. Valuta la presenza di tartaro sulle quattro superfici degli incisivi mandibolari(Ennever, 1961).

    Cieco/Doppio CiecoVedi blinding

    Dati continuiSono dati quantitativi, espressi sottoforma di misurazioni che, almeno in linea teorica, possonoassumere qualsiasi valore. Esempi sono let, il peso, laltezza, la pressione sanguigna o latemperatura corporea.

    Dati dicotomiciSono dati qualitativi che consentono di classificare unosservazione in una di due possibilicategorie, molto spesso legate alla presenza o assenza di qualche caratteristica. Esempi sono il sesso (maschio/femmina) o il fumo (fumatore/non fumatore).

    116

    Glossario

  • Deviazione Standard una misura di dispersione che descrive quanto dista mediamente un valore individualedalla media, esprimendo quindi la variabilit del campione in esame.

    Discoloration Index BrecxIndice di pigmentazione. Indice di presenza di pigmentazioni sulle superfici vestibolari elinguali di tutti i denti (Brecx, 1993).

    Discoloration Index LangIndice di pigmentazione. Indice di presenza di pigmentazioni sulle superfici vestibolari elinguali dei 12 denti anteriori (Lang, 1981).

    Eterogeneit statisticaViene valutata con test specifici che consentono di analizzare la probabilit che le differenzeosservate fra i diversi studi siano solamente legate al caso. Se questa probabilit inferioread un valore prestabilito (ad esempio 0,05 nel test del X quadro), gli studi sono definitieterogenei. Leterogeneit pu essere dovuta a caratteristiche demografiche, al tipo dipazienti (et, sesso), ai protocolli adottati, ai tempi di somministrazione dei trattamenti, aicriteri utilizzati per valutare lefficacia delle terapie.

    Gingival Severity IndexIndice di severit di infiammazione gengivale, per valutare gli effetti del trattamento sui sitipi infiammati (rapporto fra numero di siti con score 3 o 4 e numero tot di siti per paziente)(Palomo, 1989).

    IC 95% - Intervallo di confidenza del 95%Fornisce una stima della precisione/incertezza dei risultati ottenuti in relazione adinferenze legate al campione della popolazione che stato osservato; in particolare,lintervallo di confidenza del 95% indica che esistono 95 possibilit su 100 che lastima del valore reale sia incluso tra i suoi estremi. Pi lintervallo ristretto pi irisultati dello studio sono consistenti e riproducibili.

    Indice di sanguinamento secondo SaxtonIndice di presenza di sanguinamento dopo il sondaggio basato su una scalada 0 a 2. Per ogni paziente si calcola una media delle rilevazioni fatte suun numero variabile di elementi (Saxton, 1989)I criteri utilizzati sono i seguenti:0 - assenza di sanguinamento;1 - sanguinamento osservato dopo 30 secondi;2 - sanguinamento immediato.

    Metanalisi una metodologia statistica per combinare i risultati di studi condotti su argomenti analoghiin modo da ottenere una stima totale delleffetto con una precisione maggiore, anche se nonsempre possibile fare una metanalisi in una revisione sistematica. Di seguito sono riportate le condizioni che consentono di combinare risultati di studi differenti:- deve esserci pi di uno studio che ha stimato leffetto del trattamento dinteresse;- non devono esserci diversit sostanziali fra i gruppi confrontati (fatta eccezione per il trattamentoin esame);- gli outcome nei diversi studi devono essere misurati in maniera simile;- i dati devono essere disponibili.

    Fixed effects modelModello statistico utilizzato per la metanalisi di studi omogenei che realizza una stima dei singolieffetti considerando solo la variabilit allinterno del singolo studio e calcolando il peso dei valoriraccolti sulla base della grandezza dello studio. Si considera che tutti gli studi si trovino di fronteallo stesso effetto reale e che la variabilit sia legata ai soli effetti della randomizzazione.

    Follow upPeriodo durante il quale vengono seguiti i pazienti che partecipano ad uno studio clinico.

