tugas baru.docx

Upload: shaffura

Post on 07-Jul-2018

242 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    1/33

    Portofolio Kasus Ke- I

    Nama Peserta : dr. Mekania Tamarizki

    Nama Wahana : RSUD dr. Moh. Saleh kota Probolinggo

    Topik : Periapendicular Infiltrat

    Tanggal (kasus) : 6 Maret 2!"

    Nama Pasien: #$. S No. RM : %&"'6(

    Tanggal Presentasi : Nama Pendamping : dr. #i #$oman Sude)i

    Tempat Presentasi : Ruang Pertemuan *omite Medik RSUD dr. Moh. Saleh kota

    Probolinggo

    !"ektif Presentasi :

    + *eilmuan + *eterampilan + Pen$egaran □ Tin,auan Pu-taka

    + Diagno-tik□

     Mana,emen + Ma-alah□

     I-time)a+ #eonatu- + a$i + /nak + Rema,a + De)a-a + 0an-ia + umil

    #eskripsi :

    Pa-ien #$. S1 Perempuan1 u-ia %% tahun1 datang ke UD dengan keluhan n$eri

     perut kanan ba)ah -e,ak !6 hari lalu.

    Tu$uan :

    %. Menegakkan diagno-i- dan diagno-i- banding Periapendicular Infiltrat

    &. Mengetahui penatalak-anaan pada ka-u- Periapendicular Infiltrat

    'ahan 'ahasan : + Tin,auan Pu-taka □ Ri-et + *a-u- □ /udit

    ara Mem!ahas : + Di-ku-i□

     Pre-enta-i dan di-ku-i + 3mail□

    Po-

    #ata Pasien :

     #ama 4 #$. Su-iati #o. Regi-ter 4 %&"'6(

     #ama *linik 4 Ruang ugen5ile

    RSUD dr. Moh. Saleh

    Telp 4 Terdaftar -e,ak 4 2!"

    #ata tama ntuk 'ahan #iskusi :

    Diagno-i- 7 ambaran *lini-

    /#/M#3SIS

    Keluhan tama 4 n$eri perut kanan ba)ah

    Ri*a"at Pen"akit +ekarang

    Pa-ien datang ke UD pada tanggal 6 Maret 2!" pk. !!.%" dengan keluhan n$eri

     perut kanan ba)ah1 -aat itu n$eri melilit hebat -eperti ditu-uktu-uk tetapi

    -ekarang 8tanggal pemerik-aan 9 Maret 2!": n$eri berkurang. #$eri perut kanan

     ba)ah dira-akan -e,ak !6 hari $ang lalu. #$eri di-ertai mual tetapi tidak ada

    muntah. #$eri -emakin bertambah bila bergerak -ehingga pa-ien tidak dapat

    !

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    2/33

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    3/33

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    4/33

    /u-kulta-i4 i-ing u-u- normal

    Palpa-i 4 #$eri tekan 8C: di daerah titik Mc. urne$ di-ertai defan-

    mu-kular lokal 8C:

    Teraba ma--a di kuadran kanan ba)ah dengan diameter 9 cm1

     bata- tidak tega-.

    P-oa- -ign 8C:1 obturator -ign 8C:1 ro5-ing -ign 8C:

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    5/33

    =/T/T/# P3R*3M/#/# P/SI3#

    Tanggal Perkembangan Pa-ien Terapi9 Maret

    2!"

    S 4 #$eri perut kanan ba)ah1 mual C1

    muntah 1 / 1 /* C1 flatu-

    C1 perut kembung C

    E4 TD 4 !!79 mm?g

     ?R 4 9';7menit

     RR 4 !';7Menit

    Suhu 4 (91" @=

    Statu- 0okali- 4 Pada region abdomen4

    #$eri tekan regio

    inguinal dek-tra C

    Teraba ma--a regio

    inguinal dek-tra

    dengan diameter

    9 cm1 bata- tidak 

    tega-. Meteori-mu- C

    • Diit ubur ?alu-

    • Po-i-i

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    6/33

    dengan diameter

    " cm1 bata- tidak tega-.

    Meteori-mu-

    & Maret

    2!"

    S4#$eri perut kanan ba)ah 1 pa-ien

    -udah bi-a mobili-a-i1 mual 1

    muntah 1 / C1 /* C1 flatu-C1

     perut kembung

    E4 TD 4 !27' mm?g

     ?R 4 92;7menit

     RR 4 !';7menit

    Suhu 4 (61' @=

    Statu- 0okali- 4 Pada region abdomen4

    #$eri tekan regio

    inguinal dek-tra

    Tidak teraba ma--a

    regio inguinal dek-tra

    Meteori-mu-

    • Diit ubur ?alu-

    • Po-i-i

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    7/33

    ilirubin Total 16" B ! mg7d0

    ilirubin Direk 1!9 B 1" mg7d0

    /lkali Pho-phat '" (! U70

    /ST 8SET: 2" !2" U70

    /0T 8SPT: 2% !2" U70

    U# 13& !2 mg7d0

    *reatinin 1' 1"!19 mg7d0

    /-am Urat %1" 21(616 mg7d0

    Pemerik-aan US /bdomen 8terlampir tanggal " Maret 2!":

    9

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    8/33

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    9/33

    /ppendicular Ma--. 2'. Paki-tan4 Uni5er-it$ of Medical and ?ealth

    Science-.

    (. aile$1 ?.1 0o5e1 M.#. aile$ and 0o5eK- Short Practice of Surger$. 3d.2".

    2'. 0ondon 4 ?odder /rnold.

    %. De Aong1 S,am-uhida,at. 2". U-u- ?alu-1 /pendik-1 *olon1 dan /norektum.

     Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Aakarta4 3=.

    ". arba1 3. S.1 /hmed1 /. Management of /ppendicular Ma--. 2'. #igeria4Uni5er-it$ Teaching ?o-pital Laria.

