pé - tornozelo - joelho

Fraturas da tíbia proximal e diafisárias no adulto

Roberto ZambelliRodrigo Simões CastilhoCA

PÍTU

LO 1

1. Tíbia proximal2. Diáfise da TíbiaRespostas de fixação

Ortopcurso 3


FRATURAS DA TÍBIA PROXIMAL E DIAFISÁRIA NO ADULTO

1. TÍBIA PROXIMAL

Introdução As fraturas da tíbia proximal correspondem a 1% de todas as fraturas e a 8% das fraturas sofridas por pessoas idosas. Com relação a localização anatômica no platô, a grande maioria ocorre no platô lateral (55-70%), seguido pelas fraturas do platô medial (10-23%) e as bi-condilares (10-20%).

Mecanismo de Trauma

O mecanismo de trauma varia de acordo com a faixa etária do paciente. Em pacientes jovens normal-mente é de alta energia, com componente de cisalha-mento mais predominante. Já nos pacientes idosos, o trauma tende a ser de menor energia, com componente de afundamento articular prevalecendo sobre o de cisa-lhamento. Estas fraturas resultam da aplicação de forças compressivas axiais combinadas ou não com estresses em varo ou em valgo da articulação do joelho, sendo que o stress em valgo é o mais comum. As fraturas do platô medial, bicondilares e aque-las com dissociação metáfisária, são lesões compatíveis com traumas de alta energia, devendo-se ficar atento às condições de partes moles.

Quadro Clínico A queixa de dor é evidente, além de edema e da incapacidade do paciente em apoiar o peso no membro afetado. É fundamental a adequada avaliação das partes moles e das condições dos compartimentos da perna, pulsos periféricos e a função neurológica do membro afetado, em busca de uma possível síndrome comparti-mental A presença de hemartrose é uma dos sinais de fratura intra-articular, no entanto deve ser diferenciado de uma lesão do ligamento cruzado anterior ou de uma fratura ostecondral

Propedêutica

Na suspeita de uma fratura do região proximal da tíbia, é fundamental a avaliação radiográfica conven-cional em 4 planos (AP, perfil e obliquas a 40º de rotação externa e interna). Em casos em que o paciente esteja anestesiado, radiografias com tração contribuem muito para elucidar detalhes da fratura (Figura 1A).

Figura 1A - Avaliação radiográfica em AP e perfil de um fratura do platô lateral

Quando avaliamos o platô tibial ao exame radio-gráfico, é fundamental conhecer a anatomia da região. O platô medial é maior, sendo côncavo em anteroposte-rior e em perfil. Já o platô lateral é menor que o medial, sendo também côncavo na visão anteroposterior, mas convexo em perfil e ligeiramente mais alto. A avaliação tomográfica com reconstrução tridimensional é a ferramenta padrão para confirmar o diagnóstico de uma fratura da tíbia proximal, podendo alterar a conduta final em até 26% dos casos (Figura 1B). A ressonância magnética auxilia diagnósticos das lesões ligamentares, não sendo fundamental para realização do tratamento da fratura em si.

Figura 1B - Reconstrução tomográfica tridimensional da fratura apresentada em 1A.

Classificação A classificação mais conhecida e utilizada é a de Schatzker, de 1979, que divide as fraturas da tíbia proxi-mal em 6 tipos (Figura 2). A qualidade óssea e o prognós-tico são os principais diferenciais desta classificação.

Figura 2 - Classificação de Schatzker.

