LEAN SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLOSSA

2. painos

Henna Korte, Ritva Jokela, Esko Korhonen, Jyrki Perttunen

Kirjaa koskevat tiedustelut ja tilaukset

HUS-verkkokauppaleanyksikko@hus.fi

Lean sosiaali- ja terveydenhuollossa

© 2. painos 2020 HUS Helsingin yliopistollinen sairaala

ISBN 978-952-5778-21-2 (nid.)ISBN 978-952-5778-22-9 (pdf)

Kustantaja: HUS Helsingin yliopistollinen sairaala, www.hus.fi

2

SISÄLLYS

Toisen painoksen saatteeksi 41. Miksi tarvitsemme leania sosiaali- ja terveydenhuollossa? 62. Lean-johtaminen – mitä se on? 83. Kunnioitus 104. Pohjantähti 115. Mittaaminen ja tunnusluvut 136. Miten lean-toiminta aloitetaan? 167. Ongelman määrittely ja tavoitteen asettaminen 198. Kysyntä 239. Arvovirta ja sen kuvaus 2510. Hukka 2911. Juurisyyn tunnistaminen 3212. Laatu ja potilasturvallisuus 3413. Virtaus 3614. Tuotannon tasoitus ja jaksotus 3815. Tahtiaika 4016. Imuohjaus 4217. Työn vakioiminen 4418. Työohjeet 4519. 5S 4820. Työturvallisuus 5021. Tiimit ja tiimityö 5122. Päivittäinen ja visuaalinen johtaminen 5323. KATA 5824. Gemba-kävely 6025. Kaizen 6426. Jatkuva parantaminen ja systemaattinen ongelmanratkaisu 6627. A3 6828. Sanasto 74

3

TOISEN PAINOKSEN SAATTEEKSI

Lean on ihmiskeskeinen oppimisjärjestelmä, jonka tavoitteena on koulia or-ganisaation jokaisesta työntekijästä ongelmanratkaisija. Samalla se tarjoaa mielekkään tavan tehdä työtä ja ratkaisee asiakkaiden ongelmia säästäen ai-kaa, resursseja ja pääomaa. (Daniel T. Jones) Tavoitteena ei ole juosta nope-ammin, vaan kävellä lyhyempi matka.

Johtamisjärjestelmänä lean ottaa huomioon kaikki olennaiset terveyden-huollon organisaation johtamisen osat: työturvallisuuden ja -viihtyvyyden, potilasturvallisuuden, laadun, saatavuuden, kustannuskehityksen ja proses-sitehokkuuden.

Lean-johdetussa organisaatiossa muutos aloitetaan asettamalla kohtuu-ton, asiakkaalle merkityksellinen tavoite, Pohjantähti. Sen jälkeen rakenne-taan ymmärrys nykytilasta luomalla arvovirtakuvaus, poistetaan siitä hu-kat ja luodaan jatkuva virtaus. Seuraavaksi siirrytään kysyntään perustu-vaan tuotantoon. Kaiken aikaa pyritään täydellisyyteen, kohti Pohjantähteä käyttäen PDCA-syklejä. Toiminnan kehittäminen PDCA-syklein muistuttaa monelta osin tutkimustyötä, jossa luodaan testattava hypoteesi. Tämän jäl-keen tehdään uusi hypoteesi, jota jälleen testataan. Toiminnan kehittämises-sä, kuten tutkimustyössä, ei olla koskaan valmiita, vaan aina etsitään yhä pa-rempia ratkaisuja.

Muutos edellyttää kulttuurimuutosta. Organisaation kulttuuri muuttuu vain käytännön tekemisen kautta askel kerrallaan. Muutoksen käynnistämi-nen vie aikaa ja vaatii vahvaa visiota ja kärsivällisyyttä. Muutoksen edistyes-sä muutosvauhti kiihtyy ja syntyy hyvän kierre, joka tuottaa laatua, tehostaa toimintaa ja parantaa asiakas- ja työtyytyväisyyttä.

First we build people, then we build cars. Fujio Cho

4

Lean sosiaali- ja terveydenhuollossa -taskukirjan ensimmäinen painos julkaistiin maaliskuussa 2018. Toista painosta varten muokkasimme tasku-kirjan rakennetta loogisemmaksi kokonaisuudeksi ja lisäsimme siihen osia. Toivomme kirjan palvelevan lukijoitaan yhä paremmin.

Kiitämme lämpimästi työtovereitamme ja yhteistyökumppaneitam-me Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä, Uudenmaan kunnissa ja Helsingin yliopistossa arvokkaista palautteista, kommenteista ja ehdotuksis-ta. Jatkuvan parantamisen hengessä pyydämme edelleen palautetta ja ehdo-tuksia tämän kirjan kehittämiseksi vastaamaan lukijoiden tarpeita.

Marraskuussa 2019

Henna Korte, Ritva Jokela ja Esko Korhonen

Tavoitteena ei ole juosta nopeammin, vaan kävellä lyhyempi matka.

5

1. MIKSI TARVITSEMME LEANIA SOSIAALI- JA

TERVEYDENHUOLLOSSA?

Sosiaali- ja terveydenhuollon toi-mintaympäristö muuttuu nopeasti. Kilpailu toimijoiden välillä lisään-tyy vääjäämättömästi riippumat-ta siitä, kuuluuko tulevaan sote-rat-kaisuun valinnanvapaus, palveluse-teli tai muu potilaalle vaihtoehtoja antava ominaisuus. Ihmiset hakeu-tuvat hoitoon parhaiksi tietämiinsä paikkoihin. Kilpailu ei rajoitu hoito-paikan valintaan, vaan työntekijän kynnys vaihtaa työpaikkaa madal-tuu kaiken aikaa, ja vain hyvämai-neinen työnantaja menestyy mark-kinoilla. Kaukokatseinen työnan-taja satsaakin työntekijöihinsä, sil-lä vain erinomainen työntekijäkoke-mus johtaa loistavaan asiakaskoke-mukseen.

Lisäpaineita aiheuttaa digitali-saatio, joka muuttaa toimintaa pe-ruuttamattomasti ja pakottaa tar-kastelemaan aiemmin määriteltyä henkilöstön jakautumista eri yksi-

köihin. Digitalisaation myötä asi-akkaiden kynnys ottaa yhteyttä toi-mintayksiköihin madaltuu. Samalla kommunikaatiotavat asiakkaiden kanssa monipuolistuvat ja nopeu-tuvat.

Lääketieteellisten tutkimustu-lostenkin mukaan parhaat hoitotu-lokset saadaan, kun asiakas saa oi-kean hoidon oikeaan aikaan ja oi-keasta paikasta.

Toiminnan kehittämistarve on siis valtava. Kestävän kehityksen varmistaminen on julkisen tervey-denhuollon ja sosiaalitoimen elin-ehto.

Tässä taskukirjassa esitellään lean-kehittäminen erilaisine mene-telmineen, joita terveydenhuollon ja sosiaalitoimen ammattilaiset voivat soveltaa toiminnan kehittämisek-si. Kirjallisuudesta löytyy tarkempia ohjeita, miten edetä kehittämisessä systemaattisesti.

6

Päivittäinen johtaminenYhtenevä näkemys

MoniosaaminenTäydellisyyteen pyrkiminen

POTILAS/ASIAKAS

Oikea-aikainen toiminta

Jatkuva parantaminen

Vakioidut toimintatavat

Tasoitettu ja jaksotettu toiminta

Virheiden estäminen

7

2. LEAN-JOHTAMINEN – MITÄ SE ON?

Lean on johtamisjärjestelmä, joka perustuu työn vakioimiseen ja vaki-oidun työn systemaattiseen ja jatku-vaan kehittämiseen. Vain vakioitua toimintaa voidaan arvioida, mitata ja kehittää.

Lean-toiminnassa siirrytään re-surssitehokkuudesta eli yksittäisten työntekijöiden työsuoritusten mak-simoinnista virtaustehokkuuteen,

jolloin asiakkaan tarpeisiin vasta-taan viiveettä ja hän saa sujuvasti tarvitsemaansa hoitoa tai palvelua. Lean ei ole nopeammin tekemistä. Hyvän virtaustehokkuuden saavut-taminen edellyttää sujuvaa toimin-taa, jossa ei ole turhia odotuksia ja toiminta on hyvin ennakolta suun-niteltua. Potilaan yksilölliset tarpeet voidaan silti huomioida.

Lean-toimintamalli näkyy sel-keästi toiminnan organisoinnissa ja kehittämisessä. Se on voimakkaas-ti sidoksissa organisaation kulttuu-riin, johtamiseen ja henkilöstön osal-listamiseen kehittämishankkeisiin. Toimintaa kehitetään siellä missä toiminta tapahtuu ja asiakkaan koke-ma arvo syntyy – kaikkialla, aina ja kaikkien toimesta. Päivittäinen joh-taminen on systemaattinen tapa, jol-la työpisteissä johdetaan toimintaa ja kehittämistä päivittäin.

Lean-toiminta perustuu tinki-mättömään laatuajatteluun, ker-ralla oikein – oikein minulta eteen-päin. Laatuvastuu ja laadun kehittä-

8

misen vastuu kuuluvat kaikille työn-tekijöille.

Hoidon tai palvelun arvo mää-ritellään asiakkaan näkökulmas-ta. Asiakkaan kokema arvo muodos-tuu hänelle aiheutuvista kokonais-kustannuksista ja vaivannäöstä suh-teessa hänen kokemaansa hyötyyn. Asiakkaat vertaavat saamansa hoi-don tai palvelun laatua siihen, mitä odottavat. Jotta asiakkaat kokisivat hoidon tai palvelun laadukkaaksi, terveydenhuollon yksikön tulee pys-tyä ylittämään heidän odotuksensa. Lääketieteelliset hoitotulokset tai yhteiskunnallinen vaikuttavuus ovat ensisijaiset, mutta asiakaskokemuk-seen vaikuttaa merkittävästi hoito-

tai palvelujakson aikana asiakkaan ja hänen läheistensä kokema kohtelu ja asioiden sujuvuus.

Kun ymmärretään, mitkä asiat tai toiminnat tuottavat asiakkaalle arvoa, tunnistetaan toiminnasta hu-kat, joita poistamalla voidaan koh-distaa resurssit asiakkaalle lisäar-voa tuottaviin toimintoihin. Kun ar-voa tuottavien toimintojen osuut-ta kasvatetaan hoito- tai palveluket-jussa, parannetaan hoidon tai pal-velun laatua sekä hoitoon pääsyä tai palvelun saatavuutta ja näin kehi-tetään yksikön kilpailukykyä ja toi-mintaedellytyksiä myös tulevaisuu-den muuttuvassa toimintaympäris-tössä.

Arvoa lisäävän toiminnan tunnusmerkit

• Asiakas ja yhteiskunta ovat valmiit maksamaan toimenpiteestä tai palvelusta.

• Toimenpiteen tulee muokata tai muotoilla tuotetta tai palvelua kohti asiakkaan tilausta ja tarpeita.

• Toimenpiteet tai palvelu tehdään oikein ensimmäisellä kerralla.

Aika

Ennen Arvoa lisäävä työ

Ei arvoa lisäävä työJälkeen

9

3. KUNNIOITUS

Lean-ajattelutapaan kuuluvat vah-vasti arvostus ja kunnioitus ihmisiä (asiakkaita ja työtovereita) kohtaan ja pitkäjänteinen johtaminen.

Jotta kehittämismahdollisuuk-sia, eli ongelmia ja ideoita, saadaan esille mahdollisimman paljon, edel-lytetään työyhteisöltä avoimuutta ja jokaisen osaamisen ja ideoiden kun-nioitusta.

Jatkuvan toiminnan kehittämi-sen perusta ovat vakioidut toimin-tatavat. Vakioitujen toimintatapojen säilymiseksi jokaisen yksikön ja yk-silön on noudatettava yhdessä sovit-tuja toimintamalleja. Tämä edellyt-tää itsekuria ja kunnioitusta työyh-teisöä kohtaan.

10

4. POHJANTÄHTI

Pohjantähti on lean-kehittämisen avainperiaatteita. Pohjantähti toimii kuten kompassi, osoittaen suunnan, jota kohti organisaation on paran-nettava omaa toimintaansa.

Pohjantähti luodaan terveyshyö-dyn ja asiakastarpeiden pohjalta. Se kuvaa tilaa, joka meidän tulisi saa-vuttaa, ei mitä voisimme saavuttaa. Lean-kehittäminen on jatkuvaa toi-mintaa kohti täydellisyyttä, ideaa-lista tilaa, johon ei välttämättä kos-kaan päästä. Toiminnan kehittämi-sen mahdollisuudet eivät koskaan lopu. Meidän on toimittava kuten entisajan merimiehet: seurattava Pohjantähteä tietäen, ettemme kos-kaan saavuta sitä.

Pohjantähti konkretisoituu orga-nisaation arvojen pohjalta.

Pohjantähden perusteella muo-dostetaan strategiset tavoitteet.

Ne asetetaan 3-5:lle vuodelle lähti-en asiakastarpeesta ja johdon aset-tamista tavoitteista. Strategiset ta-voitteet jaetaan vuositavoitteiksi. Yleisperiaatteena on, että ensim-mäisenä vuonna tulee pyrkiä saa-vuttamaan vähintään 30 % viiden vuoden tavoitteesta tai 50 % kolmen vuoden tavoitteesta. Tavoitteita on tyypillisesti 3–5 per organisaatio, ei enempää. Tavoitteiden karsiminen on elintärkeää, jotta strategia voi-daan onnistuneesti toteuttaa.

Strategisiin tavoitteisiin pyri-tään läpimurtohankkeiden avul-la. Organisaatiolla voi olla yhtä ai-kaa käynnissä 3–5 tällaista han-ketta. Läpimurtohankkeen tulok-sena tulee syntyä prosessi, jota voi-daan johtaa päivittäisen johtami-sen keinoin. Hankkeita aloitettaessa ei välttämättä tiedetä, miten tavoit-

11

teisiin päästään tai onko niihin edes mahdollista päästä. Tavoitteen tulee olla riittävän haastava – esimerkiksi 20 %:n parannus ei ole läpimurto.

Kaikki työntekijät otetaan mu-kaan toteuttamaan strategisia läpi-murtohankkeita. Kun strategiset ta-

voitteet ja läpimurtohankkeet on julkistettu, otetaan työntekijät osas-toittain tai tiimeittäin miettimään ja määrittämään, mitä ne tarkoittavat heille ja miten he voivat edistää nii-hin pääsemistä.

Strategiataulu Hyks Naistentaudit ja synnytykset -tulosyksikössä.

12

5. MITTAAMINEN JA TUNNUSLUVUT

Yksikköön valittavat mittarit perus-tuvat asiakastarpeisiin ja niistä joh-dettuihin tulosalueen strategisiin tavoitteisiin. Tavoitteista haetaan konsensus organisaation kaikilla ta-soilla ’Catch ball’ -periaatteella (ko-

pittelu). Kopittelu tarkoittaa sitä, et-tä kaikkien tasojen kanssa käydään vuoropuhelu siitä, mitkä tavoitteet asetetaan ja millä käytännön toimil-la niitä tavoitellaan.

Stra

tegi

a

Strategiset tavoitteet

Pääm

äärä

t

Yksikön kuukausitavoitteet

Tavo

ittee

t

Ohjaustieto

ToteumaOngelmat

Ideat

ToteumaOngelmat

IdeatTavoitteet

Tulosalue

Toimiala

Yksikkö

Asiakastarpeet

Tavoitteet Päivittäinenjohtaminen

Pohjan-tähti

13

Tavoitteita ja mittareita seura-taan yksikkökohtaisilla päivittäi-sen johtamisen tauluilla (ks. kappa-le 22). Mittareilla varmistetaan, että kaikki työntekijät tietävät tavoitteet ja ymmärtävät toiminnan nykytilan. Mittareiden ja tavoitteiden avul-la halutaan myös ylläpitää vakioitua toimintaa ja löytää kehittämiskoh-teita. Näin varmistetaan prosessin jatkuva parantaminen ja työntekijöi-den ammatillinen kehittyminen.

Mittareita ylläpidetään ja seura-taan yksikkötasolla vähintään päi-

vittäin lyhyissä noin 10 minuutin mittaisissa päivittäisen johtamisen palavereissa. Seurantasykli on toi-mialalla tai tulosalueella viikko tai kuukausi.

Mittareita tulee olla vain muuta-ma, joita seurataan tiheästi. Niiden tulee olla yksinkertaisia ja selkei-tä. Mittaamisessa keskitytään poti-laiden hoidon kannalta oleellisim-piin asioihin. Päivittäisen johtami-sen taulujen tiedot yhdistetään vii-koittain raportiksi vastuualueen johdolle.

14

Esimerkkejä keskeisistä lean-mittareista• työturvallisuus

◦ työturvallisuusriski-ilmoitukset (HUSissa HUS-Riskit- ilmoitukset)

• potilasturvallisuus ◦ lääkintälaitteiden haittatapausilmoitukset (HUSissa HUS-Riskit-

ilmoitukset) ◦ potilasvalitukset

• laatu ◦ kaatumiset, painehaavat, kipuindeksi

• hoitojen ja tutkimusten saatavuus ◦ jonon pituus ◦ vapaiden aikojen saatavuus ◦ ensikäynti-/uusintakäyntisuhde

• virtaustehokkuus ◦ läpimenoaika ◦ ensimmäisen leikkauksen aloitusajankohta ◦ vaihtoajan pituus

• hukan määrä ◦ saapumatta jääneiden potilaiden määrä ◦ perutut toimenpiteet ◦ leikkaussalien sulut ◦ odottaminen päivystyksessä

Lean-toiminnassa keskitytään toiminnan sujuvuuden ja laadun jatkuvaan kehittämiseen.

