slovenske smernice za obravnavo arterijske hipertenzije

Download Slovenske smernice za obravnavo arterijske hipertenzije

Post on 05-Feb-2016

67 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Slovenske smernice za obravnavo arterijske hipertenzije. Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani. Slovenske smernice so pripravljene predvsem na osnovi ESH/ESC smernic za obravnavo hipertonikov - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

  • Slovenske smernice za obravnavo arterijske hipertenzijeKatedra za druinsko medicinoMedicinske fakultete v Ljubljani

  • Slovenske smernice so pripravljene predvsem na osnovi ESH/ESC smernic za obravnavo hipertonikovNastale so na iniciativo Sekcije za arterijsko hipertenzijo Slovenskega zdravnikega drutvaPri pripravi smernic so sodelovali strokovnjako s podroja hipertenziologije, kardiologije, nefrologije, diabetologije, ginekologije, druinske medicine

  • Upotevani so bili dokazi o ustreznosti diagnostinih in terapevtskih postopkovPripravljene so bile na podmeni, da smernice priporoajo, ne pa odrejajoeprav velike randomizirane raziskave in meta analize raziskav jasno kaejo pot pri tevilnih nainih zdravljenja, je strokovno stalie plod tudi tevilnih drugih strokovnih dognanj.

  • Zakaj nove smernice ?Nova spoznanja od leta 2000, ko so bile sprejete Slovenske smerniceV letu 2003 so bile objavljene nove amerike smernice (JNC /) in nove evropske smernice (ESH/ESC)Prejnje smernice so temeljile na Smernicah WHO/ISH, ki so bile pripravljene za globalne svetovne probleme, niso bile posebej prilagojene evropskemu nainu ivljenjaPopulacija in nain ivljenja je v Sloveniji bolj podoben evropskemu kot amerikemu

  • Prednosti in omejitve z dokazi podprte medicinePrednosti

    randomizacija je najvarneja metoda za izogibanje pristranskostiveliko tevilo bolnikov je zagotovilo za statistino mo pri ugotavljanju razlikveina dogodkov, ki jih v raziskavah uporabljajo za izid bolezni, so dobro definirana klinina stanja

    Omejitve

    izbrani so bolniki z velikim tveganjemmo za vrednotenje sekundarnih izidov bolezni je pogosto neadekvatnaprogram zdravljenja je razlien od prakseopazovanja trajajo le 4-5 let (bolniki so zdravljeni 20-30 let)v raziskavah so uporabljene kombinacije zdravil, ocenjujejo pa posamezno zdravilo

  • Definicija hipertenzije

    KT v populaciji je razporejen zvezno, zato meje postavljene arbitrarno

    Definicija temelji na dokazih o tveganju za kardiovaskularne zaplete

  • Definicija hipertenzije temelji na dejstvih:pulzni tlak (predvsem pri stareji populaciji) je bolji napovednik za KV komplikacije kot samo SKT/DKTmeta analiza 61 raziskav (1 milj. bolnikov 70% v Evropi)SKT in DKT sta neodvisna napovedna dejavnika za CV in koronarno umrljivostSKT in/ali DKT sta vodilo pri zaetku zdravljenjaklasifikacijioceni tveganja

  • Klasifikacija hipertenzije

    Kategorija

    SKT (mmHg)

    DKT (mmHg)

    optimalen

  • Razvrstitev dodatnega tveganja*PTO: prizadetost tarnih organov.Tveganje*Majhno :manj kot 4% (15%); Srednje : 4-5% (15-20%);Veliko :5-8% (20-30%)Zelo veliko : ve kot 8% (30%)

    *Framingham (SCORE tabele za podroja z velikim tveganjem)

    +dejavniki tveganja,

    PTO, pr. b

    normalen

    120-129/80-84

    visoko normalen

    130-139/85-89

    razred 1

    140-159/90-99

    razred 2

    160-179/100-109

    razred 3

    >180/>110

    Izhodino tveganje

    Izhodino tveganje

    majhno

    srednje

    veliko

    + 1-2

    majhno

    majhno

    srednje

    srednje

    zelo veliko

    + >3 ali PTO* ali diabetes

    srednje

    veliko

    veliko

    veliko

    zelo veliko

    Pridruena klinina stanja

    veliko

    zelo veliko

    zelo veliko

    zelo veliko

    zelo veliko

  • Framingham v. SCOREFramingham(10 letno absolutno tveganje za srno ilne bolezni)

