lezione parodonto full mouth disinfection

8/13/2019 Lezione Parodonto Full Mouth Disinfection

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PARODONTITE: EZIOLOGIAClarke e Hirsch, 1995


2/62


Modulazione dellarisposta infiammatoria

dell ospite:HMTFans

Riduzione o eliminazionedelle specie parodonto-

patogene:Full Mouth Disinfection

AB terapia

AntisetticiProbioticiAltro

Eliminazione dei fattoridi rischio:

Abitudini viziate

Problematiche sistemiche


3/62

Socransky & Haffajee 1992, Wolff et al. 1994, Clarke & Hirsch 1995,

Kornman et al. 1997

TEORIA SPECIFICA della PLACCA BATTERICA


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Metalloproteinasi della matrice (MMP): Enzimi proteolitici ingrado di lisare le proteine di membrana o della matrice extra-cellulare, tra cui anche collageno, elastina, laminina ....

MMP prodotte da cellule dei tessuti parodontali: fibroblasti,cheratinociti, macrofagi, PMN e c. endoteliali.

MMP prodotte quando viene indotta la trascrizione genica dallecitochine pro-infiammatorie IL-1 (!e "), TNF !.

Host Modulation Therapy (HMT)


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Le tetracicline e soprattutto la doxiciclina hanno dimostrato unaattivit inibitoria delle MMP, indipendente dalla loro attivitantimicrobica (Rammamurthy & Golub, 1983).

La doxyciclina a dosi sub-antimicrobiche (SDD) (20 mg/bid x 3mesi) mantiene lattivit anti-MMP senza avere capacit anti-microbiche e senza indurre resistenze.

Primi studi in parodontologia: Golub (1994).

Host Modulation Therapy (HMT)


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Studi clinici pubblicati a partire dalla met degli anni 90(Sc+Rp+SDD vs Sc+RP+Placebo):

Migliore riduzione PD e guadagni CALMaggiore % di siti con guadagni di CAL !2 mmMaggiore % di siti con PD "3mm a 9 mesi (46% vs 34%)

Non sono stati riportati:Resistenze antibiotico (orale, intestinale, vaginale)Effetti collaterali particolari

Significativit statistica e significativit clinica?

Needleman et al. (JCP 2007): nessuna differenza nei fumatori.

Host Modulation Therapy:

SDD


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! Parodontite: patogeni =conditio sine qua non.

! Patogeni colonizzano diverse nicchienel cavo orale.

(tasche, lingua, saliva, tonsille, mucose orali)

!

Trasmissioneintra-familiare patogeni = provata.

! Traslocazioneintra-orale tra le diverse nicchie

ecologiche=possibile.


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Modulazione dellarisposta infiammatoria

dell ospite:HMTFans

Riduzione o eliminazionedelle specie parodonto-

patogene:Full Mouth Disinfection

AB terapiaAntisetticiProbiotici

Altro

Eliminazione dei fattoridi rischio:

Abitudini viziate

Problematiche sistemiche


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10/62

Strategia standard nella terapia parodontale:

4-6 sedute levigatura (1-2 settimane intervallo)

Aumentato rischio di re-infezione tasche trattate

da tasche non trattate, lingua, tonsille, saliva, mucose

Prevenzione: Full-Mouth Disinfection


11/62


12/62


13/62

Spazzolam. lingua (1 min., CHX gel 1%)

lingua (flora: Gilmore & Bhaskar 1972, Van Winkelhoff et al. 1986)

Sciacqui cavo orale (2 x 1 min., CHX 0.2%)

saliva e mucose (rid. Nella saliva: Rindom-Schiott et al. 1976)

Spray tonsille (0.3 ml CHX 0.2%)

cripte tonsillari (efficacia spray: Kalaga et al. 1989)

Irrigazione sub-gengivale (3 x in 10 min, CHX gel 1%)

carica batterica tasche (riduzione 99% : Oosterwaal et al. 1991)


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Sciacqui cavo orale (2 x 1 min./die, CHX 0.2% per 2 mesi)

ritardare ricolonizzazione batterica(Magnusson et al. 1984)

dentifricio (1h prima di sciacqui per prevenire inibizione)

Spray tonsille (2 x 0.3 ml/die, CHX 0.2% per 2 mesi)

cripte tonsillari (efficacia spray: Kalaga et al. 1989)


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! Pazienti parodontopatici con elevato rischio di perdere

ulteriormente attacco e/o di guarire meno soddisfacentemente

alla t. non-chirurgica:

! CAP severa e EOP generalizzata con % elevata di tascheprofonde e difetti ossei angolari. (Pedrazzoli ed al., 1991; Gunsolley ed al., 1994; Nieminen ed al., 1995; Mombelli ed al., 1997)

! Forti fumatori


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40 Volontari (et: X = 46 a., 23 - 69, 22 maschi, 14 fumatori)

