lekovi u terapiji hipertenzije

Download Lekovi u Terapiji Hipertenzije

Post on 06-Jan-2016

30 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

medicina

TRANSCRIPT

  • LEKOVI U TERAPIJI HIPERTENZIJE

    Doc.drMiroslavSaviInstitutzafarmakologiju

    FarmaceutskifakultetUniverzitetauBeogradu

    Krvni pritisak: sila koju krv prilikom proticanja ispoljava na jedininu povrinu zida krvnog zida

  • Uanalizi26izabranihfaktorarizika,kojusuistraivaiSvetskezdravstveneorganizacijeobjavili2002.godine,procenjenojedavisokkrvnipritisakpredstavljafaktorkojipojedinanonajviedoprinosimortalitetuusvetu.Nadrugomitreemmestunalisusepuenjeipovieniholesterol,kaododatnisavremenifaktoririzikazarazvojkardiovaskularnihidrugihbolesti

    Hipertenzija

    Najeekardiovaskularnooboljenje Poveaniarterijskipritisakizazivapatolokepromeneukrvnimsudovima

    ("hipertenzivnavaskularnabolest")ihipertrofijulevekomore Hiperteznijajeglavniuzrokmodanogudara,vaanfaktorrizikaza

    koronarnuarterijskubolestiprateekomplikacijeinfarktmiokardaiiznenadnusranusmrt,iznaajnodoprinosirazvojusraneinsuficijencije,bubreneinsuficijencije,vaskularnihoboljenjaokaianeurizmeaorte

    Primarna,esencijalnailiidiopatskaisekundarnahipertenzija(usledKuingovogsindroma,feohromocitoma,renovaskularnebolesti,primarnogaldosteronizma)

  • Vrednostikrvnogpritiska:arbitrarnegranice

    Idealne:manjiod120/80mmHg Prehipertenzivne:120/80do139/89(alternativno,

    vrednosti120129/8084seoznaavajukao"normalne",a130139/8589kao"visokenormalne");iznadpritiskaod115/75,svakopoveanjepritiskazavrednosti20/10(sistolni/dijastolni)mmHgUDVOSTRUUJErizikodrazvojakardiovaskularnihbolesti

    HipertenzijaIstepena:140/90do159/99 HipertenzijaIIstepena:veeod160/100 Ciljterapijehipertenzije:pritisaktrebadabudemanjiod

    140/90 Kodpacijenatasadijabetesom,ciljjezahtevniji:pritisak

    manjiod130/80

  • Srednji arterijskikrvni pritisak

    Volumen krvi Efikasnost srca kao pumpe

    odreuju

    odreujuodreuje odreujuodreujeSistemski otporprotoku krvi

    Rel. distribucija krviIzmeu art. i vena

    Unos tenosti Gubitaktenosti Frekvenca srca Udarnivolumen Dijametararteriola Dijametarvena

    moe da bude

    pasivan Regulisanbubrezima

    Regulacija

    krvnog

    pritiska

    Glavni regulatorni centar se nalazi u medulli oblongata: medularni kardiovaskularni centar

    Refleksna kontrola krvnog pritiska

    Baroreceptorski refleks

    Medularni KVKontrolni centar

    Parasimpatikusnineuroni

    Stimulus: promenakrvnog pritiska

    Karotidni i aortnibaroreceptori

    Simpatikusnineuroni Sa vor

    Komore

    VeneArteriole

  • Uloga sistema renin-angiotenzin u dugotrajnom odravanju krvnog pritiska uprkos ekstremima u

    unoenju dijetarnog Na

    SREDNJI ARTERIJSKI KRVNI PRITISAKTaka podeenosti

    Visok unossoli

    Normalan unossoli

    Nizak unossoli

    BR

    ZIN

    A U

    RIN

    AR

    NE

    EK

    SK

    RE

    CIJ

    E N

    ATR

    IJU

    MA

    Patolokipostmortem nalaziuzrokovanidugotrajnomnekontrolisanomhipertenzijom:Hipertrofijazidalevekomorekojajepostalainsuficijentna(debljinaoko2cm)

  • Patolokipostmortem nalaziuzrokovanidugotrajnomnekontrolisanomhipertenzijom:ishemijskimodaniudar

    Patolokipostmortem nalaziuzrokovanidugotrajnomnekontrolisanomhipertenzijom:hemoragijskimodaniudar