Toimintaa ei voida kehittää, jollei tiedetä nykyistä suoritustasoa. Kehittämistavoitteita ei voida asettaa ilman mittareita.

15

6. MITEN LEAN-TOIMINTA ALOITETAAN?

Toimintaa voidaan kehittää monella eri tavalla. Yleisesti käytetty etene-mistapa on seuraava:

1. Asiakas ja arvoToiminnan kehittäminen aloite-taan määrittelemällä asiakkaat, joille palveluita tuotetaan. Asiakas voi olla potilaan ohessa osasto, tu-losyksikkö tai toiminnan tilaaja. Malliasiakkaan määritteleminen on välttämätöntä, jotta ymmärretään kenelle, miten ja mitä palveluita tuo-tetaan. Lisäksi se selkeyttää sisäis-tä viestintää. Tämän jälkeen määri-tellään tuote ja palvelu ja näiden ar-vo asiakkaan näkökulmasta. Arvon määrittelyssä on huomioitava, mitä asiakas tarvitsee, mistä hän on val-mis maksamaan, ja mitkä palvelun ominaisuudet ovat asiakkaalle vä-hemmän tärkeitä.

2. Kysyntä ja kysynnän vaihtelu

Kysyntä jakautuu kahteen muotoon, ulkoiseen ja sisäiseen. Ulkoinen ky-syntä on asiakkaasta lähtevä palve-

lupyyntö. Sisäinen kysyntä on oman organisaation luoma palvelutapah-tuma, esimerkiksi uusintakäynti sa-malla tai toisella ammattiryhmällä. Tarpeetonta sisäistä kysyntää luo-daan muun muassa puutteellisen palvelutapahtuman seurauksena: esim. vastaanotolla todetaan, ettei-vät tutkimustulokset ole valmistu-neet ja asiakas pyydetään uudelle käynnille. Molemmat kysynnät, nii-den tarpeellisuus ja vaihtelu vuoro-kauden, viikon ja vuoden sisällä on tunnettava, jotta asiakaskysyntään voidaan vastata oikea-aikaisesti.

Aloitetaan!

16

3. ArvovirtaAsiakasprosessin arvovirtakuvauk-sella kehittämistiimi rakentaa yh-teisen kuvan nykyisestä toimin-nasta ja sen kehittämistarpeista. Monimutkaisen prosessin arvovir-takuvaus auttaa kaikkia sen teke-miseen osallistuvia ammattiryhmiä ymmärtämään toiminnan tai palve-lun kokonaisuutta. Arvovirta kuvaa asiakkaan hoito- tai palvelupolun ja tähän liittyvät tieto- ja materiaa-livirrat. Kuvauksen avulla tunnis-tetaan asiakkaalle lisäarvoa tuovat toiminnot ja arvoa tuottamattomat toiminnot eli hukat. Lisäksi kuvauk-sen avulla pystytään priorisoimaan asiakkaan kannalta katsottuna tär-keimmät kehittämiskohteet.

4. Tasoitus ja jaksotusToiminta tasoitetaan ja jaksote-taan vastaamaan asiakaskysyntää. Toiminnan tasoituksen avulla pois-tetaan ruuhkahuippuja ja varmiste-taan sujuva toiminta sekä hyödyn-netään asiakkaan hoito- ja palvelu-polkuun osallistuvan henkilökun-nan ammattitaito ja osaaminen ko-konaisuudessaan.

5. TahtiaikaTahtiajalla tarkoitetaan asiakasky-synnän rytmiä, jolla tuotteita tai palveluita on tuotettava, jottei synny välivarastoja tai tarpeetonta odotta-mista. Rytmittämällä kaikki hoito- tai palvelupolun vaiheet tahtiaikaan

tuotetaan oikea-aikaisesti juuri sitä hoitoa tai palvelua, jota asiakas tar-vitsee. Tahtiaika ei kuvaa yksittäi-sen työntekijän työn tahtia.

6. VirtausHoito tai palvelu toteutetaan siten, että toimenpiteet ja palvelut vir-taavat pysähtymättä arvovirrassa. Käytännössä tämä tarkoittaa toi-minnan suunnittelua asiakaskysyn-nän perusteella ja toimintojen liit-tämistä toisiinsa yhtenäiseksi hoito- tai palvelupoluksi ilman odotuksia ja välivarastoja.

7. ImuohjausImuohjauksella tarkoitetaan tuot-teiden, hoidon ja palveluiden tuot-tamista todellisen tarpeen tai ku-lutuksen mukaan. Tuotteiden val-mistusta varastoon pyritään välttä-mään. Terveydenhuollossa ja sosiaa-litoimessa jonoja tulee välttää ja niis-tä pitää pyrkiä eroon. Päivystyksen, teho-osastojen ja vuodeosastojen yhteistyössä ylläpitämä tilanneku-va vuodepaikoista on eräs esimerkki imuohjausjärjestelmästä, jolla vies-titään kuormitustilanteesta osasto-jen kesken ja ohjataan toimintaa.

8. JohtaminenLean-johdetussa terveydenhuol-lon tai sosiaalitoimen organisaati-ossa operatiivista toimintaa johde-taan päivittäin. Tavoitteena on luo-da vakioituja työnkulkuja ja pro-

17

sesseja, joita lähiesimiehet johtavat päivittäisen johtamisen menetelmiä käyttäen.

YhteenvetoToiminnan kehittäminen aloitetaan asiakkaan ja tämän tarpeen määrit-tämisellä, jonka jälkeen kuvataan nykyinen arvovirta ja etsitään siitä kehittämiskohteet. Nykytilan perus-teella luodaan yhteinen kuva tavoi-tetilasta ja rakennetaan polku, jota

pitkin päästään tavoitetilaan. Polku sisältää priorisoidut ensimmäiset kehittämishankkeet, aikataulut ja vastuuhenkilöt. Seuraavassa vai-heessa aloitetaan päivittäinen johta-minen, jonka avulla toimipisteeseen tai toiminnan arkeen tuodaan ta-voitteet, mittarit ja systemaattinen ongelmaratkaisu.

Menestyksekäs lean-kulttuuri edellyttää, että

• ensimmäiset lean-hankkeet aloitetaan yksiköissä, joissa on sekä tarve että ylemmän ja paikallisjohdon tuki

• toiminnan kehittäminen aloitetaan siistin ja turvallisen työympäris-tön luomisella (5S) ja työn vakioinnilla

• moniammatillisessa tiimissä on osaajia prosessin kaikista vaiheista ja tiimi on sitoutunut toiminnan kehittämiseen

• työyhteisöllä on johtaja, joka mahdollistaa toiminnan kehittämisen siellä, missä työ tehdään niiden toimesta, jotka työn tekevät.

18

7. ONGELMAN MÄÄRITTELY JA TAVOITTEEN ASETTAMINEN

Ongelma on ero sen välillä, kuinka asiat ovat nyt ja kuinka niiden pitäisi olla tai haluaisimme niiden olevan tulevaisuudessa.

Nykyinen toiminnan taso

”luotu ongelma”Kaizen

”aiheutettu ongelma”

”Olemassa oleva taso ei enää riitä, meidän pitää nostaa sitä”

”Jokin on aiheuttanut toiminnan tason heikkenemisen aikaisemmasta”

}}

Ongelmanratkaisu

Organisaation olemassaolon oi-keuttaa se, että se tarjoaa sellaisia palveluita ja tuotteita, jotka ratkai-sevat sen asiakkaiden ongelmia oi-kea-aikaisesti. Ongelma määrite-tään asiakkaan näkökulmasta asia-kasarvoa kuvaavin, mitattavin ter-mein (SQDC). Kysytään, mitkä on-

gelmat estävät meitä vastaamasta asiakkaiden tarpeisiin ja odotuksiin ja minkä suorituskykymittarin tu-lee parantua.

Asiakasarvon elementit voidaan kuvata SQDC-muodossa, jossa ne ovat tärkeysjärjestyksessä.

19

Nykytilan tutkiminen auttaa ra-jaamaan, tarkentamaan ja visuali-soimaan ongelman, jolloin on hel-pompi löytää sen juurisyyt ja rat-kaista ne. Nykytilaa tutkitaan ja vi-sualisoidaan mm. arvovirta- ja vir-tauskuvauksilla, graaffeilla ja diag-rammeilla. Rajaamisessa ja tarken-tamisessa käytetään 5W 2H -kysy-myksiä.

SQDC

1 Safety henkilöstön ja asiakkaiden turvallisuus

2Quality laatu, vaikuttavuus

Delivery toimitus, saatavuus, aika, läpimeno

3 Cost kustannukset, hinta

5W 2H

Why? Miksi?What? Mitä?Where? Missä?When? Milloin?Who? Kuka?How? Kuinka? How much? Kuinka paljon?

{

20

Ongelmaksi ei tule määrittää toimenpiteitä, ratkaisuja tai aikei-ta tehdä jotain. Muuten ongelman-ratkaisu muuttuu pelkäksi selvitys-työksi ilman aitoa pyrkimystä rat-kaista ongelma tai valmiin ratkai-sun toimeenpanosuunnitelmaksi. Ongelma poistuu vain, jos ei oleteta ratkaisua, vaan tutkitaan miten asi-at oikeasti tapahtuvat ja mitkä ovat todelliset juurisyyt. Tavoitteena on asiakkaille merkityksellisten ongel-mien ratkaisu systemaattisella ta-valla. Samalla estetään samojen on-gelmien uudelleen ilmaantuminen.

Ongelman määrittelyn jälkeen asetetaan tavoite. Tavoitetta ase-

tettaessa tulisi päättää, kuinka pal-jon halutaan suorituskyvyn paran-tuvan, jotta se tuottaa mahdollisim-man suuren lisäarvon asiakkaille. Ohjenuorana on määrittää tavoite asiakkaan terveyshyödyn (vaikutta-vauuden) ja palvelukokemuksen nä-kökulmasta asiakasarvoa kuvaavin SQDC-termein. Tavoitteeksi asete-taan se, mihin meidän tulee pystyä asiakkaidemme näkökulmasta eikä se, mihin tällä hetkellä pystymme. Toinen yleisesti käytetty ohje on tuplata hyvä tai puolittaa heikko.

Tavoite suunnitellaan ja ilmais-taan SMART-muodossa.

SMART

Specific Selkeästi rajattu ja määritelty

Measurable Mitattavissa riittävän usein

AchievableSaavutettavissa ja vastuussa oleva ryhmä pystyy vaikuttamaan siihen

RelevantRelevantti ja merkityksellinen asiakkaille ja toiminnan kannalta

Time bound Sen saavuttamiselle on määräaika

21

Esimerkkejä, joissa sekä ongelma että tavoite on ilmaistu samassa lauseessa SMART-muodossa.

Esimerkki 1

Mitä? Lyhentää

Mille? odotusaikaa päivystävän hoitajan vastaanotolle

Kuinka pal-jon?

1-3 tunnista alle 15 minuuttiin

Mihin men-nessä?

kolmen kuukauden kuluessa

Esimerkki 2

Mitä? Lyhentää

Mille? palkanlaskennan läpimenoaikaa

Kuinka pal-jon?

17 vuorokaudesta alle yhteen vuorokauteen

Mihin men-nessä?

puolen vuoden kuluessa

22

8. KYSYNTÄ

Kysynnällä tarkoitetaan asiakastar-peiden tai pyyntöjen määrää, johon meidän pitäisi pystyä vastaamaan. Kysyntä voidaan ilmaista esimer-kiksi vastaanottoaikojen, etäkon-taktien, ohjauksen, toimenpiteiden, osastopaikkojen tai kuntoutusjakso-jen tarpeena tunti-, päivä- tai viik-kotasolla. Kysyntä on eri asia kuin suoritteiden määrä, joten se eroaa siitä mitä pystymme tarjoamaan tai toteuttamaan.

Kokonaiskysyntä muodostuu ul-koisesta ja sisäisestä kysynnästä. Ulkoinen kysyntä on asiakkaasta lähtevä palvelupyyntö, joka ilmais-taan tyypillisesti yhteydenottona, lähetteenä tai suoraan paikalle saa-

pumisena. Sisäisellä kysynnällä tar-koitetaan sisäisiä lähetteitä tai jat-kokäyntejä oman toiminnan sisällä. Se on organisaation itse luomaa ky-syntää ja näin ollen siihen pystytään myös helpommin vaikuttamaan.

Kysynnästä tulisi ymmärtää sen määrä ja kuinka paljon se vaihte-lee asiakasryhmittäin vuorokauden ja viikon sisällä ja millaista kausi-vaihtelua siinä on. Laadullisesta nä-kökulmasta on oleellista ymmärtää, mitä kysytään ja kuinka kiireellistä on vastata siihen.

Asiakkaille kysynnän ja tarjon-nan kohtaamattomuus näkyy saata-vuusongelmina, tarpeettomina odo-tusaikoina ja pitkinä läpimenoaikoi-

Kysy

ntä

Kellonaika

0

10

20

30

40

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Terveysaseman kiirevastaanoton kysyntä (walk-in) tunneittain.

23

na. Ammattilaisten työssä tämä nä-kyy hukkatyönä; hoidetaan jono-ja, priorisoidaan potilaita ja keskus-tellaan potilaiden kanssa systeemin pelisäännöistä tarpeeseen vastaa-misen sijaan. Organisaation toimin-taa tarkasteltaessa ajanvarauskir-jat ovat täynnä, täyttyvät edelleen kiireellisistä potilaista ja toimin-taa hallitaan muodostamalla odo-tus- ja jonolistoja prosessin eri vai-heisiin. Töitä lykätään tulevaan, li-sätään työtahtia tai tehdään eril-liskorvattuja lisätöitä. Koska kaik-

ki potilaat eivät voi odottaa, luodaan uusia käyntityyppejä, ja tämä joh-taa usein keskusteluun ”vääristä po-tilaista väärillä ajoilla”. Kun kysyn-tä ja tarjonta saadaan kohtaamaan, hukkatyö vähenee ja työhyvinvoin-ti paranee.

Kysynnän ja tahtiajan (kappa-le 15) ymmärtäminen ja toiminnan suunnittelu ja parantaminen toimi-maan tahtiajassa turvaa, että asiak-kaan tarpeeseen vastataan oikea-ai-kaisesti.

Terveysaseman kysynnän jakautuminen eri viikonpäiville.

Ma Ti Ke To Pe

24

9. ARVOVIRTA JA SEN KUVAUS

Arvovirtakuvauksessa kuvataan, kuinka asiakkaan hoito tai palvelu etenee ja kuinka siihen liittyvä tie-to ja tarvittavat materiaalit siirty-vät. Kuvauksen avulla tunnistetaan asiakkaalle lisäarvoa tuottavat ja ar-

voa tuottamattomat toiminnot eli hukat. Terveydenhuollossa arvovirta on käytännössä hoitopolku.

Arvovirtakuvauksia tehdään yleensä kaksi, ensin nykytilasta ja sitten tavoitetilasta.

ARVOVIRTAOma toimintaHoidon tarve Valmis palvelu

Miksi arvovirta on tarpeen kuvata?• Auttaa prosessin visualisoinnissa • Antaa yhteisen ymmärryksen koko kehittämistiimille• Kuvaa tietovirran ja materiaalivirran yhteydet• Paljastaa turhan työn (hukan) lähteen – ei ainoastaan hukkaa • Auttaa kehittämään kokonaisuuden kannalta merkittävimpiä ongelma-

kohtia • Vähentää osaoptimointia• Rakentaa suunnitelman toiminnan kehittämiselle ja konkretisoi tavoite-

tilan.

Itse kuvauksen lopputuotetta tärkeämpi on sen luontiprosessi. Kaikkein tär-keintä on edetä tavoitetilan suuntaan.

25

Arvoketjukuvaus sisältää1. Nykytilan kuvauksen

◦ Asiakkaan ja asiakkaan tarpeen tunnistaminen ◦ Kuka on asiakkaamme ja mitä hän tarvitsee?

◦ Hoidon/palvelun tuotantoprosessi ◦ Mistä vaiheista asiakkaan palvelu koostuu? ◦ Mitkä ammattiryhmät tuottavat palvelut ja miten? ◦ Minne tieto tallennetaan ja miten tieto siirtyy? ◦ Milloin ja mitä päätöksiä tehdään?

◦ Kuvataan nykyinen toiminta asiakkaan näkökulmasta niin kuin se tällä hetkellä toteutuu

◦ Kerätään tietoa prosessista ◦ keskeneräinen työ/varastot ◦ määrät ◦ läpimenoajat

◦ Tunnistetaan kehityskohteet ja merkitään ne kuvaukseen2. Tavoitetilan kuvauksen

◦ Mitä asiakas todella tarvitsee ja kuinka hän tulee kokemaan ja näke-mään prosessin?

