le polmoniti comunitarie le polmoniti comunitarie dr bruno borioni medico di medicina generale asl 5...
TRANSCRIPT
Le Polmoniti ComunitarieLe Polmoniti ComunitarieLe Polmoniti ComunitarieLe Polmoniti Comunitarie
Dr Bruno BorioniDr Bruno Borioni
Medico di Medicina Generale ASL 5 di Jesi
La polmoniteLa polmonite
È un processo infiammatorio del parenchima polmonare dovuto ad invasione delle vie aeree da parte di microrganismi patogeni, nella maggioranza dei casi batteri, caratterizzato da flogosi essudativa e consolidazione parenchimale radiograficamente evidente.
• CAPCAP (Community-Acquired Pneumonia)
• HAPHAP (Hospital-Acqired Pneumonia)
IACIAC
VAPVAP
Ospedali, Case di riposo, RSAStrutture psichiatriche, Centri di riabilitazione
Terapie intensive con ventilazione meccanica
Classificazione importante per l’orientamento sui agenti eziologici coinvolti, con riflessi
sia sulla terapia che sulla prognosi
La polmoniteLa polmonite
PolmonitePolmoniteClassificazione
Tipica Atipica
Acquisita in com unità
Manovre estrum entazione
chirurgica
Personalesanitario
Contam inazioneam bientale
Nosocom iale I m m unocom prom esso
Polm onite
S. pneumoniaeH. influenzae
M. pneumoniaeC. pneumoniaeC. psittaci
P. aeuroginosa
Bacilli gram-
L.pneumophila
S. aereus
P.carini
Cytomegalovirus
Candida spp.
M. tuberculosis
La polmonite comunitaria è causata da patogeni contratti al di fuori dell’ambiente ospedaliero.
Il pz non deve essersi ricoverato almeno nei 15 gg precedenti la comparsa dei sintomi suggestivi per episodio infettivo polmonare.
La polmoniteLa polmonite
La CAP ancora oggi rimane un serio problema per la salute pubblica, con elevato tasso di morbidità e mortalità (anziani e malattie concomitanti)
3-4 milioni di casi, 10 milioni di viste mediche
20% è ospedalizzato
bassa a domicilio
oltre il 25% negli ospedalizzati
VIa principale causa di morte e
la Ia per malattie infettive
EpidemiologiaEpidemiologia
USA USA Mortalità:CC
AAPP
EpidemiologiaEpidemiologia
modificata per
- aumento degli anziani
- emergenze di nuovi patogeni
- aumento delle resistenze antibiotiche
L’OEI indica i germi maggiormente isolati nelle IBVR (97-98) -Streptococcus pneumoniae
-Haemofilus influenzae
-Moraxella catarrhalis
Incidenza di CAP per fascia di etàIncidenza di CAP per fascia di età
Fattori di RischioFattori di Rischio• Età• Fumo di sigaretta• Patologie croniche concomitanti (BPCO- CC)
• Condizioni favorenti l’aspirazione (alcolismo, tossicodipendenza, alterato stato di coscienza e patologia neurologica)
• Diabete mellito , fibrosi cistica• Terapia steroidea• Fattori professionali (saldatori, lav. silicio e cadmio)
• Insufficenza renale cronica• Precedenti polmoniti
Il rischio di polmonite nell’anziano è aumentato dalle modificazioni anatomiche, funzionali ed immunologiche, nonché dal decadimento delle funzioni cognitive e dalla diminuzione delle normali attività quotidiane
Fattori di RischioFattori di Rischio
Principali modificazioni Principali modificazioni morfostrutturali e funzionali morfostrutturali e funzionali
dell’apparato respiratorio nell’età seniledell’apparato respiratorio nell’età senile• Irrigidimento della gabbia toracica• Ipotrofia muscolare del diaframma• Aumento del diametro sagittale del polmone• Diminuzione del tessuto elastico del polmone• Aumento del collagene non solubile resistente alle collagenasi• Diminuzione della P di ritorno elastico del polmone• CV diminuita e VR aumentato• Calo della capacità di diffusione polmonare
• Calo PO2 per accentuata disomogenietà dei rapporti ventilazione/perfusione
Difetti dei meccanismi di Difetti dei meccanismi di difesa locali nei pz anzianidifesa locali nei pz anziani
• Diminuita efficacia del meccanismo della tosse• Alterazione della clearance mucociliare
Ristagno di muco e modificazioni delle sue proprietà reologicheDiscontinuità e metaplasia dell’epitelio ciliato
• Alterazione delle difese bioenzimaticheriduzione di lattoferrina, lisozima, antiproteasi
• Alterazioni delle difese immunologiche localiDecremento delle IgA secretorieRidotta produzione del frammento secretorioAlterazione del tessuto linfatico presente a livello della mucosa
bronchiale (BALT)
Difetti dell’immunità Difetti dell’immunità sistemica nei pz anzianisistemica nei pz anziani
• MACROFAGI -Riduz. della fagocitosi e del Killing batterico
-Ridotta produzione di IL1
• LINFOCITI B -Riduzione quantitativa e funzionale
• LINFOCITI T -Riduzione della produzione di IL2
• LINFOCITI T HELPER - Ridotta funzionalità
EziologiaEziologia
Nonostante che i maggiori responsabili delle CAP siano lo streptococcus pneumoniae, l’haemofilus influenzae, la moraxella catarrhalis e la staphylococcus aureus, una precoce diagnosi eziologica il più delle volte non è ottenibile.
