lesiones medulares: ¿todas son iguales? revision de dos casos en urgencias hospitalarias...

LESIONES MEDULARES: LESIONES MEDULARES: ¿TODAS SON IGUALES?¿TODAS SON IGUALES?

REVISION DE DOS CASOS EN REVISION DE DOS CASOS EN URGENCIAS HOSPITALARIASURGENCIAS HOSPITALARIAS

I.Garmendia Rufo, M. Martínez Morentin, I. Erezuma Urtzaa, J.M. Iñiguez de Heredia Bengoetxea.

OSI Bidasoa.

SEMES EKALME

Barakaldo, 11 de Noviembre,2011.

Varon de 75 años que acude por Varon de 75 años que acude por hematuria macroscópicahematuria macroscópica..

Antecedentes personales:Antecedentes personales:

HTA, HTA,

ACxFA, ACxFA,

Protesis de valvula aórtica metálica desde 2004 por IAo severa, Protesis de valvula aórtica metálica desde 2004 por IAo severa,

Marcapasos VVI.Marcapasos VVI.

Hernia de hiato, sindrome depresivo.Hernia de hiato, sindrome depresivo.

RTU por hipertrofia prostática en 2003RTU por hipertrofia prostática en 2003

Tratamiento habitual:Tratamiento habitual:

Atenolol, Apocard, Sintrom, KetazolamAtenolol, Apocard, Sintrom, Ketazolam

LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?

CASO CLÍNICO

Enfermedad actualEnfermedad actualHematuria macroscópica y febrícula de 24 horas de evoluciónHematuria macroscópica y febrícula de 24 horas de evoluciónNo sindrome miccionalNo sindrome miccional

Exploración física: Exploración física: TA: 112/84 FC: 88 lpm T: 37 CTA: 112/84 FC: 88 lpm T: 37 CAnodina. Anodina.

Analítica:Analítica:INR 7,27INR 7,27

Evolución:Evolución:A lo largo de su estancia en el servicio refiere pérdida de fuerza yA lo largo de su estancia en el servicio refiere pérdida de fuerza ysensibilidad de inicio súbito y curso progresivo en ambas EEII. sensibilidad de inicio súbito y curso progresivo en ambas EEII.

CASO CLÍNICO


LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Konakion 1 amp e.v. y Protomplex 3 unidadesKonakion 1 amp e.v. y Protomplex 3 unidades

Faltan informesFaltan informes Falta tratamientoFalta tratamiento

TACTACHematoma medular que comprime parenquima medular desde T12 hasta L5Hematoma medular que comprime parenquima medular desde T12 hasta L5

LESIONES MEDULARES: ¿ TODAS SON IGUALES?LESIONES MEDULARES: ¿ TODAS SON IGUALES?

INCIDENCIA DE LESIONES MEDULARES INCIDENCIA DE LESIONES MEDULARES TRAUMATICASTRAUMATICAS

Paises occidentalesPaises occidentales 1, 24 a 3,32 casos /100.000 hab x año1, 24 a 3,32 casos /100.000 hab x año

EspañaEspaña 1,34 a 2 casos / 100.000 hab x año1,34 a 2 casos / 100.000 hab x año

EDAD MEDIA: 35 AÑOS

RELACION HOMBRE/MUJER ES DE 3/1

MORTALIDAD MEDIA: 10%

DISTRIBUCION POR CAUSADISTRIBUCION POR CAUSA 76%76% ACCIDENTES DE TRÁFICO ACCIDENTES DE TRÁFICO

17%17% CAIDAS (INCLUIDOS ACCIDENTES DE MONTAÑA Y CAIDAS (INCLUIDOS ACCIDENTES DE MONTAÑA Y NATACIÓN) NATACIÓN)

7%7% ACCIDENTES LABORALES ACCIDENTES LABORALES


DISTRIBUCIÓN POR NIVEL LESIONALDISTRIBUCIÓN POR NIVEL LESIONAL 39 %39 % CERVICAL C4 C5 C6 CERVICAL C4 C5 C6

35%35% DORSAL T4 T5 DORSAL T4 T5

10 %10 % DORSO LUMBAR T12 L1 DORSO LUMBAR T12 L1

16 %16 % LUMBAR LUMBAR

VALORACION INICIAL: ¿ CUANDO SOSPECHAR ?VALORACION INICIAL: ¿ CUANDO SOSPECHAR ?

