LEMBAR EVALUASI PENERIMAAN PASIEN BARU

Ruangan :

Inisial pasien :

No. RM :

Tanggal/waktu :

Petunjuk pengisian : berilah tanda ceklis pada kotak pilihan pelaksanaan kegiatan.

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah perawat memberikan salam ?

2 Apakah perawat memperkenalkan nama?

3 Apakah ada perkenalan perawat yang bertanggung jawab (kepala

ruangan, perawat primer, perawat pelaksana?)

4 Apakah perawat memperkenalkan dokter yang menagani

(bertanggungjawab) bapak/ibu selama dirawat?

5 Apakah perawat menjelaskan tentang penyakit yang bapak/ibu

derita, terapi yang akan diberikan, serta hal-hal yang boleh

dilakukan dan yang tidak boleh dilakukan bapak/ibu?

6 Apakah perawat menjelaskan peraturan dan tata tertib rumah sakit

saat pertama kali bapak/ibu masuk ruangan rawat inap (jam

berkunjung, penunggu pasien, waktu makan, serta tata cara

pembayaran)?

7 Apakah perawat menjelaskan fasilitas yang ada di rumah sakit

kepada bapak/ibu?

8 Apakah ada pegenalan ruangan/ lingkungan (kamar mandi, dapur,

ruang perawat, tempat ibadah) kepada bapak/ibu?

9 Apakah perawat memperkenalkan bapak/ibu dengan pasien yang

sekamar?

10 Apakah perawat menanyakan kembali tentang kejelasan informasi

yang diberikan?

11 Apakah perawat memberikan edukasi mengenai tekhnik cara cuci

tangan yang benar?

12 *Apakah perawat memberikan edukasi mengenai

//management/mengatasi nyeri?

13 *Apakah perawat memberikan edukasi mengenai etika batuk

//yang baik dan benar?

Jumlah

Persentase

Ket : * Bila terdapat indikasi pada pasien