O Tipo 1 (Figura 2A) é a fratura por cisalhamento

FRATURAS DA TÍBIA PROXIMAL E DIAFISÁRIA NO ADULTO

Ortopcurso4


lateral; no tipo 2 (Figura 2B) ocorre o cisalhamento asso-ciado a um afundamento lateral, podendo ser observa-da a lesão menisco medial ou do ligamento colateral me-dial em até 20% dos casos, acometendo principalmente pacientes na 4ª década de vida. As fraturas do tipo 3 (Figura 2C) são as fraturas mais prevalentes. Apresentam apenas o afundamento lateral, não se observando qualquer alteração na esta-bilidade do joelho. Esta fratura atinge pacientes na 5ª década de vida, demonstrando um padrão ósseo mais frágil e um trauma de menor intensidade. As do tipo 4 (Figura 2D) são as fraturas do pla-tô medial. Acometem principalmente pacientes jovens e apresentam um pior prognóstico por acometer a região onde se concentra a maior parte da carga durante a mar-cha. Pode intercorrer com lesões do ligamento colateral lateral e do complexo posterolateral. As fraturas bicondilares são classificadas como do tipo 5 (Figura 2E), com afundamentos maiores que 3 mm. Em metade dos casos é encontrada alguma avul-são meniscal e em um terço a presença de lesão do li-gamento cruzado anterior. As fraturas do tipo 6 (Figura 2F) apresentam um dissociação metáfise-diafisária, com grande comprometimento das partes moles adjacentes e com grande risco de síndrome compartimental, sendo que 1/3 delas são expostas. Outra classificação muito utilizada é a AO, (Figu-ra 3) uma classificação alfanumérica onde as fraturas da tíbia proximal são as de número 41. As lesões extra-ar-ticulares são as do tipo A; as articulares parciais, B, e as articulares completas, C. No tipo A, as avulsões são as A1, as metafisárias simples, A2 e as cominutivas, A3. Nas articulares parciais, ou seja, tipo B, as do tipo B1 apresentam um cisalhamen-to puro; as B2 apenas um afundamento; e as B3 são uma combinação das duas. As fraturas do tipo C1 apresentam traço simples, tanto na articulação quanto na metáfise; as C2 são cominutivas apenas na metáfise; e as C3 são cominutivas tanto na metáfise quanto na região articu-lar, sendo, portante as de pior prognóstico.

Figura 3 - Classificação AO.

FIXAÇÃO

1- TARO - As fraturas do planalto tibial grau V de SCHATZKER geralmente estão associadas a afun-damentos maiores que 03 milímetros da superfície articular.

( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

2- TARO - As fraturas do planalto tibial do tipo V de SCHATZKER caracterizam-se por depressão na su-perfície articular.


Lesões associadas Devido a intensidade do trauma presente nas fraturas da tíbia proximal, várias são as possíveis lesões associadas que podemos encontrar. A principal lesão associada é lesão meniscal, em mais de 2/3 dos casos, sendo o menisco lateral o mais frequentemente lesado. Entre as lesões ligamentares associadas, o liga-mento colateral medial é mais acometido, seguido pelo ligamento cruzado anterior, ligamento colateral lateral e ligamento cruzado posterior. As lesões neurovasculares acontecem princi-palmente nos casos onde a energia do trauma é mais intensa. O nervo fibular comum é mais acometido, prin-cipalmente nas fraturas do tipo Schatzker 4, onde o me-canismo do trauma é em varo. Nestes casos onde sua lesão é fechada, a recuperação motora habitualmente é espontânea. Outras lesões são a síndrome compartimental, mesmo nos casos de fraturas expostas, as tromboses venosas profundas e as graves lesões de partes moles, que podem levar a resultados funcionais desastrosos, apesar do tratamento da fratura em si.

Tratamento O objetivo do tratamento das fraturas da tíbia proximal é obter uma articulação estável, alinhada, mó-vel e indolor, minimizando, assim, o risco de artrose pós-traumática. Quando se fala em prognóstico, quatro são os principais aspectos envolvidos: o grau de depressão articular, a extensão da separação condilar, o grau de dissociação e cominuição entre a metáfise e diáfise e a integridade do envoltório de partes moles. Com relação à indicação do tratamento cirúrgi-co, as fraturas do platô com afundamento de até 4mm podem ser tratadas conservadoramente, a não ser que este afundamento seja no platô medial, onde as indica-ções cirúrgicas são mais prevalentes. Além disso, nos casos que, apesar do pequeno desvio, não for possível manter a redução em um tutor para a realização de exer-cícios de ganho de amplitude de movimento (ADM), também deve ser indicado o tratamento cirúrgico.

FIXAÇÃO

Ortopcurso 5


Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico deve ser realizado assim que as condições de partes moles estiverem adequadas, normalmente a partir do 7º dia após o trauma. É de ex-trema importância a realização de um planejamento pré-operatório a fim de se prevenir adversidades no trans-correr do ato operatório. A fraturas classificadas como Schatzker tipo I, II ou III podem ser tratadas por via artroscópica, minimi-zando a agressão das partes moles, favorecendo, assim, a reabilitação do paciente. (Figura 4) Independente da via que for utilizada para o tratamento, devemos sem-pre buscar uma redução anatômica da porção articular e uma fixação o mais estável possível, possibilitando a mobilização precoce.

Figura 4 - Pós-operatório de fixação com parafusos por via ar-troscópica de uma fratura Schatzker 3, com preenchimento do defeito metafisário com substituto ósseo.