    6. Aordan.1 A. S.1 *o5alcik1 P. A.1 Sch)ab1 =. . /ppendiciti- )ith Palpable Ma--.

    !&'. >irginia4 #a5al Regional Medical =entre.

    9. *ri-ten-en1 3. S. M. D.1 I5an1 ?. >. I. D.1 The /ppendiceal Ma-- Re-ult- of 

    =on-er5ati5e Management. !&'2. Denmark4 Uni5er-it$ of /arhu-.

    '. Mc. Phee1 S. A. =urrent Medical Diagno-i- and Treatment. 3d. %6. 29.

    =alifornia4 The Mc.

    &. Pri$atno1 A. 3. *ontro5er-i Pengelolaan /pendikuler Infiltrat. !&&2. Semarang 4

    Uni5er-ita- Diponegoro

    4asil Pem!ela$aran :!. Pengetahuan tentang penegakkan diagno-i- dan diagno-i- banding P/I

    2. Pengetahuan tentang penatalak-anaan pada ka-u- P/I

    (. 3duka-i kepada pa-ien dan keluargan$a untuk mencegah komplika-i1

    men,ela-kan tindakan -elan,utn$a $ang akan dilakukan 8tindakan operatif: dan

    untuk menurunkan angka mortalita- pada pa-ien P/I.

    &

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    10/33

    Rangkuman 4asil Pem!ela$aran Portofolio Kasus

    %.  +u!$e5ti6e :

    erda-arkan anamne-a pa-ien1 didapatkan gambaran klini- $ang mengarah

    ke ge,ala a)al apendi-iti-1 dimana pa-ien datang dengan keluhan n$eri perut

    kanan ba)ah $ang hebat1 melilit1 -eperti ditu-uktu-uk1 hingga pa-ien tidak 

    dapat ber,alan karena -angat n$eri. #$eri akut1 hebat dan terlokali-ir ini

    merupakan n$eri -omatik abdomen $ang di-ebabkan karena rang-angan pada

     peritoneum parietale $ang meradang. ?al ini menimbulkan adan$a ge,ala

    hipere-te-ia kulit1 n$eri tekan1 -pa-me otot atau kekakuan di kuadran kanan

     ba)ah dinding anterior abdomen.

    Tanda a)al apendi-iti- akut ,uga tampak pada pa-ien ini $akni ditun,ukkan

    dengan adan$a pen,alaran n$eri dari umbilicu- ke -i-i kanan ba)ah dan

    menetap. /)aln$a pa-ien mengeluh ra-a tidak n$aman di -ekitar pu-at. ?al ini

    menun,ukkan bah)a pa-ien mengalami n$eri 5iceral abdomen dimana n$eri

     ber-ifat tumpul dan -ulit dilokali-ir. ?al ini di-ebabkan karena adan$a

     peregangan lumen atau -pa-me otot polo- dinding apendik- $ang diiner5a-i

    oleh -erabut -araf aferen $ang ber,alan ber-ama -araf -impati- dan ma-uk ke

    medulla -pinali- -etinggi 5ertebra thoracal N. Pen,alaran n$eri pada pa-ien

    ter,adi karena n$eri alih abdomen $ang tidak ,ela- di regio umbilicu-

    8dermatom T!: dan kemudian bila pro-e- peradangan mengenai peritoneum

     parientale maka akan men,adi n$eri -omatik $ang hebat dan terlokali-ir di

    kuadran kanan ba)ah.

    Demam ringan ,uga tampak pada a)al ge,ala1 namun keluhan ini tidak 

    n$ata. ?al ini dapat dikarenakan oleh pengobatan $ang -ebelumn$a telah

    diterima. Pa-ien ,uga menun,ukkan ge,ala mual dan penurunan naf-u makan

    $ang mungkin dapat di-ebabkan karena akti5a-i -araf para-impati- 8n.5agu-:.

    e,ala kon-tipa-i menun,ukkan kemungkinan timbuln$a apendi-iti- pada

    !

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    11/33

     pa-ien ini karena adan$a ob-truk-i lumen apendik- $ang bi-a di-ebabkan

    karena fekalit $ang bia-an$a terbentuk karena diit rendah -erat.

    &.  !$e5ti6e :

    erda-arkan pemerik-aan fi-ik $ang telah dilakukan didapatkan beberapa

    hal $ang mendukung gambaran apendi-iti-1 -eperti terdapat n$eri tekan pada

    daerah titik Mc. urne$ di-ertai dengan defan- mu-kuler lokal $ang

    menun,ukkan adan$a rang-angan peritoneum parietale1 -erta pada palpa-i

    didapatkan ma--a di kuadran kanan ba)ah dengan bata- tidak tega- diameter 

    9 cm. Ma--a ter-ebut merupakan komplika-i dari appendi-iti- $ang ber,alan

    teru- meneru- dan lamban1 -ehingga ter,adi pro-e- walling off,  pro-e-

     pertahanan tubuh dengan membata-i pro-e- radang1 dimana omentum1 u-u-

    halu-1 atau adnek-a di -ekitar appendik- 5ermiformi- $ang -aling berdekatan

    akan beru-aha menutup appendik-1 -ehingga pada akhirn$a terbentuk ma--a

     periapendikular.

    ?a-il p-oa- -ign po-itif1 hal ini menun,ukkan peradangan apendik- pada

     pa-ien telah menempel di m. p-oa- ma$or -ehingga menimbulkan ra-a n$eri

     pada -aat m. p-oa- berkontrak-i. ?a-il obturator -ign po-itif1 hal ini

    menun,ukkan bah)a peradangan apendik- pada pa-ien mencapai kontak 

    dengan m. obturator internu-. Ro5-ing -ign po-itif hal ini menun,ukkan

    adan$a n$eri lepa- akibat rang-angan irita-i peritoneal parietale di,alarkan ke

    -i-i $ang berla)anan. Tekanan $ang diberikan merang-ang peri-taltik dan

    udara dalam u-u- -ehingga menggerakan peritoneum -ekitar apendik- $ang

    meradang dan menimbulkan n$eri -omatik.erda-arkan ha-il pemerik-aan fi-ik $ang didapatkan1 maka dapat

    diperkirakan po-i-i apendik- pa-ien $akni apendik- anterior karena

    memberikan gambaran n$eri tekan hebat1 adan$a defan- mu-kuler1 adan$a

    n$eri tekan lepa- pada titik Mc urne$1 dan adan$a pen,alaran n$eri.