Todo paciente politraumatizado debe ser evaluado y Todo paciente politraumatizado debe ser evaluado y tratado como potencial lesionado medular desde la tratado como potencial lesionado medular desde la asistencia inicialasistencia inicial

Todo paciente inconsciente con sospecha de TCE o Todo paciente inconsciente con sospecha de TCE o lesión cervical o ahogamientos debe ser valorado y lesión cervical o ahogamientos debe ser valorado y tratado como potencial lesionado medular tratado como potencial lesionado medular


El 25% de las lesiones medulares son provocadas por la El 25% de las lesiones medulares son provocadas por la mala manipulación de los heridosmala manipulación de los heridos

El médico encargado debe supervisar la movilización El médico encargado debe supervisar la movilización y la correcta inmovilización del pacientey la correcta inmovilización del paciente

VALORACIÓN INICIAL: SECUENCIA DE VALORACIÓN INICIAL: SECUENCIA DE ACTUACIÓNACTUACIÓN

1.1. Control de la vía aerea con inmovilización cervicalControl de la vía aerea con inmovilización cervical

2.2. Control de la ventilación y oxigenoterapiaControl de la ventilación y oxigenoterapia

3.3. Control de la hemorragia y evaluación del estado Control de la hemorragia y evaluación del estado circulatoriocirculatorio

4.4. Evaluación neurológicaEvaluación neurológica

5.5. Exposición corporal y protección ambientalExposición corporal y protección ambiental


VALORACION SECUNDARIAVALORACION SECUNDARIA Valoracion clínica general.Exploracion globalValoracion clínica general.Exploracion global Signos externos en cabeza, cuello o columna y Signos externos en cabeza, cuello o columna y

dolor a la palpación del cuello o columnadolor a la palpación del cuello o columna Nivel de la lesión: exploración motora y sensitivaNivel de la lesión: exploración motora y sensitiva Escala ASIAEscala ASIA

Lesion medular completaLesion medular completa Lesion medular incompletaLesion medular incompleta


VALORACION SECUNDARIA: VALORACION SECUNDARIA: EXPLORACION MOTORAEXPLORACION MOTORA C4: DiafragmaC4: Diafragma C5: Deltoides. Abducción del brazoC5: Deltoides. Abducción del brazo C5 C6: Biceps. Flexión del brazoC5 C6: Biceps. Flexión del brazo C7: Triceps. Extensión del codoC7: Triceps. Extensión del codo C8: Flexión de los dedos hasta medioC8: Flexión de los dedos hasta medio L2: Psoas iliaco. Flexión de la caderaL2: Psoas iliaco. Flexión de la cadera L3: Cuadriceps. Extensión de la rodillaL3: Cuadriceps. Extensión de la rodilla L4: Tibial anterior. Flexión dorsal de tobillo.L4: Tibial anterior. Flexión dorsal de tobillo. S1: Flexión plantar de tobillo. Contracción anal voluntariaS1: Flexión plantar de tobillo. Contracción anal voluntaria


NIVEL MOTOR:

SEGMENTO MÁS CAUDAL DE LA MEDULA ESPINAL CON

FUNCIÓN MOTORA NORMAL

( 3/5 movilidad contra gravedad)

VALORACION SECUNDARIA: EXPLORACION SENSITIVAVALORACION SECUNDARIA: EXPLORACION SENSITIVA

C5: Zona superior del deltoidesC5: Zona superior del deltoides C6: Punta del pulgarC6: Punta del pulgar C7: Punta del del dedo medioC7: Punta del del dedo medio C8: Punta del meñiqueC8: Punta del meñique T4: Linea mamilarT4: Linea mamilar T8: Borde inferior del esternónT8: Borde inferior del esternón T10: OmbligoT10: Ombligo T12: SínfisisT12: Sínfisis L3: RodillaL3: Rodilla L4: Zona interna de piernaL4: Zona interna de pierna L5: Espacio entre 1er y 2º dedosL5: Espacio entre 1er y 2º dedos S1: Borde externo del pieS1: Borde externo del pie S4 S5: Region perianalS4 S5: Region perianal


NIVEL SENSITIVO:

SEGMENTO MÁS CAUDAL DE LA

MEDULA ESPINAL CON FUNCIÓN

SENSITIVA NORMAL A AMBOS LADOS

DEL CUERPO

VALORACION SECUNDARIA: ESCALA ASIAVALORACION SECUNDARIA: ESCALA ASIA

A: Ausencia de función motora y sensitiva (incluidos A: Ausencia de función motora y sensitiva (incluidos los segmentos sacros S4 S5)los segmentos sacros S4 S5)

B: Función sensitiva conservada. Función motora B: Función sensitiva conservada. Función motora ausenteausente

C: Función motora preservada por debajo del nivel C: Función motora preservada por debajo del nivel neurológico. La mayoria de los músculos neurológico. La mayoria de los músculos infralesionales tienen una puntuación < 3infralesionales tienen una puntuación < 3