◦ Tavoitetilaan pääsemiseksi käytetään ECRS-periaatetta

ECRS

Eliminate Poistetaan turha tai moninkertainen työ

Combine Yhdistetään tehtäviä tai vaiheita

Rearrange Järjestetään uudelleen prosessin vaiheet

Simplify Yksinkertaistetaan ja selkiytetään prosessin vaiheita

◦ Haetaan kokonaisuuden kannalta optimaalista ratkaisua ◦ Valmiina minulta -periaate

26

Käytännön vinkkejä• Esivalmistelu

◦ Olemassa olevaan dokumentaatioon tutustuminen (kuvaukset, laatu-standardit, ohjeet)

◦ Karkea fakta: määrät (sekä kysyntä että toteuma), vaihtelu; kapasi-teetit

◦ Yleisymmärrys prosessista läpi kävellen ja haastatteluin ◦ Kuvauksen tekevän tiimin määritys – mukana johto ja monipuolisesti

osaajat jokaisesta arvoketjun tehtävästä• Kuvaus uimaratamallilla

◦ Tarvitaan tyhjää seinää, voimapaperia, post it -lappuja, teippiä ja tus-seja

◦ Post it -lappujen värikoodeina käytetään ◦ oranssi: prosessissa virtaava asia, esimerkiksi potilas tai näyte ◦ keltainen: prosessin toiminto teonsanana ja vaiheen kesto ◦ vihreä: kehittämisidea ◦ punainen: havaittu ongelma tai haaste

◦ Prosessivaiheiden väleihin kuvataan jonot ja varastot ◦ Post it -laput yhdistetään viivalla, joka kuvaa prosessin etenemistä ◦ Aloitetaan pikaisella läpikäynnillä ja tarkennetaan tämän jälkeen jo-

kainen vaihe ◦ Ei mennä yksityiskohtiin ◦ Kuljetaan todellista materiaali- ja tietovirtaa pitkin ◦ Ei kuvata organisaatiota, vaan virtausta läpi organisaation

Käytettävät symbolit

Prosessin alku

Prosessin loppu

Toiminto

Valinta

Varasto/odottaminen

Virta

Tietojärjestelmä

Tietovirta

27

Ohjeita kuvaamiseen uimaratamallilla

1. Kuvaa asiakkaan vaiheet ylälaitaan – ns. kamera asiakkaan olalla

2. Lisää roolit/

ammattilai-set vasem-paan lai-

taan

3. Kuvaa vasemmalta oikealle jokaisen tekijän/ammattilaisen tekeminen yhteisesti

kaikkien kanssaLisää tieto- ja materiaalivirrat

4. Lisää esille tulleet ongelmat/haasteet punaisilla lapuilla

5. Lisää esille tulleet

kehittämis-ide-at vihreillä la-

puilla

6. Käy prosessi yhteisesti

läpi kaikkien kanssa – erityisesti

virtauksen esteet

10 min

Kuvauksen aikajana

Odotusaika: odotusaika työvaiheiden välillä

Prosessiaika: prosessivaiheen (työn) valmiiksi tekemiseen tarvittava aika

Esimerkissä prosessiaika on 25 % läpimenoajasta.Alhainen prosessiajan osuus merkitsee yleensä suurta hukan määrää.

70 min 70 min 22 min 20 min 43 min ∑ = 125 min∑ = 41 min

10 min 15 min 6 min

28

10. HUKKA

Lean-toiminnassa tuottavuuden parantaminen perustuu erilaisten hukkien tunnistamiseen ja niiden poistamiseen. Hukalla tarkoitetaan arvoa tuottamatonta työtä, joka voi-taisiin välittömästi poistaa vähäi-sillä investoinneilla vähentämättä tuotteen tai palvelun arvoa. Hukat estävät sujuvan toiminnan ja aiheut-

tavat häiriöitä sekä ristiriitatilan-teita henkilöiden välille. Kun hukat poistetaan, asiakaspalvelun laatu ja tuottavuus paranevat.

Hukat jaetaan kolmeen pää-ryhmään: ei arvoa tuottava työ (MUDA), epätasapainossa oleva työ (MURA) ja ylikuormittava työ (MURI).

Hukka(Muda)

Toiminnot, jotka eivät lisää arvoa.

Poista

Epätasapaino(Mura)

Työkuorma, joka ei ole

tasapainossa.Tasapainota

Ylikuormitus(Muri)

Työ, joka ylikuormittaa tiimin jäsentä tai prosessia.EstäLä

hde:

Toy

ota

Mot

or C

ompa

ny

29

Ei-arvoa tuottavan toiminnan hukat (MUDA) jaetaan kahdeksaan elementtiin1. Ylituotanto eli tehdään enem-

män kuin asiakas tarvitsee tai liian aikaisin tarpeeseen näh-den. Ylituotantoa ovat myös tar-peettomat tutkimukset, tarkas-tukset ja täytetyöt. Lisäksi voi-daan kerätä tarpeetonta tietoa tai tietoa, jota ei hyödynnetä.

2. Tarpeettomat varastot lisää-vät kustannuksia, pidentävät lä-pimenoaikoja ja piilottavat on-gelmia. Tällaisia voivat olla ◦ asiakasjonot: jonossa olevat

potilaat tiedustelevat esim. toimenpiteen ajankohtaa, jo-ka voitaisiin antaa heti en-simmäisellä käynnillä

◦ liian suuret ja epäjärjestyk-sessä olevat instrumentti- ja lääkevarastot: ne aiheutta-vat turhia varastointikustan-nuksia, siirtokustannuksia, vanhenemista, tilatarpeita ja hidastavat arvoa tuottavan työn tekemistä, kun tavaroita pitää etsiä.

3. Odottelu ja viivästyk-set eivät tuo arvoa asiakkaal-le! Esimerkkejä: asiakas odot-taa seuraavaa tutkimus- tai hoi-totapahtumaa. Henkilökunta voi myös odottaa tietoa, materiaa-lia tai seuraavaa tehtävää esim.

epätäydellisen palvelupyynnön vuoksi. Hukkaa aiheuttaa myös kalliin laitteiston tai tilan (esim. leikkaussalin) alhainen käyt-töaste. Odottaminen voi tuot-taa myös terveydentilan heikke-nemistä ja suuria lisäkuluja pal-velun maksajalle. Lisäksi jonon hallinta syö resursseja.

4. Tarpeeton liike työskente-lyssä: jos liike ei tuo lisäarvoa tuotteeseen tai toimintoon, se on hukkaa (etsittäessä tietoa, tar-vikkeita, työkaluja jne.). Hukkaa voi olla myös, jos työtehtävä jou-dutaan suorittamaan vaikeassa työasennossa, kurottamalla tai se sisältää kääntymisiä, nosta-misia jne.

5. Tarpeeton kulkeminen ja kuljettaminen ei lisää asia-kasarvoa. Hukka voi liittyä po-tilaan liikkumiseen hänen etsi-essään paikkaa tai siirtyessään paikasta toiseen sairaalassa tai sairaala-alueella. Lisäksi poti-laiden, näytteiden, materiaalien yms. tarpeeton siirtäminen pai-kasta toiseen (lisätarkastus, tu-lostus/kopiointi, dokumenttien haku/vienti, turha hyväksyttä-minen, huonot opasteet ym.) li-sää hukkaa.

6. Virheellinen palvelu tar-koittaa asiakkaan näkökulmas-

30

ta merkityksettömien asioiden tekemistä. Tällainen on esim. puuttuva tai virheellinen tie-to (raportointivirhe). Eli aikaa kuluu väärään tekemiseen, vir-heiden selvittelyyn ja korjaami-seen, joka johtaa usein uusinta-käynteihin ja läpimenoajan pi-dentymiseen. Suurta hukkaa on myös toimenpide, jota potilas ei tarvitse.

7. Yliprosessointi: tehdään työtä, joka ei tuo lisäarvoa potilaan hoi-toon tai palveluun (esim. tarpee-ton tietojen kirjaaminen, tuplara-portointi, varmuuden vuoksi tut-kiminen tai tutkimuksen tekemi-nen asiakkaan sitä vaatiessa il-man lääketieteellistä perustelua).

8. Käyttämättä jätetty työntekijän luovuus ja osaaminen: työnte-kijöillä itsellään on paras tieto työvaiheista ja me-netelmistä. Parhaat työn kehittäjät ovat työtä itse tekevät. Kaikkien osaa-mista tarvitaan kehittä-miseen ja organisaation menestymiseen.

31

11. JUURISYYN TUNNISTAMINEN

Ongelman ratkaiseminen eli vasta-toimenpiteiden valinta edellyttää ongelman juurisyyn tai -syiden tun-nistamista. Tavoitteena on ratkais-ta ongelmat ja poikkeamat siten, et-tei ne enää toistu. Syiden ja juurisyi-den tunnistamiseen voidaan käyttää kalanruotokaaviota (Ishikawa) ja 5 x miksi -menetelmää.

Kalanruotokaaviolla visuali-soidaan havaitut syyt ongelmaan. Tavoitteena on tunnistaa syy-seu-raussuhteita ja monipuolistaa tar-kastelua vähentämällä sokeita pis-teitä. Kalanruodon päähän kirjoite-taan analysoitava ongelma. Tämän jälkeen kaavioon lisätään pääruo-doiksi tarkasteltavat osa-alueet. 4M jakaa tarkastelun neljään osa-aluee-seen, mutta jaotteluja voi myös ol-la muita.

Tavoitteena on tunnistaa ongel-maan vaikuttavat pääsyyt ja tarvit-taessa priorisoida ne. 5x miksi -me-netelmällä syvennetään systemaat-tisesti yksittäisen syyn analysointia, kunnes syy-seuraussuhteita ei enää tunnisteta.

4M

ManTyöntekijöihin liittyvät syyt

MachineTyövälineisiin liittyvät syyt

MaterialMateriaaleihin tai asiakkaisiin liittyvät syyt

MethodToiminta- ja työtapoihin liittyvät syyt

Odotusaika ensikäynnille yli seitsemän päivää

Työntekijöihin liittyvät syyt Työvälineisiin liittyvät syyt

Materiaaleihin ja asiakkaisiin liittyvät syyt

Toimintatapoihin liittyvät syyt

Jatkuva kiire/ajan puute

lääkäri hoitaa kaikki vastaanottokäyntiin liittyvät asiat itse

hoitajien aika kuluu ajanvarausten tekemiseen

sihteerit selvittelevät käynteihin liittyviä epäselvyyksiä

vastaanottokäyntiin liittyvät asiat eivät valmistu ajoissa tai ne unohtuvat

käyntien sisältö ja työjärjestys vaihtelevat, koska niistä ei ole sovittu

työnjako lääkärin ja sairaanhoitajan välillä epäselvä

työnjako sihteerin ja sairaanhoitajan välillä epäselvä

32

1x Miksi Oire Tämän näette ja tästä puhutte

2x Miksi SelitysMenkää syvemmälle:• Miksi eikä kuka!• Faktat!

3x Miksi Syytös

4x Miksi Syy

5x Miksi Juurisyy Kohdistakaa tähän vastatoimenpide

Etsitään syitä, ei syyllisiä. Kysytään mitä ja miksi, ei kuka.

5 x miksi -menetelmän logiikka. Tavoitteena on löytää juurisyy, joka aiheuttaa poik-keaman ja osaltaan ylläpitää ongelmaa.

Esimerkki kalanruotokaavion ja 5 x miksi -menetelmän yhdistämisestä,

kun ongelmana on se, että odotusaika ensikäynnille on yli seitsemän päivää.

Kuvassa on avattu yksi syy-seuraus-suhde tosiasioihin perustuen.

Odotusaika ensikäynnille yli seitsemän päivää

Työntekijöihin liittyvät syyt Työvälineisiin liittyvät syyt

Materiaaleihin ja asiakkaisiin liittyvät syyt

Toimintatapoihin liittyvät syyt

Jatkuva kiire/ajan puute

lääkäri hoitaa kaikki vastaanottokäyntiin liittyvät asiat itse

hoitajien aika kuluu ajanvarausten tekemiseen

sihteerit selvittelevät käynteihin liittyviä epäselvyyksiä

vastaanottokäyntiin liittyvät asiat eivät valmistu ajoissa tai ne unohtuvat

käyntien sisältö ja työjärjestys vaihtelevat, koska niistä ei ole sovittu

työnjako lääkärin ja sairaanhoitajan välillä epäselvä

työnjako sihteerin ja sairaanhoitajan välillä epäselvä

33

12. LAATU JA POTILASTURVALLISUUS

Lean-toiminnassa laatu ja laadun-varmistus ovat kaikkien työntekijöi-den vastuulla ja osa normaalia työs-kentelyä. Työt suoritetaan ”Oikein minulta eteenpäin” -periaatteen mu-kaisesti.

Poikkeamien havaitseminenJokaisen työntekijän on toimittava yhdessä sovittujen toimintamallien mukaisesti ja ilmoitettava välittö-mästi poikkeamista, häiriöistä, sekä potilas- tai työturvallisuuspuutteis-ta. Esille nostetut ongelmat on näh-tävä mahdollisuutena oppia ja ke-hittää toimintaa. Virheiden havait-seminen ja esilletuonti ovat ensim-mäiset ja tärkeimmät askeleet laa-dun kehittämisessä. Työntekijöitä on rohkaistava poikkeamien esille tuomiseen ilman syyllistämistä.

Virheen korjausHavaittu virhe on korjattava välit-tömästi ja estettävä virheen etene-minen prosessissa. Jos virhe pääsee etenemään pidemmälle prosessissa, se voi aiheuttaa vääriä ratkaisuja ja toimenpiteitä tulevissa hoitotoimen-piteissä tai tutkimuksissa vaaranta-en potilas- tai työturvallisuuden.

Korjaavat toimenpiteetVirhe on kuten ”oire”, jonka poista-minen ei paranna tilannetta pysy-västi. Pysyvän korjauksen saavut-tamiseksi on tunnistettava virheen mahdollistanut juurisyy. Vasta juu-risyyn poistaminen estää virheen toistumisen. Esimerkiksi väärin suoritetun esivalmistelun taustalta voi löytyä puutteellinen tai hanka-lasti tulkittava ohjeistus tai ohjeen löytymisen vaikeus.

Virheet syntyvät viallisesta pro-sessista, eivät henkilöistä – ai-noa keino toiminnan kehittämi-seksi on pysähtyä virheen ää-reen ja korjata toimintaa!

Toiminnan laatua kehitetään poistamalla ongelmat ja häiriöt niiden tullessa esiin, sekä pa-nostamalla henkilöstön osaa-miseen.

34

Laadun tarkistusAsiakastyytyväisyyden ja -turval-lisuuden toteutumiseksi on kriit-tisten työvaiheiden laadun tarkis-tus tehtävä ohjeiden mukaisesti. Laaduntarkistuksen tuloksien tilas-tollinen analysointi paljastaa järjes-telmässä esiintyvät poikkeamat.

Virheiden estäminenLean-toiminnassa suositaan tekni-siä menetelmiä virheiden estämisek-si (Poka Yoke), esimerkiksi tarvik-keet, joita ei voi kytkeä väärin päin, oikean suorituksen varmistaminen

värikoodauksen tai tarvikkeiden si-joittelun avulla. Laadun varmistuk-sessa voidaan hyödyntää myös lait-teiden vika-analyysitoimintoja tai automaattimittauksia ja -tarkastuk-sia. Korjaavia toimenpiteitä toteu-tettaessa on mietittävä, löytyisikö teknisiä menetelmiä uusien vastaa-vien virheiden estämiseksi.

Itsearviointi, vertaisarviointi ja auditointiItsearvioinnit, vertaisarvioinnit ja auditoinnit ovat menetelmiä, joil-la kartoitetaan säännöllisesti omaa toimintaa ja haetaan kehittämiskoh-teita laadun parantamiseksi.

HaiPro-ilmoitukset potilasturvallisuuden mittareinaHaiPro-ilmoitukset ovat luonteel-taan itseilmoituksia. Ne eivät ker-ro totuutta potilasturvallisuus-tapahtumien todellisesta mää-rästä, joka on paljon korkeampi. Terveydenhuoltoalan toimijoiden ja potilasturvallisuusviranomaisten tavoitteena on, että ilmoituksia teh-dään todellisuutta vastaavalla ta-valla. Optimaalisessa potilaturvalli-suustilanteessa läheltä piti -tilantei-ta on suhteessa enemmän kuin var-sinaisia potilasturvallisuustapahtu-mia. Näin ollen HaiPro-ilmoitusten absoluuttista määrää ei tule pitää mittarina kuvaamassa potilastur-vallisuutta.

Systemaattinen juurisyiden poistaminen parantaa toimin-nan laatua askel askeleelta. Toiminnan kehittämisessä tär-keintä on korjata virheen ai-heuttaja (vrt. taudin aiheutta-ja esim. bakteeri), ei pelkäs-tään poistaa virheen ilmenty-mää (vrt. taudin oire esim. kuu-me tai yskä).

???

35

13. VIRTAUS

Lean-toimintatapa edellyttää vir-tauksen luomista prosessiin. Virtauksen tavoitteena on tuottaa asiakkaalle palvelut (vastaanotot, tutkimukset, hoidot ja toimenpiteet) tarpeen mukaan. Keskeneräisen toi-minnan (odotetaan tuloksia, vas-taanottoa tms.) määrä ja varas-tot (jonot) pidetään mahdollisim-man pieninä, jotta asiakkaat virtaa-vat hoito- tai palveluketjussa pysäh-tymättä.

Virtauksen tehokkuutta mita-taan toiminnan läpimenoajalla. Toi-minnan läpimenoajalla tarkoitetaan aikaa, joka kuluu palvelupyynnöstä siihen, että koko palvelu on valmis (esimerkiksi lähetteestä uloskir-jaukseen tai leikkaussaliin saapu-misesta sieltä poistumiseen). Virta-ustehokkuutta voidaan parantaa ra-kentamalla oma kapasiteetti vastaa-maan asiakaskysyntää ja sen vaih-telua. Virtaustehokkuutta ylläpide-tään säätämällä omaa kapasiteet-

tia niin että saatavuus pysyy tavoit-teessa. Saatavuuden suositeltava seurantaväli on yksi työvuoro, jol-loin poikkeamat havaitaan nopeas-ti ja korjaavat toimenpiteet voidaan toteuttaa pienemmillä muutoksil-la. Virtaustehokkuuden ylläpito on vaikeaa silloin, kun toiminta tois-tuu harvoin.