    .  7ssessment :

    erda-arkan ge,ala klini- $ang dikeluhkan pa-ien dan pemerik-aan fi-ik1

     pa-ien didiagno-i- dengan periapendikular infiltrat.

    !!

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    12/33

    /. Planning :

    #iagnosis : Dari ha-il pemerik-aan fi-ik1 di-impulkan keluhan pa-ien ini

    di-ebabkan oleh apendi-iti- akut $ang telah mengalami komplika-i a)al.

    Pengo!atan :  Seharu-n$a langkah a)al $ang dilakukan berupa kon-ulta-i

    kepada dokter -pe-iali- bedah agar dapat diberikan terapi kon-er5atif -ambil

    menunggu keadaan tenang.  Setelah keadaan tenang1 $aitu -ekitar 6' minggu

    kemudian1 dilakukan apendektomi. *alau -udah ter,adi ab-e-1 dian,urkan draina-e

    -a,a dan apendektomi diker,akan -etelah 6' minggu kemudian. Aika tern$ata

    tidak ada keluhan atau ge,ala apapun1 dan pemerik-aan fi-ik dan laboratorium

    tidak menun,ukkan tanda radang atau ab-e-1 dapat dipertimbangkan

    membatalakan tindakan bedah.

    Pendidikan : Dilakukan kepada pa-ien dan keluargan$a agar pa-ien dan

    keluarga mendapatkan pen,ela-an tentang per,alanan pen$akit apendi-iti- akut1

    komplika-i1 progno-i-1 dan pentingn$a terapi kon-er5atif dan terapi bedah. #amun

     pada ka-u- ini1 -ebelum pa-ien mendapatkan terapi bedah1 pa-ien meminta pulang

     pak-a karena pa-ien mera-a kondi-i -udah membaik dan -udah -embuh dengan

     pen$akitn$a.

    Konsultasi : Di,ela-kan -ecara ra-ional perlun$a kon-ulta-i dengan dokter 

    -pe-iali- bedah. *on-ulta-i ini merupakan upa$a agar kita dapat mengetahui penanganan lebih lan,ut.

    !2

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    13/33

    P8RI7P8N#IK,7R IN9I,TR7T

    P8N#74,7N

    Periapendikular infiltrat adalah inflama-i pada apendik- atau

    mikroperfora-i $ang ditutupi atau dibungku- oleh omentum dan atau lekuk u-u-

    halu- -erta peritoneum -ehingga terbentuk ma--a 8Sam-uhida,at dan de Aong1

    2":. Pro-e- pembentukan ma--a ter-ebut ter,adi beberapa hari -ampai ! hari

     pa-ca inflama-i apendik- dan bertu,uan untuk melokali-ir pen$ebaran infek-i

    8aile$ dan 0o5e1 2':. Periapendikuler infiltrat dapat di-ertai -edikit atau tanpa

     penggumpalan nanah 8aile$ dan 0o5e1 2':. *unci diagno-i- bia-an$a terletak 

     pada anamne-i- $ang kha-. Ri)a$at kla-ik apendi-iti- akut $ang diikuti dengan

    adan$a ma--a $ang n$eri di regio iliaka kanan dan di-ertai demam mengarahkan

    diagno-i- ke ma--a atau ab-e- periappendikular 8Sam-uhida,at dan Aong1 2":.

    Penatalak-anaan definitif untuk mencegah komplika-i apendi-iti-

    akut-eperti apendikular infiltrat adalah dengan apendiktomi. ila apendiktomi

    tidak dilakukan tepat )aktu1 ma--a akan berkembang pada apendik- pa-ien. Pada

    hari ketiga 8,arang lebih cepat: permulaan apendi-iti- akut1 -uatu ma-a lunak dapat

    dipalpa-i pada regio iliaka dek-tra. Ma--a ter-ebut terdiri dari omentum1 dinding

    -ekum $ang mengalami oedem1 dan lengkung ileum $ang oedem. Pada bagian

    tengah ma--a ter-ebut adalah perfora-i atau apendik- $ang mengalami inflama-i.

    Pada hari kelima hingga ke-epuluh1 ma--a apendikular men,adi lebih be-ar dan

    dapat men,adi ab-e- apendikular atau ma--a men,adi lebih kecil dan pro-e-

    inflama-i berhenti 8/li dan Rafiue1 2!:.

    Tindakan $ang bi-a dilakukan untuk mengata-i apendikular infiltrat ada

     beberapa cara $aitu kon-er5atif diikuti dengan inter5al apendiktomi dan

    apendiktomi -e,ak a)al didiagno-i- apendikular infiltrat maupun terapi

    kon-er5atif tanpa inter5al apendiktomi. *etiga cara ter-ebut memiliki kelebihan

    dan kekurangan $ang dapat digunakan -ebagai pertimbangan dalam memilih

    tindakan $ang tepat untuk pa-ien dengan periapendikular infiltrat.

    !(

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    14/33

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    15/33

    ambar 2.2 Sumbu Rota-i $ang Dibentuk /rteri Me-enterika Superior 

    Pada minggu ke!1 gelang u-u- $ang mengalami hernia-i mulai kembali ke

    dalam rongga perut. U,ung di-tal tuna- -ekum membentuk -uatu di5ertikel $aitu

    apendik- primitif. *arena apendik- berkembang pada -aat penurunan kolon1

    dapatlah dimengerti bah)a letakn$a -eringkali di retrocaecal 80angman1 2:.

    ambar 2.( Rota-i Inte-tinal #ormal

    7N7TMI 7P8N#IK+

    /pendik- berbentuk -eperti tabung -empit dan berongga $ang terhubung

    dengan -ekum 8Drake et al .1 2!:. /pendik- berukuran pan,ang 222 cm.