D: Función motora preservada por debajo del nivel D: Función motora preservada por debajo del nivel neurológico. La mayoria de los músculos neurológico. La mayoria de los músculos infralesionales tienen una puntuación > 3infralesionales tienen una puntuación > 3

E: Función sensitiva y motora normalesE: Función sensitiva y motora normales


ESCALA ASIA

PERMITE UNA RAPIDA APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO DEL LESIONADO MEDULAR,

MEDIANTE DOS GRUPOS:

LESION MEDULAR COMPLETA Y

LESION MEDULAR INCOMPLETA

VALORACIÓN SECUNDARIA: SIGNOS DE LESIÓN MEDULAR VALORACIÓN SECUNDARIA: SIGNOS DE LESIÓN MEDULAR CERVICAL EN PACIENTE INCONSCIENTECERVICAL EN PACIENTE INCONSCIENTE

Arreflexia flácida y relajación del esfinter analArreflexia flácida y relajación del esfinter anal Respiración diafragmáticaRespiración diafragmática Mueca al dolor por encima, pero no por debajo de la clavículaMueca al dolor por encima, pero no por debajo de la clavícula Hipotensión y bradicardia sin hipovolemiaHipotensión y bradicardia sin hipovolemia PriapismoPriapismo


TRATAMIENTO inicialTRATAMIENTO inicial Inmovilización Inmovilización Estabilización hemodinámicaEstabilización hemodinámica Evitar las lesiones secundariasEvitar las lesiones secundarias Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico Traslado a centro terciario de referenciaTraslado a centro terciario de referencia


INMOVILIZACIÓNINMOVILIZACIÓN Objetivo: disminuir los efectos de la lesión primaria Objetivo: disminuir los efectos de la lesión primaria

y evitar las lesiones secundarias durante la y evitar las lesiones secundarias durante la extracción, transporte, transferencia y movilización extracción, transporte, transferencia y movilización del potencial lesionado medulardel potencial lesionado medular

Técnica: collarin cervical y tablero espinal con Técnica: collarin cervical y tablero espinal con protección cervical. Posición neutra. protección cervical. Posición neutra.

Mantener hasta que los estudios de imagen Mantener hasta que los estudios de imagen excluyan lesiónexcluyan lesión


ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA: SHOCK ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA: SHOCK NEUROGÉNICO DE ORIGEN MEDULARNEUROGÉNICO DE ORIGEN MEDULAR

Asociado a lesiones por encima de T10Asociado a lesiones por encima de T10 Causa: alteraciones de las vías simpáticas Causa: alteraciones de las vías simpáticas

descendentesdescendentes Signos: hipotension, bradicardia, aumento de la Signos: hipotension, bradicardia, aumento de la

capacidad venosacapacidad venosa Tratamiento:Tratamiento:

Sueroterapia, evitar soluciones hipotónicasSueroterapia, evitar soluciones hipotónicas Drogas vasoactivas: dopamina, noradrenalinaDrogas vasoactivas: dopamina, noradrenalina Vigilar bradicardia: atropinaVigilar bradicardia: atropina


PREVENCIÓN DE LA LESIÓN SECUNDARIAPREVENCIÓN DE LA LESIÓN SECUNDARIA

Evitar hipotensión ( TAS < 90mmHg)Evitar hipotensión ( TAS < 90mmHg)

Adecuada oxigenación tisularAdecuada oxigenación tisular

Control de la vía aereaControl de la vía aerea PO2 > 70 mmHgPO2 > 70 mmHg IOT y ventilación mecánicaIOT y ventilación mecánica


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Metilprednisolona 30 mg/kg en bolo e.v.Metilprednisolona 30 mg/kg en bolo e.v.

NASCIS II. 1990NASCIS II. 1990 NASCIS III. 1997.NASCIS III. 1997.

Perfusión 5,4 mg/kg/hora durante 23 horasPerfusión 5,4 mg/kg/hora durante 23 horas

Existe controversia en estos estudios por sus defectos Existe controversia en estos estudios por sus defectos metodológicos.metodológicos.