    < 15% 15 20% 20 30% > 30%SCORE(10 letno absolutno tveganje za srno ilne bolezni)

    < 4% 4 5% 5 8% > 8%

  • Dejavniki, ki vplivajo na prognozoDejavniki tveganja

    SKT in DKTmoki >55 letenska >65 letkajenjedislipidemijaH>6,5 mmol/l aliLDL >4 mmol/l, aliHDL 1 mg%??????????PTO

    HLP EKG Cornel produkt >2400 Sokolow-Lyon >35 UZ IMLPM >125 > 110 g/m2UZ karotidnih in femoralnih arterij (zadebelitev intime-medije 0,9 mm, plaki)povianje s-kreatinina (M 115-133 umol/l, 107-124 umol/l)izraunan klirens kreatinina (1,0 do 1,17 ml/sek)mikroalbuminurija (30-300 mg/24h;alb/kreat M>2,5 mg/mmol,>3,5 mg/mmol)Sladkorna bolezen

    krvni sladkor na tee 7 mmol/lkrvni sladkor postprandialno >11 mmol/lPridruena klinina stanja

    Cerebrovaskularne bolezni (TIA, ishemini inzult, krvavitev)Bolezni srca (MI, AP, PTA, by pass, popuanjebolezni ledvic (diab. nefropatija, insuficienca (kreat. M>133, >124), proteinurija (>300 mg/dan)periferne vask. boleznimaligna retinopatija

  • Cilji diagnostikeviina krvnega tlakavzroki za hipertenzijo (sekundarna hipertenzija)ocena celotnega kardiovaskularnega tveganjaiskanje dejavnikov tveganjaprizadetost tarnih organovvzporedna klinina stanja

  • Diagnostini programvekratne meritve krvnega tlaka

    Anamneza

    telesni pregled

    laboratorijske preiskave

  • Standardni postopek merjenja krvnega tlaka

    poitek nekaj minut v mirnem prostoruvsaj dve meritvi z 1-2 min. presledkom ter dodatna, e se rezultati zelo razlikujejoustrezna maneta (12-13 cm iroka in 35 cm dolga, e je obseg veji od 32 cm, uporabi iro maneto9maneta v viini srca ob vsakrnem poloaju telesa1 faza (pojav) in 5 faza (izginotje) Korotkovovih tonov za SKT oz. DKTmerjenje na obeh rokah ob prvem obisku (vije vrednosti so referenne)merjenje stoje po 1- 5 minutah (stareji, diabetiki in drugi, pri katerih gre za ortostatske pojave)KT izmerjen na 2 mm Hg natannopulz (30 sek.) po drugi meritvi sede.

  • Merjenje krvnega tlakameritve izvaja zdravstveni tehnik ali zdravnik

    samomeritve KT

    avtomatizirane meritve v 24 urah

  • Merjenje krvnega tlakavelika spremenljivost v dnevu in med dnevi

    za diagnozo hipertenzije potrebnih ve meritev, ob razlinih prilikah

  • Ambulantno ali klinino merjenje krvnega tlakaivosrebrni sfigmomanometeraneroidiavskultatorni in oscilometrini polavtomatski merilnikinapredujoe omejitve pri uporabi ivega srebra v Evropiocenjevanje merilnikov po uveljavljenih protokolihpotrebnost rednega preverjanja natannosti merilnikov

  • Neinvazivno merjenje krvnega tlakaavtomatizirane naprave, 24-urne meritvenudijo dodatne klinine podatke in niso zamenjava za konvencionalne meritvepreiskava se je izkazala v raziskavah za boljo kot konvencionalne meritve KTodsotnost uinka bele halje in placebo uinkapreiskava je uporabna pred in med zdravljenjem hipertenzije