Läpimenoaikaa voidaan lyhen-tää esimerkiksi seuraavilla toimen-piteillä• yhden kappaleen virtaukseen

siirtymällä• virhemahdollisuuksia vähentä-

mällä• tekemällä kerralla valmiiksi• käsittelykertoja vähentämällä• kirjauskäytäntöjä yhdenmukais-

tamalla ja kirjauksia vähentä-mällä

• kapasiteettia kasvattamalla• vaihtoaikoja lyhentämällä• pullonkauloja poistamalla

Virtauksen parantamisella pyritään odotusaikojen poistamiseen ja läpi-menoajan lyhenemiseen.

36

Keskeneräisen tuotannon mää-rä vaikuttaa suoraan läpimenoai-kaan. Mitä enemmän toiminnas-sa on keskeneräisiä tapahtumia, ku-ten lähetepinoja tai jonottavia asi-akkaita, sitä pidempi läpimenoaika on. Keskeneräisen tuotannon mää-rää lisäävät prosessissa olevat pul-lonkaulat. Pullonkaulat voi tunnis-taa niitä edeltävistä jonoista. Yhden pullonkaulan poistaminen tuo aina esiin toisen pullonkaulan, joten toi-minnan kehittämisen on oltava jat-kuvaa.

Virtaustehokkuutta voidaan pa-rantaa poistamalla hukkia ja kehit-tämällä toimintoja. Samalla kun vir-taustehokkuutta parannetaan, pa-ranee resurssitehokkuus. Toimin-taa kehitettäessä seurattavista mit-tareista yhden tulee olla virtauste-hokkuus.

Virtauksen tehostaminen tuo nopeasti esille toiminnan ongel-mat, esimerkiksi pullonkaulat, vaih-telun toiminnassa ja laatuongelmat. Virtauksen luominen ohjaa kehittä-mään toimintaa.

Toiminnan virtauksella saavutetaan seuraavia etuja• Hoidon tai palvelun saatavuus

paranee• Keskeneräisten tehtävien selvit-

tely vähenee• Jonojen hallinnan tarve poistuu

• Hoitoa tai palvelua odottavien asiakkaiden kiirehtiminen vähe-nee

• Hoitoon tai palveluun liittyvät tiedustelut vähenevät

• Tuottavuus kasvaa • Toiminnan systemaattisuus kas-

vaa

Virtaus edellyttää kysynnän perus-teella tasoitettua ja jaksotettua toi-mintaa sekä toiminnan jatkuvaa ke-hittämistä päivittäisen johtamisen avulla.

Toiminnan läpimenoajan lyhen-täminen ei perustu työtahdin kasvattamiseen, vaan erilaisten odotusaikojen aiheuttajien ja niiden juurisyiden poistamiseen hoitoketjuista.

Hoitojen ja palveluiden läpime-noajasta suurin osa on odotta-mista.

37

14. TUOTANNON TASOITUS JA JAKSOTUS

Tuotannon tasoituksella tarkoi-tetaan työn suunnittelua niin, että tekeminen mahdollistuu tasaisella kuormituksella asiakastarpeen mu-kaan. Tällä pyritään tasoittamaan kaikkien toimijoiden työkuormaa. Asiakas näkee tasoitetun toiminnan jatkuvasti etenevänä, hyvin ennus-tettavana toimintana. Työntekijät kokevat tasoituksen kuormitushuip-pujen poistumisena. Tasoitus voi-daan toteuttaa mm. eri ammatti-

laisten välisillä tehtävien siirroil-la tai siirtämällä kiireettömämpiä töitä vähemmän kysynnän päivil-le tai tunneille. Päivystyksissä poti-laita on ohjattu antamalla viitteelli-siä aikoja tasaisesti koko päivälle tai antamalla reaaliaikaista jonotietoa. Ajanvarauksen kuormituspiikke-jä on vähennetty mm. digitaalisilla palveluilla, erilaisilla walk in -mal-leilla, nettiajanvarauksilla ja sähköi-sillä oirearvioinneilla.

Tarvittava kapasiteetti

Työk

uorm

a

Aika

Ilman tasoitusta

Tarvittava kapasiteetti

Keskimääräinen kysyntäTy

ökuo

rma

Aika

Tasoitettu toiminta

38

Tuotannon jaksottamisel-la tarkoitetaan työn tekemistä sään-nöllisesti toistuvina kokonaisuuk-sina asiakastarpeen mukaan. Asia-kas näkee jaksotetun toiminnan ly-hyempinä läpimenoaikoina. Tällöin on mahdollista vastata vaihtelevaan

kysyntään muuttamalla päivittäistä työn kirjoa.

Tasoitettu ja jaksotettu toimin-ta edellyttää asiakaskysynnän tun-temista ja tämän pohjalta oman toi-minnan suunnittelua.

Tasoittamisen ja jaksottamisen konkreettisia etuja • Työvoiman, tilojen ja laitteiden

kuormituksen tasoittuminen ◦ ruuhkahuiput poistuvat ◦ resurssien tarve vähenee ◦ tukipalveluiden ja alihankki-

joiden tasaisempi kuorma ja lyhyemmät vasteajat

• Toiminnan suunnitteluun käyte-tyn ajan väheneminen ◦ työvuorosuunnittelu, leikka-

us- ja toimenpidesalien käyt-tö jne.

• Materiaalin kulutuksen tasoit-tuminen ◦ toimitusvarmuus paranee ja

häiriöt vähentyvät• Keskeneräisten töiden vähenty-

minen ◦ jonojen hallinnan tarve pois-

tuu ◦ jonossa olevien asiakkaiden

yhteydenotot vähentyvät

• Toiminnan joustavuuden lisään-tyminen vastaamaan asiakasky-syntää tai -tarvetta ◦ vähentää sähläämistä ja

suunnitelmien muutoksia• Työn vaihtelevuuden lisäänty-

minen ◦ työssä viihtyminen paranee

Erätoiminta Jaksotettu toiminta

Tasoitetussa toiminnassa tavoit-teena on koko hoito- tai pal-veluketjun tehokkuus ja nope-us, jolloin yksittäisen työvaiheen tarkastelu on harhaanjohtavaa. Jaksotetussa toiminnassa tuki-palvelut saavat tasaisemman kysynnän ja pystyvät nopeam-min vastaamaan palvelupyyn-töön, jolloin koko hoito- tai pal-veluketju sujuvoituu.

39

15. TAHTIAIKA

Tahtiajalla tarkoitetaan asiakasky-synnän rytmiä. Asiakaskysynnän täyttämiseksi oma toiminta on suunniteltava tahtiajan asettamaan rytmiin.

Asiakaskysyntä asettaa tah-din eli rytmin koko prosessille. Asiakaskysynnän tahdissa toimimi-nen turvaa jatkuvan virtauksen ja tasoitetun toiminnan. Eli aivan ku-ten heiluri kellossa rytmittää koko koneiston toimintaa.

Miksi tarvitsemme tahtiajan?Tahtiaika on enemmän kuin ajan mitta, se on kokonaisvaltainen ta-pa ohjata toimintaa asiakaskysyn-nän mukaan kaikissa prosessin eri vaiheissa.

Tahtiajan mukainen toimin-ta varmistaa, että jokaiseen toimin-toon suunnitellaan oikea kapasiteet-

Tahtiaika = Käytettävissä ole-va työaika / asiakaskysynnän määrä

esim. Käytettävissä oleva työaika on 6 h. Lähetteitä 24 kpl. Tahtiaika = 6 h / 24 = 15 min Tämä tarkoittaa yhden asiak-kaan hoitamista seuraavaan hoito- tai palvelupolun vaihee-seen 15 minuutin välein, muu-ten hoito- tai palvelupolkuun al-kaa kerääntyä jonoa ja odot-tamista.

123

69

40

ti täyttämään asiakkaan tarpeen. Lisäksi tahtiaika auttaa tuottamaan oikean määrän oikeaa palvelua oi-keaan aikaan eli juuri sen, mitä asi-akas tarvitsee. Tahtiajan mukaisella toimintamallilla voidaan minimoida toiminnan kustannukset ja saavut-taa mahdollisimman lyhyt läpime-noaika. Tahtiajan mukaista toimin-taa sovelletaan yhdessä tasoitetun ja jaksotetun toiminnan kanssa.

Kysynnän tason muuttuessa on toiminnan tahtiaikaa muutettava.

Esimerkiksi päivystyksessä sovel-letaan eri tahtiaikaa eri vuorokau-den aikoina.

Toiminnoille, joihin on pitkät odotusajat, eli on kerääntynyt jo-noja, suunnitellaan jonon purkami-sen ajaksi asiakaskysyntää lyhyem-pi tahtiaika, eli hoidetaan tietyssä ajassa useampi asiakas. Kun jonot on purettu, palataan asiakaskysyn-nän määrittelemään tahtiaikaan.

Tahtiaika kuvaa asiakaskysynnän tahtia, joka rytmittää koko hoitoprosessia

Vaiheaika kuvaa työn aloituksen ja lopetuksen välistä aikaa

Läpimenoaika kuvaa asiakkaan näkökulmasta hoidon tai palvelun aloituk-sen ja päättymisen välistä aikaa

Tunne jonon suuruus

Pura jonotSiirry kysynnän mukaiseen toimintaan

Tunne kysyntä Tasoitus Jaksotus Tahtiaikatoiminta

41

16. IMUOHJAUS

Lean-toiminnan eräs tunnetuimis-ta tekniikoista on imuohjaus, joka on menetelmä oikea-aikaiseen (JIT = Just In Time) toiminnan ohjauk-seen. Imuohjauksella pyritään eli-minoimaan terveydenhuollon kes-keisintä hukkaa eli ylituotantoa, jo-ka johtaa odottamiseen.

Mitä konkreettista hyötyä imuohjauksesta on?• Yksinkertaistaa toiminnanoh-

jausta• Lyhentää toiminnan läpimeno-

aikaa• Selkeyttää toimintaa• Parantaa toiminnan joustavuut-

ta ja lisää asiakaslähtöisyyttä

Imuohjauksen yleisintä viestimene-telmää kutsutaan kanban-järjestel-mäksi.• Kanban ohjaa prosessin sisäi-

siä ja prosessien välisiä toimin-toja. Se tuottaa toimituspyyn-nön edelliseen prosessivaihee-

seen ”ainoastaan toiminnoista, joita tarvitaan, halutun kappale-määrän ja silloin kun niitä tarvi-taan” ottamalla huomioon osas-ton tilanteen. Esimerkiksi tällai-nen järjestelmä on päivystyksen, teho-osastojen ja vuodeosastojen yhteinen vuodepaikkojen tilan-netieto potilassiirtojen toteutta-misessa.

• Se on järjestelmä, joka ohjaa va-rastotasoa pysymään tiettyjen rajojen sisällä ilman, että nimik-keitä seisoo prosessien välillä. Tällöin noudatetaan periaatetta, jossa jälkimmäinen prosessi on aina ohjaava, eikä tehdä tai toi-miteta mitään, mitä jälkimmäi-nen prosessi ei tarvitse.

Kanban: Kan = visuaalinen, ban = kortti

42

Kanban voi olla hoitotarvikkeiden varaston imuohjauksessa• kortti, joka vapautuu, kun ni-

mikkeet on otettu käyttöön. • merkitty tila, teline tai kul-

jetuslaatikko, joka tyhjenee ja tilalle on toimitettava uusi vas-taava

• hälytysvalo, lippu tai elekt-roninen signaali, joka viestit-tää toimitustarpeen

Ennen järjestelmän käyttöön ot-toa on tunnettava jokaisen nimik-keen tai tapahtuman kulutus ja mi-ten ne vaihtelevat päivästä toiseen. Jokaiselle nimikkeelle on määritel-tävä hälytysraja ja siirtomäärä tai ostoerä, jotka vaihtelevat varasto-paikan mukaan.

Kanban-säännöt1. Liitä kanban-kortti aina fyysi-

seen nimikkeeseen tai nimike-erään

2. Siirrä kanban-kortti postilaatik-koon, kun hälytysraja rikkoutuu

3. Nimetty henkilö kerää kanban-kortit postilaatikoista ja siirtää ne ”toimittajalle”

4. Suorita kaikki toiminnot kan-ban-korttien tahdissa

5. Älä hukkaa kanban-kortteja6. Toiminnan muuttuessa merkit-

tävästi määrittele uudelleen kan-ban-ohjaus

7. Inventoi kanban-varastot sään-nöllisesti

43

17. TYÖN VAKIOIMINEN

Työnkulun ongelmien yleisin syy on se, ettei työtä ole vakioitu. Harvemmin syynä on se, ettei va-kioitua prosessia noudateta tai et-tei vakioitu prosessi tuota haluttua tulosta.

Työn järjestelmällinen kehittä-minen edellyttää työn vakioimis-ta. Vain vakioitua työtä voidaan ke-hittää systemaattisesti yhdessä. Jos kaikki tekevät työn eri taval-la, voi jokainen toki kehittää itse-ään ja omaa tapaansa tehdä työtä. Vasta, kun kaikki, jotka tekevät sa-maa työtä, tekevät sen yhdenmukai-sella tavalla, voidaan selvittää, mi-ten työn toteutustapa vaikuttaa laa-tuun, tuottavuuteen ja turvallisuu-teen. Jos kaikki toteuttavat hoitoa tai työskentelevät eri tavalla, on lop-putulokseen vaikuttavien tekijöiden määrittely, analysointi ja hoitotulos-ten vertaaminen tai parantaminen vaikeaa, ellei mahdotonta.

Työn vakioimisen etuja• työturvallisuus paranee• potilasturvallisuus paranee • työn ja hoidon laatu paranee• työn tuottavuus paranee• hyvien työtapojen ja hoidon ke-

hittäminen tehostuu ja asiakas-ta pystytään palvelemaan pa-remmin

• tiedon jakaminen ja oppiminen tehostuvat

• työtyytyväisyys paranee

Työn vakioiminen ei tarkoita oma-aloitteisuuden tai luovuuden vähen-tämistä vaan pikemminkin päinvas-toin. Se mahdollistaa oma-aloittei-suuden ja luovuuden kohdistamisen yhdessä sovitun vakioidun työn ke-hittämiseen. Työntekijöitä rohkais-taan tekemään kehittämisaloitteita, jotka käsitellään kirjassa myöhem-min kuvattavan jatkuvan paranta-misen PDCA-syklin mukaisesti (ks. kappale 26). Tällöin työntekijöiden oma-aloitteisuus ja luovuus saadaan hyödyttämään kaikkia samaa työtä tekeviä ja koko työyhteisöä sekä lo-pulta asiakasta.

44

18. TYÖOHJEET

Työohjeita käytetään työn ja hoidon vakioimisessa ja sen nopeassa ja yh-denmukaisessa perehdyttämisessä. Työ- tai hoito-ohjeen tekevät ne, jot-ka työtä tekevät tai hoitoa antavat. Ohjeiden tulee olla selkeitä, havain-nollisia ja yksinkertaisia. Ohjeessa kuvataan työn tai hoidon päävaiheet ja niihin liittyvät keskeiset turval-lisuuteen, laatuun ja tuottavuuteen vaikuttavat seikat.

Ohjeissa käytetään kuvia, vide-oita ja kaavioita selventämään se-kä havainnollistamaan käytettä-viä työtapoja tai annettavaa hoitoa. Ohjeiden tulee olla lyhyitä ja suju-via, ja niiden tulisi helpottaa työvai-heen oikeaa suorittamista. Niissä ei kuvata itsestään selviä asioita vaan keskitytään onnistuneen suorituk-sen ja hoidon kannalta olennaisiin asioihin. Hoito-ohjeita laadittaessa on erityisesti pidettävä mielessä po-tilasturvallisuus.

Työ- ja hoito-ohjeiden tulee ol-la työpaikalla helposti saatavilla. Työohjeet helpottavat ja yhdenmu-kaistavat uuden työntekijän pereh-dyttämistä. Niiden avulla perehdy-tysaika lyhenee. Työohjeet kuvataan työn osittelukaavakkeeseen ja ne pe-

rehdytetään neljässä vaiheessa (kat-so seuraava sivu).

TWI

Työn, työohjeiden ja pereh-dyttämisen vakiointi aloitettiin Yhdysvalloissa jo toisen maail-mansodan aikana, jolloin vähäi-set käytettävissä olevat työnte-kijät piti saada nopeasti pereh-dytettyä valmistamaan materi-aalia sotateollisuudessa. Syntyi käsite Traininig Within Industry (TWI).

TWI perustuu siihen, että proses-si on vakioitu, vakioitua proses-sia noudatetaan ja perehdytys vakioituun toimintatapaan on nopeaa ja yhdenmukaista.

TWI muodostuu kolmesta ele-mentistä:• Job Instructions: työohjeet

ja työhön perehdyttäminen• Job Relations: hyvät esimies-

alaissuhteet• Job Methods: työnkulku ja

sen vakiointi

45

TWI: Perehdytyksen 4 vaihettaVAIHE 1 – Valmistele perehdytettävä• Poista jännitys• Esittele perehdytettävälle tehtävä pääpiirteissään• Selvitä mitä perehdytettävä osaa jo• Herätä kiinnostus työhön

VAIHE 2 – Esittele työtehtävä• Kerro, näytä ja kuvaile työtehtävä vaihe kerrallaan• Korosta vaiheen avainkohtia ja niiden syitä• Ohjaa selkeästi antaen vain sen verran tietoa kuin perehdytettävä pys-

tyy omaksumaan kerralla

VAIHE 3 – Anna kokeilla• Anna perehdytettävän tehdä työtehtävä – korjaa virheet• Anna perehdytettävän tehdä työ ja selittää avainkohdat ja niiden syyt• Varmista että perehdytettävä ymmärtää ja jatka, kunnes tiedät hänen

osaavan

VAIHE 4 – Seuraa• Siirrä vastuu, jätä yksin• Kerro keneltä perehdytettävä saa tarvittaessa apua• Tarkista toistuvasti ja varmista, että hän toimii ohjeiden mukaisesti• Rohkaise perehdytettävää kysymään tarvittaessa ja vähennä asteittain

seurantaa

JOS PEREHDYTETTÄVÄ EI OLE OPPINUT, PEREHDYTTÄJÄ EI OLE OPETTANUT.