16 p. ad insorgenza precoce generalizzata (EOP)

24 p. cronica delladulto severa (CAP)

(X = 30% PD >= 7mm; X = 35% difetti angolari)

! GRUPPO CONTROLLO: trattamento parodontale standard

! GRUPPO TEST: Full - Mouth Disinfection

(8 EOP + 12 CAP/gruppo)


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18/62

" Sulcus Bleeding Index (Mhlemann & Son 1971)

" Indice di Placca (Quigley & Hein 1962)

" Profondit sondaggio (I quadrante: 6 a 8 siti/dente)

" Sanguinamento sondaggio (I quadrante: 6 a 8 siti/dente)

" Recessione gengivale (I quadrante: 6 a 8 siti/dente)

(verso CEJ: livello di attacco clinico: CAL)

(verso bite: livello di attacco relativo. RAL)


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"5 campionicon insufflazione CO2/ visita

denti mono-radicolati (4 pc / 4 siti), denti pluri-radicolati (4 pc / 4 siti), saliva (10

l), dorso lingua, mucosa orale.

"Microscopia a contrasto di fase (spirochete, b. mobili)

"Coltura: anaerobica (non-selettiva e selettiva), CO2(Aa)

"Identificazione: Test biochimici e Checker-Board


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J Periodontol. 2001 Mar;72(3):374-82.

J Clin Periodontol. 2000 Aug;27(8):578-89.

J Periodontol. 1999 Jun;70(6):646-56.

J Periodontol. 1999 Jun;70(6):632-45.

J Periodontol. 1998 Mar;69(3):374-82.

J Clin Periodontol. 1998 Jan;25(1):56-66.

RISULTATI


21/62

GI e PI:Differenze non significative fra il gruppo test e

il gruppo controllo (solo nei primi due mesi)

Sanguinamento al sondaggio:Gruppo Controllo: da 85% a 45%Gruppo Test: da 85% a 26%

Parametri Clinici


22/62

Tasche>= 7mm

Test Cont

CAP

SR 3,7 1,9

MR 2,9 1,6

EOP

SR 2,8 2,2

MR 2,1 1,9

Tasche4-6mm

Test Cont

CAP

SR 1,8 1,1

MR 1,5 0,7

EOP

SR 1,7 1,3

MR 1,7 1,3

Parametri CliniciRiduzione profondit di sondaggio 0-8 mesi


23/62

Tasche>= 7mm

Test Cont

CAP

SR 2,3 0,6

MR 2,0 0,5

EOPSR 1,3 0,8

MR 1,0 0,8

Tasche4-6mm

Test Cont

CAP

SR 1,0 0,3

MR 0,9 0,1

EOPSR 1,2 0,3

MR 1,0 0,3

Parametri CliniciGuadagno di attacco clinico 0-8 mesi


24/62

13

57

9

11

13

15

1

7

19

E

E S

E

S E

S E E

S E

S S E

S

E E

EE

E

SE

SS

SS E

S E

S

0

0,5

1

1,5

2

2,5

33,5

4

4,5mm

PATIENT

Control

Test


25/62

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1718 19 20

E EE

SS

E

SE

SE

S S

E E

S

EE

E

ES

E

S S E

SE

S SS

E-1

-0,5

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

mm

PATIENT

Control

Test

Gain

Loss


26/62

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

5 - 6 mm > 6 mm

Cobb 1996Garrett 1999Polson 1996

Control groupTest Group

Confronto altri studi/reviewsRiduzione profondit di sondaggio


27/62

DPCM:Riduzione significativa di b. mobili e spirocheteRiduzione maggiore con FMD

Colture e DNA-Checkerboard:Maggiore riduzione dei patogeni con FMD sianelle tasche parodontali che nelle altre nicchie

del c.o.Maggior numero di pazienti con eradicazione diP. gingivalis e T. forsythiensis

Parametri Microbiologici


28/62

!Stima soggettiva dolore (Visual Analogue Scale)

!Numero anti-dolorifici assunti

!Temperatura corporea (sera e mattina successiva)

!Herpes Labialis / Afta


29/62

Aspetto Media (d.s.) P value

Test 1 Test 2 Controllo Test/Cont

Dolore 1-10 1,7 (1,8) 3,0 (2,1) 3,0 (2,8) NSFebbre 36,5 (.3) 37,5 (.9) 37,0 (.5) S

Edema 1-10 0,3 (0,7) 1,1 (2,0) NS

Herpes 3/20 1/20 NS

Ulcerazioni 1/20 4/20 NS

Complicanze


30/62

? Aumentata batteriemia

? Inoculazione di LPS (componente membrana batterica)

superiore a dose pirogenica minima

(D. pirogenica minima differente per LPS di differenti batteri)

? Fenomeno Shwartzman (aumento t.c. dopo 2 giorno)

Stimolo sitema immunitario?