    *umpulan folikel limfoid ter-ebar pada muko-a apendik- dan ,umlah folikel

    !"

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    16/33

    ter-ebut meningkat pada u-ia '2 tahun 8=raig1 2!!: . /pendik- digantung dari

    ileum terminali- oleh me-oapendik- $ang dile)ati oleh arteri appendikulari-.

    0oka-i apendik- ber5aria-i antara lain retrocaecal1 retroileal1 ileocaecal1 ileoileal1

     pel5inal 8Drake et al 1 2!:.

    ambar 2.% >aria-i 0etak /pendik-

     /pendik- adalah organ intraperitoneal dan ter-u-un dari -ero-a1 lapi-an

    otot luar $aitu otot longitudinal $ang terbentuk dari fu-i tiga taenia coli

    diperbata-an antara -ekum dan apendik- dan lapi-an otot dalam berupa otot

    -irkular $ang merupakan kelan,utan dari lapi-an mu-kulu- -ekum. Di ba)ah

    lapi-an otot -irkular terdapat lapi-an -ubmuko-a $ang mengandung ,aringan

    limfoepitelial. Muko-a terdiri dari epitel kolumnar dengan -edikit -el kelen,ar dan

    -el neuroendokrin argentafin 8=raig1 2!!:.

    ambar 2." Aaringan /pendik-

    /pendik- di5a-kulari-a-i oleh arteri appendikulari- $ang merupakan

     percabangan dari arteri ileokolika. /rteri ileokolika merupakan percabangan dari

    !6

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    17/33

    arteri me-enterika -uperior $ang mem5a-kulari-a-i -ekum -ampai dengan dua

     pertiga prok-imal kolon tran-5er-um. >ena apendik- bermuara di 5ena ileokolika

    $ang melan,utkan diri ke 5ena me-enterika -uperior. Si-tem limfatik apendik-

    mengalir ke limfenodi ileo-ekal. Per-arafan apendik- bera-al dari -araf -impati-

    dan para-impati- 8ner5u- 5agu-: dari plek-u- me-enterika -uperior. Serabut -araf 

    aferen $ang menghantarkan ra-a n$eri 5i-eral dari apendik- ber,alan ber-ama -araf 

    -impati- dan ma-uk ke medula -pinali- -etinggi -egmen torakal N karena itu n$eri

    5i-eral pada apendik- bermula di -ekitar umbiliku- 8

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    18/33

    apendik- tidak mempengaruhi -i-tem imun tubuh karena ,umlah ,aringan limfe di

    apendik- -edikit -ekali ,ika dibandingkan dengan ,umlahn$a di -aluran cerna dan

    di -eluruh tubuh. Aaringan limfoid pertama kali muncul pada apendik- -ekitar 2

    minggu -etelah lahir. Aumlahn$a teru- meningkat -elama ma-a puberta- dan

    menetap -aat de)a-a dan kemudian berkurang mengikuti umur. Setelah u-ia 6

    tahun1 tidak ada ,aringan limfoid lagi di apendik- dan ter,adi penghancuran lumen

    apendik- komplit.

    P8RI7P8N#IK,7R IN9I,TR7T

    8tiologi

    Periappendikular infiltrat dia)ali dari adan$a inflama-i pada apendik-.

    /pendi-iti- dapat di-ebabkan oleh ban$ak faktor antara lain bakteri dan -umbatan

    lumen apendik-. Sumbatan lumen apendik- merupakan faktor $ang dia,ukan

    -ebagai faktor pencetu- di-amping hiperpla-ia ,aringan limfe1 fekalit1 tumor 

    apendik-1 dan cacing a-kari-. Pen$ebab lain $ang diduga men$ebabkan apendi-iti-

    ialah ero-i muko-a appendik- karena para-it -eperti  Entamoeba histolytica

    8S,am-uhida,at dan de Aong1 2":.

    Penelitian epidemiologi menun,ukkan peran kebia-aan makan makanan rendah

    -erat dan pengaruh kon-tipa-i terhadap timbuln$a apendi-iti-. *on-tipa-i akan

    menaikkan tekanan intra-ekal $ang berakibat timbuln$a -umbatan fung-ional

    apendik- dan meningkatn$a pertumbuhan flora kolon bia-a. Semua hal ter-ebut

    akan mempermudah timbuln$a apendi-iti- 8S,am-uhida,at dan de Aong1 2":.

    Patologi

    Peri /pendikuler infiltrat merupakan tahap patologi apendi-iti- $ang

    dimulai di muko-a dan melibatkan -eluruh lapi-an dinding apendik- dalam )aktu

    2%%' ,am pertama 8S,am-uhida,at dan de Aong1 2":. Pro-e- patologi ter-ebut

    -ering kali di-ebabkan adan$a ob-truk-i lumen apendikuler oleh fekalit. ?al

    ter-ebut men$ebabkan nekro-i- tekanan pada muko-a dan in5a-i bakteri pada

    dinding apendikuler. Pen$ebab lain dari ob-truk-i meliputi elonga-i apendik- atau

    apendik- $ang berbelit1 ade-i1 dan neopla-ma -eperti kar-inoma namun ,arang

    !'

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    19/33

    ditemukan 8To$ et al .1 2':. U-aha pertahanan tubuh adalah membata-i pro-e-

    radang dengan menutup apendik- dengan omentum1 u-u- halu-1 atau adnek-a

    -ehingga terbentuk ma--a apendikuler $ang -ecara -alah dikenal dengan i-tilah

    infiltrat apendik-. Di dalamn$a dapat ter,adi nekro-i- ,aringan berupa ab-e- $ang

    dapat mengalami perfora-i. Aika tidak terbentuk ab-e-1 apendi-iti- akan -embuh

    dan ma--a apendikuler akan men,adi tenang untuk -elan,utn$a akan mengurai diri

    -ecara lambat 8S,am-uhida,at dan de Aong1 2":.