Ohjeissa määritellään • tehtävän tärkeät vaiheet• avainkohdat• syyt• kuvat• milloin ja kuka ohjetta on vii-

meksi päivittänyt• milloin ja kuka suorittaa seuraa-

van auditoinnin

46

Työn osittelukaavakeTyövaihe:

Materiaali:

Työkalut:

No. Tehtävän tärkeät vaiheet

Avainkohdat Syyt Kuvat

Työn loogiset pää-kohdat, jotka vie-vät työvaihetta eteenpäin

Asiat jotka tekevät onnistuneen/epä-onnistuneen työ-vaiheen, työtä hel-pottavat asiat

Syyt avainkohtiin Visuaalinen esitys työvaiheesta

1

1.1.

1.2.

1.3.

1.4.

2

2.1.

2.2.

2.3.

2.4.

3

3.1.

3.2.

3.3.

3.4.

4

4.1.

4.2.

4.3.

4.4.

47

19. 5S

Lean-johdetussa organisaatiossa kaikki tilat halutaan pitää siisteinä ja turvallisina. Siisti ja turvallinen työympäristö parantaa työn laatua ja tuottavuutta. Siisteys ja turvalli-suus parantavat myös potilasturval-lisuutta ja työssä viihtymistä.

5S on käytännön menetelmä, jol-la huolehditaan siisteyden ja järjes-tyksen kehittämisestä sekä ylläpitä-misestä. Kokemus on osoittanut, et-tä siisteys ja järjestys eivät säily, el-lei niitä ylläpidetä. 5S:n avulla kehi-tetään systemaattisuutta ja kurin-alaisuutta.

Viisi s-kirjainta tulevat japanin sanoista Seiri (selvitä), Seiton (sijoi-ta), Seiso (siisti), Seiketsu (standar-doi) ja Shitsuke (säilytä).

Miksi 5S?• työturvallisuus paranee• potilasturvallisuus paranee• työssä viihtyminen paranee• työpisteen järjestys pysyy ja työ-

välineiden etsimiseen kuluva ai-ka ja energia vähenee

• työn tekeminen helpottuu työvä-lineiden tarkoituksenmukaisen asettelun myötä

• siisteys, järjestelmällisyys ja ku-rinalaisuus edistävät lean kult-tuurin syntymistä

• työvälineiden ja niiden puhtau-den valvonta ja seuranta helpot-tuvat

• antaa asiakkaille luotettavan ku-van toiminnasta

5S ei ole vain siivoamista ja järjes-tämistä vaan tärkeä osa lean-johta-misjärjestelmää. Tehokas toimin-ta, potilaiden laadukas hoitaminen, hukkien tunnistaminen ja poistami-nen ovat mahdollista vain siistissä ja selkeässä ympäristössä.

1.Selvitä

2.Sijoita

3.Siisti

4.Standardoi

5.Säilytä

5S

48

Miten 5S toteutetaan käytännössä?Jokainen työntekijä osallistuu työ-pisteen järjestämiseen, siivoami-seen ja siisteyden ylläpitämiseen.1. Selvitä. Lajittele työkalut, in-

strumentit, muut hoitovälineet, lääkkeet ja muut tavarat niiden tarpeellisuuden mukaan. Poista työpisteestä ylimääräiset hoito-tarvikkeet ja muut tavarat.

2. Sijoita tarvittavat työkalut, in-strumentit, muut hoitovälineet, lääkkeet ja muut tavarat tar-koituksenmukaisille paikoille. Merkitse paikat selkeästi.

3. Siisti. Puhdista ja huolla työka-lut, instrumentit ja muut hoito-välineet.

5S-taulu HUS-Logistiikan Lääkintälaiteyksikössä.

4. Standardoi toimenpiteet. Tee järjestämisestä ja siivoamisesta rutiininomainen osa työntekoa.

5. Säilytä. Toteuta vakioituja käy-täntöjä eli vaiheita 1-3 jatkuvas-ti. Auditoi työpisteiden 5S-tasoa systemaattisesti.

5S soveltuu hyvin myös viestinnän ja informaation kuten nettisivujen, asiakasohjeiden, yksiköiden ilmoi-tustaulujen yms. kehittämiseen ja ylläpitoon.

49

20. TYÖTURVALLISUUS

Työturvallisuus on aina kaiken toi-minnan lähtökohta. Ainoastaan henkilöstö, jonka työskentelyolo-suhteet ovat turvalliset, voi pitää huolta asiakkaasta.

Toimintaa kehitettäessä työsken-tely-ympäristön turvallisuus on läh-tökohta. 5S (ks. kappale 19) ja työn vakioiminen (ks. kappale 17) edistä-vät omalta osaltaan työturvallisuut-ta. Ergonomian huomioiminen työ-ympäristön kehittämisessä paran-taa työssä viihtymistä ja työn tuot-tavuutta sekä vähentää työtapatur-mia. Työtapaturmista aiheutuvat

poissaolot ovat leanin näkökulmasta hukkaa. Ergonomiaan ja työturvalli-suuteen panostaminen on sekä työn-antajan että työntekijöiden etu.

Työturvallisuuden kehittämi-nen on hyvä ottaa osaksi päivittäis-tä johtamista. Mahdolliset työtur-vallisuustapahtuma- ja läheltä piti -ilmoitukset ja parannusehdotukset on hyvä tehdä viipymättä ja käsitellä seuraavan päivän päivittäisen johta-misen kokouksessa.

Pelkkä ilmoituksen käsittely ei riitä, vaan toimintaa tulee muuttaa tehdyn ilmoituksen pohjalta parem-maksi ja turvallisemmaksi.

Työturvallisuuden merkitys-tä helposti aliarvioidaan. Kokemus on kuitenkin osoittanut, että turval-linen ja siisti työympäristö edistää työn tuottavuutta monella tavalla:• keskittyminen työn tekemiseen

paranee• tapaturmat ja riskitilanteet vä-

henevät• turhautuminen vähenee• yleinen ilmapiiri paranee• työtyytyväisyys lisääntyy• työsuhteet pidentyvät.

Turvallisessa työpisteessä

• diagnoosivälineet, hoito- ja muut tarvikkeet ovat lähel-lä niille varatuilla (merkityil-lä) paikoilla

• työskennellään ergonomi-sesti

• on hyvä valaistus ja ilman-vaihto

• voi pyytää ja saada apua ongelma- ja riskitilanteissa

50

21. TIIMIT JA TIIMITYÖ

Tiimityöllä tarkoitetaan työskentelyä moniammatillisessa ryhmässä sen jä-senten erilaisuutta hyödyntäen.

Tiimillä on yhteinen tavoite ja teh-tävä sekä valtaa, vastuuta ja resurs-seja kyetä toimeenpanemaan rat-kaisuja toiminnan suorittamisek-si ja kehittämiseksi yhteisten peli-sääntöjen puitteissa. Tiimit organi-soidaan arvovirran ympärille ja nii-tä tarvitaan erityisesti silloin, kun organisaatiolla on sellaisia suori-tushaasteita, jotka luonnostaan edellyttävät tehokasta yhteistyötä. Monitaitoisuudella ja työnkierrolla saavutetaan tiimissä joustavuutta, joka lisää työn mielekkyyttä ja mah-dollistaa vaihtelevat työtehtävät.

Tiimille asetetaan yksikön stra-tegian ja asiakaslupausten mukaiset tavoitteet, joista he vastaavat yhdes-sä. Näitä tavoitteita seurataan hoito-prosessin äärellä päivittäisen johta-misen taululla ja lisäksi ne raportoi-daan viikoittain ylemmälle organi-saatiotasolle. Työntekijän tulee ym-

märtää oma tehtävänsä ryhmässä ja noudattaa yhdessä sovittuja toimin-taperiaatteita ja -malleja.

Hyvän tiimin tunnusmerkkeinä pidetään keskinäistä yhteistyötä se-kä työntekijäkohtaista vastuunkan-toa yhteisistä tavoitteista.

Tiimit vastaavat

• toiminnan ohjaamisesta• toiminnan tuloksista ja mit-

tareista• ongelmanratkaisusta• toiminnan kehittämisestä• tulosten raportoinnista

eteenpäin

51

Tiiminvetäjän on koordinoitava toimintaa siten, että työntekijät voi-vat keskittyä lisäarvoa tuottavaan työhön. Tiiminvetäjän vastuulla on tiimin yhteisten toimintojen, kuten tiimikokousten tai ongelmanratkai-sun organisointi.

Tiimillä täytyy olla (Geoffrey James)

• vetäjä eli henkilö, joka vas-taa tuloksesta

• yksimielisyys tavoitteista ja selkeät, yhteiset päämäärät

• selvät ja tarkasti määrite-tyt roolit

• valmiutta jakaa niin fyysiset kuin henkisetkin resurssit

• tehokas ja toimiva sisäinen viestintä

• yhtenäinen, päättäväinen ja intohimoinen henki

• ymmärrystä työntää omat egot sivuun ja antaa tilaa muille

• kykyä itsekritiikkiin ja toimia keskustelevasti

• taitoa myöntää ja korjata omia virheitään

Tiimityöllä tavoitellaan

• kokonaisvaltaista ymmärrys-tä prosessista

• parempia tuloksia ja asia-kastyytyväisyyttä

• parempaa työmotivaatiota ja työtyytyväisyyttä

• vastuunkantoa laadusta ja turvallisuudesta

• työntekijöiden välistä tie-donjakoa ja oppimista

• mielekästä ja tavoitteellista toimintaa.

52

22. PÄIVITTÄINEN JA VISUAALINEN JOHTAMINEN

Lean-johdetussa terveydenhuol-lon tai sosiaalitoimen organisaatios-sa operatiivista toimintaa johdetaan päivittäin. Tavoitteena on luoda va-kioituja työnkulkuja ja prosesseja, joita lähiesimiehet johtavat päivit-täisen johtamisen menetelmiä käyt-täen. Tyypillisesti päivittäinen joh-taminen toteutetaan pitämällä ly-hyt (5–15 minuuttia) lähiesimiehen vetämä palaveri, jossa käydään läpi vakioagenda, joka kattaa eilisen ja tämän päivän tärkeimmät tapahtu-mat ja poikkeamat. Vuorotyössä pa-laveri tyypillisesti järjestetään aina vuoron vaihtuessa.

Päivittäisen johtamisen tavoitteena on

• varmistaa, että kaikki tietä-vät, mikä on päivän tavoite

• varmistaa, että kaikki tietä-vät, mikä on heidän työteh-tävänsä tänään

• antaa kaikille mahdollisuus pyytää apua, jos he sitä tar-vitsevat

• antaa kaikille mahdolli-suus tuoda esille mahdolli-set poikkeamat, ongelmat tai kehittämisideat. Jos niitä ei pystytä ratkaisemaan päi-vittäisen johtamisen kokouk-sessa, sovitaan, ketkä teke-vät ongelmasta tai ideasta juurisyyanalyysin ja kehittä-misehdotuksen.

53

Resurssitaulu Hyks Naistentautien ja synnytysten tulosyksikössä.

54

Päivittäisessä johtamisessa käy-tetään hyväksi visuaalisen johtami-sen tauluja. Kehittyneessä lean-joh-detussa organisaatiossa on tyypilli-sesti kolmenlaisia tauluja:• mittaritaulu, jolla seurataan päi-

vittäisen johtamisen mittareita ja niille asetettujen tavoitteiden toteutumista

• resurssitaulu, jolla seurataan ◦ käytössä olevia resursseja:

esim. työvuorossa työsken-televien henkilöiden nimet ja roolit ja/tai

◦ potilaita: esim. vuodeosasto-jen potilastaulut, joista sel-viää ne tiedot, joiden avulla edistetään potilaan hoitopro-sessin etenemistä

• kehittämistaulu, jolla seurataan kehittämisideoiden ja ongelman-ratkaisun etenemistä

Päivittäisen johtamisen mittarit tu-lee asettaa paikallisesti siten, että ne tukevat koko organisaation stra-tegian toteuttamista ja oman työn kehittämistä. Mittareita ei saa ol-la liikaa, sopiva lukumäärä on 4–6. Mittareita valittaessa tulisi pyr-kiä löytämään sellaisia, jotka ovat eteenpäin katsovia ja auttavat pai-kallisten ongelmien ratkaisemises-sa. Mittarit voidaan jakaa ohjaus-mittareihin, joilla mitataan suoritet-tujen toimenpiteiden määrää eli or-ganisaation aktiivisuutta, sekä tu-losmittareihin, joilla mitataan toi-menpiteiden tuloksia ja vaikutta-vuutta. Tavoitteiden ja nykytilan tu-lee näkyä yhdellä silmäyksellä.

Mittari- ja resurssitaulujen ra-kentaminen aloitetaan määrittele-mällä, ketkä taulua käyttävät ja mi-tä tietoa he tarvitsevat toiminnan ohjaamiseksi ja kehittämiskohtei-den löytämiseksi. Tauluista luodaan mahdollisimman visuaaliset käyt-tämällä kuvia, värejä ja symbole-ja. Jokaiselle tauluihin merkittävälle tiedolle on oltava tauluissa määritel-ty paikka, jolloin voidaan nähdä, et-tä kaikki tiedot on tallennettu ennen palaverin alkua. Resurssi- ja mitta-ritauluista on nähtävä välittömäs-ti, viidessä sekunnissa, mikä tilanne yksikössä on ja mitä toimenpiteitä on tehty ja ollaan tekemässä.

55

Päivittäistä johtamista käynnistettäessä sovitaan

• kuka omistaa palaverin eli kuka vetää sen

• missä ja milloin palaveri järjestetään

• ketkä osallistuvat• vakioagenda• mitä visuaalisen johtamisen

tauluja ja mittareita käytetään

Mittaritaulu Hyks Naistentautien ja synnytysten tulosyksikön synnyttäneiden osas-tolla.

56

Tauluissa on oltava selkeästi esillä

• taulun omistaja, kuva ja puhelinnumero• kuka taulua päivittää • palaverin ajankohta• tavoitteet• käytettyjen tunnusten ja symbolien selitykset• säilytyspaikka tarvikkeille, kuten tusseille, magneettinapeille yms.

Kehittämistaulu HUSLABissa.

57

23. KATA

KATAa on kahdentasoista: kehit-tämisen KATAa ja valmentamisen KATAa. Kehittämisen KATA on va-kioitu nelivaiheinen käyttäytymis-malli ongelmien tunnistamiseen ja kehittämistyön toteuttamiseen ase-tettujen tavoitteiden saavuttamisek-si. Sen avulla jatkuvan parantami-sen PDCA-syklin käytöstä tulee päi-vittäistä.

Valmentamisen KATA on vakioi-tu käyttäytymismalli kehittämis-työn ohjaamiseen. Valmentamisen KATA perustuu viiteen ohjaavaan kysymykseen, jotka ovat kuvan Viisi kysymystä -kortissa.

Act Plan

Check Do

5 kysymystä

Tavoitetila

Sovi seuraava tavoitetila

Rakenna ymmärrys nykytilasta

Valmennus/ohjaus Valmennusjaksot

Kehittämis-KATA

1 2 3 4

Valmennus-KATA

Aseta kohtuuton tavoite;

Pohjantähti

Tiiminvetäjä

Valmentaja

PDCA kohti tavoitetilaa

Mukailtu © Mike Rotherin alkuperäisestä kuvasta

Kehittämisen KATAn neljä vaihetta.

58

Viisi kysymystä -kortti.

VIISI KYSYMYSTÄ1. Mikä on tavoitetila?2. Mikä on tämän hetkinen tila?

3. Mitä esteitä tavoitetilan saavuttamisen tiellä on? Mitä niistä* olet nyt käsittelemässä?

4. Mikä on seuraava askel (seuraavan PDCA:nkohde) ja mitä askeleelta odotetaan?

5. Milloin voimme todeta, mitä sen muutoksen tekemisestä opittiin?

* Voit työskennellä saman esteen parissa useamman PDCA-kierroksen.

Käännä kortti ympäri

Val

men

nus-

KATA

EDELLISEN OTETUN ASKELEEN POHDINTAAKoska et itse asiassa tiennyt, mitä tuloksia muutos tuo

tullessaan

1. Mikä on edellinen tekemäsi muutos?2. Mitä odotit muutokselta?3. Mitä itse asiassa tapahtui?4. Mitä opit?

2

Palaa

59

24. GEMBA-KÄVELY

Mikä on gemba-kävely?Termi gemba tulee japanin kielises-tä sanasta, jonka merkitys on ”to-dellinen paikka”. Sillä tarkoite-taan paikkaa, jossa arvoa tuot-tava työ tapahtuu ja jossa si-tä voidaan havainnoida ja ana-lysoida.

Gemba perustuu sille ajatuksel-le, että johtajien ja esimiesten tu-lee olla usein ja säännöllisesti seu-raamassa kuinka organisaatio tuot-taa palvelun asiakkaalle. Gembassa mennään paikan päälle, missä pal-velu tuotetaan. Samalla osoitetaan kunnioitusta työntekijöitä kohtaan kysymällä heiltä miksi ja miten.

