slovenske smernice za obravnavo arterijske hipertenzije

Slovenske smernice za Slovenske smernice za obravnavo arterijske obravnavo arterijske

hipertenzijehipertenzije

Katedra za družinsko medicinoMedicinske fakultete v Ljubljani

• Slovenske smernice so pripravljene predvsem na osnovi ESH/ESC smernic za obravnavo hipertonikov

• Nastale so na iniciativo Sekcije za arterijsko hipertenzijo Slovenskega zdravniškega društva

• Pri pripravi smernic so sodelovali strokovnjako s področja hipertenziologije, kardiologije, nefrologije, diabetologije, ginekologije, družinske medicine

• Upoštevani so bili dokazi o ustreznosti diagnostičnih in terapevtskih postopkov

• Pripravljene so bile na podmeni, da smernice priporočajo, ne pa odrejajo

• Čeprav velike randomizirane raziskave in meta analize raziskav jasno kažejo pot pri številnih načinih zdravljenja, je strokovno stališče plod tudi številnih drugih strokovnih dognanj.

Zakaj nove smerniceZakaj nove smernice ??

• Nova spoznanja od leta 2000, ko so bile sprejete Nova spoznanja od leta 2000, ko so bile sprejete Slovenske smerniceSlovenske smernice

• V letu 2003 so bile objavljene nove ameriške V letu 2003 so bile objavljene nove ameriške smernice (JNC /) in nove evropske smernice smernice (JNC /) in nove evropske smernice (ESH/ESC)(ESH/ESC)

• Prejšnje smernice so temeljile na Smernicah Prejšnje smernice so temeljile na Smernicah WHO/ISH, ki so bile pripravljene za globalne WHO/ISH, ki so bile pripravljene za globalne svetovne probleme, niso bile posebej prilagojene svetovne probleme, niso bile posebej prilagojene evropskemu načinu življenjaevropskemu načinu življenja

• Populacija in način življenja je v Sloveniji bolj Populacija in način življenja je v Sloveniji bolj podoben evropskemu kot ameriškemu podoben evropskemu kot ameriškemu

Prednosti in omejitve z dokazi podprte Prednosti in omejitve z dokazi podprte medicinemedicine

• PrednostiPrednosti

• randomizacija je najvarnejša randomizacija je najvarnejša metoda za izogibanje metoda za izogibanje pristranskostipristranskosti

• veliko število bolnikov je veliko število bolnikov je zagotovilo za statistično moč zagotovilo za statistično moč pri ugotavljanju razlikpri ugotavljanju razlik

• večina dogodkov, ki jih v večina dogodkov, ki jih v raziskavah uporabljajo za izid raziskavah uporabljajo za izid bolezni, so dobro definirana bolezni, so dobro definirana klinična stanjaklinična stanja

• OmejitveOmejitve

• izbrani so bolniki z velikim izbrani so bolniki z velikim tveganjemtveganjem

• moč za vrednotenje moč za vrednotenje sekundarnih izidov bolezni je sekundarnih izidov bolezni je pogosto neadekvatnapogosto neadekvatna

• program zdravljenja je različen program zdravljenja je različen od prakseod prakse

• opazovanja trajajo le 4-5 let opazovanja trajajo le 4-5 let (bolniki so zdravljeni 20-30 let)(bolniki so zdravljeni 20-30 let)

• v raziskavah so uporabljene v raziskavah so uporabljene kombinacije zdravil, ocenjujejo kombinacije zdravil, ocenjujejo pa posamezno zdravilopa posamezno zdravilo

Definicija hipertenzijeDefinicija hipertenzije

• KT v populaciji je razporejen zvezno, zato KT v populaciji je razporejen zvezno, zato meje postavljene arbitrarnomeje postavljene arbitrarno

• Definicija temelji na dokazih o tveganjuDefinicija temelji na dokazih o tveganju za za kardiovaskularne zapletekardiovaskularne zaplete

Definicija hipertenzije temelji na dejstvihDefinicija hipertenzije temelji na dejstvih::

• pulzni tlak (predvsem pri starejši populaciji) je pulzni tlak (predvsem pri starejši populaciji) je boljši napovednik za KV komplikacije kot samo boljši napovednik za KV komplikacije kot samo SKT/DKTSKT/DKT

• meta analiza 61 raziskav (1 milj. bolnikov – 70% v meta analiza 61 raziskav (1 milj. bolnikov – 70% v Evropi)Evropi)– SKT in DKT sta neodvisna napovedna dejavnika SKT in DKT sta neodvisna napovedna dejavnika

za CV in koronarno umrljivostza CV in koronarno umrljivost• SKT in/ali DKT sta vodilo pri SKT in/ali DKT sta vodilo pri

– začetku zdravljenjazačetku zdravljenja– klasifikacijiklasifikaciji– oceni tveganjaoceni tveganja

KlasifikacijaKlasifikacija hipertenzije hipertenzije

Kategorija SKT (mmHg) DKT (mmHg) optimalen <120 <80 normalen 120-129 80-84 visoko normalen 130-139 85-89 razred 1 (blaga) 140-159 90-99 razred 2 (zmerna) 160-179 100-109 razred 3 (huda) ≥180 ≥110 sistolična ≥140 <90

+dejavniki tveganja,

PTO, pr. b

normalen

120-129/80-84

visoko normalen 130-139/85-89

razred 1

140-159/90-99

razred 2

160-179/100-109

razred 3

>180/>110

ø Izhodiščno tveganje

Izhodiščno tveganje

majhno srednje veliko

+ 1-2 majhno majhno srednje srednje zelo veliko

+ >3 ali PTO* ali diabetes

srednje veliko veliko veliko zelo veliko

Pridružena klinična stanja

veliko zelo veliko zelo veliko zelo veliko zelo veliko

Razvrstitev dodatnega tRazvrstitev dodatnega tveganjveganjaa

*PTO: prizadetost tarčnih organov.

Tveganje*Majhno : manj kot manj kot 4%4% (15%); Srednje : 4-5%4-5% (15-20%);Veliko : 5-8%5-8% (20-30%) Zelo veliko : več kot 8%več kot 8% (30%)

*Framingham (SCORE tabele za področja z velikim tveganjem)

Framingham v. SCOREFramingham v. SCORE

FraminghamFramingham((10 letno absolutno tveganje za 10 letno absolutno tveganje za

srčno – žilne bolezni)srčno – žilne bolezni)

• << 15% 15%• 15 – 20%15 – 20%• 20 – 30%20 – 30%• >> 30% 30%

SCORESCORE(10 letno absolutno tveganje za (10 letno absolutno tveganje za

srčno – žilne bolezni)srčno – žilne bolezni)

• << 4%4%• 4 – 5%4 – 5%• 5 – 8%5 – 8%• >> 8%8%

Dejavniki, ki vplivajo na prognozoDejavniki, ki vplivajo na prognozo

• Dejavniki tveganjaDejavniki tveganja• SKT in DKTSKT in DKT• moški >55 letmoški >55 let• ženska >65 letženska >65 let• kajenjekajenje• dislipidemijadislipidemija

– H>6,5 mmol/l aliH>6,5 mmol/l ali– LDL >4 mmol/l, aliLDL >4 mmol/l, ali– HDL HDL

• Ž<1,2mmol/l,Ž<1,2mmol/l,• M<1 mmol/l)M<1 mmol/l)

• prezgodnje KV bolezni v družiniprezgodnje KV bolezni v družini• Ž <65 letŽ <65 let• M <55 letM <55 let

• obseg pasuobseg pasu– M>102 cm, M>102 cm, – Ž> 88 cm)Ž> 88 cm)

• ITMITM– 20-24: normalno20-24: normalno– 29-29: zvečana telesna 29-29: zvečana telesna

težateža– >30: debelost>30: debelost

• CRP >1 mgCRP >1 mg%??????????%??????????