La National Association of Emergency Medical Servive La National Association of Emergency Medical Servive Physicians en 2004 concluyó que este tratamiento no debe Physicians en 2004 concluyó que este tratamiento no debe incluirse en los estandáres de cuidados y que su uso rutinario incluirse en los estandáres de cuidados y que su uso rutinario no está validadono está validado


CONDICIONES PARA EL TRASLADO DE LMACONDICIONES PARA EL TRASLADO DE LMA

Comunicación telefónica con el hospital receptor: edad, sexo, Comunicación telefónica con el hospital receptor: edad, sexo, mecanismo de lesión, signos vitales, maniobras iniciales y mecanismo de lesión, signos vitales, maniobras iniciales y respuesta, tiempo estimado de llegada y zona de ingresorespuesta, tiempo estimado de llegada y zona de ingreso

Condiciones mínimas de traslado:Condiciones mínimas de traslado:

Correcta inmovilizaciónCorrecta inmovilización Vía aerea, oxigenación y ventilación adecuadasVía aerea, oxigenación y ventilación adecuadas Vía venosa, preferiblemente centralVía venosa, preferiblemente central Tratamiento del shock neurógenicoTratamiento del shock neurógenico Colocación de SNG y sonda vesical Colocación de SNG y sonda vesical


Mujer 75 años, traida por ambulancia de la RTSU por Mujer 75 años, traida por ambulancia de la RTSU por disminución disminución del nivel de conciencia e hipotermiadel nivel de conciencia e hipotermia

Antecedentes personales:Antecedentes personales: Sin interés. Sin interés.

Tratamiento:Tratamiento: Lormetazepam 2 mg por la noche Lormetazepam 2 mg por la noche

Enfermedad actual:Enfermedad actual:

Se la han encontrado semiinconsciente cerca del rio tras haberSe la han encontrado semiinconsciente cerca del rio tras haber

sufrido caida casual desde un metro de altura con TCE.sufrido caida casual desde un metro de altura con TCE.


CASO CLÍNICO

Exploración física:Exploración física:TA: 80/40 FC: 45 lpm T: 32 C SatO2: ?TA: 80/40 FC: 45 lpm T: 32 C SatO2: ?C y O, BH, BP, NC, eupneica. Fetor enólico.C y O, BH, BP, NC, eupneica. Fetor enólico.C y C: hematoma periorbitario izdo, no crepitación ni dolor a la palpación C y C: hematoma periorbitario izdo, no crepitación ni dolor a la palpación

de macizo óseo facial.de macizo óseo facial.Tórax y abdomen anodinoTórax y abdomen anodinoEspinopercusión aparentemente no dolorosaEspinopercusión aparentemente no dolorosaPelvis y caderas sin deformidades aparentesPelvis y caderas sin deformidades aparentesRelajación de esfinter analRelajación de esfinter analExtremidades anodinoExtremidades anodino

Exploración neurológica:Exploración neurológica:Fuerza abolida en EEII. Fuerza abolida en EEII. Nivel sensitivo hasta zona abdominal baja.Nivel sensitivo hasta zona abdominal baja.Resto anodinoResto anodino


CASO CLÍNICO

Shock neurógeno

LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

Mejoría de la situación hemodinámica.Mejoría de la situación hemodinámica.

A la hora de traslado al Hospital Donostia tenia A la hora de traslado al Hospital Donostia tenia

TA: 115/65 FC: 58 SatO2:97 T: 33 CTA: 115/65 FC: 58 SatO2:97 T: 33 C

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Medidas físicas de calentamientoMedidas físicas de calentamiento

SF 500 c.c. e.v. X 2SF 500 c.c. e.v. X 2

Metilprednisolona 30 mg/kg e.v.Metilprednisolona 30 mg/kg e.v.

RMNRMNLuxacion y acabalgamiento anterior del cuerpo vertebral de C6 sobre C7 conLuxacion y acabalgamiento anterior del cuerpo vertebral de C6 sobre C7 con

importante compromiso de canal central a este nivel y signos de mielopatíaimportante compromiso de canal central a este nivel y signos de mielopatía

con engrosamiento y edema del cordon medular a nivel de C7 D1. Sincon engrosamiento y edema del cordon medular a nivel de C7 D1. Sin

evidencia de compromiso de espacio de canal central a ningun otro nivelevidencia de compromiso de espacio de canal central a ningun otro nivel

Asistencia inicial a las lesiones de riesgo vital Asistencia inicial a las lesiones de riesgo vital con adecuada movilización e inmovilización de con adecuada movilización e inmovilización de la columnala columna

Valoración secundaria con atención al tipo y Valoración secundaria con atención al tipo y nivel de la lesión medularnivel de la lesión medular

Manejo adecuado del estado hemodinámico Manejo adecuado del estado hemodinámico para prevenir lesiones secundariaspara prevenir lesiones secundarias

Traslado al centro terciario de referenciaTraslado al centro terciario de referencia


CONCLUSIONES

lesiones medulares: ¿todas son iguales? revision de dos casos en urgencias hospitalarias...

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