    Gingival indexIndice gengivale. Indice di infiammazione gengivale basato su una scala da 0 a 3. Per ognipaziente si calcola una media delle rilevazioni fatte su un numero variabile di elementi valutati in6 siti (Loe, 1967).I criteri utilizzati sono i seguenti: 0 - assenza di infiammazione visibile; 1 - lieve cambiamento di colore della gengiva; 2 - infiammazione gengivale visibile con sanguinamento facendo scorrere la sonda sul marginegengivale; 3 - infiammazione gengivale evidente con sanguinamento spontaneo.

    Modified gingival indexIndice gengivale modificato. Indice di infiammazione gengivale basato su una scala da 0 a 4. Perogni paziente si calcola una media delle rilevazioni fatte su un numero variabile di elementi.(Lobene, 1968)I criteri utilizzati sono i seguenti: 0 - assenza di infiammazione visibile; 1 - infiammazione lieve (modesto cambiamento di colore e nellaspetto) in qualche porzionedellarea gengivale; 2 - infiammazione lieve di tutta la gengiva; 3 - infiammazione gengivale moderata (moderato rossore, edema e/o ipertrofia);4 - infiammazione gengivale severa (rossore marcato con edema/ipertrofia, sanguinamentospontaneo o ulcerazione).

    118

  • OutcomeMisura di effetto con cui si vuole valutare lefficacia di un dato intervento.

    PI - Plaque indexIndice di placca. Indice di presenza di placca basato su una scala da 0 a 3. Per ognipaziente si calcola una media delle rilevazioni fatte su un numero variabile di elementivalutati in 6 siti (Silness, 1964)I criteri utilizzati sono i seguenti:0 - assenza di placca;1 - placca evidente facendo scorrere la sonda parodontale sul margine gengivale;2 - placca visibile;3 - placca abbondante.

    Plaque Severity IndexIndice di severit della placca, per valutare gli effetti del trattamento sui siti con pi placca(rapporto fra numero di siti con score 3, 4 o 5 e numero tot di siti per paziente) (Palomo,1989).

    Quasi rctStudi clinici in cui il processo di randomizzazione (cfr. RCT) non stato condotto in manieraottimale. Ad esempio, si ha una quasi-randomizzazione nel caso in cui i pazienti venganoassegnati in maniera alternata ai bracci dello studio o quando la randomizzazione si basisulla data di nascita o sul giorno della settimana in cui i pazienti vengono arruolati.

    Random effects modelModello statistico utilizzato per la metanalisi di studi eterogenei, che tiene conto dellavariabilit esistente tra i diversi studi. In questo caso si assume che tra i vari trial esistaun reale effetto differente.

    Randomized Controlled TrialGli studi randomizzati controllati rappresentano il gold standard nella ricercaclinica. I pazienti vengono assegnati casualmente a 2 gruppi: uno (gruppo test)riceve la terapia da indagare, laltro (gruppo controllo) riceve un trattamentoalternativo. La randomizzazione ha come principale obiettivo quello dicreare 2 gruppi da confrontare il pi omogenei possibili che differiscano fraloro solo per il tipo di trattamento assegnato. La randomizzazione puessere:- semplice (lancio di una moneta, sequenza di numeri casuali generatadal computer); - a blocchi bilanciati (suddivisione dei pazienti in blocchi numericamenteuguali e poi assegnazione casuale della met dei pazienti al gruppotest e met al gruppo controllo); - stratificata (i pazienti sono suddivisi in vari strati corrispondentia variabili che potrebbero influenzare i risultati dello studio, comead esempio let, il sesso, il fumo, ecc).

    Revisione sistematicaRevisione della letteratura condotta con un approccio rigido documentato in unappositasezione di materiali e metodi, con lo scopo di sintetizzare tutti gli studi rilevanti su un datoargomento, combinarli e valutarli criticamente minimizzando il rischio di errori sistematici.