• PTOPTO

• HLP HLP – EKG Cornel produkt >2400 EKG Cornel produkt >2400

Sokolow-Lyon >35Sokolow-Lyon >35– UZ IMLPUZ IMLP

• M >125M >125• Ž > 110 g/m2Ž > 110 g/m2

• UZ karotidnih in femoralnih arterij UZ karotidnih in femoralnih arterij (zadebelitev intime-medije (zadebelitev intime-medije ≥0,9 mm≥0,9 mm, , plaki)plaki)

• povišanje s-kreatinina povišanje s-kreatinina – (M 115-133 umol/l, (M 115-133 umol/l, – Ž 107-124 umol/l)Ž 107-124 umol/l)

• izračunan klirens kreatinina (1,0 do izračunan klirens kreatinina (1,0 do 1,17 ml/sek)1,17 ml/sek)

• mikroalbuminurija mikroalbuminurija – (30-300 mg/24h;(30-300 mg/24h;– alb/kreat alb/kreat

• M>2,5 mg/mmol,M>2,5 mg/mmol,• Ž>3,5 mg/mmol)Ž>3,5 mg/mmol)

• Sladkorna Sladkorna bolezenbolezen

• krvni sladkor na krvni sladkor na tešče tešče ≥≥7 mmol/l7 mmol/l

• krvni sladkor krvni sladkor postprandialno >11 postprandialno >11 mmol/lmmol/l

• Pridružena klinična Pridružena klinična stanjastanja

• Cerebrovaskularne Cerebrovaskularne bolezni (TIA, bolezni (TIA, ishemični inzult, ishemični inzult, krvavitev)krvavitev)

• Bolezni srca (MI, Bolezni srca (MI, AP, PTA, by pass, AP, PTA, by pass, popuščanjepopuščanje

• bolezni ledvic (diab. bolezni ledvic (diab. nefropatija, nefropatija, insuficienca (kreat. insuficienca (kreat. M>133, Ž>124), M>133, Ž>124), proteinurija (>300 proteinurija (>300 mg/dan)mg/dan)

• periferne vask. periferne vask. boleznibolezni

• maligna retinopatijamaligna retinopatija

Cilji diagnostikeCilji diagnostike

• višina krvnega tlakavišina krvnega tlaka• vzroki za hipertenzijo (sekundarna hipertenzija)vzroki za hipertenzijo (sekundarna hipertenzija)• ocena celotnega kardiovaskularnega tveganjaocena celotnega kardiovaskularnega tveganja

– iskanje dejavnikov tveganjaiskanje dejavnikov tveganja– prizadetost tarčnih organovprizadetost tarčnih organov– vzporedna klinična stanjavzporedna klinična stanja

Diagnostični programDiagnostični program

• večkratne meritve krvnega tlakavečkratne meritve krvnega tlaka

• AnamnezaAnamneza

• telesni pregledtelesni pregled

• laboratorijske preiskavelaboratorijske preiskave

Standardni postopek merjenja krvnega Standardni postopek merjenja krvnega tlakatlaka

– počitek nekaj minut v mirnem prostorupočitek nekaj minut v mirnem prostoru– vsaj dve meritvi z 1-2 min. presledkom ter dodatna, če se rezultati vsaj dve meritvi z 1-2 min. presledkom ter dodatna, če se rezultati

zelo razlikujejozelo razlikujejo– ustrezna manšeta (12-13 cm široka in 35 cm dolga, če je obseg večji ustrezna manšeta (12-13 cm široka in 35 cm dolga, če je obseg večji

od 32 cm, uporabi širšo manšeto9od 32 cm, uporabi širšo manšeto9– manšeta v višini srca ob vsakršnem položaju telesamanšeta v višini srca ob vsakršnem položaju telesa– 1 faza (pojav) in 5 faza (izginotje) Korotkovovih tonov za SKT oz. 1 faza (pojav) in 5 faza (izginotje) Korotkovovih tonov za SKT oz.

DKTDKT– merjenje na obeh rokah ob prvem obisku (višje vrednosti so merjenje na obeh rokah ob prvem obisku (višje vrednosti so

referenčne)referenčne)– merjenje stoje po 1- 5 minutah (starejši, diabetiki in drugi, pri merjenje stoje po 1- 5 minutah (starejši, diabetiki in drugi, pri

katerih gre za ortostatske pojave)katerih gre za ortostatske pojave)– KT izmerjen na 2 mm Hg natančnoKT izmerjen na 2 mm Hg natančno– pulz (30 sek.) po drugi meritvi sede.pulz (30 sek.) po drugi meritvi sede.

Merjenje krvnega tlakaMerjenje krvnega tlaka

• meritve izvaja zdravstveni tehnik ali zdravnik meritve izvaja zdravstveni tehnik ali zdravnik

• samomeritve KTsamomeritve KT

• avtomatizirane meritve v 24 urahavtomatizirane meritve v 24 urah

Merjenje krvnega tlakaMerjenje krvnega tlaka

• velika spremenljivost v dnevu in med dnevivelika spremenljivost v dnevu in med dnevi

• za diagnozo hipertenzije potrebnih več za diagnozo hipertenzije potrebnih več meritev, ob različnih prilikahmeritev, ob različnih prilikah

Ambulantno ali klinično merjenje Ambulantno ali klinično merjenje krvnega tlakakrvnega tlaka

• živosrebrni sfigmomanometerživosrebrni sfigmomanometer• aneroidianeroidi• avskultatorni in oscilometrični polavtomatski avskultatorni in oscilometrični polavtomatski

merilnikimerilniki• napredujoče omejitve pri uporabi živega srebra v napredujoče omejitve pri uporabi živega srebra v

EvropiEvropi• ocenjevanje merilnikov po uveljavljenih protokolihocenjevanje merilnikov po uveljavljenih protokolih• potrebnost rednega preverjanja natančnosti potrebnost rednega preverjanja natančnosti

merilnikovmerilnikov

Neinvazivno merjenje krvnega tlakaNeinvazivno merjenje krvnega tlaka

• avtomatizirane naprave, 24-urne meritveavtomatizirane naprave, 24-urne meritve• nudijo dodatne klinične podatke in niso zamenjava nudijo dodatne klinične podatke in niso zamenjava

za konvencionalne meritveza konvencionalne meritve– preiskava se je izkazala v raziskavah za boljšo preiskava se je izkazala v raziskavah za boljšo

kot konvencionalne meritve KTkot konvencionalne meritve KT– odsotnost učinka bele halje in placebo učinkaodsotnost učinka bele halje in placebo učinka– preiskava je uporabna pred in med zdravljenjem preiskava je uporabna pred in med zdravljenjem

hipertenzijehipertenzije

Poudarki pri neinvazivnem merjenju Poudarki pri neinvazivnem merjenju krvnega tlakakrvnega tlaka

• uporaba preverjenih merilnikov po uporaba preverjenih merilnikov po mednarodnih uveljavljenih protokolihmednarodnih uveljavljenih protokolih

• primerna velikost manšet; kalibracija višine primerna velikost manšet; kalibracija višine KT s sfigmomanometromKT s sfigmomanometrom