    !&

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    20/33

    ambar 2.9 Patofi-iologi Peri /pendikuler Infiltrat

    2

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    21/33

    ambar 2.' Patologi /pendik-

    Pada anakanak1 karena omentum lebih pendek dan apendik- lebih

     pan,ang1 dinding appendik- lebih tipi-. *eadaan ter-ebut ditambah dengan da$a

    tahan tubuh $ang ma-ih kurang memudahkan ter,adin$a perfora-i. Sedangkan

     pada orang tua perfora-i mudah ter,adi pada apendi-iti- oleh karena gangguang

     pembuluh darah. angren dan perfora-i lebih ban$ak ter,adi pada orang tua

     berumur lebih dari 6 tahun dan mungkin ter,adi akibat diagno-i- apendi-iti- $ang

    terlambat 8To$ et al .1 2':.

    2!

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    22/33

    e$ala Klinis

    Periapendikuler infiltrat didahului oleh keluhan apendi-iti- akut $ang

    kemudian di-ertai adan$a ma--a periapendikuler. /pendi-iti- bia-an$a dimulai

    dengan n$eri -amar-amar1 n$eri periumbilikali- $ang kolik atau n$eri

    epiga-trium. Dalam !2 ,am n$eri beralih ke kuadran kanan ba)ah $ang

    din$atakan -ebagai n$eri menetap $ang diperparah dengan ber,alan atau batuk.

    ?ampir -emua pa-ien mengalami mual dengan -atu atau dua epi-ode muntah.

    Mual dan muntah $ang berkepan,angan dimulai -ebelum timbuln$a ra-a -akit

    menun,ukkan diagno-i- pen$akit lain. Penderita kadang ,uga mengalami

    kon-tipa-i dan pada beberapa ka-u- dilaporkan penderita mengalami diare.

    Demam kurang dari ('@= kha- ter,adi pada apendi-iti- akut. Demam tinggi dapat

    mengarahkan ke diagno-i- pen$akit lain atau menun,ukkan ada perfora-i

    apendik-.

    Ma--a apendik- dengan pro-e- radang $ang ma-ih aktif ditandai dengan 4

    /. *eadaan umum pa-ien ma-ih terlihat -akit dan -uhu tubuh ma-ih tinggi1

    . Pemerik-aan lokal pada abdomen kuadran kanan ba)ah ma-ih ,ela-

    terdapat tanda peritoniti-1

    =. ?a-il labolatorium ma-ih terdapat leuko-ito-i- dan pada hitung ,eni-

    terdapat perge-eran ke kiri.

    Ma--a apendik- dengan pro-e- radang $ang telah mereda 8ma-a afroid: ditandai

    dengan 4

    /. *eadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat -akit1 -uhu tubuh

    tidak tinggi1

    . Pemerik-aan lokal abdomen tenang1 tidak ada tanda peritoniti- dan han$a

    teraba ma--a dengan bata- ,ela- dengann$eri tekan ringan.

    =. ?a-il labolatorium hitung leuko-it dan hitung ,eni- normal.

    Pemeriksaan 9isik 

    Pada hari ketiga atau lebih1 palpa-i -etelah -erangan apendi-iti- akut akan

    didapatkan teraba ma--a padat di regio iliaka dek-tra diba)ah mu-kulu- $ang

    22

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    23/33

    rigid -edangkan pada regio abdomen $ang lain tidak didapati rigidita- atau ma--a

     padat ter-ebut. Ma--a ,uga dapat ditemukan pada pel5i- 8/li dan Rafiue1 2!:.

    Demam bia-an$a ringan1 dengan -uhu -ekitar (91"('1"@=. ila -uhu lebih tinggi1

    mungkin -udah ter,adi perforata. i-a terdapat perbedaan -uhu ak-ilar dan rektal

    -ampai !@=.

    Pada in-pek-i perut tidak ditemukan gambaran -pe-ifik. *embung -ering

    terlihat pada penderita dengan komplika-i perforata. /ppendi-iti- infiltrat atau

    adan$a ab-e- apendikuler terlihat dengan adan$a penon,olan di perut kanan ba)ah

    8Pieter1 2":./pendi-iti- $ang tidak terobati berlan,ut dengan perforata dalam

    %'92 ,amO karenan$a1 laman$a ge,alan$a -angat penting dalam mengintepreta-i

    tanda fi-ik dalam menentukan -trategi pengobatan 8Pieter1 2":.

    Pemerik-aan fi-ik haru- dimulai dengan in-pek-i tingkah laku pa-ien dan

    keadaan perutn$a. Saat akut1 pa-ien dengan apendi-iti- -ering bergerak perlahan

    dan terbata-1 membungkuk kedepan1 dan -ering dengan -edikit pincang. Pa-ien

    ter-ebut akan memegang kuadran kanan ba)ah dengan tangan dan enggan untuk 

    naik ke me,a perik-a. Pada in-pek-i1 abdomen tampak rata 8tidak ada ben,olan:.

    Perubahan )arna dan beka- luka memar haru- dipikirkan trauma perut. Perut

    kembung menun,ukkan -uatu komplika-i -eperti perforata atau ob-truk-i.

    /u-kulta-i bi-a menun,ukkan bi-ing u-u- normal atau hiperaktif atau bi-a

    didapat bi-ing u-u- hipoaktif ketika apendik- mengalami perfora-i 8?artman1

    2:.