    Rischio relativoMisura statistica che esprime il rischio che si verifichi un dato evento nel gruppo test rispetto aicontrolli. Dal punto di vista matematico, si calcola con la seguente formula: RR = (a/n test)/ (b/nctr), con:- a = numero di eventi nel gruppo test;- n test = numero totale di pazienti nel gruppo test;- b = numero di eventi nel gruppo controllo;- n ctr = numero totale di pazienti nel gruppo controllo.

    Staining Index LobeneIndice di pigmentazione. Indice di presenza di pigmentazioni sulle superfici vestibolari dei 12denti anteriori valutato sia in base allarea interessata sia in base allintensit, secondo questeclassificazioni:Area0 - assenza di pigmentazioni;1 - pigmentazioni che interessano fino ad 1/3 della superficie;2 - pigmentazioni che interessano tra 1/3 e 2/3 della superficie;3 - pigmentazioni che interessano oltre 2/3 della superficie.Intensit0 - assenza di pigmentazioni;1 - lievi pigmentazioni;2 - pigmentazioni moderate;3 - pigmentazioni marcate.Per ogni dente si calcola uno score moltiplicando il corrispondente valore dellarea per lasuperficie; sommando poi tutti gli score dei denti si ottiene lo score individuale del paziente(Lobene, 1968).

    Staining Index ShawIndice di pigmentazione. Indice di presenza di pigmentazioni sulle superfici vestibolari e lingualidegli incisivi (Shaw and Murray, 1977).

    Studio con bracci paralleliIl pi comune disegno di studio comparativo in cui i gruppi ricevono non pi di uno dei trattamentimessi a confronto.

    120

  • Talbott-Mandel-ChiltonIndice gengivale. Indice di infiammazione gengivale, variante del GI Loe basato su unascala da 0 a 3. Per ogni paziente si calcola una media delle rilevazioni fatte su un numerovariabile di elementi (Talbott, 1977).I criteri utilizzati sono i seguenti: 0 - assenza di infiammazione visibile; 1 - lieve cambiamento di colore della gengiva; 2 - infiammazione gengivale visibile con sanguinamento facendo scorrere la sonda sulmargine gengivale; 3 - infiammazione gengivale evidente con sanguinamento spontaneo.

    TureskyIndice di Turesky. Indice di placca, variante del Quigley-Hein, basato su una scala da 0 a5. Per ogni paziente si calcola la media delle rilevazioni fatte su un numero variabile dielementi (Turesky, 1970).I criteri utilizzati, dopo aver evidenziato la placca presente con una soluzione di eritrosina,sono i seguenti:0 - assenza di placca; 1 - banda discontinua di placca a livello del margine gengivale ; 2 - sottile banda (fino ad 1 mm) continua di placca a livello del margine gengivale; 3 - banda di placca pi ampia di 1 mm ma che copre meno di 1/3 del dente;4 - banda di placca che interessa pi di 1/3 del dente ma meno dei 2/3;5 - placca presente sui 2/3 o pi della superficie del dente.

    Volpe-Manhold 1965Indice di tartaro sopragengivale. Valuta la presenza di tartaro sulle superfici lingualidei 6 denti anteriori inferiori, misurandolo nelle 3 dimensioni con una sonda calibrata(Volpe, 1965).

    Weighted Mean DifferenceDifferenza media pesata. Si tratta di una tecnica statistica che consente dicombinare dati continui misurati in maniera analoga in studi diversi. Perapplicare questa tecnica necessario conoscere: il numero dei pazienti perciascun gruppo di trattamento/controllo considerato e la media finaledelloutcome valutato per ciascun gruppo con la deviazione standardcorrispondente. La media pesata non ottenuta sommandosemplicemente tutti i risultati dei singoli studi e dividendolo per il numerototale dei pazienti, ma attribuendo un peso a ciascun valoredisponibile. Il peso inversamente proporzionale alla varianza(strettamente correlata alla deviazione standard): uno studio con unavarianza elevata (con un ampio intervallo di confidenza) avr unpeso piccolo e viceversa.