• pogostnost meritev vsaj vsakih 30 minpogostnost meritev vsaj vsakih 30 min• normalne aktivnosti med preiskavo; normalne aktivnosti med preiskavo;

mirovanje nadlahti med meritvijomirovanje nadlahti med meritvijo• dnevnik neobičajnih dogodkovdnevnik neobičajnih dogodkov• ponovitev preiskave, če je manj kot 70% ponovitev preiskave, če je manj kot 70%

uspešnih meritevuspešnih meritev

Primerjalne vrednosti krvnega tlaka za Primerjalne vrednosti krvnega tlaka za definicijo hipertenzijedefinicijo hipertenzije

SKT (mm HgSKT (mm Hg)) DKT (mm HgDKT (mm Hg))

Ambulantne ali Ambulantne ali klinične meritveklinične meritve 140140 9090

24-urno NMKT24-urno NMKT 130130 8080

SamomeritveSamomeritve 135135 8585

Samomeritve krvnega tlakaSamomeritve krvnega tlaka

• ne dajejo tako dobrega vpogleda kot 24-urne ne dajejo tako dobrega vpogleda kot 24-urne meritvemeritve

• vpogled v KT ob različnih dneh v vsakdanjem vpogled v KT ob različnih dneh v vsakdanjem okoljuokolju

• brez učinka bele halje, povprečja so bolj brez učinka bele halje, povprečja so bolj ponovljiva in napovedna kot konvencionalne ponovljiva in napovedna kot konvencionalne meritvemeritve

• samomeritve lahko priporočimo pred in med samomeritve lahko priporočimo pred in med zdravljenjem zdravljenjem

Priporočila pri samomeritvah Priporočila pri samomeritvah krvnega tlakakrvnega tlaka

• preverjeni merilniki (samo na nadlahti)preverjeni merilniki (samo na nadlahti)• boljši so polavtomatski merilnikiboljši so polavtomatski merilniki• meritev po nekaj minutah počitka sede; meritev po nekaj minutah počitka sede;

meritve lahko nihajo zaradi spontane meritve lahko nihajo zaradi spontane spremenljivosti KTspremenljivosti KT

• ne preveliko število meritevne preveliko število meritev– vsaj nekaj meritev pred odmerki zdravilvsaj nekaj meritev pred odmerki zdravil

• primerno dokumentiranje samomeritev primerno dokumentiranje samomeritev • bolniku odsvetujemo, da sam spreminja bolniku odsvetujemo, da sam spreminja

shemo zdravljenjashemo zdravljenja

Hipertenzija bele haljeHipertenzija bele halje

• pri nekaterih bolnikih je pri nekaterih bolnikih je – klinični KT vztrajno zvišan klinični KT vztrajno zvišan ≥140/90 mm Hg in≥140/90 mm Hg in– 24-urno povprečje ali povprečje podnevi 24-urno povprečje ali povprečje podnevi

normotenzivnonormotenzivno• hipertenzija bele halje ni redka hipertenzija bele halje ni redka

– ≈≈10% splošne populacije10% splošne populacije– nezanemarljiv del bolnikov z ugotovljeno nezanemarljiv del bolnikov z ugotovljeno

hipertenzijohipertenzijo


• tveganje za srčno-žilne zaplete je manjše kot pri tveganje za srčno-žilne zaplete je manjše kot pri bolnikih s hipertenzijobolnikih s hipertenzijo

• nekaj študij je ugotavljalonekaj študij je ugotavljalo– prizadetost tarčnih organovprizadetost tarčnih organov– metabolične spremembemetabolične spremembe

• diagnostikadiagnostika– NMKT, samomeritveNMKT, samomeritve– preverjanje tarčnih organov, iskanje metabolnih preverjanje tarčnih organov, iskanje metabolnih

spremembsprememb


• zdravljenjezdravljenje– veliko tveganje za srčno-žilne zapleteveliko tveganje za srčno-žilne zaplete

• brez zdravljenjabrez zdravljenja– splošni ukrepisplošni ukrepi– skrbno spremljanje preiskovancevskrbno spremljanje preiskovancev

Prikrita hipertenzijaPrikrita hipertenzija

• redek, možen pojavredek, možen pojav– normalen konvencionalno izmerjen KT in normalen konvencionalno izmerjen KT in

zvišane samomeritve oz. NMKTzvišane samomeritve oz. NMKT– pogosto prizadeti tarčni organipogosto prizadeti tarčni organi

Anamneza (družinska in osebna)Anamneza (družinska in osebna)• Višina krvnega tlaka ter trajanjeVišina krvnega tlaka ter trajanje• Sekundarna hipertenzija?Sekundarna hipertenzija?

– bolezni ledvic v družini (policistične ledvice)bolezni ledvic v družini (policistične ledvice)– ledvične bolezni, okužba sečil, hematurija, abuzus analgetikovledvične bolezni, okužba sečil, hematurija, abuzus analgetikov– zdravila (KCP, amfetamini, steroidi, eritropoetin, siklosporin...)zdravila (KCP, amfetamini, steroidi, eritropoetin, siklosporin...)– palpitacije, glavoboli, potenje, razburljivost (feo)palpitacije, glavoboli, potenje, razburljivost (feo)– mišična slabost, tetanijamišična slabost, tetanija

• Dejavniki tveganjaDejavniki tveganja– družinska obremenjenost s hipertenzijo in KV boleznimidružinska obremenjenost s hipertenzijo in KV boleznimi– hiperlipidemija hiperlipidemija – sladkorna bolezensladkorna bolezen– kajenjekajenje– prehranske navadeprehranske navade– debelost, telesna aktivnostdebelost, telesna aktivnost– osebnostne značilnostiosebnostne značilnosti

• Simptomi prizadetosti tarčnih organovSimptomi prizadetosti tarčnih organov– možgani in oči (glavoboli, vertigo, motnje vida, TIA, senzorični in motorični deficit)možgani in oči (glavoboli, vertigo, motnje vida, TIA, senzorični in motorični deficit)– srce (palpitacije, bolečine v prsih, težko dihanjem otekanje nog)srce (palpitacije, bolečine v prsih, težko dihanjem otekanje nog)– ledvice ( poliurija, žeja, nikturija, hematurija)ledvice ( poliurija, žeja, nikturija, hematurija)– periferne žile (hladne ekstremitete, intermitentne klavdikacije)periferne žile (hladne ekstremitete, intermitentne klavdikacije)

• Prejšnja terapijaPrejšnja terapija– zdravila, učinkovitost, stranski učinkizdravila, učinkovitost, stranski učinki

• Socialna anamnezaSocialna anamneza

Telesno stanjeTelesno stanje• Sekundarna hipertenzijaSekundarna hipertenzija

– Cushing sindromCushing sindrom– nevrofibromi (feo?)nevrofibromi (feo?)– palpatorno povečani ledvici (policistične ledvice)palpatorno povečani ledvici (policistične ledvice)– Šum v abdomnu (stenoza renalne arterije)Šum v abdomnu (stenoza renalne arterije)– Šum nad prekordijem (koarktacija aorte, bolezni aorte)Šum nad prekordijem (koarktacija aorte, bolezni aorte)– Zakasnitev femoralnih pulzovZakasnitev femoralnih pulzov

• Prizadetost tarčnih organovPrizadetost tarčnih organov– možgani (motorični in senzorični deficit)možgani (motorični in senzorični deficit)– retina (spremembe ob fundoskopiji)retina (spremembe ob fundoskopiji)– srce (iktus, nenormalen ritem, šumi)srce (iktus, nenormalen ritem, šumi)– periferne žile (asimetrija pulzov, odsotnost pulzov, hladne periferne žile (asimetrija pulzov, odsotnost pulzov, hladne

noge, ishemićne lezije kože)noge, ishemićne lezije kože)

FundoskopijaFundoskopija

• Pri hudi hipertenziji je obveznaPri hudi hipertenziji je obvezna• Keith-Wagener (I – IV stopnja)Keith-Wagener (I – IV stopnja)