Entre os implantes disponíveis para a fixação, as placas e parafusos são utilizados como suporte ou na estabilização das forças rotacionais. As hastes intrame-dulares são implantes menos indicados para a fixação das fraturas da tíbia proximal, uma vez que um ponto de entrada não ideal pode levar a um mau alinhamen-to axial, com desvio em valgo, antecurvato e translação posterior. Assim, quando optarmos por utilizar uma has-te para fixar este tipo de fratura, devemos dar preferên-cias às hastes com múltiplos bloqueios proximais, pois mesmo com uma redução inicial adequada poderá ocor-rer um mau alinhamento secundário devido uma fixação insuficiente. Outro tipo de implante que pode ser utilizado é o fixador externo, que permite uma estabilização com menor agressão de partes moles, além de ter uma óti-ma capacidade de corrigir possíveis desvios angulares. O paciente politraumatizado deve ser sempre abordado com uma fixação externa caso ele não possa ser subme-tido a um tratamento cirúrgico definitivo, facilitando o cuidados das partes moles e a manipulação do paciente no leito. Entre os detalhes técnicos, é importante que os fios de kirschner que ficam próximos à articulação sejam passados entre 10 e 14 mm distais à articulação, evitando o recesso sinovial posterior.

FIXAÇÃO

3- TARO - Na fratura do planalto tibial do tipo IV de SCHATZKER, com desvio de até 4 milímetros, não está indicado o tratamento cirúrgico.


4- TARO - No paciente politraumatizado com fratura proximal da tíbia, a tração transesquelética é uma forma inaceitável de tratamento.


Complicações Devido a grande possibilidade de lesão de par-tes moles, não só pelo trauma, mas também pela abor-dagem cirúrgica, a principal complicação precoce é a in-fecção de sítio cirúrgico (3-38%), seguida pela trombose venosa profunda (5-10%) e pelo tromboembolismo pul-monar (1-2%). A consolidação viciosa, devido aos motivos pre-viamente citados, é a complicação tardia mais frequen-te. As pseudoatroses vêm a seguir, sendo que são mais frequentes nas fixações com hastes do que com as pla-cas. Outra queixa que pode ocorrer é um desconforto com o material de síntese que, devido a pouca cobertu-ra de partes moles, pode ficar proeminente, sendo fre-quente em até 54% dos casos. Além disso, podemos encontrar artrofibrose e artrite pós-traumática. A artrite ocorre devido a um mau alinhamento axial, a presença de uma instabilidade ligamentar não diagnosticada ou mal tratada, ao dano primário da cartilagem, a uma redução dos fragmentos articulares inadequada e como sequela de infecção.

2. DIÁFISE DA TÍBIA

Introdução As fraturas diafisárias da tíbia são as fraturas de ossos longos mais encontradas pelos cirurgiões ortopé-dicos, acometendo principalmente homens jovens, com idade entre 15 e 19 anos, vítimas de trauma, entre eles acidentes esportivos e motociclísticos. No entanto, nos últimos anos vem se observando um aumento da inci-dência com a idade, sendo a osteoporose uma das possí-veis causas deste aumento. Elas podem ser causadas por trauma direto, como em acidente motociclísticos e em traumas pene-trantes, como projeteis de arma de fogo, ou por trau-ma indireto, principalmente os torcionais, onde o traço caracteristicamente é em espiral, além das fraturas por stress.

FIXAÇÃO

Ortopcurso6


Quadro Clínico Os pacientes queixam dor, deformidade no membro inferior acometido e edema. A impotência fun-cional se dá pela dificuldade de apoiar o membro inferior no chão. É fundamental avaliarmos o status neurovascu-lar e as possíveis lesões ligamentares associadas ao nível do joelho e tornozelo, além de lesões associadas em ou-tros segmentos, relacionadas ao trauma. Nas fraturas dos ossos da perna que acometem o colo da fíbula, o nervo fibular comum pode ser aco-metido comprometendo a dorsiflexão e eversão do pé, assim como as fraturas proximais da tíbia podem acome-ter a artéria tibial anterior.

Classificação das lesões de partes moles

As lesões de partes moles podem ser classifica-das, segundo Tscherne, em 4 tipos (Figura 5):C0 – fraturas simples com pouco e nenhuma lesão das partes molesC1 – gravidade moderada e abrasões superficiais/contu-são de dentro para foraC2 – moderadamente graves, com contaminação pro-funda, contusões cutâneas e musculares totais/Síndro-me compartimental iminenteC3 – maior gravidade, incluindo extensa contusão ou es-magamento da pele ou destruição muscular/Síndrome compartimental em curso.