    Addy M., Richards J., Williams G. Effects of a zinc citrate mouthwash on dental plaque andsalivary bacteria. J. Clin. Periodontol. 1980 Aug; 7(4): 309-15.

    Addy M., Sharif N. and Moran J. A non-staining chlorhexidine mouthwash? Probably not: a studyin vitro. Int. J. Dent. Hyg. 2005 May; 3(2): 59-63.

    Aiello A. E., Marshall B., Levy S. B., Della-Latta P., Larson E. Relationship between triclosan andsusceptibilities of bacteria isolated from hands in the community. Antimicrob. Agents Chemother..2004 Aug; 48(8): 2973-9.

    Ainamo J., Bay I. Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int. Dent. J. 1975Dec; 25(4): 229-35.

    Anderson K. M., Stoner G. D., Fields H. W., Chacon G. E., Dohar A. L., Gregg B. R., Mallery S.R.Immunohistochemical assessment of Viadent-associated leukoplakia. Oral Oncol. 2005 Feb;41(2):.200-7.

    Axelsson P., Nystrom B., Linde J. The long term effect of a claque control program on tooth mortalit,caries and periodontal disease in adults. J. Clin. Periodontology. 2004, 31:749-757.

    Ayad F., Berta R., Petrone M., De Vizio W., Volpe A. Effect on plaque removal and gingivitis of atriclosan-copolymer pre-brush rinse: a six-month clinical study in Canada. J. Can. Dent. Assoc. 1995Jan; 61(1): 53-6, 59-61. Erratum in: J. Can. Dent. Assoc. 1995 Mar; 61(3):184.

    Barkvoll P., Rolla G., Svendsen K. Interaction between chlorhexidine digluconate and sodium laurylsulfate in vivo. J. Clin. Periodontol. 1989 Oct; 16(9): 593-5.

    Bauroth K., Charles C. H., Mankodi S. M., Simmons K., Zhao Q., Kumar L. D. The efficacy of anessential oil antiseptic mouthrinse vs. dental floss in controlling interproximal gingivitis: acomparative study. J. Am. Dent. Assoc. 2003 Mar;134(3): 359-65. Erratum in: J. Am. Dent. Assoc.2003 May; 134(5): 558.

    Beiswanger B. B., McClanahan S. F., Bartizek R. D., Lanzalaco A. C., Bacca L. A., White D.J. Thecomparative efficacy of stabilized stannous fluoride dentifrice, peroxide/baking soda dentifrice andessential oil mouthrinse for the prevention of gingivitis. J. Clin. Dent. 1997; 8(2 Spec No): 46-53.

    Bonesvoll P. Oral pharmacology of chlorhexidine. J. Clin. Perio. 1977 Dec; 4(5): 49-65.

    Brecx M., Macdonald L. L., Legary K., Cheang M., Forgay M. G. Long-term effects of Meridol andchlorhexidine mouthrinses on plaque, gingivitis, staining, and bacterial vitality. J. Dent. Res. 1993Aug; 72(8): 1194-7.

    Charles C. H., Mostler K. M., Bartels L. L., Mankodi S. M. Comparative antiplaque and antigingivitiseffectiveness of a chlorhexidine and an essential oil mouthrinse: 6-month clinical trial. J. Clin.Periodontol. 2004 Oct; 31(10): 878-84.

    Charles C. H., Sharma N. C., Galustians H. J., Qaqish J., McGuire J. A., Vincent J. W. Comparativeefficacy of an antiseptic mouthrinse and an antiplaque/antigingivitis dentifrice. A six-month clinicaltrial. J. Am. Dent. Assoc. 2001 May; 132(5): 670-5.

    122

    Bibliografia

  • Chaves E. S., Kornman K. S., Manwell M. A., Jones A. A., Newbold D. A., Wood R. C.Mechanism of irrigation effects on gingivitis. J. Periodontol. 1994 Nov; 65(11): 1016-21.