Miksi gemba?Perinteisessä johtamisessa ko-koonnutaan neuvotteluhuonee-seen käymään läpi ongelmia toisen

tai kolmannen käden tiedon kautta. Työntekijöitään kunnioittavat joh-tajat ja esimiehet menevät sen si-jaan sinne, missä työ tapahtuu nä-kemään, miten tuotamme palvelun asiakkaillemme ja millaisia haastei-ta siellä on. Tavoitteena on nähdä, miksi toimintatapamme ja proses-simme ovat niin monivaiheisia asi-akkaillemme ja mitkä työvaiheet ja toimintatavat kuluttavat tarpeetto-masti työntekijöidemme energiaa.

Tämä ensikäden tietämys on tär-keä, jotta johtajat ymmärtäisivät ny-kyiset prosessit ja pystyvät valmen-tamaan työntekijöitä ongelmien tunnistamisessa ja ratkaisemisessa.

Gemban edut1. Prosessia (hoitopolkua) läpi kä-

velemällä havaitaan usein eroja prosessin kuvauksen ja todelli-sen toiminnan välillä. Suora ha-vainto on usein paras tapa ker-toa erosta.

2. Gembassa tapaaminen on teho-kas tapa osoittaa kunnioitusta ja kommunikoida sekä työn ar-vo että jatkuvan parantamisen merkitys.

Jatkuvaan parantamiseen si-toutuneet johtajat ja esimiehet käyttävät ≥45-60 min/vko suun-niteltuihin gemba-kävelyihin.

60

3. Ihmiset ovat usein avoimempia antamaan palautetta ja selittä-mään syyt toimintatapoihin, kun he ovat tutussa työympäristössä. Siellä on myös helpompi kuvailla mitä he tekevät ja osoittaa miksi.

4. Parannusmahdollisuuksia hae-taan toimintatapoja ylläpitävistä järjestelmistä ja prosesseista, ei ihmisistä. Läsnäolo työn ääres-sä on paras tapa havaita nämä mahdollisuudet.

5. Työntekijät voivat olla niin tot-tuneita toimintatapoihinsa tai ongelmiinsa, että he eivät enää tunnista niitä ongelmina. Uusi silmäpari on erittäin arvokas.

Gemba-kävelyn vaiheetProsessia (tai hoitopolkua) havain-noidaan sekä asiakkaan että työnte-kijöiden silmin. Johtajien tulisi näh-dä paikan päällä kaikki ne vaiheet ja niihin kuluva aika, jotka asiakkaan täytyy kokea ja tehdä, jotta hänen asiansa tulee ratkaistuksi. Jokainen asiakkaan kokema vaihe tulee kes-kustella työntekijän kanssa, miksi se on olennainen ja lisäarvoa tuottava ja estääkö jokin tekemästä sen ker-ralla oikein, oikea-aikaisesti ja su-juvasti.

Ennen gembaaMitä prosessia ja mistä näkö-kulmasta mennään havainnoi-maan? Keiden on tarpeen osallis-tua gembaan? Tämä auttaa säilyttä-

mään fokuksen siinä prosessissa ja teemassa, jota ollaan havainnoimas-sa. Tarkasteltava prosessi voi olla hyvinkin lyhyt, haasteelliseksi koet-tu vaihe, kuten ajanvaraus, laskutus, näytteen otto tai kirjaaminen. Tai laaja kuten vaikka kotihoidon asiak-kaaksi tulo tai päivystyksestä osas-tolle siirtyminen. Näkökulmina voi olla esim. turvallisuus, laatu, läpi-menoaika, kustannukset, joilla asia-kasarvoa mitataan.

Gemballe osallistuvilla tulee ol-la hyvä käsitys siitä, mitä gemba-kä-vely on ja miten sitä hyödynnetään. Kaikkien on hyvä tietää, että käve-lyn tarkoituksena on viime kädes-sä poistaa esteitä, jotka vaikeuttavat arvoa tuottavaa toimintaa. Tämän vuoksi on hyödyllistä valmistella

Johtajan (johtoryhmän) ja lean-valmentajan lisäksi gemba-kä-velylle kannattaa tarpeen mu-kaan pyytää mukaan asiakas ja niitä tukipalveluiden edustajia, joilla on vaikutus prosessin on-nistumiseen ja sujuvuuteen. Jos tarkastellaan rajapinnoilla ole-via haasteita, tulee kävely teh-dä yhdessä toisen organisaati-on edustajien kanssa.

61

gemba-kävelyllä esitettävät tarken-tavat kysymykset etukäteen.

Gemban aikanaKeskity aina prosessiin, älä ih-misiin. On hyödyllistä valmistel-la työntekijöitä gembaan kertomal-la, että kävelijä kysyy monia kysy-myksiä siitä, miten, milloin ja mik-si asiat tehdään. Kävelijä ei tarvitse täydellisiä vaan rehellisiä vastauk-sia. Jos työtä ei tehdä sovitun mu-kaisesti, on tärkeää, etteivät he peitä sitä. Heidän on ymmärrettävä, että kysymykset tulevat todellisesta ha-lusta ymmärtää, eivätkä ole millään tavoin syytöksiä tai vastakkainaset-telua.

Kysymyksissä muistisääntö-nä pidetään 5W-kysymyksiä = who, what, where, when ja why. Lisäksi kysymysten tulisi ol-la avoimia ja osoittaa vilpitöntä halua ymmärtää.

Kysymyksiä voivat olla esim. • Kuka on tämän prosessin asi-

akas? • Mistä ja miten tämän asi-

akkaan asia on tullut tähän vaiheeseen?

• Miksi työ tehdään näin ja miksi juuri tässä järjestyk-sessä?

• Mitkä asiat tässä vaiheessa estää sujuvan ja virheettö-män työsuorituksen?

• Missä tarvittava materiaali ja tieto on saatavilla?

• Milloin ja miten ne ovat käy-tettävissä?

• Miten työympäristö tukee työn tekemistä?

Gemba-kävelyyn osallistuvat eivät tee mitään arvauksia sii-tä, mitä ihmiset tekevät tai mik-si. Hämärä prosessi saattaa ol-la kiertotapa jolla esim. korva-taan puuttuvat välineet - et tie-dä, ennen kuin kysyt!

Gemba-kävely ei ole työnteki-jöiden suorituskyvyn arviointi. Tarkoitus on tarkkailla, ymmär-tää ja lopulta parantaa proses-seja. Kävelyn ei pitäisi koskaan tuntua rangaistukselta, eikä se ole oikea aika käsitellä työnjoh-dollisia asioita.

62

Seuraa asiakkaan polkua, arvovirtaa hänen ongelmansa ratkaisemiseksi. Usein suurimpia parannusmahdollisuuksia löytyy sil-tä missä eri prosessin vaiheet koh-taavat, osastojen tai ihmisten välil-lä. Seuraamalla arvovirtaa näissä kohdissa olevat hukan muodot tule-vat parhaiten esille.

Kirjaa ja tarvittaessa ku-vaa havainnot. Koska gemba-kä-velyn aikana on paljon tapahtumia, joihin on palattava myöhemmin, on tärkeätä sopia havaintojen kirjaami-sesta. On erittäin tärkeä kirjata ylös kaikki havainnot, koska näihin rea-goidaan gemba-kävelyn jälkeen, ei sen aikana. Tarvitset keinon muis-taa, mitä näit ja ajattelit. Kuvat aut-tavat, kun asiaan palataan myöhem-min. Jos kuvaaminen ei ole tilantee-seen sopivaa, voi tarvittaessa kuvata tilanteen piirtämällä.

Gemban jälkeenParannusideoiden seuranta. Kävelyn jälkeen reflektoidaan, mitä kävelyllä opittiin ja nähtiin. Sen si-jaan, että keskustelisivat kehityside-oista kävelyn aikana, johtajien tuli-si avata jatkotoimenpiteet keskuste-lulle vasta huolellisen harkinnan ja tarkistuksen jälkeen. Jottei gemba-kävelyiden ideat jää vain keskuste-luiksi tai muistiinpanoiksi, on tär-keää sopia jokaiselle parannuseh-dotukselle omistaja ja seurata kehi-tystyötä ja sen edistymistä johtami-sen rutiineissa ja seuraavissa gemba-kävelyissä.

On hyvä koota ehdotuksia työn-tekijöitä niistä prosesseista, työ-vuoroista tai alueista, jotka saat-tavat hyötyä eniten gemba-kävelyistä. Kysymällä ihmisiltä ”Missä kävely olisi kaikkein hyö-dyllisin?” osoitat kiinnostunut heistä, heidän tehtävistään ja teet selväksi, että olette autta-massa heitä, ette kritisoimassa.

Gemba-kävelyn tarkoituksena on yksinkertaisesti ymmärtää nykytilaa. Se on hetki, jolloin seurataan mitä todella tapahtuu, eikä sitä, mitä on doku-mentoitu työohjeisiin, standardeihin…

63

25. KAIZEN

Kaizenilla tarkoitetaan toiminnan jatkuvaa ja systemaattista paranta-mista. Se on asenne ja toimintata-pa, jossa päivittäin tunnistetaan pa-rannuskohteita ja opitaan testaa-malla parannusideoita. Näin ollen kaizeneihin tulisi osallistua kaik-

kien jokaisella alueella joka päivä. Kaizen-toimenpiteiden on oltava yh-densuuntaisia yksikön strategisten tavoitteiden kanssa. Kohteiksi vali-taan ne toiminnot, joilla ei pystytä vastaamaan asiakkaiden odotuksiin ja tarpeisiin.

KaizenHyvä muutos

= Jatkuva parantaminen

KaizenMuutos parempaan

= jatkuva parantaminen

Nykyinen toiminnan taso

Kaizen

Systemaat-tinen ongel-manratkaisu

”Olemassa ole-va taso ei enää rii-tä, meidän pitää standardia”

”Jokin on aiheutta-nut toiminnan heik-kenemisen aikaisem-masta tasosta”

Kaizenin ja systemaattisen ongelmanratkaisun ero.

64

Kaizenilla voidaan tarkoittaa li-säksi 1-5 päivän mittaisia kaizen-työpajoja, joista käytetään myös ter-miä kaikaku. Kehittämistoiminta toteutetaan moniammatillisis-sa pienryhmissä, joissa on osaa-

Viikko-kaizen-tapahtuman vaiheet.

mista prosessin kaikista vaiheis-ta. Ryhmät tunnistavat kehittämis-mahdollisuuksia, analysoivat nyky-tilanteen ja synnyttävät uusia ide-oita, joita testataan kaizen-työpa-jan aikana.

Johtoryh-män kaizen-

päätös

Määrittely• rajaus• tavoitteet• mittarit• ohjausryh-

mä• työryhmä• aikataulu

Loppura-portti• tulokset• mitä opit-

tiin?• jälkityö-

lista

Tehtävälista• mitä?• kuka?• milloin?

Kick off -materiaali• arvovirtakuva-

us ja siihen liitty-vä data

• tilat ja spagetti-diagrammi

• tahtiaikalaskelma• työvaiheiden

kesto

Viikon kulkuPäivä 1• nykytilan ymmär-

täminen • muutosten suun-

nitteluPäivä 2-4• muutosten suunnit-

telu, testaus ja to-teutus

Päivä 5• tulosten esittely• gemba-kävely

Esivalmistelut1-2 tapaa-

mistaEsityöt Kaizen-

viikko1. seu-ranta

2. seu-ranta

3. seu-ranta

- 3 kk - 2 kk H-hetki + 1 kk + 2 kk + 3 kk

65

1. Tunnista parannuspotentiaali, analy-soi nykytila, ideoi parannusideoita/muu-

toskokeiluja

2. Testaa parannusideaa

3. Analysoi parannusidean vaikutus ja vakioi se, jos sillä saavutettiin halut-

tu tulos

Reflektoi

Ajattele

ToimiKaizen-prosessin vaiheet.

26. JATKUVA PARANTAMINEN JA SYSTEMAATTINEN ONGELMANRATKAISU

Lean on ihmiskeskeinen oppimisjär-jestelmä, jonka tavoitteena on kou-lia kaikista organisaation työnteki-jöistä ongelmanratkaisijoita. Se tar-joaa samalla mielekkään tavan teh-dä työtä ja ratkaisee asiakkaiden on-gelmia säästäen aikaa, resursseja ja pääomaa. (Daniel T. Jones)

Jatkuva parantaminen toteute-taan paikallisesti osana päivittäis-tä johtamista. Työntekijät ovat vas-tuussa oman työnsä kehittämisestä ja uuden sovitun toimintatavan yllä-pitämisestä.

Lean-johdetussa organisaatiois-sa ongelmat halutaan löytää ja teh-dä näkyväksi. Ongelmat nähdään mahdollisuutena kehittää laatua, te-hokkuutta tai potilas- ja työturval-lisuutta. Itse asiassa yksi päivittäi-sen johtamisen tavoitteista on löy-tää ongelmia, jotka estävät työn te-kemisen tehokkaimmalla mahdol-lisella tavalla. Ainoastaan ongelma, joka on löydetty ja määritelty, voi-daan ratkaista. Ongelmia etsitään kysymällä:

• miksi emme päässeet tavoittei-siimme eilen?

• mikä vaikeuttaa työntekoani?• miten voisin tehdä työni helpom-

min tai paremmin?• mitä edellisessä työvaihees-

sa voitaisiin tehdä toisin, jotta työntekoni helpottuisi?

Ongelmia ja kehittämisideoita ke-rätään kaikilta työntekijöiltä ja ne ratkaistaan käyttäen hyväksi jota-kin systemaattisen ongelmanratkai-sun tekniikkaa. Systemaattisen on-gelmanratkaisun tekniikat (esim. A3) perustuvat PDCA-syklin käyt-tämiseen:• Plan – määritellään ongelma ja

sille tavoite. Tehdään juurisyy-analyysi esimerkiksi kysymällä viisi kertaa miksi. Suunnitellaan parannustoimenpide juurisyyn poistamiseksi. Määritellään tes-tausajankohta.

• Do – testataan parannustoimen-pide suunnitelman mukaisesti.

66

• Check – arvioidaan parannus-toimenpiteen vaikutus juuri-syyn ja ongelman poistumiseen tai palataan juurisyyanalyysiin. Tehdään mahdolliset korjaukset parannustoimenpiteeseen.

• Act – otetaan testattu toimenpi-de käyttöön vakioituna työnä tai palataan plan-vaiheeseen.

Olennaisempaa kuin se, mitä syste-maattisen ongelmanratkaisun tek-niikkaa käytetään, on se, että koko organisaatio käyttää samaa tekniik-kaa. Näin organisaatiolle syntyy yh-teinen tapa määritellä ongelma, et-siä sen juurisyyt, kehittää ja testata ratkaisuehdotus. Tämä edistää yh-teisen kielen ja ajattelutavan synty-mistä.

Plan

Check Do

67

Act

27. A3

Jatkuva parantaminen tarvitsee tu-ekseen systemaattisen ongelmanrat-kaisun menetelmän. A3-prosessin on tarkoitus auttaa jäsentämään ja visualisoimaan PDCA-ajattelu. A3-lomakkeelle dokumentoidaan loo-ginen kertomus, joka iteroituu vai-he vaiheelta ongelmasta sen ratkai-semiseen ja tavoitteen saavuttami-seen. A3 kirjataan yhdessä tiimin kanssa. Se muuttuu ja syvenee sen mukaan, kun tiimi testaa hypoteesi-aan ja oppii lisää ongelman syy-seu-raussuhteista. Näin se kehittää orga-nisaation ongelmanratkaisukykyä.

A3:n rakenneOngelmanratkaisun työkaluna käy-tetyn A3:n nimi on johdettu A3:n kokoisesta paperiarkista. Se on jaet-tu kahteen osaan: vasen puoli kä-sittelee ongelman määrittelyä ja oi-

kea puoli vastatoimenpiteitä ja nii-den seurantaa.

A3:n jokainen versio kannattaa tallentaa omana tiedostonaan, jotta sen kehityskaari on todennettavissa jälkikäteen.

Hyvä A3• määrittelee ongelman mitatta-

vin asiakasarvoa kuvaavin ter-mein (SQDC)

• on objektiivinen – faktat/data!• kertoo johdonmukaisen ongel-

manratkaisutarinan juurisyy-analyyseineen

• kokoaa oleellisen asian visuaa-liseksi

• näyttää sekä kehittämisproses-sin (kokonaiset PDCA-syklit) et-tä tulokset (+ tai -)

• ei tee parannuksia toisen näkö-kulman kustannuksella (SQDC)

68

A3-ongelmanratkaisuOtsikko: Laatinut:

Pvm:

Seuranta ja tulokset:

Tavoite:

PDCA-kokeilut:

Juurisyyanalyysi:

Nykytila:

Juurisyy PDCA nro

PDCA kuvaus Oletettu hyöty

Status(vihreä = tehtykeltainen = keskenpunainen = aloittamatta)

Vastuu-henkilö/t

Opitut asiat

Tiimi:

Päämäärä Mittari Lähtötilanne Tavoitetilanne

Ongelman kuvaus:

A3-ongelmanratkaisuOtsikko: Laatinut: Ortiz

Pv: 20.4.2019

Seuranta ja tulokset:

Tavoite: 20% munuaissiirtoon soveltuvista potilaista on hyväksytty munuaissiirtolistalle 5/2019 mennessä ja 50% 12/2019 mennessä.