Figura 5 - Classificação de Tscherne de lesão de partes moles

A AO classifica as lesões de partes moles em IC, quando fechadas, sendo IC1 as sem lesão de pele, IC2, as com contusão, as IC3 com um desenluvamento cir-cunscrito, as IC 4, onde esse desenluvamento é fechado e extenso e as IC5, onde existe uma necrose por contu-são. As fraturas expostas são as IO, sendo as IO1 com um lesão de pele de dentro para fora, as IO2 com uma lesão de fora para dentro menor que 5cm, as IO3, onde essa lesão é maior que 5cm, as IO4, onde existe uma contu-são grave e as IO5, desenluvamento extenso (Figura 6).

AO classificação das partes moles: lesões fechadas (IC).

IC 1 Sem lesão de pele

IC 2 Sem lesão de pele, mas com contusão

IC 3 Desenluvamento circunscrito

IC 4 Desenluvamento fechado e extenso

IC 5 Necrose por contusão

AO classificação das partes moles: lesões expostas (IO).

IO 1 Ruptura da pele de dentro para fora

IO 2 Ruptura da pele de fora para dentro < 5 cm, bor-das contusas

IO 3 Ruptura da pele de fora para dentro > 5 cm, au-mento da contusão, bordas desvitalizadas

IO 4 Contusão grave, abrasão, desenluvamento aber-to extenso, perda de pele

IO 5 Desenluvamento extensoFigura 6 - Classificação AO de lesão de partes moles

As lesões musculares são classificadas em MT sendo as MT1 sem lesão muscular, as MT2 com lesão de apenas 1 compartimento, as MT3 com lesão de 2 com-partimentos, as MT4, onde existe um defeito muscular e as MT5, onde existe uma síndrome compartimental ou esmagamento. As lesões neurovasculares são classifica-das em NV, sendo as NV1 sem lesão vascular, as NV2 com lesão nervosa isolada, as NV3 com lesão vascular isolada, as NV4 com lesão vascular segmentar e as NV5 com le-são vascular e neurológica, incluindo a amputação (Figu-ra 7).

AO classificação das lesões muscula-res e tendíneas (MT)

MT 1 Sem lesão muscular

MT 2 Lesão muscular circunscrita, apenas 1 compar-timento

Grade C0 Grade CI Grade CII Grade CIII

Ortopcurso 7


MT 3 Lesão muscular considerável, 2 compartimen-tos

MT 4 Defeito muscular, laceração tendínea, exten-sa contusão muscular

MT 5 Síndrome compartimental, esmagamento amplo

AO classificação das lesões

neurovasculares (NV)

NV 1 Sem lesão neurovascular

NV 2 Lesão NERVOSA isolada

NV 3 Lesão VASCULAR localizada

NV 4 Extensa lesão vascular segmentar

NV 5 Concomitância de lesão neurológica e vascu-lar, incluindo amputação

Figura 7 - Classificação AO de lesão muscular e neurovascular

Propedêutica A avaliação por imagem se inicia com as radio-grafias em anteroposterior e perfil, sendo as incidências oblíquas reservadas para casos onde houver dúvida diagnóstica. A cintilografia e a ressonância magnética são úteis na suspeita de fraturas por estresse, que nas fases iniciais não são identificadas nas radiografias con-vencionais.

Classificação A principal classificação utilizada é a da AO (Fi-gura 8) que segue os princípios apresentados previa-mente. O número inicial é 42, onde 4 é tíbia e 2 a região diafisária. As fraturas do tipo A são as que possuem um traço simples, sendo que nas A1 o traço é em espiral, nas A2 sua obliquidade é maior que 30º e nas A3, menor que 30º. As fraturas do tipo B apresentam um fragmen-to intermediário em cunha, que muitos chamam de “asa de borboleta”, mas que mantém o contato entre os fragmentos principais, onde as B1 apresentam uma cunha em espiral, as B2 apresentam cunha decorrente de um trauma em flexão e as B3 apresentam uma cunha fragmentada. As fraturas do tipo C são as multifragmentadas, onde os fragmentos principais não tem contato entre si. As fraturas do tipo C1 são decorrentes de traumas tor-cionais, as C2 apresentam um fragmento grande inter-mediário e as C3 são as cominutivas, de pior prognósti-co.