    Claydon N., Hunter L,. Moran J., Wade W., Kelty E., Movert R., Addy M. A 6-month home-usage trial of 0.1% and 0.2% delmopinol mouthwashes (I). Effects on plaque, gingivitis,supragingival calculus and tooth staining. J. Clin. Periodontol. 1996 Mar; 23(3 Pt 1): 220-8.

    Coia J. E., Duckworth G. J., Edwards D. I., Farrington M., Fry C., Humphreys H., MallaghanC., Tucker D. R. Guidelines for the control and prevention of meticillin-resistant Staphylococcusaureus (MRSA) in healthcare facilities. J. Hosp. Infect. 2006 May; 63 Suppl 1:S1-44. 2006Apr 3.

    Council on Dental Therapeutics. Guidelines for acceptance of chemotherapeutic products forthe control of supragingival dental plaque and gingivitis. J. Am. Dent.Assoc. 1986 Apr;112(4): 529-32.

    Damm D. D., Curran A., White D. K., Drummond J.F. Leukoplakia of the maxillary vestibulean association with Viadent? Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1999Jan; 87(1): 61-6.

    De la Rosa, M. R., Guerra,J. Z., Johnston,.D. A..,Radike A. W. Claque growth and removalwith daily toothbrushing. Journal of Periodontology 1979; 50, 660-665

    DePaola L. G., Overholser C. D., Meiller T. F., Minah G. E., Niehaus C. Chemotherapeuticinhibition of supragingival dental plaque and gingivitis development. J. Clin. Periodontol.1989 May; 16(5): 311-5.

    Ennever J., Sturzenberger O. P., Radike A. W. The calcuus surface index method for scoringclinical calculus studies. J. Periodontol. 1961; 32: 177-88.

    Giertsen E. Effects of mouthrinses with triclosan, zinc ions, copolymer, and sodium lauryl

    Gordon J. M., Lamster I. B., Seiger M. C. Efficacy of Listerine antiseptic in inhibitingthe development of plaque and gingivitis. J. Clin. Periodontol. 1985 Sep; 12(8):.697-704.

    Grossman E., Meckel A. H., Isaacs R. L., Ferretti G. A., Sturzenberger O. P.,Bollmer B. W., Moore

    D. J., Lijana R. C., Manhart M. D. A clinical comparison of antibacterialmouthrinses: effects of chlorhexidine, phenolics, and sanguinarine on dentalplaque and gingivitis. J. Periodontol. 1989 Aug; 60(8): 435-40.

    Grossman E., Reiter G., Sturzenberger O. P., De La Rosa M., Dickinson T.D., Ferretti G. A., Ludman G. E., Meckel A. H. Six-month study of theeffects of a chlorhexidine mouthrinse on gingivitis in adults. J.Periodontal. Res. Suppl. 1986: 33-43.

    Gunsolley J. C. A meta-analysis of six-month studies of antiplaque andantigingivitis agents. J. Am. Dent. Assoc. 2006 Dec; 137(12): 1649-57

    Hase J. C., Attstrom R., Edwardsson S., Kelty E., Kisch J. 6-month use of 0.2% delmopinolhydrochloride in comparison with 0.2% chlorhexidine digluconate and placebo. (I). Effect onplaque formation and gingivitis. J. Clin. Periodontol. 1998 Sep; 25(9): 746-53.

    Hasturk H., Nunn M., Warbington M., Van Dyke T. E. Efficacy of a fluoridated hydrogen peroxide-based mouthrinse for the treatment of gingivitis: a randomized clinical trial. J. Periodontol. 2004Jan; 75(1): 57-65.

    Heath R. J., Rubin J. R., Holland D. R., Zhang E., Snow M. E., Rock C. O. Mechanism of triclosaninhibition of bacterial fatty acid synthesis. J. Biol. Chem. 1999 Apr 16; 274(16): 11110-4.

    Hoffmann T., Bruhn G., Richter S., Netuschil L., Brecx M. Clinical controlled study on plaque andgingivitis reduction under long-term use of low-dose chlorhexidine solutions in a populationexhibiting good oral hygiene. Clin. Oral Investig. 2001 Jun; 5(2): 89-95.

