lesÕes ligamentares do tornozelo cleber jesus pereira medicina e cirurgia do pé e do tornozelo...
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LESÕES LESÕES LIGAMENTARES DO LIGAMENTARES DO TORNOZELOTORNOZELO
Cleber Jesus PereiraCleber Jesus PereiraMedicina e cirurgia do pé e do Medicina e cirurgia do pé e do [email protected]@triang.com.br
LESÕES LESÕES LIGAMENTARES DO LIGAMENTARES DO TORNOZELOTORNOZELO
Cleber Jesus PereiraCleber Jesus PereiraMedicina e cirurgia do pé e do Medicina e cirurgia do pé e do [email protected]@orthomedcenter.com.br
INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO
Lesão mais comum em atletasLesão mais comum em atletas Brasil = futebolBrasil = futebol EUA = basqueteEUA = basquete EUA – 01 entorse/dia/10.000 hab.EUA – 01 entorse/dia/10.000 hab. Brasil – 18.000 entorses/diaBrasil – 18.000 entorses/dia Diagnóstico incorretoDiagnóstico incorreto Tratamento – conservador.Tratamento – conservador.
ANATOMIAANATOMIA
Articulação Articulação complexa de complexa de EncaixeEncaixe
03 articulações03 articulações Movimento Movimento
uniaxialuniaxial EstabilidadeEstabilidade ligamentosligamentos
LIGAMENTOSLIGAMENTOS
Deltóide
TFIA
TFA
FC
TFP
TFIP
TC
MECANISMO DE LESÃOMECANISMO DE LESÃO
Trauma indiretoTrauma indireto Inversão – Inversão –
supinação – supinação – equino equino
Inversão – Inversão – dorsiflexão = CFdorsiflexão = CF
Rotação externa Rotação externa ou interna = ou interna = sindesmose sindesmose
CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO
Grau IGrau I
Grau IIGrau II
Grau IIIGrau III
CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO
Grau IGrau I
- Leve EdemaLeve Edema
- Equimose ?Equimose ?
- Função OkFunção Ok
CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO
Grau IIGrau II- Edema Edema
ModeradoModerado- EquimoseEquimose- Função Função
DiminuídaDiminuída
CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO
Grau IIIGrau III- Edema GraveEdema Grave- Equimose Equimose
GraveGrave- Perda da Perda da
FunçãoFunção
INSTABILIDADE INSTABILIDADE MECÂNICA E FUNCIONALMECÂNICA E FUNCIONAL Sistema Nervoso CentralSistema Nervoso Central Sistema vestibularSistema vestibular VisualVisual AuditivoAuditivo Sensibilidade TátilSensibilidade Tátil Impulsos proprioceptivosImpulsos proprioceptivos Larsen – ENMG < tempo de reaçãoLarsen – ENMG < tempo de reação Instabilidade funcional sem lesão ligamentarInstabilidade funcional sem lesão ligamentar Integridade da pinça do tornozeloIntegridade da pinça do tornozelo Lesão dos ligamentosLesão dos ligamentos
Gerber J.P. – Foot Ankle Int - 1998
PATOLOGIAPATOLOGIA
14% arrancamento ósseo14% arrancamento ósseo O TFA é lesado de 40 a 70% dos O TFA é lesado de 40 a 70% dos
entorsesentorses O FC está associado em 20%O FC está associado em 20% O Ligamento Deltóide 2,5%O Ligamento Deltóide 2,5% A Sindesmose de 1 a 10%A Sindesmose de 1 a 10%
Salomão, O. – RBO - 1996
FATORES FATORES PREDISPONENTESPREDISPONENTES Intrínsecos:Intrínsecos:- AntecedenteAntecedente- SexoSexo- AlturaAltura- PesoPeso- Formato do péFormato do pé- Fraqueza muscularFraqueza muscular- Baixo tempo de Baixo tempo de
reaçãoreação- Frouxidão ligamentarFrouxidão ligamentar
• Extrínsecos:
- Tipo de piso
- Tipo de calçado
- Modalidade esportiva
Bruce D B at All - J Athl Train. 2002
FATORES FATORES PREDISPONENTESPREDISPONENTES Intrínsecos:Intrínsecos:- AntecedenteAntecedente- SexoSexo- AlturaAltura- PesoPeso- Formato do péFormato do pé- Fraqueza muscularFraqueza muscular- Baixo tempo de Baixo tempo de
reaçãoreação- Frouxidão ligamentarFrouxidão ligamentar
• Extrínsecos:
- Tipo de piso
- Tipo de calçado
- Modalidade esportiva
