LE POLMONITI DA VENTILAZIONE

Dr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali

Azienda Ospedaliera di Padova

Polmonite nosocomiale• Può interessare fino oltre 25 % dei pazienti ricoverati in

rianimazione (dipende dalla definizione)• Oltre il 70% delle polmoniti nosocomiali sono associate a

ventilazione meccanica (Crit Care Med 1999; 27: 887-892)

• Una VAP si definisce come un infiltrato all’Rx torace di insorgenza recente ed ingravescente con WBC > 10000 o < 5000/mm3 con febbre >38°C o < 36°C e secrezioni tracheobronchiali purulente: specificità 75% sensibilità 69%

• Secrezioni purulente sono sempre presenti nei pazienti con ventilazione assistita prolungata: senza infiltrato se c’è febbre si tratta di tracheobronchite nosocomiale; la differenza è data da un Rx torace a letto la cui qualità spesso è scarsa!

Diagnosi differenziale nella VAP

• Atelettasia, Edema polmonare asimmetrico, Embolia polmonare,

• Emorragia polmonare, Contusione polmonare,Polmonite da farmaci, ARDS asimmetrico

• Rx torace con addensamento polmonare con broncogramma aereo (specificità 96%)(Chest 1992; 101:458-463)

Diagnosi microbiologica• In < 10% delle VAP la diagnosi microbiologica può

essere ottenuta da una emocoltura o da una toracentesi

• Tuttavia un’emocoltura positiva in corso di VAP può avere un origine diversa dalla VAP (es. in un politraumatizzato grave)

• Nel paziente intubato rapidamente le secrezioni bronchiali vengono colonizzate da batteri

• Nella VAP c’è solo 40% di concordanza fra coltura dalle secrezione tracheali e quelle ottenibili da biopsie polmonari a cielo aperto (J Thoracic Cardiovasc Surg 1976; 71:64-

71): cioè può essere utile nella migliore delle ipotesi

Incertezza microbiologica• Le difficoltà nell’ottenere una precisa

eziologia microbiologica nelle VAP comporta una terapia empirica antibiotica che frequentemente può anche essere eccessiva

• L’eccessivo uso di antibiotici oltre ad un danno sull’ecosistema può avere delle ricadute dirette sul singolo paziente: maggiore mortalità facendo antibiotici per una sospetta VAP rispetto a chi non li fa (Chest 1996; 110: 1025-1034)

BAL, Mini-BAL, Protected telescopic sampling, Blind Bronchial sampling • Sono tentativi di avere una maggior concordanza

fra l’esame microbiologico della biopsia polmonare e le secrezioni polmonari profonde; le tecniche non-broncoscopiche sono meno invasive; concordanza fra le tecniche 80%

• Le cellule epiteliali devono essere <1% per poter escludere una colonizzazione orofaringea; il volume del BAL raccolto deve essere >10% di quello del liquido di lavaggio

• Ci possono essere problemi ventilatori e pressori in queste procedure; dunque non si fanno campioni multipli

Microbiologia quantitativa• A seconda del tipo di prelievo c’è un fattore di

diluizione da 1/10 a 1/100 rispetto alla biopsia polmonare a cielo aperto

• Differenti cut-off a seconda delle tecniche: positività significative per >104, >105, >106

• L’operatore che esegue questo prelievo deve essere esperto, il trasporto e messa in coltura in Microbiologia non deve subire ritardi

• Terapia antibiotica in atto può falsare i risultati (Am J Resp Crit Care Med 1995; 152: 1316-1320)

Falsi positivi e falsi negativi• Falsi positivi quantitativi possono essere dati da

una bronchiolite o da un’estesa colonizzazione batterica delle vie aeree

• Falsi negativi di solito sono correlati ad un trattamento antibiotico in atto o pregresso

• Il dato quantitativo CFU/ml permette una diagnosi microbiologica di alta probabilità o bassa probabilità invece un semplice positivo o negativo

• Accuratezza diagnostica 60-90%

Terapia empirica e mirata della VAP

Principi di terapia• Si basa sulla conoscenza dei patogeni diffusi nelle

terapie intensive• Terapia empirica precoce• De-escalation therapy o sospensione degli antibiotici

sulla base dei dati microbiologici (non quantitativi o quantitativi): falsi negativi da terapia antibiotica in atto. Più è forte il dato microbiologico più sicuro è la scelta di de-escalation o sospensione

• Se la terapia empirica delle prime 48 ore è inadeguata, c’è un aumento di mortalità da VAP anche se la terapia viene successivamente corretta dai risultati microbiologici (Chest 1997; 111: 676-685)