    Hugo W. B. Phenols: a review of their history and development as antimicrobial agents. Microbios.1979, 23:83-85.

    Klinge B., Matsson L. Attstrom R. Edwardsson S. Sjodin T. Effect of local application of delmopinolhydrochloride on developing and early established supragingival plaque in humans. J. Clin.Periodontol. 1996 Jun; 23(6): 543-7.

    Lamster I. B., Alfano M. C., Seiger M. C., Gordon J. G. The effect of Listerine Antisepltic on reductionof existing plaque and gengivitis. Clinical Preventive Dentistry. 1983.

    Lang N. P., Hase J. C., Grassi M., Hammerle C. H., Weigel C., Kelty E., Frutig F. Plaque formationand gingivitis after supervised mouthrinsing with 0.2% delmopinol hydrochloride, 0.2%chlorhexidine digluconate and placebo for 6 months. Oral Dis. 1998 Jun ;4(2): 105-13.

    Lang N. P., Raber K. Use of oral irrigators as vehicle for the application of antimicrobial agents inchemical plaque control. J. Clin. Periodontol. 1981 Jun; 8(3): 177-88.

    Latch D. E., Packer J. L., Stender B. L., VanOverbeke J., Arnold W. A., McNeill K. Aqueousphotochemistry of triclosan: formation of 2,4-dichlorophenol, 2,8-dichlorodibenzo-p-dioxin, andoligomerization products. Environ. Toxicol. Chem. 2005 Mar; 24(3): 517-25.

    Lobene R. R. Effect of dentifrices on tooth stains with controlled brushing. J. Am. Dent. Assoc. 1968Oct; 77(4): 849-55.

    Loe H. The Gingival Index, the Plaque Index and the Retention Index Systems. J. Periodontol. 1967Nov-Dec; 38(6): Suppl: 610-6.

    Lorenz K., Bruhn G., Heumann C., Netuschil L., Brecx M., Hofmann T. Effect of two newchlorhexidine mouthrinses on the development of dental plaque, gingivitis, and discolouration. Arandomized, investigator-blind, placebo-controlled, 3-week experimental gingivitis study. J. Clin.Perio, 2006 Aug; 33(8): 561-7.

    Mankodi S., Bauroth K., Witt J. J., Bsoul S., He T., Gibb R., Dunavent J., Hamilton A. A 6-monthclinical trial to study the effects of a cetylpyridinium chloride mouthrinse on gingivitis and plaque.Am. J. Dent. 2005 Jul; 18 Spec No: 9A-14A.

    124

  • Mascarenhas A. K., Allen C. M., Loudon J. The association between Viadent use and oralleukoplakia. Epidemiology. 2001 Nov; 12(6): 741-3.

    McBain A. J., Bartolo R. G., Catrenich C. E., Charbonneau D., Ledder R. G., Price B. B.,Gilbert P. Exposure of sink drain microcosms to triclosan: population dynamics andantimicrobial susceptibility. Appl. Environ. Microbiol. 2003 Sep; 69(9): 5433-42.

    McMurry L. M., Oethinger M., Levy S. B. Triclosan targets lipid synthesis. Nature. 1998 Aug6; 394(6693): 531-2.

    Morris A. J., Steele,J. and White D. A. The oral cleanliness and periodontal health in U.K.adults in 1998. British Dental Journal 2001; 191,186-192.

    Muhlemann H. R., Son S. Gingival sulcus bleedinga leading symptom in initial gingivitis.Helv. Odontol. Acta. 1971 Oct; 15(2): 107-13.

    OMahony G., OMullane D. M. Evaluation of a prebrushing mouthrinse in controlling dentalplaque. J. Ir. Dent. Assoc. 1991; 37(2): 44-7.

    OMullane D. M., Whelton H., Galvin N., Phelan J., Gleeson P. A 12-month study of theefficacy of a pre-brushing rinse in plaque removal. J. Periodontol. 1994 Jun; 65(6): 611-5.