Bruce D B at All - J Athl Train. 2002
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
ClínicoClínico História de História de
entorseentorse EdemaEdema EquimoseEquimose
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
ClínicoClínico Incapacidade Incapacidade
funcionalfuncional PalpaçãoPalpação Teste da Teste da
gaveta gaveta anterioranterior
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
ImagemImagem Radiografia Radiografia
normal normal comparativocomparativo
Radiografia sob Radiografia sob estresseestresse
Ressonância Ressonância MagnéticaMagnética
RX STRESSRX STRESS
TILT
GAVETA
RNMRNM
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOCLÍNICO X IMAGEMCLÍNICO X IMAGEM
Exame Clínico:Exame Clínico:• No Geral= 60% de diagnósticoNo Geral= 60% de diagnóstico• Lesão Grau III= 100%Lesão Grau III= 100%• Lesão Grau II= 25%Lesão Grau II= 25%
RNM:RNM:• Lesões AssociadasLesões Associadas• Falta de resposta ao Tto ConservadorFalta de resposta ao Tto Conservador• Atletas de alto nívelAtletas de alto nível
Frey, C. – Foot Ankle Int - Frey, C. – Foot Ankle Int - 19961996
PARÂMETROS PARÂMETROS RADIOGRÁFICOSRADIOGRÁFICOS1)1) Distância intermaleolar Distância intermaleolar
interna 3 mminterna 3 mm2)2) Distância intermaleolar Distância intermaleolar
interna 10 mminterna 10 mm3)3) Distância intermaleolar Distância intermaleolar
externaexterna4)4) Espaço livre tibiofibular Espaço livre tibiofibular
na cúpula tibialna cúpula tibial5)5) Espaço livre tibiofibular Espaço livre tibiofibular
10 mm acima = 3,2 mm10 mm acima = 3,2 mm6)6) Sobreposição tibiofibularSobreposição tibiofibular7)7) Espaço livre articular Espaço livre articular
medial = 2,9 mmmedial = 2,9 mm
Penumaticos, S. G. – Foot Ankle Int - 2002
PARÂMETROS PARÂMETROS RADIOGRÁFICOSRADIOGRÁFICOS1)1) Distância intermaleolar Distância intermaleolar
interna 3 mminterna 3 mm2)2) Distância intermaleolar Distância intermaleolar
interna 10 mminterna 10 mm3)3) Distância intermaleolar Distância intermaleolar
externaexterna4)4) Espaço livre tibiofibular Espaço livre tibiofibular
na cúpula tibialna cúpula tibial5)5) Espaço livre tibiofibular Espaço livre tibiofibular
10 mm acima = 3,2 mm10 mm acima = 3,2 mm6)6) Sobreposição tibiofibularSobreposição tibiofibular7)7) Espaço livre articular Espaço livre articular
medial = 2,9 mmmedial = 2,9 mm
Penumaticos, S. G. – Foot Ankle Int - 2002
RADIOGRAFIA SOB RADIOGRAFIA SOB ESTRESSEESTRESSE Método de Método de
LanderosLanderos- Ponto aleatório do - Ponto aleatório do
tálustálus
Método de GomesMétodo de Gomes- Centro de rotação Centro de rotação
do tálusdo tálus
Tilt TalarTilt Talar
Gomes C.T.S. – RBO - 1983
CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO
ANATÔMICAANATÔMICA TIPO DE LESÃO:TIPO DE LESÃO:- Tipo I – Sem lesão macroscópicaTipo I – Sem lesão macroscópica- Tipo II – Lesão parcial do Tipo II – Lesão parcial do
ligamentoligamento- Tipo III – Lesão completa do Tipo III – Lesão completa do
ligamentoligamento
Salomão, O. – RBO - 1996
TRATAMENTO – LESÃO TRATAMENTO – LESÃO AGUDA - CURAAGUDA - CURA
Fase Inflamatória – 10 D
Fase Proliferativa – 4 a 8 S
Fase Maturação – 01 A
Peterse W. – Arch Orthop Traum Surg – 2013
TRATAMENTO – LESÃO TRATAMENTO – LESÃO AGUDAAGUDA Lesões tipo I e tipo II = Tratamento Lesões tipo I e tipo II = Tratamento
conservadorconservador1)1) limitar a extenção da lesãolimitar a extenção da lesão2)2) Restaurar a ADMRestaurar a ADM3)3) Recuperar a propiocepçãoRecuperar a propiocepção
Lesões tipo III = ControvérciaLesões tipo III = Controvércia- Resultados do tratamento conservador - Resultados do tratamento conservador
X cirúrgico se equivalem.X cirúrgico se equivalem.