31/62


32/62

36 Volontari (et: X = 49 a., 37 - 69, 16 fem., 11 fumatori)

parodontite cronica delladulto severa (CAP)

(X = 30% PD >= 7mm; X = 35% difetti angolari)! GRUPPO CONTROLLO: trattamento parodontale standard

!

GRUPPO Fdis: Full - Mouth Disinfection

! GRUPPO FRp: Full Mouth Root Planing


33/62

Nicchia TerapiaControllo F dis F Rp

Poltrona Casa Poltrona Casa Poltrona Casa

TascheRoot planing 1q/14gg 4q/24h 4q/24h

Irrig. 1% CHX # # #

LinguaSpazzolamento # #

CHX 1% #

Tonsille Spray 0.2% CHX # #

SalivaColl. 0.2% CHX

# #Mucose Coll. 0.2% CHX # #

DentiIgiene Orale # # # # # #

Coll. 0.2% CHX # #


34/62

PARAMETRI CLINICI


35/62

Tasche!7mm F dis F rp Cont

CAP

SR 3,7 3,3 1,9

MR 3,0 2,9 1,6

Tasche

4-6 mm F dis F rp Cont

CAP

SR 1,8 1,9 1,1

MR 1,5 1,7 0,7

Parametri CliniciRiduzione profondit di sondaggio 0-8 mesi


36/62

Tasche!7mm F dis F rp Cont

CAP

SR 2,3 2,6 0,6

MR 2,0 2,3 0,5

Tasche

4-6 mm F dis F rp Cont

CAP

SR 1,0 1,5 0,3

MR 0,9 1,3 0,1

Parametri CliniciGuadagno di attacco clinico 0-8 mesi


37/62

1 2 3 4 5 67 8

910

11 12

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

mm

Subjects

Control

Fdis

FRp


38/62

1 2 34

56 7

8

9 10 1112

-1,0

-0,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

mm

Subjects

Control

Fdis

FRp

gain

loss


39/62

Specifica condizione oro-nasale conosciuta findallantichit

(alito di odore sgradevole indipendentementedallorigine)

J. Tonzetich (Vancouver Canada)

M. Rosenberg (Tel Aviv Israele)

Alitosi(alito cattivo, foetor ex ore, bromopnea )


40/62

Circa il 50% della popolazione occidentale nesoffre (soprattutto al mattino)

Crea disagio psicologico e relazionale notevole

(in chi ne affetto e in chi lo percepisce)

Crea un notevole interesse economico(USA: 500 milioni di $ spesi annualmente)

Alitosi: un problema sociale


41/62

una larga fetta della popolazione ha lalito cattivo

ma non sa di averlounaltra larga fetta della popolazione non ha

questa condizione patologica

ma pensa di soffrirne.

Alitosi: un paradosso


42/62

Alitosi pu rappresentare un limite a situazioniaffettive, sociali e professionali senza un apparente

motivo

Intimit della condizione e difficolt nellaffrontarla

Alitofobia pu essere una vera e propria ossessione,fino a limitare la propria vita

Alitosi: un paradosso


43/62

CAUSE ORALIScarsa igiene orale

Patina batterica lingualeGengiviti e Parodontiti

Protesi rimovibili non puliteRestauri incongrui

Cavit cariose non trattateInfezioni orali e faringee

Cripte tonsillari prominentiStomatiti ulcerative

Carcinoma oraleCandidosi

Xerostomia

CAUSE NON ORALICibi Alitogeni

Fumo di tabaccoBevande alcoliche

FarmaciMalattie O.R.L.

Patologie gastroentericheInsufficienza epatica

Insufficienza renaleTrimetilaminuria

Ulcerazioni maligne delle prime vieaeree

Eziologia


44/62


45/62


46/62

Alitosi da cause orali

Ruolo dei VSC


47/62

Per la presenza delle papille gustative efissurazioni ha una superficie enorme, in grado di

trattenere batteri (soprattutto anaerobi), celluledi sfaldamento e detriti alimentari.

PATINA LINGUALE

Ruolo del Dorso Linguale


48/62

Nella tasca parodontale profonda pi frequentementesi riscontrano i batteri gram (parodontopatogeni)

in grado di produrre i VSC.

Il fluido crevicolare, la materia alba e il sanguinamentogengivale sono ricche di substrato proteico

(cellule)

Correlazione diretta tra laumento dei VSC e il livelloradiografico dellosso alveolare, la profondit di

tasca e il sanguinamento al sondaggio.

Ruolo della Tasca Parodontale


49/62

Nei pazienti parodontopatici si riscontra pi frequentementepresenza di composti volatili dello zolfo, e soprattutto dimetilmercaptano (CH3SH).