Figura 8 - Classificação AO das fraturas diafisárias de tíbia

Tratamento Os princípios fundamentais do tratamento das fraturas diafisárias de tíbia são a consolidação da fratu-ra, restaurando a anatomia do segmento, recuperando funcionalmente o paciente e obtendo uma adequada ci-catrização das partes moles.

Tratamento conservador

O tratamento conservador está indicado nas fraturas de baixa energia, com mínima lesão de partes moles (Tscherne 0 ou 1); em uma fratura estável, com an-gulação coronal menor que 5º, angulação sagital menor que 10º, rotação menor 5º e encurtamento menor que 12 mm; nos pacientes que mantêm a capacidade de apoiar o peso do corpo no membro inferior em um aparelho gessado ou órtese, e nas fraturas que apresentam um contato mínimo entre os fragmentos de 50%. anteriormente.

Lesões ligamentares do joelhoCelso Furtado Azevedo

Daniel GonzalezGuilherme ZaniniCA

PÍTU

LO 2

1. Introdução2. Anatomia e biomecânica3. Exame clínico4. Classificação5. TratamentoRespostas de fixação

Ortopcurso 9

Lesões ligamentares do joelho

LESÕES LIGAMENTARESDO JOELHO

1. INTRODUÇÃO As lesões ligamentares no joelho tem alta pre-valência nos pronto atendimentos, assim como em con-cursos. Se faz saber que 30% das luxações de joelho re-duzem espontaneamente no momento do trauma, fato que exige do profissional uma vigilância redobrada ao examinar este tipo de paciente. Defini se luxação de jo-elho quando temos três ou mais ligamentos lesados. ( Figura 1)

Figura 1

2. ANATOMIA E BIOMECÂNICA Os estabilizadores do joelho são divididos em; Estruturas ósseas Patela Côndilos femorais Platôs tibiais Estruturas tendinosas extra articulares Quadríceps - Gastrocnêmico - Músculos ísquio tibiais mediais - que conferem proteção em Valgo. São eles o semitendineo, sartório, grácil, que formam a pata de ganso. O musculo semi-membranoso , um rotador interno da tíbia, possui cinco inserções, a qual se destaca o ligamento poplíteo/oblí-quo, que é um importante estabilizador da cápsula pós-tero-medial do joelho. Músculos ísquio tibiais laterais - formados pelo bíceps, trato íleo tibial e musculo poplíteo, que atua em Sinergia ao LCP, e também é um rotador interno da tíbia. (Figura 2)

Figura 2 Estruturas ligamentares extra articulares Capsula articular Ligamentos colaterais Estruturas intraarticulares Menisco medial Menisco lateral Ligamento Cruzado Anterior Ligamento Cruzado Posterior

Ligamento Cruzado Anterior - LCA

O ligamento cruzado anterior (LCA) é responsá-vel por 85% da estabilização anterior. Tem duas bandas; Antero-medial que esta tensa em flexão e a postero-la-teral que fica tensa em extensão. Possui papel de estabi-lização secundária varo e valgo e auxilia no mecanismo de aparafusamento do joelho ao final da extensão. Os mecanismos de trauma mais frequentes são: Hiperextensão, valgo com rotação externa e salto com desaceleração brusca.

Ligamento Cruzado Posterior – LCP

O ligamento cruzado posterior (LCP) é res-ponsável por 95% da estabilização posterior do joelho, principalmente aos 70o de flexão, e também restringe a rotação externa aso 90 de flexão . Já próximo à exten-são, a cápsula posterior assume papel fundamental. O LCP chega a ser duas vezes mais forte que o LCA e está localizado próximo ao eixo central do joelho. Possui dois feixes: antero-lateral que se tensiona em flexão e o feixe póstero-medial mais tenso em extensão. Os mecanismos de trauma são: Hiperextensão do joelho isolada ou com varo e valgo associada, impac-to direto de anterior para posterior, e hiperflexão do jo-elho com o pé em flexão plantar.

Complexo Ligamentar Medial O complexo ligamentar medial possui estabili-zadores estáticos e dinâmicos. Entre os estáticos tem-se o ligamento colateral medial (LCM), responsável por 80% da estabilização em valgo. A capsula póstero-medial do joelho, o ligamento poplíteo obliquo e obliquo pos-terior. Entre os estabilizadores dinâmicos temos os ten-

LESÕES LIGAMENTARESDO JOELHO

pé - tornozelo - joelho

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