  • Nefarmakolokaterapija

    Diuretici1. Tiazidi i srodni diuretici (hidrohlorotiazid, hlortalidon, indapamid itd.)2. Diuretici Henleove petlje (furosemid, bumetanid, torsemid, etakrinska kiselina)3. Diuretici koji tede K+ (amilorid, triamteren, spironolakton)

    Simpatolitiki lekovi1. adrenergiki antagonisti (metoprolol, atenolol, itd.)2. adrenergiki antagonisti (prazosin, terazosin, doksazosin, fenoksibenzamin, fentolamin)3. Meoviti adrenergiki antagonisti (labetalol, karvedilol)4. Lekovi sa centralnim dejstvom (metildopa, klonidin, gvanabenz, gvanfacin)5. Blokatori adrenergikog neurona (gvanadrel, rezerpin)Blokatori Ca2+ kanala (verapamil, diltiazem, nimodipin, felodipin, nikardipin, izradipin, amlodipin, klevidipin, nifedipin)Inhibitori angiotenzin konvertujueg enzima (kaptopril, enalapril, lizinopril, kvinapril, ramipril, benazepril, fosinopril, moeksipril, perindopril, trandolapril)Antagonisti receptora za angiotenzin II tip 1 (losartan, kandesartan, irbesartan, valsartan, telmisartan, eprosartan, olmesartan)Direktni inhibitori renina (aliskiren)Vazodilatatori

    Arterijski (hidralazin, minoksidil, diazoksid, fenoldopam)Arterijski i venski (nitroprusid)

  • Uvoenjeterapije Pitanjuuvoenjaantihipertenzivneterapije,kojeimaijasnu

    psihosocijalnudimenziju,najeeseprilazisapragmatinogaspekta,kojiuobziruzimairealnostsprovoenjaodlukedasedotadazdravaosobauvedeudugotrajni,estoidoivotni,procesleenja.Tako,vodiBritanskogudruenjazahipertenzijuzahtevadasefarmakoterapijauvede:

    kadakrvnipritisakkontinuiranoiznosi160/100mmHg(hipertenzijadrugogstepena),ili

    kadajekrvnipritisakurasponu140159/9099mmHg,aistovremenopostojidokazooteenjuciljnogorgana,kardiovaskularnojbolesti,bolestibubregaili10godinjemkardiovaskularnomrizikuveemod20%

    kodpacijenatasadijabetesomsakrvnimpritiskom140/90mmHg

    Ciljeviterapije Optimalniciljkontrolehipertenzije,kojisedostie,popotrebi,upornim

    prilagoavanjemterapije,jestesmanjenjesistolnogpritiskana140mmHg,idijastolnogpritiskana90(ili:85)mmHg,merenoulekarskojordinaciji

    Kodpacijenatasadijabetesom,oteenjembubregailiutvrenomkardiovaskularnomboleu(npr.ishemijskabolestsrca)preporuujesedostizanjejozahtevnijegcilja,savrednostimapritiska130/80mmHg

    Pacijentitrebadabuduupoznatisainjenicomdasugraninevrednostioitavanjaambulatornogmerenjakrvnogpritiska(utoku24asa),kaoisamomerenja,za10/5mmHgnieuodnosunavrednostiizmereneuordinaciji.

    Uskladustime,pacijentukojiseleiodhipertenzijetrebaobjasnitidavrednostpritiskaskojomtrebadabudezadovoljanprilikomkunogmerenjaiznosi130/80(ili:85)mmHg,aukolikosenalaziukategorijisastroimkriterijumima,120/75mmHg

  • Promeneupreporukamazaterapiju USADje1997.estiizvetajkojijepripremioJointNationalCommitteeon

    Prevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNCVI)tvrdiodase,uodsustvuuverljivihindikacijazaprimenudrugihklasaantihipertenziva,antagonistiilitiazidnidiureticipreporuujuzainicijalnitretmanhipertenzije,saprednouzadiuretikekodstarijihpacijenata.

    PublikovanjemJNC72003,naosnovunovihklinikihrezultata,listapreporuenihlekovazaincijalnuanithipertenzivnuterapijujeproirenatakodaukljuiACE,antagonisteATreceptoraiblokatorekalcijumskihkanala,poredtiazidnihdiuretikaiantagonista.Usledniskeceneineprevazieneklinikeefikasnostidiureticitiazidnogtipasuoznaenikaopreferiranimeuovimlekovimazaveinupacijenata.