• benigne spremembe (stopnja I do II)benigne spremembe (stopnja I do II)–vprašljiv prgnostični pomenvprašljiv prgnostični pomen

• maligne spremembe (stopnja III in IV)maligne spremembe (stopnja III in IV)–nedvomno marker hude hipertenzije nedvomno marker hude hipertenzije

Laboratorijske preiskaveLaboratorijske preiskave• Rutinske preiskaveRutinske preiskave

– krvni sladkor na teščekrvni sladkor na tešče– lipidi v serumulipidi v serumu– sečna kislinasečna kislina– kreatininkreatinin– kalijkalij– hemoglobin in hematokrithemoglobin in hematokrit– urin (testni lističi in sediment)urin (testni lističi in sediment)– EKGEKG– fundoskopijafundoskopija

• Priporočene preiskavePriporočene preiskave– ehokardiografijaehokardiografija– uz karotidnih in femoralnih arterijuz karotidnih in femoralnih arterij– UZ ledvic in suprarenalkUZ ledvic in suprarenalk– visoko občutljivostni CRPvisoko občutljivostni CRP– mikroalbuminurija (nujno pri diabetikih)mikroalbuminurija (nujno pri diabetikih)– proteinurija kvantitativno (ob pozitivnem izvidu s testnimi lističi)proteinurija kvantitativno (ob pozitivnem izvidu s testnimi lističi)– Razširjen program (domena specialistov)Razširjen program (domena specialistov)– komplicirana hipertenzija (testi za oceno funkcijske sposobnosti možganov, srca komplicirana hipertenzija (testi za oceno funkcijske sposobnosti možganov, srca

in ledvic)in ledvic)– sekundarna hipertenzija (PRA, aldosteron, kortikosteroidi, kateholamini, sekundarna hipertenzija (PRA, aldosteron, kortikosteroidi, kateholamini,

angiografija, CT, MRI)angiografija, CT, MRI)

Cilji zdravljenjaCilji zdravljenja

• GLAVNI CILJ:GLAVNI CILJ:Dolgoročno in največje možno zmanjšanje srčno-Dolgoročno in največje možno zmanjšanje srčno-žilne in ledvične zbolevnosti ter umrljivosti.žilne in ledvične zbolevnosti ter umrljivosti.

• Za doseganje tega cilja je potrebno:Za doseganje tega cilja je potrebno:– odpravljanje (nadzor) vseh prisotnih odpravljanje (nadzor) vseh prisotnih

spremenljivih dejavnikov tveganja,spremenljivih dejavnikov tveganja,– odpravljanje že nastalih okvar tarčnih organovodpravljanje že nastalih okvar tarčnih organov– zdravljenje pridruženih kliničnih boleznizdravljenje pridruženih kliničnih bolezni– ustrezen nadzor krvnega tlaka ustrezen nadzor krvnega tlaka

Ciljni krvni tlakCiljni krvni tlak

• < < 140/90 mmHg oz. čim nižji krvni tlak, ki ga bolnik 140/90 mmHg oz. čim nižji krvni tlak, ki ga bolnik še prenašaše prenaša

• < 130/80 mmHg pri sladkorni in ledvični bolezni, < 130/80 mmHg pri sladkorni in ledvični bolezni, ob proteinuriji > 1g/dan pa <125/75 mmHgob proteinuriji > 1g/dan pa <125/75 mmHg

• Zlasti pri starejših je težko doseči ciljni Zlasti pri starejših je težko doseči ciljni sistolični tlak.sistolični tlak.

Izboljšanje življenjskih navadIzboljšanje življenjskih navad

• koristno je v primarni preventivi koristno je v primarni preventivi hipertenzije.hipertenzije.

• nujno potrebno je pri nadzoru hipertenzije in nujno potrebno je pri nadzoru hipertenzije in drugih dejavnikov tveganja:drugih dejavnikov tveganja:– prenehanje kajenjaprenehanje kajenja– zmanjšanje prevelike telesne masezmanjšanje prevelike telesne mase– omejitev vnosa soliomejitev vnosa soli– zmanjšanje prevelikega uživanja alkoholazmanjšanje prevelikega uživanja alkohola– redna telesne aktivnostredna telesne aktivnost– uravnotežena zdrava prehranauravnotežena zdrava prehrana

• zmanjšuje potrebo po antihipertenzivnih zmanjšuje potrebo po antihipertenzivnih zdravilih.zdravilih.

Spremembe življenjskih navadSpremembe življenjskih navad

• uvajamo pri vseh bolnikih s hipertzenzijo in pri uvajamo pri vseh bolnikih s hipertzenzijo in pri osebah z visoko normalnim krvnim tlakomosebah z visoko normalnim krvnim tlakom

• namen: namen: - znižanje krvnega tlaka- znižanje krvnega tlaka

- boljše obvladovanje drugih dejavnikov - boljše obvladovanje drugih dejavnikov tveganja in pridruženih stanj tveganja in pridruženih stanj

Spremembe življenjskih navad, s Spremembe življenjskih navad, s katerimi lahko znižamo krvni tlakkaterimi lahko znižamo krvni tlak

• opustitev kajenjaopustitev kajenja• zmanjšanje prekomerne telesne masezmanjšanje prekomerne telesne mase• povečanje telesne dejavnostipovečanje telesne dejavnosti• omejitev uživanja soliomejitev uživanja soli• uživanje uravnotežene zdrave prehraneuživanje uravnotežene zdrave prehrane• omejitev uživanja alkoholaomejitev uživanja alkohola

KajenjeKajenje

• kajenje vpliva na višino krvnega tlaka (učinek je kajenje vpliva na višino krvnega tlaka (učinek je blag)blag)

• zmanjšuje učinek antihipertenzivnih zdravil (zmanjšuje učinek antihipertenzivnih zdravil (ßß--blokatorjev)blokatorjev)

• kajenje močno zveča celotno tveganje za srčno-kajenje močno zveča celotno tveganje za srčno-žilne bolezni pri bolnikih s hipertenzijožilne bolezni pri bolnikih s hipertenzijo

Priporočila glede kajenjaPriporočila glede kajenja

• vsem bolnikom s hipertenzijo svetujemo vsem bolnikom s hipertenzijo svetujemo opustitev kajenjaopustitev kajenja

• po potrebi svetujemo uporabo nadomestkov po potrebi svetujemo uporabo nadomestkov nikotina ali buspirona, saj ti ne vplivajo na nikotina ali buspirona, saj ti ne vplivajo na zdravljenje hipertenzijezdravljenje hipertenzije

• opustitev kajenja je verjetno najpomembnejši opustitev kajenja je verjetno najpomembnejši ukrep za preprečevanje srčno-žilnih in drugih ukrep za preprečevanje srčno-žilnih in drugih boleznibolezni

Čezmerna telesna težaČezmerna telesna teža

• čezmerna telesna masa (čezmerna telesna masa (ITM ITM 25 kg/m 25 kg/m22) in) in debelost (ITM debelost (ITM 30 kg/m 30 kg/m22)) sta predisponirajoča sta predisponirajoča dejavnika za višji krvni tlak in hipertenzijodejavnika za višji krvni tlak in hipertenzijo

• dejavnik tveganja je tudi centralni tip debelosti dejavnik tveganja je tudi centralni tip debelosti (obseg pasu: pri moških (obseg pasu: pri moških 101022 cm, pri ženskah cm, pri ženskah 88 cm), ne glede na ITM88 cm), ne glede na ITM

Priporočila glede čezmerne telesne teže Priporočila glede čezmerne telesne teže oz. debelostioz. debelosti