Correlazione tra aumento della profondit di sondaggio, livelliradiografici di osso alveolare e sanguinamento al sondaggio e ilivelli di VSC presenti nellaria espirata.

MA

VSC, e soprattutto il metilmercaptano, sono in grado di concorreree favorire le parodontopatie.

Alitosi: un problema parodontale


50/62

H2S - CH3SH

favoriscono la permeabilizzazione dei tessuti gengivali allapenetrazione dei lipopolisaccaridi (LPS) di origine batterica.

Stimolano la produzione di citochine proinfiammatorie

Alterano il metabolismo del collageno

Alitosi: un problema parodontale


51/62

Lanamnesi fondamentale.

Esame Obiettivo Valutazione clinica dellAlitosi

Esame organoletticoHalimeter

Altri test

Alitosi: Diagnosi


52/62

Intervenire su dieta e stile di vita Trattamento di patologie dentali e orali

predisponenti Motivazione al controllo della placca

meccanico e/o chimico

Motivazione alla pulizia della lingua Terapia parodontale (se necessaria)

Full Mouth Disinfection

Alitosi: Trattamento


53/62

24 soggetti (et: X = 46.5, 15/24 donne, nonfumatori)

Diagnosi: parodontite avanzata e alitosi

Gruppo Controllo: terapia parodontale standard

Gruppo Test: Full-Mouth Disinfection


54/62

Parametro organolettico (aria cavo orale ed espirata)

0 = valore non offensivo; 1 = malodore appena percett.

2 = malodore ben definito; 3 = malodore forte

Misurazione Gas Volatili (VSC) Halimeter

Dorso Linguale: rugosit, topografia, patina

Questionario (dopo 8 mesi)


55/62

Diminuzione oggettiva dei parametri organolettici e

dei VSC (> nel gruppo test) Miglioramento dei paramteri soggettivi

Diminuzione delle CFU e dei parodontopatogenisul dorso linguale (test)


56/62

La disinfezione ottimale del cavo orale

(full-mouth disinfection) determina un miglioramentoaddizionale, sia clinico che microbiologico, significativorispetto alla terapia parodontale standard su un periodo dialmeno 8 mesi (senzacomplicanze importanti)

specialmentein paz. con p. cronica delladulto severaanche in paz. con p. ad insorgenza precoce general.

anche nei forti fumatori

anchenei problemi di alitosi.

La disinfezione aggiuntiva con CHX non una conditio sine

qua non.


57/62

IL DOPO


58/62

Apparsi una serie di studi riconducibili alla full-mouth disinfection:

Apatzidou & Kinane JCP 2004; 31: 132-140 JCP 2004; 31: 141-148

JCP 2004; 31: 152-159Wennstrm et al. JCP 2005; 32: 851-859 JCP 2006; 33: 626-631

Jerve-Storm et al. JCP 2006; 33: 209-215 JCP 2007; 34: 156-163

Cosyn et al. JCP 2005; 32: 750-756

JP 2006; 77: 406-41 JP 2006; 77: 1074-1079

JP 2007; 78: 430-437 JP 2007;78:438-445Moreira & Filho JP 2007; 78:1683-1688Knfler et al. JP 2007; 78: 2135-2142

MOLTO RUMORE ..


59/62

Si pu modulare la ricolonizzazione batterica

dopo terapia con batteri probiotici, ovvero conmicrorganismi che se in quantit adeguatamigliorano lo stato di salute dellospite.

(Tratto intestinale e ginecologia)

Quale futuro?


60/62

Burton et al. Oral Diseases: 2005; 11(Suppl. 1): 29-31

Streptococcus salivarius K12 in grado di produrre batteriocineche inibiscono la crescita di numerosi batteri patogeni.

Pazienti con alitosi manifesta terapia meccanica eantibatterica del dorso linguale + losanghe di S. salivarius K12

Risultati: Notevole riduzione dei VSC in tutti i soggetti (> 100 ppb).

Aumento della proporzione di S. salivarius nella popolazionebatterica.

Quale futuro?


61/62

Ad un biofilm di E. coli hanno aggiunto un batteriopredatore gram-, il Bdellovibrio bacteriovorus.

Quale futuro?


62/62

Replacement therapy - W. TeughelsPhd thesis Leuven, Belgio

Beagle: parodontite sperimentale Studio split-mouth

1 Quadrante: no treatment

2 Quadrante: RP

3 Quadrante: RP + single application S. Sanguinis, S. Salivarius, S. Mitis

4 Quadrante: RP + multiple application S. Sanguinis, S. Salivarius, S. MitisRisultati:

Riduzione statisticamente significativa dei batteri anaerobi in toto (CFU), dei neropigmentati e di singoli parodontopatogeni nei gruppi test, maggiore nel gruppo conapplicazioni multiple

Quale futuro?

lezione parodonto full mouth disinfection

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