Ongelman kuvaus:• Potilas ei tiedä ajoissa soveltuuko munuaissiirtoon.• Selventävät tutkimukset käynnistyvät hitaasti, joten useimmiten tarvitsee aloittaa dialyysihoito

ja munuaissiirron saamisen siirtyy kauemmaksi. • Dialyysihoidon suunnittelun vaikuttaa potilaaseen henkisesti , terveydellisesti ja taloudellisesti• Vain osa kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavia soveltuu munuaissiirtoon, mutta

soveltuvista alle 1% on munuaissiirtolistalla ennen dialyysin aloitusta. On arvioitu että vähintään 50% soveltunee munuaissiirtoon (60 potilasta).

• Munuaissiirtoa viivästyminen lisää kustannuksia: 1 potilas dialiyyihoidossa maksaa 58000 € /v

PDCA-kokeilut:

Juurisyyanalyysi:

Juurisyy

PDCA nro

PDCA kuvaus Oletettu hyöty Status(vihreä = tehtykeltainen = keskenpunainen = aloittamatta)

Vastuu-henkilö/t

Opitut asiat

3 1 Päivitetyt ohjeet Intrassa

Potilas pääse nopeammin Tx-listalle. Hoidon laatu tasaantuu

Agneta/ Fernanda

Erikoistuvatlääkärit löytävät ohjeet helposti. Lay out kutsuva

1 2 Lääkärin vaihtuvuus Tutkimukset järjestyvät nopeammin

Agneta/ Fernanda/Satu

Tiimi: Nefrologi Fernanda Ortiz (Prosessin omistaja-valmentaja); Nefrologi Oyl Agneta Ekstrand (päätökseen vaikuttaja), Nefrologi Satu Keronen, sh Johanna Takala (munuaissiirto-koordinaattori), sh Mira Siren (pre-dialyysi koordinaattori), siht. Iiris Suominen.

Päämäärä Mittari Lähtötilanne Tavoitetilanne

Vaihe1 tutkimukset ohjelmoidaan kun GFR laski <15ml/min

Vaihe1 tutkimuksetohjelmoitu

10% kaikistapotilaitla jolla GFR alle 15ml/min

Nousee ad 50% 5/2019 mennessä

Päätös TX kelpoisuudestatehdään yhtä aikaakun uremianhoitolinjapäätetään

TX-päätöspuuttuminen

40% potilaistapuuttuu päätös

Laskee 20% ad 12/19 mennessäUusi tavoite: laskeead 10% 12/19 mennessä

Kroonisen munuaisten vajaatoimintaa potilaan hyväksyminen elinsiirtolistalle ennen dialyysin aloitusta

↓ Todennäköisyys tavata samaa lääkäriä

poliklinikan seurannassa on 0-15%

↓ Erikoistuvat lääkärit hoitavat jopa 40%

näistä potilaista

Miksi ohjeet eivät löydy? Ohjeet ei ole järjestelmällisesti lisätty Intranettiin Ohjeet ovat puutteellisia tai puuttuvat Ohjeet eivät ole ajan tasalla Ei tiedetä kuka on vastuussa Intran sisällöstä

Nykytila:

Tx-päätösten % on nousut odotettuanopeammin

TX-listalle ilmoitetut potilaiden määrä

kasvaa

Vaihe1 paketoidut tutkimukset on ollut useammin käytössä

69

A3-ongelmanratkaisu OHJAAVIA KYSYMYKSIÄ (mukailtu LPP-aineistosta)

Otsikko: Mistä muutoksesta tai parannuksesta on kyse?Laatinut: Kuka vastaa?Pvm: Viimeisimmän version laatimispäivämäärä

Seuranta ja tulokset:Miten varmistetaan PDCA- jatkuva parantaminen? Mistä ja milloin tiedetään onko suunnitelmaa noudatettu ja ovatko toimenpiteet vaikuttaneet niin kuin piti ja suunniteltiin? Mistä tiedetään saavutetaanko tavoitteet? Mistä tiedetään onko suorituskyky parantunut?Mitä saatiin aikaan? Mitkä asiat vaikuttivat onnistumiseen tai epäonnistumiseen?Mitä odottamattomia asioita tai seurauksia on ilmennyt, mitä ennustamatonta voi olla odotettavissa, miten siihen varaudutaan? Millä prosesseilla ja keinoilla varmistetaan tulosten pysyvyys, muutoksen ylläpito? Miten oppimista jaetaan?

Tavoite: Mitä pitää saavuttaa, millainen tulos suorituskyvyssä? Miten suorituskyky paranee? Näytetään visuaalisesti kuinka paljon, mihin mennessä, mitkä ovat vaikutukset (SMART).

HUOM! Ei kirjata toimenpidettä tavoitteeksi.

PDCA-kokeilut:Mitä vaihtoehtoja on selättää nykytilanteen ongelmat ja parantaa suorituskykyä? HUOM: Varmistetaan ja osoitetaan, että muutoskokeilut kohdistuvat priorisoituihin juurisyihin. Yhteyden on oltava selkeä ja täsmällisesti määritelty.Aloitetaan aina tutkimalla kahta kolmea vaihtoehtoa kuhunkin juurisyyhyn. Miten tehokkaita, käyttökelpoisia tai häiriöalttiita kukin niistä olisi? Mitä hyötyä tai haittaa niistä olisi? Mitä suosittelette/kokeilette ja miksi? Miten vaikutuksia mitataan?(Valitkaa ja käyttäkää tarkoituksenmukaisia taulukoita, ks. esimerkit alla.)

Toimenpidesuunnitelma: Miten kokeilut toteutetaan, mitä tekemistä edellyttää? Priorisointi: mitkä ovat tärkeimmät askeleet, toimenpiteet, kokeet ja tulokset, missä järjestyksessä? Mitä tukea ja resurssia tarvitaan? Kuka vastaa, mistä, milloin, minkä verran? Miten vaikutuksia arvioidaan ja mitataan? Miten edistymistä seurataan (kuka, milloin, miten)?

HUOM! Käytetään PDSA –taulukkoa tms. toimenpiteiden, askelten, tulosten, aikataulun, roolien esittämiseen. Testataan nopeasti!! Varmistetaan että tiimi oppii. Osoitetaan kokonaisia PDCA-syklejä.

Juurisyyanalyysi:Miksi ongelma on olemassa? Mitkä asiat tai tekijät työprosesseissa (työtavoissa, sijoittelussa …) aiheuttavat ja ylläpitävät ongelmaa suorituskyvyssä? Mikä estää tavoitteiden saavuttamisen? Miksi esteet ovat olemassa, mistä se tai ne johtuvat, mikä on syy?

HUOM! Käytetään yksinkertaisinta syy-seurausanalyysia, jonka avulla juurisyy löytyy (5 X miksi?, kalanruotokaavio, ongelmapuu jne.)Syy-seuraus-logiikkaa testataan kysymällä ”miksi?” ja vastaamalla ”siksi”. Perustetaan analyysi faktoihin, ei arvauksiin.Miksi kysymyksillä viedään analyysiä yleisestä kohti tarkentuvaa, rajattua ja konkreettista juurisyytä.Juurisyy on konkreettinen ja poistettavissa, ratkaisu löytyy helposti. Priorisoidaan, mitkä juurisyyt ”taklataan ensin” (asiakasnäkökulma, vaikutus, toistuvuus..)Juurisyiden etsimiseen palataan, jos ongelma ilmaantuu uudelleen vaikka on kohdistettu vastatoimenpiteitä oletetun juurisyyn poistamiseksi.

Nykytila:Miten asiat ovat nyt, missä nyt ollaan suhteessa tavoitteisiin/ tavoitetilaan?Mitä nyt tapahtuu, miten toimitaan verrattuna siihen, miten haluttaisiin tai olisi tarpeen, pitäisi?Oletteko käyneet havainnoimassa ja keskustelemassa siellä, missä toiminta tapahtuu ja ongelma esiintyy?Mitkä faktat tai data osoittaa, että ongelma on olemassa?Mistä muusta tiedetään, että ongelma tai tarve on olemassa?Missä ja kuinka suuri ongelma, voiko sitä pilkkoa pienempiin osiin?

HUOM! Osoitetaan faktat ja prosessit visuaalisesti kaavioiden, karttojen ja taulukoiden yms. avulla. Juurisyyanalyysi tarkentaa, mitä faktoja nykytilasta loppujen lopuksi esitetään.

Juurisyy PDCA nro

PDCA kuvaus Oletettu hyöty

Status(vihreä = tehtykeltainen = keskenpunainen = aloittamatta)

Vastuu-henkilö/t

Opitut asiat

Tiimi: Ketkä tarvitaan mukaan kehittämistiimin?HUOM! Onko mukana edustus ja asiantuntemus kattavasti kaikista prosessin toimijaryhmistä?

Päämäärä Mittari Lähtötilanne Tavoitetilanne

Ongelman kuvaus: Mistä puhutaan ja miksi? Miksi tämä aihe valitaan, mikä on ns. ”business reason” peruste? Minkä suorituskykymittarin pitää parantua (SQDC = turvallisuus, laatu, toimintavarmuus, kustannukset)? Mikä on strateginen, operationaalinen, historiallinen tai organisaation tilanne, peruste, johon aihe liittyy?

HUOM! Ei oleteta ongelmaa.

No Toimenpide Vastuu Status

70

A3-ongelmanratkaisu OHJAAVIA KYSYMYKSIÄ (mukailtu LPP-aineistosta)

Otsikko: Mistä muutoksesta tai parannuksesta on kyse?Laatinut: Kuka vastaa?Pvm: Viimeisimmän version laatimispäivämäärä

Seuranta ja tulokset:Miten varmistetaan PDCA- jatkuva parantaminen? Mistä ja milloin tiedetään onko suunnitelmaa noudatettu ja ovatko toimenpiteet vaikuttaneet niin kuin piti ja suunniteltiin? Mistä tiedetään saavutetaanko tavoitteet? Mistä tiedetään onko suorituskyky parantunut?Mitä saatiin aikaan? Mitkä asiat vaikuttivat onnistumiseen tai epäonnistumiseen?Mitä odottamattomia asioita tai seurauksia on ilmennyt, mitä ennustamatonta voi olla odotettavissa, miten siihen varaudutaan? Millä prosesseilla ja keinoilla varmistetaan tulosten pysyvyys, muutoksen ylläpito? Miten oppimista jaetaan?

Tavoite: Mitä pitää saavuttaa, millainen tulos suorituskyvyssä? Miten suorituskyky paranee? Näytetään visuaalisesti kuinka paljon, mihin mennessä, mitkä ovat vaikutukset (SMART).

HUOM! Ei kirjata toimenpidettä tavoitteeksi.

PDCA-kokeilut:Mitä vaihtoehtoja on selättää nykytilanteen ongelmat ja parantaa suorituskykyä? HUOM: Varmistetaan ja osoitetaan, että muutoskokeilut kohdistuvat priorisoituihin juurisyihin. Yhteyden on oltava selkeä ja täsmällisesti määritelty.Aloitetaan aina tutkimalla kahta kolmea vaihtoehtoa kuhunkin juurisyyhyn. Miten tehokkaita, käyttökelpoisia tai häiriöalttiita kukin niistä olisi? Mitä hyötyä tai haittaa niistä olisi? Mitä suosittelette/kokeilette ja miksi? Miten vaikutuksia mitataan?(Valitkaa ja käyttäkää tarkoituksenmukaisia taulukoita, ks. esimerkit alla.)

Toimenpidesuunnitelma: Miten kokeilut toteutetaan, mitä tekemistä edellyttää? Priorisointi: mitkä ovat tärkeimmät askeleet, toimenpiteet, kokeet ja tulokset, missä järjestyksessä? Mitä tukea ja resurssia tarvitaan? Kuka vastaa, mistä, milloin, minkä verran? Miten vaikutuksia arvioidaan ja mitataan? Miten edistymistä seurataan (kuka, milloin, miten)?

HUOM! Käytetään PDSA –taulukkoa tms. toimenpiteiden, askelten, tulosten, aikataulun, roolien esittämiseen. Testataan nopeasti!! Varmistetaan että tiimi oppii. Osoitetaan kokonaisia PDCA-syklejä.

Juurisyyanalyysi:Miksi ongelma on olemassa? Mitkä asiat tai tekijät työprosesseissa (työtavoissa, sijoittelussa …) aiheuttavat ja ylläpitävät ongelmaa suorituskyvyssä? Mikä estää tavoitteiden saavuttamisen? Miksi esteet ovat olemassa, mistä se tai ne johtuvat, mikä on syy?

HUOM! Käytetään yksinkertaisinta syy-seurausanalyysia, jonka avulla juurisyy löytyy (5 X miksi?, kalanruotokaavio, ongelmapuu jne.)Syy-seuraus-logiikkaa testataan kysymällä ”miksi?” ja vastaamalla ”siksi”. Perustetaan analyysi faktoihin, ei arvauksiin.Miksi kysymyksillä viedään analyysiä yleisestä kohti tarkentuvaa, rajattua ja konkreettista juurisyytä.Juurisyy on konkreettinen ja poistettavissa, ratkaisu löytyy helposti. Priorisoidaan, mitkä juurisyyt ”taklataan ensin” (asiakasnäkökulma, vaikutus, toistuvuus..)Juurisyiden etsimiseen palataan, jos ongelma ilmaantuu uudelleen vaikka on kohdistettu vastatoimenpiteitä oletetun juurisyyn poistamiseksi.

Nykytila:Miten asiat ovat nyt, missä nyt ollaan suhteessa tavoitteisiin/ tavoitetilaan?Mitä nyt tapahtuu, miten toimitaan verrattuna siihen, miten haluttaisiin tai olisi tarpeen, pitäisi?Oletteko käyneet havainnoimassa ja keskustelemassa siellä, missä toiminta tapahtuu ja ongelma esiintyy?Mitkä faktat tai data osoittaa, että ongelma on olemassa?Mistä muusta tiedetään, että ongelma tai tarve on olemassa?Missä ja kuinka suuri ongelma, voiko sitä pilkkoa pienempiin osiin?

HUOM! Osoitetaan faktat ja prosessit visuaalisesti kaavioiden, karttojen ja taulukoiden yms. avulla. Juurisyyanalyysi tarkentaa, mitä faktoja nykytilasta loppujen lopuksi esitetään.

Juurisyy PDCA nro

PDCA kuvaus Oletettu hyöty

Status(vihreä = tehtykeltainen = keskenpunainen = aloittamatta)

Vastuu-henkilö/t

Opitut asiat

Tiimi: Ketkä tarvitaan mukaan kehittämistiimin?HUOM! Onko mukana edustus ja asiantuntemus kattavasti kaikista prosessin toimijaryhmistä?

Päämäärä Mittari Lähtötilanne Tavoitetilanne

Ongelman kuvaus: Mistä puhutaan ja miksi? Miksi tämä aihe valitaan, mikä on ns. ”business reason” peruste? Minkä suorituskykymittarin pitää parantua (SQDC = turvallisuus, laatu, toimintavarmuus, kustannukset)? Mikä on strateginen, operationaalinen, historiallinen tai organisaation tilanne, peruste, johon aihe liittyy?

HUOM! Ei oleteta ongelmaa.

No Toimenpide Vastuu Status

71

A3-ongelmanratkaisu

Otsikko: Naistentautien poliklinikalla potilaan odotusaika kiireettömälle ensikäynnille on liian pitkä Laatinut: Tuula KaripohjaPv: 15.4.19

Seuranta ja tulokset:

Tavoite:- 90 % kiireettömistä lähetepotilaista pääsee ensikäynnille < 31 päivässä huhtikuun loppuun 2019 mennessä.

Ongelman kuvaus:

PDCA-kokeilut:

Juurisyyanalyysi:

Nykytila:

Juuri-syy

Nro

PDCA kuvaus Oletettu hyöty Status

Vastuu-henkilö/t

Opitut asiat

Lähetekäsittely on epätastaista

1 Päivitetään lähetteiden käsittelyohjeet ja laaditaan yhtenäiset vastausohjeet.

Lähetteiden muuttaminen konsultaatioiksi lisääntyy, joten aikoja vapautuu ensikäynneille

Susanna Jaakkola, Tuula Karipohja

Konsultaatiovastausten osuus nousi kuukaudessa 7,4-10,4 %.

Saapumatta jääneet uusintakäyntipotilaat

2 Helmi-maaliskuun saapumatta jääneet NUK-potilaat (N=59): milloin ja mistä potilaan aika on annettu?

Oliko uusintakäynti turha vai väärin ohjelmoitu?

Anne Mikander, Rauni Heija, Tuula Karipohja

2/3 APL:njälkeen kierukkaa toivoneesta potilaasta jäi saapumatta. Em.aikoja ei enää varata 1.4.19 lähtien.

2.1 APL-potilaat saavat itse varata ajan kierukan laittoon 4 viikon ajan vo-käynnistä.

Potilas tulee vastaanotolle, kun saa itse varata ajan.

SM, RH, TK

Tiimi:Vastuulääkäri Tuula Karipohja, oh Rauni Heija, klö Sanna Uusimäki, erl Susanna Jaakkola, eval Tuulia Tikka, sihteeri Elina Kouhia, sihteeri Anne Mikander

144 210 € kuntalaskutuksesta jäi saamatta v.2018

Tekstiviestimuistutus oli käytössä 47 %:lla ensi- ja 90 %:lla

uusintakäyntipotilaista.

72

A3-ongelmanratkaisu

Otsikko: Naistentautien poliklinikalla potilaan odotusaika kiireettömälle ensikäynnille on liian pitkä Laatinut: Tuula KaripohjaPv: 15.4.19

Seuranta ja tulokset:

Tavoite:- 90 % kiireettömistä lähetepotilaista pääsee ensikäynnille < 31 päivässä huhtikuun loppuun 2019 mennessä.