• svetujemo normalizacijo ali zmanjšanje telesne mase zaradi posledičnega znižanja krvnega tlaka in ugodnega učinka na večkrat pridružene dejavnike:

- neodzivnost na inzulin- sladkorno bolezen- dislipidemijo

- hipertrofijo levega prekata

Telesna dejavnostTelesna dejavnost

• telesna pripravljenost je dokaj močan neodvisni telesna pripravljenost je dokaj močan neodvisni napovednik umrljivosti zaradi srčno-žilnih bolezninapovednik umrljivosti zaradi srčno-žilnih bolezni

• z redno, blago do zmerno telesno dejavnostjo se z redno, blago do zmerno telesno dejavnostjo se krvni tlak zniža krvni tlak zniža

Priporočila glede telesne dejavnostiPriporočila glede telesne dejavnosti

• priporočamo redno zmerno aerobno telesno priporočamo redno zmerno aerobno telesno dejavnost (npr. hoja, tek, plavanje, kolesarjenje)dejavnost (npr. hoja, tek, plavanje, kolesarjenje)

• traja naj 30 do 45 minuttraja naj 30 do 45 minut• najmanj trikrat tedensko (najbolje večino dni v najmanj trikrat tedensko (najbolje večino dni v

tednu)tednu)

Uživanje soliUživanje soli

• čezmerno uživanje soli (natrija) je lahko vzrok za čezmerno uživanje soli (natrija) je lahko vzrok za višji krvni tlak višji krvni tlak

• ta učinek se okrepi ob nezadostnem vnosu kalijata učinek se okrepi ob nezadostnem vnosu kalija• z zmanjšanjem vnosa Na se poveča učinkovitost z zmanjšanjem vnosa Na se poveča učinkovitost

antihipertenzivnih zdravilantihipertenzivnih zdravil

Priporočila o uživanju soliPriporočila o uživanju soli

• zmanjšanje vnosa natrija na zmanjšanje vnosa natrija na 100 mmol Na 100 mmol Na dnevno (2,4 g Na ali 6 g NaCl)dnevno (2,4 g Na ali 6 g NaCl)

• odsvetujemo dosoljevanje, uživanje močno odsvetujemo dosoljevanje, uživanje močno soljenih prehrambenih izdelkov, konzervirane soljenih prehrambenih izdelkov, konzervirane hrane ipd.hrane ipd.

• priporočeno je pripravljanje jedi iz naravnih priporočeno je pripravljanje jedi iz naravnih sestavin, ki vsebujejo več kalijasestavin, ki vsebujejo več kalija

Priporočila o prehraniPriporočila o prehrani

• priporočena uravnotežena zdrava prehrana priporočena uravnotežena zdrava prehrana (raziskava DASH) – vpliva na znižanje krvnega (raziskava DASH) – vpliva na znižanje krvnega tlaka, pa tudi na druge dejavnike tveganja za tlaka, pa tudi na druge dejavnike tveganja za srčnožilne boleznisrčnožilne bolezni

• več sadja in zelenjaveveč sadja in zelenjave• več ribveč rib• malo maščob (čim manj nasičenih maščob in malo maščob (čim manj nasičenih maščob in

holesterola)holesterola)

Uživanje alkoholaUživanje alkohola

• razmerje med uživanjem alkohola, višino krvnega razmerje med uživanjem alkohola, višino krvnega tlaka in prevalenco arterijske hipertenzije v tlaka in prevalenco arterijske hipertenzije v populaciji je linearnopopulaciji je linearno

• čezmerno pitje alkohola povečuje tveganje za čezmerno pitje alkohola povečuje tveganje za možgansko kapmožgansko kap

• čezmerno pitje alkohola zmanjšuje učinkovitost čezmerno pitje alkohola zmanjšuje učinkovitost antihipertenzivnega zdravljenjaantihipertenzivnega zdravljenja

Priporočila o uživanju alkoholaPriporočila o uživanju alkohola

• omejitev uživanja alkohola na največomejitev uživanja alkohola na največ– 20 do 30 g alkohola/dan za moške20 do 30 g alkohola/dan za moške– 10 do 20 g alkohola/dan za ženske10 do 20 g alkohola/dan za ženske

Učinki sprememb življenjskega Učinki sprememb življenjskega sloga na krvni tlaksloga na krvni tlak

PRIPOROČILOPRIPOROČILO PRIČAKOVANO PRIČAKOVANO ZNIŽANJE SKTZNIŽANJE SKT

TELESNATELESNA MASA MASA Vzdrževanje normalne telesne Vzdrževanje normalne telesne mase (ITM 18,5 – 24,9 kg/mmase (ITM 18,5 – 24,9 kg/m22).).

5 – 20 mmHg/10 kg5 – 20 mmHg/10 kg

PREHRANAPREHRANA((DASHDASH))

Uživati hrano z veliko sadja in Uživati hrano z veliko sadja in zelenjave, čim manjšo zelenjave, čim manjšo vsebnostjo nasičenih in drugih vsebnostjo nasičenih in drugih maščob.maščob.

8 – 14 mmHg8 – 14 mmHg

Sol (Sol (NaClNaCl)) Zmanjšati vnos Na na Zmanjšati vnos Na na ≤≤100 100 mmol/dan (2,4 g Na ali 6 g mmol/dan (2,4 g Na ali 6 g NaCl)NaCl)

2 – 8 mmHg2 – 8 mmHg

TELESNA DEJAVNOSTTELESNA DEJAVNOST(AEROBNA)(AEROBNA)

Redna aerobna telesna Redna aerobna telesna dejavnost (npr. hitra hoja) – dejavnost (npr. hitra hoja) – najmanj 30 min/dan, večino dni najmanj 30 min/dan, večino dni v tednuv tednu


UŽIVANJE UŽIVANJE ALKOHOLAALKOHOLA Moški: omejitev na Moški: omejitev na ≤≤ 2 2 “pijači”/dan“pijači”/danŽenske in osebe z nižjo telesno Ženske in osebe z nižjo telesno maso: omejitev na maso: omejitev na ≤≤ 1 1 “pijača”/dan“pijača”/dan


Zdravljenje (nadzor) hipertenzije z Zdravljenje (nadzor) hipertenzije z zdravilizdravili

Antihipertenzivna zdravila uvedemo:

1. takoj: pri velikem ali zelo velikem dodatnem srčno-žilnem tveganju(Framingham >=20%, Score >=5%)

2. zmerno tveganje: po 6 mesecih izboljševanja življenjskih navad, če je krvni tlak še vedno >=140/90 mmHg

3. majhno tveganje: po 6-12 mesecih izboljševanja življenjskih navad, če je KT 140-159/90-99 mmHg

Terapevtski pristop – kdaj začeti zdravljenjeTerapevtski pristop – kdaj začeti zdravljenjevisoko normalen KT (130-139/85-89 mmHg)visoko normalen KT (130-139/85-89 mmHg)

dejavniki tveganja, PTO, sladkorna bolezen, vzporedna klinična stanja

sprememba življenjskega stila, zdravljenje drugih dejavnikov tveganja in bolezni

ocena abolutnega tveganja

zelo veliko veliko zmerno majhno

zdravila zdravila pogostejšemerjenje KT

brez ukrepovza znižanje KT

Terapevtski pristop – kdaj začeti zdravljenjeTerapevtski pristop – kdaj začeti zdravljenjerazred 1 in 2 (140-179/90-109 mmHg)razred 1 in 2 (140-179/90-109 mmHg)



ocena abolutnega tveganja

zelo veliko veliko zmerno majhno

zdravilazdravilatakojtakoj

zdravilazdravilatakojtakoj

pogostejšepogostejšemerjenje KTmerjenje KT

in ocena drugihin ocena drugihdejavnikov 6 mes.dejavnikov 6 mes.