    Slino,2003.jeEuropeanSocietyofHypertensionEuropeanSocietyofCardiology(ESHESC)ukljuilosveovegrupenalistupreporuenihlekovazainicijalnuterapijuhipertenzije,bezdavanjaprednostinekojodklasa.

    IakosubritanskesmernicekojeizdajeBritishHypertensiveSociety(BHS)2004.takoeukljuileantagonisteupreporuenelekovezainicijalnuterapiju,preporukesu2006.osavremenjeneotvorenimstavomdaantagonistetrebaiskljuitiizizborainicijalneterapije,ukolikonepostojeuporedneuverljiveindikacijezanjihovuprimenu(kaotosupostinfarktnazatita,hroninaanginailisistolnadisfunkcija)

    Iakouodreenojmeriarbitrarno,odpraktinogjeznaajadasepacijentiilekovipodeleudvegrupe,uzavisnostiodreninskogstatusapacijentaidejstvalekovanaovajstatus:

    Tip1,ilipacijentisavisokomreninskomaktivnou,popravilumlaiod55godina,kojiboljeodgovarajunaprimenuACEinhibitora,antagonistareceptorazaangiotenziniliantagonistaadrenergikihreceptora,Tip2,ilipacijentisaniskomreninskomaktivnou(starosti55godinaivie),kodkojihseoekujedadiureticiiliblokatorikalcijumskihkanalabuduefikasnijikaopojedinanilekoviPriizboruodreenoglekailikombinacije,kaoiizbegavanjudrugihlekova,uobzirtrebauzetisledeepodatke: Prethodnopovoljnoilinepovoljnoiskustvoindividualnogpacijentasadatomklasom

    lekova Efekatlekanakardiovaskularnefaktorerizika,uzavisnostiodprofilakardiovaskularnog

    rizikaindividualnogpacijenta Prisustvosupklinikogoteenjaorgana(kaotojehipertrofijalevekomore),kliniki

    manifestnekardiovaskularnebolesti,bolestibubregailidijabetesa,tomoedafavorizujeprimenuodreeneklaselekova

    Prisustvodrugihbolesti,kojemogudaogranieprimenuodreeneklaselekova Mogunostiinterakcijasalekovimakojisekoristezbogdrugihstanja Cenaleka,ilizaindividualnogpacijentailizazdravstvenoosiguranje,stimedaovaj

    podataknikadanesmedabudevanijiodefikasnostipodnoljivostileka,odnosnozatiteindividualnogpacijenta

  • Algoritampostepenoguvoenjaantihipertenzivadopostizanjaterapijskogcilja,kojijesastavioNacionalniinstitutzaklinikuizvrsnostuUK.A=ACEinhibitor(*iliantagonistreceptorazaangiotenzinIIako

    pacijentnepodnosiACEinhibitor);C=blokatorkalcijumskihkanala;D=diuretiktiazidnogtipa.

    Antagonistiadrenergikihreceptoranisulekoviizborazainicijalnuterapijuhipertenzije,

    alisualternativazaAkodpacijenata

  • Antagonistibetaadrenergikihreceptora Trinaeststudijasaukupno 91,561pacijenata,poredilojeantagoniste receptorau

    odnosuna placebo(etiristudije;n=23,613),diuretike(petstudija;n=18,241),blokatorekalcijumskihkanala(BKK)(etiristudije;n=44,825),iinhibitoresistemareninangiotenzin(RAS),itoinhibitoreangiotenzinkonvertujuegenzimailiantagonistereceptorazaangiotenzin(tristudije;n=10,828).Uodnosunaplacebo,antagonisti receptorasusmanjilirizikodmodanogudara(relativnirizik0.80;95%intervalpoverenja0.660.96)samarginalnimsmanjenjemukupnihkardiovaskularnihdogaaja(0.88,0.790.97),alinisuuticalinaukupnimortalitet(0.99,0.881.11),koronarnubolestsrca(0.93,0.811.07)ilikardiovaskularnimortalitet(0.93,0.801.09).EfekatnamodaneudarejebiomanjinegosaBKK(1.24,1.111.40)iliRASinhibitorima(1.30,1.111.53),auticajnaukupnekardiovaskularnedogaajemanjinegosaBKK(1.18,1.081.29).Dodatno,pacijentikojisuprimaliantagoniste receptora sueeobustavljalileenjenegopriprimenidiuretika(1.80;1.332.42)iliRASinhibitora(1.41;1.291.54).

    Uzakljuku,antagonisti receptorasuinferiorniuodnosunaBKK iRASi