    Overholser C. D., Meiller T. F., DePaola L. G., Minah G. E., Niehaus C. Comparative effectsof 2 chemotherapeutic mouthrinses on the development of supragingival dental plaque andgingivitis. J. Clin. Periodontol. 1990 Sep; 17(8): 575-9.

    Palomo F., Wantland L., Sanchez A., DeVizio W., Carter W., Baines E. The effect of adentifrice containing triclosan and a copolymer on plaque formation and gingivitis: a 14-week clinical study. Am. J. Dent. 1989 Sep; 2 Spec No:231-7.

    Papapanou P. N. Epidemiology of periodontal diseases: An update. J. Int. Acad.Periodontol, 1999; 1: 110-116.

    Paraskevas S., van der Weijden G. A. A review of the effects of stannous fluoride ongingivitis. J. Clin Periodontol. 2006 Jan; 33(1): 1-13. Review.

    Paraskevas S., Versteeg P. A., Timmerman M. F., Van der Velden U., Van derWeijden G. A. The effect of a dentifrice and mouth rinse combination containingamine fluoride/stannous fluoride on plaque and gingivitis: a 6-month field study.J. Clin. Periodontol. 2005 Jul; 32(7): 757-64.

    Paraskevas S. Randomized controlled clinical trials on agents used forchemical plaque control. Int. J. Dent. Hyg. 2005 Nov; 3(4): 162-78.

    Pilloni A., Barlattani A., Di Lenarda R., Giannoni M., Guida L. Levrini L.,Majorana A. Pizzo G. and Polimeni A. Perceived and measurableperformance of daily brushing and rinsing with an essential oilsmouthrinse. Int. Dent. J., submitted, 2007.

    Quirynen M., Avondtroodt P., Peeters W., Pawels M., Coucke W., vanSteenberghe D. Effect of different chlorhexidine formulations inmouthrinses on de novo plaque formation. M, J. Clin. Perio. 2001Dec; Vol. 28 (12), pp. 1127-36.

    Rule K. L., Ebbett V. R., Vikesland P. J. Formation of chloroform and chlorinated organics byfree-chlorine-mediated oxidation of triclosan. Environ. Sci. Technol. 2005 May 1; 39(9): 3176-85.

    Russell A. D. Whither triclosan? J. Antimicrob. Chemother. 2004 May; 53(5): 693-5. 2004 Apr 8

    Saxton C. A., van der Ouderaa F. J. The effect of a dentifrice containing zinc citrate and Triclosanon developing gingivitis. J. Periodontal. Res. 1989 Jan; 24(1): 75-80.

    Schaeken M. J., Van der Hoeven J. S., Saxton C. A., Cummins D. The effect of mouthrinsescontaining zinc and triclosan on plaque accumulation, development of gingivitis and formation ofcalculus in a 28-week clinical test. J. Clin. Periodontol. 1996 May; 23(5): 465-70.

    Schiff T., Borden L. C. The effect of a new experimental prebrushing dental rinse on plaque removal.J. Clin. Dent. 1994; 4(4): 107-10.

    Schiott C. R., Briner W. W., Kirkland J. J., Loe H. Two years oral use of chlorhexidine in man. III.Changes in sensitivity of the salivary flora. J. Perio. Res., 1976; 11: 153-157.

    Segreto, V. A., Collins E. M., Beiswanger, B. B., de La Rosa M., Isaacs, R. L., Lang, N. P., MallattM. E., Meckel A. H. A comparison of mouthrinses containing two concentrations of chlorhexidine.

    J. Perio. Res., 1986 Supplement 16, Vol. 21, p 23-32.

    Sellar W. The Directory of Essential Oils. Reprint, Essex: The C.W. Daniel Company, Ltd. 2001

    Sharma N., Charles C. H., Lynch M. C., Qaqish J., McGuire J. A., Galustians J. G., Kumar L. D.Adjunctive benefit of an essential oil-containing mouthrinse in reducing plaque and gingivitis inpatients who brush and floss regularly: a six-month study. J. Am. Dent. Assoc. 2004 Apr; 135(4):496-504.