Ongelman kuvaus:

PDCA-kokeilut:

Juurisyyanalyysi:

Nykytila:

Juuri-syy

Nro

PDCA kuvaus Oletettu hyöty Status

Vastuu-henkilö/t

Opitut asiat

Lähetekäsittely on epätastaista

1 Päivitetään lähetteiden käsittelyohjeet ja laaditaan yhtenäiset vastausohjeet.

Lähetteiden muuttaminen konsultaatioiksi lisääntyy, joten aikoja vapautuu ensikäynneille

Susanna Jaakkola, Tuula Karipohja

Konsultaatiovastausten osuus nousi kuukaudessa 7,4-10,4 %.

Saapumatta jääneet uusintakäyntipotilaat

2 Helmi-maaliskuun saapumatta jääneet NUK-potilaat (N=59): milloin ja mistä potilaan aika on annettu?

Oliko uusintakäynti turha vai väärin ohjelmoitu?

Anne Mikander, Rauni Heija, Tuula Karipohja

2/3 APL:njälkeen kierukkaa toivoneesta potilaasta jäi saapumatta. Em.aikoja ei enää varata 1.4.19 lähtien.

2.1 APL-potilaat saavat itse varata ajan kierukan laittoon 4 viikon ajan vo-käynnistä.

Potilas tulee vastaanotolle, kun saa itse varata ajan.

SM, RH, TK

Tiimi:Vastuulääkäri Tuula Karipohja, oh Rauni Heija, klö Sanna Uusimäki, erl Susanna Jaakkola, eval Tuulia Tikka, sihteeri Elina Kouhia, sihteeri Anne Mikander

144 210 € kuntalaskutuksesta jäi saamatta v.2018

Tekstiviestimuistutus oli käytössä 47 %:lla ensi- ja 90 %:lla

uusintakäyntipotilaista.

73

28. SANASTO

A3 Strukturoitu ja standardoitu jatkuvan kehittämisen työkalu ongelman rat-kaisemiseen ja raportoimiseen. A3 perustuu PDCA (plan-do-check-act) ajatteluun. A3:een kuuluu ongelman otsikko, taustatieto, tavoitteet, nykyti-la, analyysit, suunnitelma, vastuuhen-kilöt ja aikataulu.

AndonAndon on signaali, ääni- tai valomerk-ki tai vastaava, joka muodostetaan, kun kohdataan poikkeama, kuten työ-kalun tai koneen hajoaminen, virheelli-sen tarvike, tarvikkeiden puuttuminen, virhe joka pitää korjata tai vastaavaa. Andonin avulla voidaan myös pyytää apua muilta, jotta prosessi ei pysähtyisi.

Arvoa lisäävä toimintaAsiakkaan näkökulmasta tarkasteltu-na kaikki aktiviteetit, jotka muokkaa-vat tuotetta tai palvelua eteenpäin kohti sitä, mitä asiakas on tilannut. Terveydenhuollossa erityisesti työ, jo-ka edistää ihmisen paranemista ja parantaa elämänlaatua.

Arvoa lisäämätön toiminta – välttä-mätön (tuki)Arvoa tuottamaton työ, joka esim. pienentää taloudellista riskiä, on tar-peellinen viranomaisvaatimusten vuoksi, tai on tarpeen, jotta arvoa tuottava työ voidaan tehdä. Arvoa tuottamaton työ, jota teknologisten,

lääketieteellisten tai toimintatapojen asettamien reunaehtojen vuoksi ei voida välttää. Esimerkkejä: henkilös-töhallinto, viranomaisraportointi, kir-jaaminen. Välttämätön, mutta asia-kas ei halua maksaa siitä.

Arvoa lisäämätön toiminta - hukkaToiminnot, jotka eivät asiakkaan nä-kökulmasta lisää lopputuotteen tai palvelun arvoa. Arvoa lisäämättö-miä toimintoja ovat tarpeeton kirjaa-minen, varastointi, kuljettaminen, jo-nottaminen, käsittely, virheiden kor-jaaminen jne.

ArvovirtaArvovirta muodostuu kaikista niistä toimenpiteistä, jotka tarvitaan tuot-teen tai palvelun toimittamiseksi asi-akkaalle. Arvovirtaan kuuluu sekä ar-voa lisääviä ja arvoa lisäämättömiä aktiviteetteja.

Arvovirtakuvaus – Value Stream MapArvovirtakuvaus on visuaalinen kuva-us materiaalin ja informaation virras-ta läpi hoitoprosessin. Se sisältää las-kelmat kokonaisläpimenoajasta ja ar-voa lisäävästä ajasta. Arvovirtakuvaus tehdään yleensä kuvaamaan nykyti-laa ja tämän jälkeen tavoitetilaa.

AsetusaikaAsetusaika on aika, joka tarvitaan vä-lineen, koneen tai prosessin valmis-telemiseen, jotta sillä ollaan valmiita

74

aloittamaan uuden tuotteen tai pal-velun tekemisen.

AutonomaatioAutonomaatio on japaninkielisen ter-min Jidoka käännös. Sillä tarkoitetaan inhimillisen älyn kytkemistä koneeseen, jotta se pysähtyy ongelmatilanteessa.

Ennakoiva huolto – Total Preventative Maintenance, TPMEnnakoiva huolto pyrkii varmista-maan, että tuotantolaitteet ovat luo-tettavasti työntekijöiden käytettävis-sä, jotta koneiden rikkoontumiselta tai koneista aiheutuvista laatuvirheil-tä vältytään.

ErätuotantoErätuotannossa tuotetaan identtisiä tuotteita pitkissä sarjoissa, jolloin pro-sessi katkeaa sarjojen välissä.

Gemba Paikka, jossa työtä tehdään.

Gemba – Genchi GenbutsuMene ja tarkastele ongelmaa käy-tännössä siellä, missä se tapahtuu. Oletus on, että ongelma on nähtävä käytännössä ennen kuin se pystytään ratkaisemaan.

HeijunkaHeijunka on tuotantosuunnitelma, jonka mukaan valmistetaan asiakas-kysyntää vastaava määrä tuotteita tai palveluita.

Hoshin KanriHoshin Kanri on strategian johtamis-ta ja toteuttamista lean-johdetussa

organisaatiossa. Strategian toteut-taminen varmistetaan keskittymäl-lä tärkeimpien tavoitteiden saavut-tamiseen. Prosessissa määritetään lä-pimurtoprojektit, joiden avulla saa-vutetaan organisaatiolle asetetut ta-voitteet. Läpimurtoprojektien tuloksia seurataan kuukausitasolla.

Hoshin – kompassin neula, suunta. Kanri – johtaminen, kontrolli.

HukkaKaikki, mikä ei lisää arvoa lopputuot-teeseen tai palveluun asiakkaan nä-kökulmasta. Aktiviteetti, josta asiakas ei haluaisi maksaa, jos tietäisi että si-tä tehdään. Hukka voidaan ryhmitel-lä kahdeksaan alaluokkaan.

ImuohjausImuohjaus on tuotannon ohjauksen muoto, jossa tuotteita valmistetaan vain, jos asiakkaat tai seuraava pro-sessivaihe niitä tilaavat.

IshikawaKalanruotokaavio, jonka avulla tun-nistetaan juurisyy.

Jatkuva parantaminenJatkuvan parantaminen on vakioi-dun työn jatkuvaa ja systemaattista kehittämistä.

Jatkuva virtausAsiakkaat tai tuotteet liikkuvat pro-sessissa ilman, että heitä/niitä varas-toidaan sen aikana tai että niitä koo-taan tuotantoeriksi.

75

JidokaJidokasta käytetään myös termiä au-tonomaatio. Siinä inhimillinen äly yh-distetään koneeseen, joka pysähtyy, kun ongelmia ilmenee. Jidoka viittaa kykyyn keskeyttää tuotanto ihmisvoi-min tai koneellisesti mikäli ilmenee koneen toimintahäiriö, laatuvirhe tai muu vastaava. Jidoka auttaa estä-mään virheellisten suoritteiden pää-syn eteenpäin arvovirrassa, tunnista-maan ja ratkaisemaan ongelmia se-kä rakentamaan laatua tuotantopro-sessiin.

Juuri oikeaan tarpeeseen – Just in Time (JIT)Asiakas saa tarvitsemansa palvelun, jolla on haluttu vaikuttavuus silloin kun hän sitä tarvitsee.

Juurisyy/perussyyPysyvän korjauksen saavuttamiseksi on tunnistettava virheen mahdollista-nut perussyy. Perussyyn poistaminen estää virheen toistumisen. Esimerkiksi väärin suoritetun esivalmistelun taus-talta voi löytyä puutteellinen ohjeis-tus tai vaikeus löytää ohjetta.

KaikakuKaikaku on perustavanlaatuinen ja vallankumouksellinen innovatiivinen muutos, radikaali parannus.

KaizenKaizen voidaan kääntää kahdesta ja-panin kielisestä termistä Kai – muu-tos ja Zen – hyvä. Kaizenit ovat keino jatkuvan parantamisen toteuttami-seen hukan eliminoimiseksi. Liittyy jat-kuvaan parantamiseen, jossa hukkaa

(Muda) eliminoidaan yksi kerrallaan mahdollisimman pienin kustannuksin. Kaizeneihin osallistuvat kaikki organi-saation jäsenet, eivät pelkästään nii-hin erikoistuneet kehittäjät.

KanbanKanban on japanin kielinen termi jo-ka tarkoittaa signaalia. Kanban liittyy visuaalisiin työkaluihin jotka kuvaavat jonkun tarkasteltavan asian todellista tilaa. Sitä käytetään imujärjestelmäs-sä signaloimaan koska tuotannon tu-lisi alkaa. Kanbanin muoto voi vaih-della (kortit, taulut, valot, korit jne.).

KapasiteettiMäärä, joka pystytään tuottamaan.

KATAKATA on vakioitu kehittämisen (kehit-tämis-KATA) ja valmentamisen (val-mennus-KATA) malli.

Läpimenoaika (Lead time)Kuvaa potilaan näkökulmasta hoi-don aloituksen ja päättymisen välis-tä aikaa.

MudaHukka eli työ, joka ei lisää asiakkaan näkökulmasta tuotteen tai palvelun arvoa. Muda lisää kustannuksia.

MuraMura on työ, joka ei ole tasapainos-sa. Se liittyy prosessin laadun, kustan-nusten ja läpimenon vaihteluun.

MuriMuri on ylikuormitusta. Tehtävä on kohtuuton tai liian vaikea tehtäväksi.

76

OngelmanratkaisuKäytäntö, jossa määritellään ratkai-sut tunnistettuihin ongelmiin ja si-ten mahdollistetaan parannus- tai kehittämistoimenpiteet proses-sin, tuotteen tai palvelun osalta. Ongelmanratkaisu voi perustua joko loogiseen päättelyyn tai luoviin on-gelmanratkaisun menetelmiin ja jois-sain yhteyksissä myös niiden yhdis-telyyn.

ParetoPareton periaate on epäoikeuden-mukaisen jakautumisen teoria, jon-ka mukaan missä tahansa ilmiös-sä 80 % seurauksista johtuu 20 %:sta syitä. Pareton havainto tunnetaan 80/20-sääntönä. Periaate on saanut nimensä italialaisen Vilfredo Pareton mukaan, joka alun perin havaitsi sen tutkiessaan vaurauden jakautumis-ta väestöön.

PDCA tai PDSAKehittämisen kehä, jossa on neljä vai-hetta (plan, do, check tai study, act) (suunnittele, testaa, arvioi tai tutki, to-teuta).

PICK-kaavioPICK chart on nelikenttä, jolla arvi-oidaan kehittämisidean vaikutta-vuus-toteuttamisen vaikeus -suhdet-ta. Nelikentän x-akselilla on toteu-tuksen vaikeus ja y-akselilla vaikut-tavuus. Helposti toteutettavaa, vai-kuttavaa ideaa lähdetään viemään eteenpäin ja vaikeasti toteutettavaa ideaa, jolla ei ole vaikutusta taas ei. Vaikeasti toteutettavaa mutta vai-kuttavaa ideaa kannattaa suunnitel-

la. Helposti toteutettavaa mutta vain vähän vaikuttavaa ideaa kannattaa harkita. PICK tulee sanoista Possible, Implement, Challenge, Kill.

Poke YokePoka Yokea hyödyntämällä pyritään estämään virheiden tekeminen. Se on laadunvarmistustyökalu, joita käy-tetään osana Jidoka-järjestelmää.

PullonkaulaPullonkaula tarkoittaa järjestelmän osa-aluetta, joka estää koko järjestel-män toimimisen täydellä kapasiteetil-la. Pullonkaulan tunnistaa sen edelle kertyneestä jonosta.

ResurssitehokkuusResurssitehokkuus mittaa toimin-taa tuottajan näkökulmasta. Resurssitehokkaassa toiminnassa ta-voitellaan henkilökunnan, tuotanto-koneiston tms. maksimaalista käyttö-astetta ja se johtaa usein odotusajan pitenemiseen ja jonoihin.

SMARTSMART tavoite on tarkka, mitattava, saavutettavissa, merkityksellinen ja aikataulutettu. SMART tulee sanois-ta Specific (tavoite on rajattu ja mää-ritelty selkeästi), Measurable (tavoite on helppo mitata), Achievable (vas-tuussa oleva ryhmä pystyy vaikutta-maan tavoitteeseen), Relevant (ta-voite on aiheellinen ja merkitykselli-nen toiminnan kannalta) jaTimely (tavoitetta pystyään mittaa-maan niin usein, että ongelmat voi-daan ratkaista raportointikauden ai-kana).

77

SMEDMenetelmä, jolla kehitetään toimin-taa vaihtoaikojen pienentämisek-si. SMED tulee sanoista Single Minute Exchange of Dies. Se viittaa käsit-teen syntyyn autojen valmistukses-sa (maalien kuivumiseen kuluva ai-ka). Käytetään esimerkiksi vaihtoajan lyhentämiseen leikkaussalissa potilai-den välillä.

Standardoitu työ (vakioitu työ)Standardoitu työ liittyy työn organi-sointiin ja yhdenmukaistamiseen par-haiden käytäntöjen mukaisesti.

SWOTSWOT on analyysityökalu, jota käy-tetään mm yhdistämään käytän-nön (kehittämis)työtä, strategis-ta suunnittelua ja johtamista. SWOT on lyhenne sanoista Strengths (vah-vuudet), Weaknesses (heikkoudet), Opportunities (mahdollisuudet) ja Threaths (uhat), joista ensimmäiset kaksi ovat organisaation sisäisiä ja jäl-kimmäiset kaksi organisaation ulko-puolisia.

Tahtiaika (Takt time) Tahtiaika kuvaa asiakaskysynnän tah-tia, jonka tulisi rytmittää koko hoitopro-sessia. Tahtiaika = Käytettävissä oleva työaika / Asiakaskysynnän määrä.

TuottavuusTuotetun hyödyn suhde panoksiin.

TWITraininig Within Industry perustuu sii-hen, että prosessi on vakioitu, vakioi-tua prosessia noudatetaan ja pereh-

dytys vakioituun toimintatapaan on nopeaa ja yhdenmukaista. TWI muo-distuu kolmesta elementistä:• Job Instructions: työohjeet ja

työhön perehdyttäminen• Job Relations: vakioidun työta-

van noudattaminen ja ongel-manratkaisu

• Job Methods: työnkulku ja sen vakiointi.

TyöntöohjausTyöntöohjaus on tuotannon ohjauksen muoto, jossa tuotteita valmistetaan riippumatta siitä, onko asiakastilausta jo olemassa. Valmistetut tuotteet me-nevät varastoon, josta ne aikanaan toimitetaan asiakkaille. Menetelmänä työntöohjaus johtaa merkittävimpään hukan muotoon eli ylituotantoon.

Vaiheaika Vaiheaika kuvaa työn aloituksen ja lopetuksen välistä aikaa.

VirtaustehokkuusVirtaustehokkuus mittaa toimintaa asiakasnäkökulmasta. Virtauksen te-hokkuutta mitataan toiminnan lä-pimenoajalla. Sitä voidaan paran-taa rakentamalla oma kapasiteet-ti vastaamaan asiakaskysyntää ja sen vaihtelua. Sitä ylläpidetään sää-tämällä omaa kapasiteettia niin että saatavuus pysyy tavoitteessa.

Yhden kappaleen virtausYhden kappaleen virtaus on toimin-tafilosofia, joka perustuu tuotteen siir-tymiseen yhdestä prosessivaihees-ta toiseen ilman varastointeja tai erik-si kokoamista.

78

79

HUS Helsingin yliopistollisessa sairaalassa saa vuosittain hoitoa yli puoli miljoonaa potilasta. HUSissa työskentelee 25 000 ammattilaista kaikkien potilaiden parhaaksi. Vastuullamme on 24 jäsenkunnan asukkaiden erikoissairaanhoito. Lisäksi meille on keskitetty valtakunnallisesti useiden harvinaisten ja vaikeiden sairauksien hoito.

HUS on Suomen suurin terveydenhuoltoalan toimija ja maan toiseksi suurin työnantaja. Osaamisemme on kansainvälisesti tunnettua ja tunnustettua. Yliopistollisena sairaalana tutkimme ja kehitämme jatkuvasti hoitomenetelmiämme sekä toimintaamme.

www.hus.fiStenbäckinkatu 9PL 100, 00029 HUSpuh. 09 4711

• Tekijät: Henna Korte, Ritva Jokela, Esko Korhonen, Jyrki Perttunen

• Kuvat: Matti Snellman• Taitto ja paino: Niini & Co Oy, 2020

facebook.com/HUS.fi

twitter.com/HUS_uutisoi

instagram.com/hus_insta

https://www.linkedin.com/company/huslinkedin

youtube.com/HUSvideot