≥140/≥90 <140/<90

pogostejšepogostejšemerjenje KTmerjenje KT

in ocena drugihin ocena drugihdejavnikov 6-12 mes.dejavnikov 6-12 mes.

≥140-159/≥90-99 <140/<90

zdravila kontrole zdravila? kontrole

Terapevtski pristop – kdaj začeti zdravljenjeTerapevtski pristop – kdaj začeti zdravljenjerazred 3 (razred 3 (≥180/≥110≥180/≥110 mmHg) mmHg)



zdravljenje z zdravili takoj

Izbira antihipertenzivnih zdravilIzbira antihipertenzivnih zdravil

• racionalna prva izbiraracionalna prva izbira (če ni posebnih indikacij za izbiro): (če ni posebnih indikacij za izbiro):– monoterapijamonoterapija (zdravila iz vseh skupin so enakovredna): (zdravila iz vseh skupin so enakovredna):

• tiazidni in njim podobni diuretiki tiazidni in njim podobni diuretiki aliali• blokatorji receptorjev beta blokatorji receptorjev beta aliali• zaviralci angiotenzinske konvertaze zaviralci angiotenzinske konvertaze aliali• kalcijevi antagonisti kalcijevi antagonisti aliali• blokatorji receptorjev angiotenzinablokatorji receptorjev angiotenzina

– pravilna kombinacija majhnih odmerkov 2 zdravilpravilna kombinacija majhnih odmerkov 2 zdravil– zdravila iz drugih skupin uporabljamo kot prvo izbiro pri zdravila iz drugih skupin uporabljamo kot prvo izbiro pri

posebnih indikacijah ali v kombinacijahposebnih indikacijah ali v kombinacijah– zdravila vedno prilagajamo bolnikuzdravila vedno prilagajamo bolniku

Merila za začetno izbiro Merila za začetno izbiro antihipertenzivnega zdravilaantihipertenzivnega zdravila

• zdravilo dokazano zmanjšuje srčno-žilno in zdravilo dokazano zmanjšuje srčno-žilno in ledvično zbolevnost ter umrljivost v splošni ledvično zbolevnost ter umrljivost v splošni populaciji hipertonikov, ne samo pri bolnikih z populaciji hipertonikov, ne samo pri bolnikih z velikim tveganjemvelikim tveganjem

• zdravilo je bolniku dosegljivozdravilo je bolniku dosegljivo• zdravilo učinkuje dovolj dolgo, da lahko zdravilo učinkuje dovolj dolgo, da lahko

uporabimo en odmerek na danuporabimo en odmerek na dan• verjetnost pojavljanja neželenih učinkov je verjetnost pojavljanja neželenih učinkov je

sprejemljivasprejemljiva

Prilagojena izbira zdravila. Kaj je Prilagojena izbira zdravila. Kaj je potrebno upoštevati?potrebno upoštevati?

• prisotnost drugih dejavnikov tveganjaprisotnost drugih dejavnikov tveganja• že nastale okvare tarčnih organovže nastale okvare tarčnih organov• pridružene klinične bolezni: srčne, možgansko-pridružene klinične bolezni: srčne, možgansko-

žilne, ledvične, žilnežilne, ledvične, žilne• druge boleznidruge bolezni• zdravila, ki jih bolnik jemlje zaradi pridruženih in zdravila, ki jih bolnik jemlje zaradi pridruženih in

drugih bolezni – verjetnost interakcijdrugih bolezni – verjetnost interakcij• verjetnost, da bo zdravilo pri bolniku učinkovito verjetnost, da bo zdravilo pri bolniku učinkovito

Vpliv cene na izbiro zdravilaVpliv cene na izbiro zdravila

• pri prilagojeni izbiri cena zdravila ni primarno pri prilagojeni izbiri cena zdravila ni primarno pomembnapomembna

• če imamo na izbiro dve ali več enakovrednih izbir, če imamo na izbiro dve ali več enakovrednih izbir, izberemo cenovno najugodnejše zdravilo ali izberemo cenovno najugodnejše zdravilo ali kombinacijokombinacijo

Tehnika nadzora krvnega tlaka z zdravili Tehnika nadzora krvnega tlaka z zdravili (1)(1)

MONOTERAPIJA(OSNOVNI ANTIHIPERTENZIVNI ODMEREK,

PRI STAREJŠIH NIŽJI)nezadosten učinek

zvečanje odmerka doracionalnega

ni učinka

zamenjava zdravila z zdravilomiz nasprotne skupine v osnovnemodmerku

nezadosten učinek

zvečanje odmerka do racionalnega

ni ciljnega KT

kombinacijsko zdravljenje:najprej 2, nato 3 zdravila....

ni ciljnega KT

Tehnika nadzora krvnega tlaka z Tehnika nadzora krvnega tlaka z zdravili (2)zdravili (2)

KOMBINACIJA 2 ZDRAVIL V MAJHNIH ODMERKIH

ni ciljnega KT

postopno zvečanje odmerkov do racionalnih

dodatek tretjega zdravila vmajhnem odmerku (eno je diuretik !)

ni ciljnega KT

kombinacija 3 zdravil v racionalnih odmerkih (eno mora biti diuretik !)

Opredelitev racionalnega odmerka Opredelitev racionalnega odmerka antihipertenzivnega zdravilaantihipertenzivnega zdravila

To je dnevni odmerek zdravila, nad katerim ne pričakujemo več pomembnega dodatnega učinka na krvni tlak, tvegamo pa več neželenih učinkov.

To je za nekatera zdravila največji s strani proizvajalca priporočeni odmerek, pri zdravilih s platojem učinka pa je manjši.

Optimalne dvojne kombinacije Optimalne dvojne kombinacije antihipertenzivnih zdravilantihipertenzivnih zdravil

• diuretik + blokator receptorjev beta• diuretik + zaviralec konvertaze• diuretik + blokator receptorjev angiotenzina• diuretik + centralno delujoča zdravila• blokator beta + DHP Ca antagonist• blokator beta + blokator alfa-1• zaviralec konvertaze + Ca antagonist• blokator receptorjev angiotenzina + Ca antagonist• zaviralec konvertaze + blokator alfa-1

Kombinacije zdravilKombinacije zdravil

diuretik zaviraleckonvertaze

blokator beta blokator alfa

kalcijev antagonist

blokator receptorjev angiotenzina

Vodenje bolnikov s hipertenzijo (1)Vodenje bolnikov s hipertenzijo (1)• POGOSTNOST OBISKOV JE ODVISNA OD OCENE TVEGANJA IN

VIŠINE KT.• MED DIAGNOSTIKO IN UVAJANJEM ZDRAVIL SO PRIPOROČLJIVI

OBISKI NA 1-3 TEDNE (odvisno od višine krvnega tkaka, izbranih zdravil, pojavljanja neželenih učinkov in možnosti za merjenje KT doma).

• PO DOSEŽENEM CILJNEM KRVNEM TLAKU IN VZPOSTAVLJENEM NADZORU DRUGIH DEJAVNIKOV TVEGANJA LAHKO POSTANEJO OBISKI REDKEJŠI, ZLASTI ČE BOLNIK MERI KRVNI TLAK DOMA, n.pr. bolnik z majhnim tveganjem in blago zvišanim KT na monoterapiji, ki meri KT doma, lahko hodi na kontrole na 6 mesecev, če je KT doma v dogovorjenih mejah.