    Palpa-i abdomen haru- dilakukan dengan lembut. *uadran kanan ba)ah

    8titik Mc.burne$: haru- dipalpa-i terakhir -etelah pemerik-a mempun$ai

    ke-empatan mempertimbangkan re-pon- terhadap pemerik-aan kuadran $ang

    -eharu-n$a tidak n$eri. Titik Mc.burne$ adalah perpotongan lateral dan duapertiga

    dari gari- $ang menghubungkan -pina iliaka -uperior anterior kanan dan

    umbiliku-. Tanda fi-ik $ang paling penting pada apendi-iti- adalah n$eri tekan

    menetap pada -aat palpa-i dan kekakuan lapi-an otot rektu-. Palpa-i /bdomen

     pada anak1 ,ika anak takut atau agita-i -aat pemerik-aan -ebelumn$a1 maka otot

     perut mungkin tegang ke-eluruhan -ehingga membuat interpreta-i temuan ini

    tidak dimungkinkan 8?artman1 2:. Pemerik-aan n$eri lepa- haru- diker,akan

    2(

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    24/33

    dengan hatihati -upa$a bermakna. Palpa-i perut $ang dalam dan kemudian

    dilepa-kan dengan tibatiba akan men$ebabkan n$eri dan ra-a takut terutama pada

    anakanak dan hal ini tidak dian,urkan. Perku-i ,ari dengan lembut pada -emua

    kuadran merupakan pemerik-aan pada -emua kelompok umur tetapi terutama

     pada anak $ang takut 8?artman1 2:.

    ambar 2.& Titik Mc.urne$

    Pemerik-aan colok dubur $ang men$ebabkan n$eri pada daerah infek-i

     bi-a dicapai dengan ,ari telun,uk1 mi-aln$a pada apendi-iti- pel5ika 8Pieter1 2":.

    Pada apendi-iti- pel5ika tanda perut -ering meragukan1 maka kunci diagno-i-

    adalah n$eri terbata- -e)aktu dilakukan colok dubur. =olok dubur pada anak tidak 

    dian,urkan. Pemerik-aan u,i p-oa- dan u,i obturator merupakan pemerik-aan $ang

    lebih ditu,ukan untuk mengetahui letak apendik-. U,i p-oa- dilakukan dengan

    rang-angan m. p-oa- le)at hiperek-ten-i atau flek-i aktif. ila apendik- $ang

    meradang menempel di m. p-oa-1 tindakan ter-ebut akan menimbulkan n$eri. U,i

    obturator digunakan untuk melihat apakah apendik- $ang meradang kontak 

    dengan m.obturator internu- $ang merupakan dinding panggul kecil. Dengan

    gerakan flek-i dan endorota-i -endi panggul pada po-i-i terlentang1 pada

    apendi-iti- pel5ika akan menimbulkan n$eri 8Pieter1 2":.

    2%

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    25/33

    Pemeriksaan Penun$ang

    /. Pemerik-aan 0aboratorium

    Pada darah lengkap didapatkan leuko-it ringan umumn$a pada apendi-iti-

    -ederhana. 0ebih dari !(.7mm( umumn$a pada apendi-iti- perforata. Tidak 

    adan$a leuko-ito-i- tidak men$ingkirkan apendi-iti-. ?itung ,eni- leuko-it

    terdapat perge-eran kekiri. Pada pemerik-aan urin1 -edimen dapat normal atau

    terdapat leuko-it dan eritro-it lebih dari normal bila apendik- $ang meradang

    menempel pada ureter atau 5e-ika 8*artono1 !&&":.

    . Pemerik-aan Radiologi

    Pemerik-aan pencitraan $ang mungkin membantu dalam menge5alua-i

     pa-ien dengan kecurigaan apendi-iti- adalah foto polo- perut1 ultra-onogram1

    enema barium1 dan kadangkadang =T -can. Temuan apendi-iti- pada foto perut

    meliputi apendikolit $ang mengalami kal-ifika-i1 u-u- halu- $ang di-ten-i atau

    ob-truk-i1 dan efek ma--a ,aringan lunak 8?artman1 2:. Menurut Darma)an

    *artono8!&&": foto polo- abdomen diker,akan apabila ha-il anamne-a atau

     pemerik-aan fi-ik meragukan. ambaran per-elubungan mungkin terlihat ileal

    atau caecal ileu- 8gambaran gari- permukaan airudara di -ekum atau ileum:.

    Patognomonik bila didapatkan gambaran fekalit.

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    26/33

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    27/33

     pemerik-aan penun,ang memakai barium haru- hatihati karena dapat

    men$ebabkan perfora-i u-u-.

    (. *ar-inoma o5arium

    *ar-inoma o5arium adalah ,eni- tumor $ang -ering diderita )anita lan-ia

    dan dapat men,adi diagno-i- primer atau -ekunder.

    %. Parametriti-

    ia-an$a pada parametriti- terdapat ri)a$at kelahiran terakhir. en,olan

    terletak di lebih dari !7( medial ligamentum inguinal dan muncul -eperti men$atu

    dengan ligamentum inguinali-.

    ". /ctinomiko-i- Inte-tinal

    6. Tuberkulo-i- ileo-ekal hiperpla-i

    Pen$akit ini lebih -ering men$ebabkan munculn$a ma--a pada regio iliaka

    dek-tra daripada =rohnK- di-ea-e pada orang /-ia dan popula-i orang timur 

    lainn$a.

    9. *i-ta t)i-ted o5arian

    0angkah diagno-i- $ang utama pada pen$akit ini adalah pemerik-aan

     bimanual $ang didukung dengan =T -can.

    '. 0imfadeniti- iliaka

    *etika limfadeniti- terdapat pada regio iliaka dek-tra1 pen$akit ini

    menampakkan ge,ala -eperti ab-e- apendik-. Pada a)al perkembangan pen$akit

    ini1 tanda p-oa- -ering po-itif. Pada palpa-i regio iliaka dek-tra akan teraba ma--a

     padat lunak di ata- ligamentum inguinal 8aile$ dan 0o5e.1 2':.