  • Poudarki pri neinvazivnem merjenju krvnega tlakauporaba preverjenih merilnikov po mednarodnih uveljavljenih protokolihprimerna velikost manet; kalibracija viine KT s sfigmomanometrompogostnost meritev vsaj vsakih 30 minnormalne aktivnosti med preiskavo; mirovanje nadlahti med meritvijodnevnik neobiajnih dogodkovponovitev preiskave, e je manj kot 70% uspenih meritev

  • Primerjalne vrednosti krvnega tlaka za definicijo hipertenzije

  • Samomeritve krvnega tlakane dajejo tako dobrega vpogleda kot 24-urne meritvevpogled v KT ob razlinih dneh v vsakdanjem okoljubrez uinka bele halje, povpreja so bolj ponovljiva in napovedna kot konvencionalne meritvesamomeritve lahko priporoimo pred in med zdravljenjem

  • Priporoila pri samomeritvah krvnega tlakapreverjeni merilniki (samo na nadlahti)bolji so polavtomatski merilnikimeritev po nekaj minutah poitka sede; meritve lahko nihajo zaradi spontane spremenljivosti KTne preveliko tevilo meritevvsaj nekaj meritev pred odmerki zdravilprimerno dokumentiranje samomeritev bolniku odsvetujemo, da sam spreminja shemo zdravljenja

  • Hipertenzija bele haljepri nekaterih bolnikih je klinini KT vztrajno zvian 140/90 mm Hg in24-urno povpreje ali povpreje podnevi normotenzivnohipertenzija bele halje ni redka 10% splone populacijenezanemarljiv del bolnikov z ugotovljeno hipertenzijo

  • Hipertenzija bele haljetveganje za srno-ilne zaplete je manje kot pri bolnikih s hipertenzijonekaj tudij je ugotavljaloprizadetost tarnih organovmetaboline spremembediagnostikaNMKT, samomeritvepreverjanje tarnih organov, iskanje metabolnih sprememb

  • Hipertenzija bele haljezdravljenjeveliko tveganje za srno-ilne zapletebrez zdravljenjasploni ukrepiskrbno spremljanje preiskovancev

  • Prikrita hipertenzijaredek, moen pojavnormalen konvencionalno izmerjen KT in zviane samomeritve oz. NMKTpogosto prizadeti tarni organi

  • Anamneza (druinska in osebna)Viina krvnega tlaka ter trajanjeSekundarna hipertenzija?bolezni ledvic v druini (policistine ledvice)ledvine bolezni, okuba seil, hematurija, abuzus analgetikovzdravila (KCP, amfetamini, steroidi, eritropoetin, siklosporin...)palpitacije, glavoboli, potenje, razburljivost (feo)miina slabost, tetanijaDejavniki tveganjadruinska obremenjenost s hipertenzijo in KV boleznimihiperlipidemija sladkorna bolezenkajenjeprehranske navadedebelost, telesna aktivnostosebnostne znailnostiSimptomi prizadetosti tarnih organovmogani in oi (glavoboli, vertigo, motnje vida, TIA, senzorini in motorini deficit)srce (palpitacije, boleine v prsih, teko dihanjem otekanje nog)ledvice ( poliurija, eja, nikturija, hematurija)periferne ile (hladne ekstremitete, intermitentne klavdikacije)Prejnja terapijazdravila, uinkovitost, stranski uinkiSocialna anamneza

  • Telesno stanjeSekundarna hipertenzijaCushing sindromnevrofibromi (feo?)palpatorno poveani ledvici (policistine ledvice)um v abdomnu (stenoza renalne arterije)um nad prekordijem (koarktacija aorte, bolezni aorte)Zakasnitev femoralnih pulzovPrizadetost tarnih organovmogani (motorini in senzorini deficit)retina (spremembe ob fundoskopiji)srce (iktus, nenormalen ritem, umi)periferne ile (asimetrija pulzov, odsotnost pulzov, hladne noge, ishemine lezije koe)

  • FundoskopijaPri hudi hipertenziji je obveznaKeith-Wagener (I IV stopnja)benigne spremembe (stopnja I do II)vpraljiv prgnostini pomenmaligne sprem

Recommended

View more >