Rischio di patogeni MDR• Degenza in ospedale > 5 giorni, trattamenti

antibiotici nei 90 giorni precedenti• diffusione di patogeni MDR in

ospedale/rianimazione, immunodeficienza, terapia immunosoppressiva

• dialisi, degenza in casa di riposo, terapia infusiva domiciliare, familiare di un portatore di MDR

Patogeni non-MDR• Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzae, MSSA, bacilli Gram negativi di origine intestinale sensinibili agli antibiotici

• Ceftriaxone/cefotaxime, chinolonici (levofloxacina, moxifloxacina e ciprofloxacina) ampicillina/sulbactam, ertapenem

Patogeni MDR• MRSA, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella,

Acinetobacter, Enterobacter, Serratia, Burkholderia, Stenotrophomonas

• Triplice terapia empirica con alta probabilità di efficacia: – Vancomicina o linezolid + – cefalosporina antipseudomonas (ceftazidime o

cefepime) o carbapenemico antipseudomonas (imipenem o meropenem) o piperacillina/tazobactam +

– chinolonico antipseudomonas (levofloxacina o cicprofloxacina) o aminoglicoside (amikacina o tobramicina o gentamicina)

De-escalation• L’identificazione del patogeno può

permettere di ridurre la terapia da una triplice a una duplice o a una monoterapia

• Una MIC <1 per il Linezolid o <0,25 per la Ciprofloxacina possono permettere una monoterapia in sicurezza

Durata della terapia antibiotica• 7-8 giorni di solito sono sufficienti e non 15-21

come si faceva in passato: lo sforzo è tutto rivolto a identificare i pazienti che si possono curare con un breve ciclo di antibiotici

• Fanno eccezione questi MDR: Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter, Stenotrophomonas che richiedono un trattamento più prolungato

• Fanno eccezione anche i pazienti che non rispondono bene alla cura

• Procalcitonina

Candida nelle colture bronchiali

• Reperto comune nei pazienti intubati in ventilazione meccanica

• La sua presenza indica un rischio aumentato di VAP che di solito sarà da Pseudomonas aeruginosa (Chest 2006; 129: 110-117)

• Indica una categoria di pazienti a più alta morbilità e mortalità

• Non è indicato il trattametno antifungino di routine in questi casi

Prevenzione della VAP

Prevenire è meglio che curare• Ridurre le VAP tardive (late onset VAP > 48 ore dopo

il ricovero) è difficile• Ridurre le VAP precoci è possibile:

– Ventilazione meccanica non invasiva– Intubazione orale invece che nasale (sinusite e VAP con lo

stesso patogeno)– Adeguata pressione del tubo cuffiato (fra 20 e 30 mm Hg),

evitare sovradistensione gastrica, regolari aspirazioni tracheali, lavaggio delle mani degli operatori sanitari

– Uso giudizioso dei sedativi – evitare la posizione supina specialmente quando si fa

alimentazione enterale– Sostituzione dei circuiti del ventilatore quando necessario

Prevenzione: dibattito aperto• Decontaminazione intestinale selettiva riduce

nelle rianimazioni chirurgiche riduce le VAP ma aumenta i patogeni resistenti

• Evitare gli inibitori di pompa protonica riduce le VAP ma aumenta il rischio di sanguinamento enterico; sucralfato va meglio per la VAP ma peggio per il rischio di gastrite erosiva

• Nutrizione enterale: meno VAP se postpilorica ma soprattutto se la si ritarda di 5 giorni

Prevenzione contro gli MDR

• Rotazione degli antibiotici è ancora controversa e non ancora raccomandata: impatto sulla mortalità ma non sull’incidenza di VAP, riduce la resistenza dei Gram-negativi, ma non sappiamo alcunchè sugli effetti sui Gram positivi, frequenza di rotazione ogni mese o ogni 3 mesi, solo modesta riduzione dell’antibiotico resistenza

• Corretto uso delle informazioni microbiologiche che permettono di ottimizzare l’efficacia degli antibiotici (es. MIC, diffusibilità, batteriocida/ batteriostatico, tempo-dipendenti e concentrazione-dipendenti)

Conclusioni• La VAP richiede un approccio

multidisciplinare• Nella prevenzione è fondamentale è

fondamentale il contributo infermieristico• L’obbiettivo di una terapia mirata della VAP è

possibile solo con una diagnostica sofisticata ma solo così si può ridurre l’uso di una triplice terapia antibiotica empirica

• Meno MDR in ospedale significa meno VAP, ma meno VAP ridurrà gli MDR in ospedale

GRAZIE PER L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA!

E ORA DOMANDE?

Bibilografia generale:Am J Resp Crit Care Med 2005; 171: 388-416Clin Microbiol Rev 2006; 19: 637-657CID 2012; 54: 621-629

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