    Tata ,aksana

    Menurut arba dan /hmed 82':1 tata lak-ana terhadap ma--a apendik-

    dilakukan melalui ( pendekatan antara lain 4

    /. Ini-ial kon-er5atif diikuti inter5al apendiktomi 6' minggu kemudian

    E-chne mengu-ulkan penatalak-anaan nonoperatif antibiotik untuk 

     pengobatan periapendikuler infiltrat pada tahun !&!. Pendekatan ini

    melibatkan admini-tra-i cairan intra5ena dan antibiotik di-ertai nutri-i total

     parenteral pada pa-ien. Tu,uan dari pendekatan ini adalah untuk mencapai

    29

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    28/33

    re-olu-i -empurna dari periapendikuler infiltrat dan untuk menghilangkan

    ge,alage,ala pada pa-ien -ebelum inter5en-i bedah dilak-anakan. Pendekatan

    ini efektif pada keban$akan pa-ien $ang menderita periapendikuler infiltrat.

    Inter5al apendiktomi dilakukan untuk mencegah rekuren-i dari apendi-iti- akut

    dan mencegah ke-alahan diagno-i- pada kegana-an. Sebuah artikel $ang

    diterbitkan pada tahun !&&( oleh #itecki et al melaporkan bah)a ke,adian

    apendi-iti- akut rekuren dalam metaanali-i- dari (2& pa-ien $ang dikelola

    kon-er5atif adalah !(19F 8ki-aran F 2F:. !% ka-u- rekuren-i ter,adi dalam

    2 tahun pertama. Pada pa-ien $ang ditangani dengan pendekatan ini

    menun,ukkan ke-ulitan opera-i $ang dialami lebih -edikit dan -a$atan $ang

    dibutuhkan -aat pembedahan ,uga lebih pendek -ehingga )aktu pembedahan

    $ang dibutuhkan lebih pendek. Pada pendekatan ini ,uga ditemukan tidak ada

    komplika-i pa-ca opera-i $ang -ignifikan 8arba dan /hmed1 2':.

    . /pendiktomi tanpa didahului terapi kon-er5atif 

    Dengan munculn$a antibiotik $ang menghambat pertumbuhan bakteri

    anaerob1 apendiktomi dini dapat dilakukan tanpa komplika-i. Eleh karena itu

    darurat apendiktomi untuk periapendikuler infiltrat muncul -ebagai alternatif.

    Penanganan periapendikuler infiltrat dengan pendekatan ini dikatakan la$ak1

    aman pengeluaran bia$a pengobatan lebih efektif dan memungkinkan untuk 

    diagno-i- dini dan terapi pada kegana-an. Satu metode melibatkan

    apendiktomi -egera -etelah periapendikuler infiltrat mengalami re-olu-i.

    alaupun demikian beberapa ahli bedah -ecara agre-if melakukan

    hemikolektomi kanan pada ma--a apendiceal -egera -etelah pa-ien datang.

    /pendiktomi $ang dilakukan -egera mempun$ai keuntungan antara lain aman1

    mengelimina-i re-iko apendi-iti- rekuren dan kebutuhan untuk dilakukan

    inter5al apendiktomi. Pada beberapa artikel dilaporkan bah)a )aktu inap

     pa-ien -emakin pendek pada pendekatan ini. alaupun demikian1 pendekatan

    ini memiliki pre-enta-e komplika-i $ang tinggi -ekitar (6F -ebanding dengan

     pre-enta-e komplika-i apendi-iti- akut $ang mengalami perfora-i.

    /pendiktomi $ang dilakukan -egera pada pa-ien dengan periapendikuler 

    infiltrat men$ebabkan pen$ebaran infek-i dan pembentukan fi-tula inte-tinal. ?al

    2'

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    29/33

    ter-ebut meniadakan keuntungan $ang didapat pa-ien pada pelak-anaan

     pendekatan ini. Selain itu1 pembedahan untuk periapendikuler infiltrat dapat -alah

    dengan pembedahan untuk kegana-an -ehingga dilakukan hemikolektomi kanan

    atau -uatu kegana-an $ang ditangani han$a dengan apendiktomi. Eleh karena

    komplika-ikomplika-i ter-ebut1 pendekatan ini di-arankan untuk tidak dilakukan.

    =. *on-er5atif -epenuhn$a tanpa inter5al apendiktomi

    Setelah mana,emen kon-er5atif dilakukan1 inter5al apendiktomi tidak 

     perlu dilakukan dan aman bila diabaikan kecuali pada pa-ien dengan ge,alage,ala

    rekuren-i. Pada pa-ien u-ia % tahun1 kita haru- mempertimbangkan adan$a

     patologi- lainn$a bila ditemukan ma--a di regio iliaka kanan -elain

     periapendikuler infiltrat dengan menggunakan barium enema1 kolono-kopi1 dan

    =T-can.

    erda-arkan bukti $ang ditemukan1 re-iko apendi-iti- rekuren -etelah

    mana,emen kon-er5atif adalah rendah antara "F dan !%F dan pada minorita-

     pa-ien mengalami ge,ala kekambuhan dalam )aktu -atu tahun1 pada apendi-iti-

    akut rekuren $ang ditangani dengan kon-er5atif bia-an$a memunculkan

     per,alanan klini- $ang ringan baik itu diikut dengan atau tanpa apendiktomi.

    Selain itu tidak ada metode $ang dapat mempredik-i akan ter,adin$a rekuren-i

    -ehingga dipandang kurang perlu dilakukan inter5al apendiktomi -etelah

    kon-er5atif. Penuli- men$ebutkan bah)a mana,emen kon-er5atif tanpa diikuti

    inter5al apendiktomi adalah penatalak-anaan $ang paling tepat untuk 

     periapendikuler infiltrat dan apendiktomi -egera han$a dilakukan ketika

    mana,emen kon-er5atif gagal 8arba dan /hmed1 2':.