• Pri večjem tveganju, višjem KT in kombinacijskem zdravljenju morajo biti kontrole po vzpostavljenem nadzoru pogostejše (na 1-3 mesece).

Vodenje bolnikov s hipertenzijo (2)Vodenje bolnikov s hipertenzijo (2)• Če terapevtski cilji ob sodelovanju bolnika niso

doseženi v 6 mesecih, je indicirana napotitev k ustreznemu specialistu.

• Antihipertenzivno zdravljenje je praviloma doživljenjsko.

• Vendar lahko po dalj časa uspešnem nadzoru KT poizkušamo pazljivo zmanjšati število in odmerke zdravil – pri bolnikih ki zdravo živijo. Ob tem je treba pazljivo nadzirati krvni tlak.

Posebne indikacijePosebne indikacijeSladkorna bolezenSladkorna bolezen

• ciljni krvni tlak: < 130/80 mmHg: • večinoma kombinacija 2 ali več zdravil• primarni cilj je čim večje znižanje krvnega• izbira zdravil je sekundarna, načeloma lahko

uporabimo vsa• določeno prednost imajo zdravila, ki učinkujejo na

renin-angiotenzinski sistem (zaščita delovanja ledvic): - pri tipu I: zaviralci konvertaze - pri tipu II: blokatorji receptorjev angiotenzina

Posebne indikacijePosebne indikacijeStarejši bolnikiStarejši bolniki

• Nadzor krvnega tlaka po splošnih smernicah in posebnih indikacijah: postopno, upoštevaje krvni tlak v ortostazi

• pri izbiri zdravil je treba zelo upoštevati druge dejavnike tveganja, okvare tarčnih organov in pridružene klinične bolezni

• Večinoma kombinacije zdravil• težko je znižati sistolični krvni tlak < 140 mmH• v starosti > 80 let zdravljenje ne zmanjša umrljivosti,

zmanjša pa zbolevnost za srčno-žilnimi zapleti• Izolirana sistolična hipertenzija- prednostna izbira:

- majhni odmerki tiazidnih in podobnih diuretikov, DHP Ca antagonisti

Posebne indikacijePosebne indikacijeMožgansko-žilne bolezniMožgansko-žilne bolezni

• primarna preventivaprimarna preventiva– znižanje krvnega tlaka – primarnoznižanje krvnega tlaka – primarno– izbira zdravila ima sekundarni pomen izbira zdravila ima sekundarni pomen

(prilagojena bolniku)(prilagojena bolniku)• sekundarna preventivasekundarna preventiva

– znižanje krvnega tlaka – primarnoznižanje krvnega tlaka – primarno– pri izbiri zdravil imajo določeno prednostpri izbiri zdravil imajo določeno prednost

tiazidni in njim podobni diuretiki ter zaviralci tiazidni in njim podobni diuretiki ter zaviralci konvertaze v monoterapiji ali kombinacijikonvertaze v monoterapiji ali kombinaciji

Krvni tlak pri akutni možganski kapi (1)Krvni tlak pri akutni možganski kapi (1)

• V akutni fazi možganske kapi je krvni tlak večinoma zvišan tudi pri prej normotenzivnih bolnikih.

• Bolniki s hipertenzijo jemljejo naprej enaka zdravila v enakih odmerkih kot pred dogodkom.

izjemaizjema• trombolitično zdravljenje ishemične možganske trombolitično zdravljenje ishemične možganske

kapi: krvni tlak je treba hitro znižati na okrog kapi: krvni tlak je treba hitro znižati na okrog 180/110 mmhg180/110 mmhg

Krvni tlak pri akutni možganski kapiKrvni tlak pri akutni možganski kapi• DODATNA INTERVENCIJA PREDVSEM S

PARENTERALNIMI ZDRAVILI (labetalol, enalaprilat, urapidil imajo splošno prednost pred Na nitroprusidom)

• ISHEMIČNA MK: KT > 220/120 mmHg, oz. SAT >130 mmHgIzjeme: hemoragična transformacija, istočasni MI, srčna odpoved, ledvična odpoved, maligna hipertenzija, disekcija aorte.

• ZNOTRAJMOŽGANSKA KRVAVITEV: KT > 180/130 mmHg• SUBARAHNOIDNA KRVAVITEV: SAT > 130 mmHg

• Po 7-10 dneh začnemo postopno zniževati KT do ciljnih vrednosti. Izbira zdravil je prilagojena bolniku.

Posebne indikacijePosebne indikacijeKoronarna bolezenKoronarna bolezen

• Je bolezen, ki je najpogosteje povezana s hipertenzijo. Krvni tlak je treba normalizirati.

Priporočena izbira zdravil:• stabilna AP: blokatorji beta, dolgo delujoči Ca

antagonisti• Akutni koronarni sindromi: blokatorji beta

(kardioselektivni), nitroglicerin (iv infuzija), zaviralci konvertaze + druga zdravila p.p. (kontraindicirani so Ca antagonisti)

• Sekundarna preventiva po miokardnem infarktu:blokatorji beta, zaviralci konvertaze, antagonisti aldosterona, verapamil

Posebna indikacijaPosebna indikacijaSrčna insuficiencaSrčna insuficienca

• Normalizacija krvnega tlaka je neobhodna.• Asimptomatski bolniki z dokazanimi prekatnimi

aritmijami: zaviralci konvertaze, blokatorji beta• Simptomatska srčna insuficienca: zaviralci

konvertaze in/ali blokatorji receptorjev angiotenzina, blokatorji beta, antagonisti aldosterona, diuretiki (ob kongestiji)

• Izolirana diastolična disfunkcija:blokatorji beta, ca antagonisti, zaviralci konvertaze

Posebna indikacijaPosebna indikacijaLedvične bolezniLedvične bolezni

• KT < 130/80 mmH oz. niže pri proteinuriji >1g/dan: zaviralci konvertaze, blokatorji receptorjev angiotenzina, diuretiki, Ca antagonisti in druga zdravila do minoksidila

• Potrebno je čim večje zmanjšanje proteinurije: zaviralci konvertaze ali blokatorji receptorjev angiotenzina

• Pri koncentraciji kreatinina v krvi >220 umol/l je treba kot diuretik uvesti furosemid.

Posebna indikacijaPosebna indikacijaRenovaskularna hipertenzijaRenovaskularna hipertenzija

• Izbirno zdravljenje RVH je revaskularizacija, večinoma perkutana transluminalna angioplastika z vstavitvijo žilne opornice ali brez nje. To je edini učinkovit način zdravljenja pri bilateralni stenozi ledvične arterije.

• Pri velikem tveganju za zaplete zaradi generalizirane ateroskleroze je zdravljenje z zdravili primerljivo s PTRA. Potrebno je spremljanje delovanja in velikosti ledvic.

• Enostranska stenoza: učinek zdravljenja z zdravili je enak, vendar angioplastika bolje ohranja delovanje ledvic.

• Prednostna izbira pri enostranski stenozi: zdravila, ki učinkujejo na RAS (manjši začetni odmerki). Kontraindicirana so pri bilateralni stenozi ali stenozi arterije solitarne ledvice.

Posebna indikacijaPosebna indikacija

Hipertrofija levega prekataHipertrofija levega prekata• AGRESIVEN PRISTOP Z IZBOLJŠANJEM

ŽIVLJENJSKIH NAVAD IN Z ZDRAVILI• UČINKOVITA SO VSA ANTIHIPERTENZIVNA

ZDRAVILA Z IZJEMO TISTIH, KI POSPEŠUJEJO SRČNO FREKVENCO.