    Sharma N. C., Charles C. H., Qaqish J. G., Galustians H. J., Zhao Q., Kumar L. D. Comparativeeffectiveness of an essential oil mouthrinse and dental floss in controlling interproximal gingivitis andplaque. Am. J. Dent. 2002 Dec; 15(6): 351-5.

    Shaw L., Murray J. J. A new index for measuring extrinsic stain in clinical trials. Community Dent.Oral Epidemiol. 1977 May; 5(3): 116-20.

    Sheng J., Nguyen P. T., Marquis R. E. Multi-target antimicrobial actions of zinc against oralanaerobes. Arch. Oral Biol. 2005 Aug; 50(8): 747-57. Epub 2005 Feb 17.

    Silness J., Loee H. Periodontal disease in pregnancy. II. Correlation between oral hygiene andPeriodontal condition. Acta Odontol. Scand. 1964 Feb; 22: 121-35.

    Slater-Radosti C., Van Aller G., Greenwood R., Nicholas R., Keller P. M, DeWolf W. E Jr, Fan F.,Payne D. J., Jaworski D. D. Biochemical and genetic characterization of the action of triclosan onStaphylococcus aureus. J. Antimicrob. Chemother. 2001 Jul; 48(1): 1-6.

    Stookey G. K., Beiswanger B., Mau M., Isaacs R. L., Witt J. J., Gibb R. A 6-month clinical studyassessing the safety and efficacy of two cetylpyridinium chloride mouthrinses. Am. J. Dent. 2005 Jul;18 Spec No: 24A-28A.

    126

  • Stromengher L. et al. Indagine epidemiologica nazionale sulle condizioni dento-parodontalidei bambini di 4 e 12 anni. Doctor Os, Ott, 2006,17: 8, 853-866.

    Giertsen E. Effects of mouthrinses with triclosan, zinc ions, copolymer and sodium laurylsulphate combined with fluoride on acid formation by dental plaque in vivo. Caries Res. 2004Sep-Oct; 38(5): 430-5.

    Talbott K., Mandel I. D., Chilton N. W. Reduction of baseline gingivitis scores with repeatedprophylaxes. J. Prev. Dent. 1977 Nov-Dec; 4(6): 28-9.

    Tisserand R. Essential Oil Safety: A Guide for Health Care Professionals. Editor ChurchillLivingstone. 1995

    Triratana T., Kraivaphan P., Amornchat C., Rustogi K., Petrone M. P., Volpe A. R. Effect of atriclosan/copolymer pre-brush mouthrinse on established plaque formation and gingivitis: asix-month clinical study in Thailand. J. Clin. Dent. 1995; 6(2): 142-7.

    Turesky S., Gilmore N. D., Glickman I. Reduced plaque formation by the chloromethylanalogue of victamine C. J. Periodontol. 1970 Jan; 41(1): 41-3.

    Van der Weijden G. A. e Hioe K. P. K. A systematic review of the effectiveness of self-performed meccanica claque removal in adults with gingivitis using a manual toothbrush. J.Clin. Periodontol. 2005; 32(Suppl. 6): 214-228.

    Volpe A. R., Manhold J. H., Hazen S. P. In vivo calculus assessment. I. A method and itsexaminer reproducibility. J. Periodontol. 1965 Jul-Aug; 36: 292-8.

    Worthington H. V., Davies R. M., Blinkhorn A. S., Mankodi S., Petrone M., DeVizio W.,Volpe A. R. A six-month clinical study of the effect of a pre-brush rinse on plaque removaland gingivitis. Br. Dent. J. 1993 Nov 6;175(9):322-6.

    Zimmermann A., Flores-de-Jacoby L., Pan P., Pan P. Gingivitis, plaque accumulation andplaque composition under long-term use of Meridol. J. Clin. Periodontol. 1993 May;20(5): 346-51.

    128