Gerber J.P. – Foot Ankle Int - 1998
TRATAMENTO TRATAMENTO CONSERVADOR - AGUDACONSERVADOR - AGUDA
Imobilização gessada 06 semanasImobilização gessada 06 semanas
Tratamento Funcional:Tratamento Funcional:- Imobilizador removível 06 sem.Imobilizador removível 06 sem.- FisioterapiaFisioterapia- Descarga precoceDescarga precoce- Velocidade da recuperaçãoVelocidade da recuperação- 95% de bom resultado95% de bom resultado
Ardèvol J - Knee Surg S Traum Arthrosc 2002.
==
TRATAMENTO TRATAMENTO CONSERVADOR - AGUDACONSERVADOR - AGUDA
Imobilização Imobilização
Tratamento Funcional:Tratamento Funcional:- Ligeiramente favorávelLigeiramente favorável- CuidadoCuidado- Trabalhos de pior EvidênciaTrabalhos de pior Evidência- Retorno mais precoceRetorno mais precoce
Kerkhoffs GM, - Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3). Update 2013
TRATAMENTO TRATAMENTO CONSERVADOR - AGUDACONSERVADOR - AGUDA
Imobilização: Imobilização:
Bandagem Elástica Bandagem Elástica X AircastX Aircast
- Bandagens + complicaçõesBandagens + complicações- InconclusivoInconclusivo
Boyce SH, - Br J Sports Med. 2005 Feb
Kerkhoffs GM, - Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3). Update 2013
TRATAMENTO TRATAMENTO CONSERVADOR - AGUDACONSERVADOR - AGUDA
Retorno à atividade física:Retorno à atividade física:
- Tipo I = 07 a 10 diasTipo I = 07 a 10 dias- Tipo II = 20 diasTipo II = 20 dias- Tipo III = 06 a 08 semanasTipo III = 06 a 08 semanas
Gerber J.P. – Foot Ankle Int - 1998
TRATAMENTO TRATAMENTO CIRÚRGICO - AGUDACIRÚRGICO - AGUDA Lesões combinadasLesões combinadas Atletas de eliteAtletas de elite Rafia ou reinserção do ligamento com Rafia ou reinserção do ligamento com
sutura transóssea ou com miniancoras.sutura transóssea ou com miniancoras. P.O. tratamento funcional.P.O. tratamento funcional. 7 a 18% de complicações7 a 18% de complicações Sindesmose = cirurgia – parafuso tibio-Sindesmose = cirurgia – parafuso tibio-
fibular 2,5 cm acima da articulação.fibular 2,5 cm acima da articulação.
Kaikkonen A. - Clin Orth - 1996
TRATAMENTOTRATAMENTOCONSERVADOR X CONSERVADOR X CIRÚRGICOCIRÚRGICO Tto Cirúrgico melhor que Tto FuncionalTto Cirúrgico melhor que Tto Funcional > complicações> complicações > custo> custo Cirurgia tardia = fase agudaCirurgia tardia = fase aguda
Pijnenburg, A. C. M. – JBJS – 2003Pijnenburg, A. C. M. – JBJS – 2003
Não há evidência suficiente Não há evidência suficiente
Kerkhoffs G. M. – Cochrane - 2007Kerkhoffs G. M. – Cochrane - 2007
TRATAMENTOTRATAMENTOCONSERVADOR X CONSERVADOR X CIRÚRGICOCIRÚRGICO Tto Cirúrgico melhor que Tto FuncionalTto Cirúrgico melhor que Tto Funcional > complicações> complicações > custo> custo Cirurgia tardia = fase agudaCirurgia tardia = fase aguda
Pijnenburg, A. C. M. – JBJS – 2003Pijnenburg, A. C. M. – JBJS – 2003
Não há evidência suficiente Não há evidência suficiente
Kerkhoffs G. M. – Cochrane - 2007Kerkhoffs G. M. – Cochrane - 2007
TRATAMENTOTRATAMENTOCONSERVADOR X CONSERVADOR X CIRÚRGICOCIRÚRGICO Conservador > Cirúrgico Cirurgia Situações Individuais Imobilização 10 dias órtese semi-
rígida Treinamento Neuro-Muscular Orteses previne lesões
TRATAMENTO LESÃO TRATAMENTO LESÃO CRÔNICACRÔNICA 20 a 40% das lesões evoluem com 20 a 40% das lesões evoluem com
instabilidade e/ou dor.instabilidade e/ou dor.