• Meta-analize (1990-2000): največje zmanjšanje mase levega prekata so dosegli z zaviralci konvertaze in nato s Ca antagonisti, najmanjše z blokatorji beta.

Posebna indikacija Posebna indikacija DislipidemijaDislipidemija

• Izogibati se je treba antihipertenzivnih zdravil z neugodnim učinkom na krvne lipide: diuretiki v večjih odmerkih, blokatorji beta (zlasti neselektivni, brez intrinzične simpatikomimetične aktivnosti ali brez dodatne blokade alfa)


Ženske in nosečnost (1)Ženske in nosečnost (1)• Odkritje hipertenzije pri ženski, ki jemlje oralno

kontraceptivno sredstvo, zahteva prekinitev te vrste kontracepcije.

• To ne velja za hormonsko nadomestno zdravljenje.

NOSEČNOST• Nujno stanje je KT 170 in/ali 110 mmHg ali več.

Zahteva hospitalizacijo ter hitro znižanje krvnega tlaka: labetalol i.v., metildopa ali nifedipin p.o.

• Skrajni ukrep: indukcija poroda pri gestacijski hipertenziji s proteinurijo in zapleti, kot so: motnje vida, koagulacije, plodova stiska


Ženske in nosečnost (2)Ženske in nosečnost (2)• Prag za uporabo antihipertenzivnih zdravil je na

splošno 150/95 mmHg.• Izjeme (prag 140/90 mmHg): - gestacijska hipertenzija ali predhodna hipertenzija

(pred nosečnostjo ali pred 20.tednom nosečnosti),- preeklampsija ali simptomi kadarkoli med

nosečnostjo,- predhodna hipertenzija in okvara tarčnih organov- predhodna hipertenzija in nacepljena gestacijska

hipertenzija ali preeklampsija

Posebna indikacija Posebna indikacija Ženske in nosečnost (3)Ženske in nosečnost (3)

• Izbira zdravil: metildopa, kalcijevi antagonisti, blokatorji beta, labetalol, blokatorji alfa-1 (prazosin)

• Kontraindicirani: zaviralci konvertaze in blokatorji receptorjev angiotenzina

• Neprimerni: diuretiki (razen pri oliguriji)• Mg sulfat v preprečevanju eklampsije in

odpravljanju krčev (cave: ne skupaj s Ca antagonisti zaradi nevarnosti hipotenzije))

Zdravljenje hipertenzije med laktacijoZdravljenje hipertenzije med laktacijo

Vsa antihipertenzivna zdravila, ki jih jemlje doječa mati, se izločajo tudi z mlekom.

Večina se jih v mleku pojavlja v zelo majhnih koncentracijah.

Izjemi sta propranolol in nifedipin. Njuna koncentracija vmleku je podobna kot v krvi.

Odporna hipertenzija (1)Odporna hipertenzija (1)

• DEFINICIJA: • Kadar ne uspemo zadovoljivo nadzirati krvnega

tlaka s pravilno kombinacijo vsaj 3 zdravil v dovolj velikih odmerkih (eno od njih mora biti diuretik).

• Bolnik sodeluje: redno jemlje zdravila in je izboljšal življenjski slog.

• Indicirana je napotitev k ustreznemu specialistu.

Odporna hipertenzija (2)Odporna hipertenzija (2)• MOŽNI VZROKI:• SPREGLEDANA SEKUNDARNA HIPERTENZIJA: ponoviti diagnostiko• SLABŠANJE LEDVIČNEGA DELOVANJA: odstraniti ev. drug vzrok, uvesti furosemid, ev. minoksidil• ŠE PREMAJHEN ODMEREK DIURETIKA: zvečati odmerek

tiazidnega diuretika in/ali uvesti furosemid• DEJANSKA ODPORNA, HUDA, MORDA MALIGNA

ESENCIALNA HIPERTENZIJA, ki potrebuje izdatnejše zdravljenje z zdravili in zelo stroge nefarmakološke ukrepe

• Zadnji farmakološki ukrep: minoksidil + furosemid + blokator beta + zaviralec konvertaze (blokator receptorjev angiotenzina) +..............

Posebna indikacijaPosebna indikacijaMaligna hipertenzijaMaligna hipertenzija

• MALIGNA HIPERTENZIJA (f.h. III/IV ou)- infuzija 0,9% NaCl 1000-2000 ml (če ni kongestije).- kaptopril 6,25 mg (test), nato večji odmerki na 6 ur, kasneje

dolgo delujoči zaviralci konvertaze- druga zdravila: kalcijevi antagonisti, blokatorji beta,

blokatorji alfa, blokatorji AT-1 (kombinacija z zaviralci konvertaze je teoretično smiselna, ni pa preizkušena v raziskavah) in druga zdravila

- diuretiki v začetku zdravljenja le v primeru kongestije, kasneje pa v kombinaciji predvsem z zdravili, ki učinkujejo na RAS

- Hitrost zniževanja KT: kot pri drugih nujnih stanjih. - Hemodializa po presoji nefrologa.

Posebna indikacijaPosebna indikacijaNujna in izjemno nujna stanjaNujna in izjemno nujna stanja

• NUJNA STANJA – preverjanje KT 30 minut- Prvi cilj je znižanje SAT za 20% ali DKT pod 120 mmHg v

prvih 24-48 urah, ciljni krvni tlak pa stremimo nato doseči postopno.

- Če je le možno uporabimo oralno delujoča zdravila.- IZJEMNO NUJNA STANJA - bolnik je akutno življenjsko

ogrožen- V prvih 2 urah je treba postopno znižati SAT za 20-25% oz.

DKT na 100-110 mmHg s parenteralnimi zdravili- Po nekaj dneh nadaljujemo s postopnim zniževanjem krvni

tlak z oralnimi zdravili.- Izjema je disekcija aorte: čim hitrejše znižanje SKT na okoli

100 mmHg in srčne fr. do 60/min.

Nujna stanja v poteku hipertenzije (1)Nujna stanja v poteku hipertenzije (1)

Maligna hipertenzija

Možgansko-žilna: hipertenzivna encefalopatija ishemična možganska kap s hudo hipertenzijo znotrajmožganska krvavitev subarahnoidna krvavitev

Srčna: akutna disekcija aorte akutna levostranska srčna odpoved akutni koronarni sindromi po koronarni premostitveni operaciji (huda h.)

Ledvična: akutni glomerulonefritis ledvična kriza pri vezivno-tkivnih boleznih po presaditvi ledvice (huda h.)

Presežek kateholaminov v krvnem obtoku: feokromocitomna kriza interakcija zdravil ali hrane pri zdravljenju z zaviralci MAO simpatikomimetična zdravila in droge odtegnitvena hipertenzija po ukinitvi nekaterih zdravil

Nujna stanja v poteku hipertenzije (2)Nujna stanja v poteku hipertenzije (2)

Kirurška: huda hipertenzija pri bolnikih predvidenih za takojšnjo op.pooperativna hipertenzijapooperativne krvavitve iz zašitih žil

Hude telesne opekline

Huda epistaksa

O tem, ali gre za izjemno nujno ali nujno stanje in s tem povezanostopnjo ogroženosti, odloča klinična slika.

Antiagregacijsko zdravljenje pri Antiagregacijsko zdravljenje pri hipertenzijihipertenziji

Aspirin in druga zdravila je zaradi nevarnosti Aspirin in druga zdravila je zaradi nevarnosti znotrajmožganske krvavitve primerno predpisati znotrajmožganske krvavitve primerno predpisati le, če lahko dosežemo zadovoljiv nadzor KT.le, če lahko dosežemo zadovoljiv nadzor KT.

slovenske smernice za obravnavo arterijske hipertenzije

Documents