    2&

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    30/33

    ambar 2.! agan Tata 0ak-ana *on5en-ional pada /pendikular Infiltrat

    Pada Penatalak-anaan kon-er5atif1 halhal $ang dilakukan antara lain 4

    !. =hart

    Terdiri dari pencatatan ha-il pemerik-aan tandatanda 5ital -eperti tekanan

    darah dan temperatur -etiap % ,am1 pelaporan bila pa-ien mengalami muntah

    dan dicatat ha-il in-pek-i pada -pe-imen muntahan ter-ebut 8aile$ dan 0o5e1

    2':.

    2. Dekompre-i

    Pema-angan #T untuk dekompre-i lambung pada pa-ien ter-ebut perlu

    dilakukan dan apabila pa-ien muntah dalam ,umlah $ang -edikit dengan cairan

    muntahan ,ernih1 pema-angan #T tidak perlu dilakukan 8aile$ dan 0o5e1

    2':.

    (. Pema-angan kateter 

    Dilakukan untuk mengontrol produk-i urin dan membantu penghitungan

    kebutuhan cairan pa-ien 8Man-,oer et al.1 Uni5er-ita- Sumatra Utara.1 2:..

    %. Rehidra-i dan diet

    Pa-ien dipua-akan -elama %" hari. Setelah itu pemberian makanan per oral

     bi-a dilakukan dengan dimulai makanan cair -elama beberapa hari kemudian

    (

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    31/33

     berlan,ut dengan diet bubur -aring dan -eteru-n$a 8-olid food progre--ion:

    8aile$ dan 0o5e1 2':.

    ". =airan intra5ena

    Pa-ien diberi cairan intra5ena untuk men,aga ke-eimbangan cairan dan

    elektrolit 8Tahir et al.1 aile$ dan 0o5e1 2':.

    6. Ebatobatan

    Perlu diperhatikan bah)a pemberian morfin dan deri5atn$a tidak 

    diperkenankan pada pa-ien $ang diob-er5a-i -ecara ketat -elama beberapa ,am.

    Ebatobat penurun pana-1 phenergan -ebagai anti menggigil1 largaktil untuk 

    membuka pembuluhpembuluh darah perifer diberikan -etelah rehidra-i

    tercapai 8Man-,oer et al.1 Uni5er-ita- Sumatra Utara.1 2:.

    9. Terapi antibiotik 

    /ntibiotik $ang bia-an$a digunakan untuk terapi adalah triple regimen $ang

    terdiri dari antibiotik untuk bakteri gram negatif1 gram po-itif dan anaerob.

    Secara umum1 antibiotik $ang digunakan adalah aminogliko-ida1 amphi-ilin

    dan metronidazole 8Tahir et al.:. Menurut ?artman 82:1 regimen $ang

    -ering digunakan -ecara intra5ena adalah amphi-ilin 8! mg7 kgbb7 2% ,am:1

    gentami-in 8" mg7 kgbb72% ,am:1 dan klindami-in 8% mg7kgbb72% ,am:1 atau

    metronidazole 8

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    32/33

    dian,urkan draina-e -a,a dan apendiktomi diker,akan -etelah 6' minggu

    kemudian. Aika tern$ata tidak ada keluhan atau ge,ala apapun dan pemerik-aan

    fi-ik dan labolatorium tidak menun,ukkan tanda radang atau ab-e-1 dapat

    dipertimbangkan membatalkan tindakan bedah 8S,am-uhida,at dan Aong1 2":.

    Prognosis

    /ngka kematian pada ka-u- perfora-i apendi-iti- -eperti periapendikular 

    infiltrat 8perfora-i apendi-iti- $ang mengalami pendinginan: adalah 12F dan

    meningkat pada u-ia tua $aitu -ebe-ar !"F 8Mc.Phee et al .1 29:.

    Komplikasi

    /pendikular infiltrat adalah komplika-i dari apendi-iti- akut. /pabila

    apendiktomi tidak dilakukan karena ala-an apapun1 26F dari -emua pa-ien akan

    timbul ma--a apendiceal 8periapendikuler infiltrat: $ang teraba pada regio iliaka

    de;tra -ebagai -alah -atu komplika-i dini dari apendi-iti- akut. Pada bagian tengah

    dari ma--a ter-ebut adalah apendik- $ang mengalami inflama-i dan berpoten-i

    mengalami perfora-i. Pada hari ke" -ampai ke!1 ma--a apendiceal dapat

    membe-ar dan men,adi -uatu ab-e- apendikuler atau mengecil $ang artin$a

    inflama-i pada apendik- terata-i 8/li dan Rafiue1 2!:. Perfora-i -ecara umum

    ter,adi 2% ,am -etelah n$eri. e,ala $ang muncul antara lain demam -uhu (91"@= Q 

    ('1"@= atau lebih tinggi1 penampilan tok-ik1 meningkatn$a n$eri1 -pa-me otot

    dinding perut kuadran kanan ba)ah dengan tanda peritoniti- umum atau ab-e-

    $ang terlokali-a-i1 ileu-1 malai-e1 dan leuko-ito-i- 8Sch)artz dan Se$mour1 2:.

    *omplika-i lain $ang dapat ter,adi adalah kegana-an pada apendik-. Ul-era-i $ang

    muncul pada apendik- $ang mengalami inflama-i kroni- men$ebabkan di-pla-ia

     ,aringan $ang nantin$a berkembang men,adi kegana-an. Pada beberapa literatur 

    di-ebutkan bah)a kegana-an apendik- ,eni- kar-inoid muncul pada pa-ien pa-ca

    apendiktomi dengan u-ia antara !6 tahun. *eban$akan dari pa-ien ter-ebut

    adalah )anita 8'F: -edangkan -i-an$a adalah kegana-an apendik- ,eni-

    adenokar-inoma 8aile$ dan 0o5e1 2':.

    (2

  • 8/18/2019 tugas baru.docx

    33/33

    Kegiatan Periode 4asil "ang #iharapkan