Conservador Instabilidade Funcional:Conservador Instabilidade Funcional: FisioterapiaFisioterapia Exercícios específicosExercícios específicos Uso de órtesesUso de órteses 50% de bom resultado50% de bom resultado
Demeritt K.M. – J Athl Train - 2002
TRATAMENTO LESÃO TRATAMENTO LESÃO CRÔNICACRÔNICA
TTO CIRURGICOTTO CIRURGICO
Falha do tto ConservadorFalha do tto Conservador
Dor CrônicaDor Crônica
> 03 Entorses/Ano> 03 Entorses/Ano
TRATAMENTO LESÃO TRATAMENTO LESÃO CRÔNICACRÔNICA
Cirúrgico Instabilidade Mecânica:Cirúrgico Instabilidade Mecânica: Várias TécnicasVárias Técnicas- Reconstrução ligamentar Reconstrução ligamentar
PreferênciaPreferência
- TenodesesTenodeses
Limitação de movimentosLimitação de movimentos
Instabilidade da SubtalarInstabilidade da Subtalar
TRATAMENTO LESÃO TRATAMENTO LESÃO CRÔNICACRÔNICA Anatomical reconstruction of the lateral ligaments of the ankle Anatomical reconstruction of the lateral ligaments of the ankle
with a gracilis autograft: a new technique using an interference with a gracilis autograft: a new technique using an interference fit anchoring system. fit anchoring system. Am J Sports Med. 2005 Jun; 33(6):814-23. Am J Sports Med. 2005 Jun; 33(6):814-23.
Reconstruction of the lateral ankle ligaments with bone-patellar Reconstruction of the lateral ankle ligaments with bone-patellar tendon graft in patients with chronic ankle instability: a tendon graft in patients with chronic ankle instability: a preliminary report. preliminary report. Am J Sports Med. 2002 May-Jun; 30(3):340-6. Am J Sports Med. 2002 May-Jun; 30(3):340-6.
Arthroscopic-assisted lateral ligamentous reconstruction in Arthroscopic-assisted lateral ligamentous reconstruction in combined ankle and subtalar instability. combined ankle and subtalar instability. Arthroscopy. 2007 May; Arthroscopy. 2007 May; 23(5):23(5):
Reconstruction of the lateral ankle ligaments with allograft in Reconstruction of the lateral ankle ligaments with allograft in patients with chronic ankle instability. patients with chronic ankle instability. Foot Ankle ClinFoot Ankle Clin. 2006 Sep. 2006 Sep
RECONSTRUÇÃO RECONSTRUÇÃO LIGAMENTARLIGAMENTAR Técnica de Técnica de
BrostromBrostrom
TENODESESTENODESES
Procedimento de Procedimento de Chrisman-Chrisman-Snook Snook modificadomodificado
Técnica de Técnica de Watson Jones – Watson Jones – primeiraprimeira
Procedimento de Procedimento de EvansEvans
ARTROSCOPIAARTROSCOPIA
PROFILAXIAPROFILAXIA
ÓRTESE ÓRTESE
XX
ENFAIXAMENTOENFAIXAMENTOSem DiferençaSem Diferença
Mickel T.J. – JFAS - 2006
CONCLUSÃOCONCLUSÃO
Lesão ligamentar mais comumLesão ligamentar mais comum Exige um diagnóstico precisoExige um diagnóstico preciso Diagnóstico clínico e radiográficoDiagnóstico clínico e radiográfico Tratamento conservador na fase aguda com Tratamento conservador na fase aguda com
95% de bons resultados95% de bons resultados Tratamento funcionalTratamento funcional Cirurgia em casos especiaisCirurgia em casos especiais Nem sempre é incapacitanteNem sempre é incapacitante Nas Lesões crônicas preferência para as Nas Lesões crônicas preferência para as
reconstruçõesreconstruções As tenodeses evoluem com limitação de As tenodeses evoluem com limitação de
movimentos.movimentos.