L’80% delle CAP sono trattate, in genere, senza ausilio di indagini diagnostiche o comunque prima di ricerche microbiologiche.(espettorato, IgG, IgM, emocoltura, liquido pleurico)
Picchi stagionali della CAP Picchi stagionali della CAP per patogenoper patogeno
Nel periodo Maggio-Agosto l’etiologia Nel periodo Maggio-Agosto l’etiologia
è prevalentemente viraleè prevalentemente virale (Lieberman D.)(Lieberman D.)
Patogeni isolati in 5961 adulti con Patogeni isolati in 5961 adulti con diagnosi di CAP valutati in 26 studi diagnosi di CAP valutati in 26 studi
prospettici in 10 paesi europei prospettici in 10 paesi europei (Woodhead M.)(Woodhead M.)
H. influenzae(4%) Leggionella spp (5%)Gram- enterobatteri (3%) C. psittaci (2%)C. burneii (2%) S. aureus (2%M. catarrhalis (1,5%) Non identificati (24,6%)S.pneumoniae (28%) C. pneumoniae (12%)Virus (8%) M. pneumoniae (8%)
ClinicaClinica
Sintomatologia tipica
• Tosse (prima secca poi produttiva)
• Escreato muco-purulento (talvolta ematico)
• Febbre alta (con brividi)
• Malessere generale• Dolori toracici (da irritazione pleurica)
• Dispnea
Sintomi e segni della CAP nel Sintomi e segni della CAP nel pz immunocompetentepz immunocompetente
Respiratori
TosseDispneaEspettoratoRantoli crepitanti
Assenza di murmure vescicolare
Frequenza%
>80 50 40 70
60
Extrapolmonari
FebbreCefaleaArtromialgiaAffaticamento
Diarrea, nausea vomitoDolore addominale
Frequenza%
>70 30 20
20
20
20
ClinicaClinica
Esame obiettivo
• Ridotta escursione respiratoria
• Ottusità percussoria
• Aumento del FVT
• Crepitii inspiratori• Sfregamenti pleurici (10%)
ClinicaClinica
Gestione diagnostica
• RX torace
• Emocromo, creatininemia, elettroliti sierici, saturazione ossiemoglobiniche
•Polmonite alveolare
•Polmonite interstiziale
•Polmonite lobulare o broncopolmonite
Diagnosi differenziale fra Diagnosi differenziale fra polmonite tipica ed atipicapolmonite tipica ed atipica
Tipica Atipica
Storia clinica Esordio rapido confebbre alta e brividi
Subdola (oltre 5-7giorni)
Radiologia Intralveolare Interstiziale
Esame obiettivo Consolidamentosempre presente
Consolidamentospesso presente
Escreato Purulento e rugginoso Mucoide
Età Ogni età Adolescenti
Dolore pleurico
Conta leucocitaria
Frequente
Aumentata(PMN>12.000 mm3)
Raro
Normale o lievementeaumentata
Conta leucocitaria
Approccio TerapeuticoApproccio Terapeutico
E’ necessario impostare empiricamente la terapia antibiotica senza indugi sfruttando razionalmente le conoscenze epidemiologiche, generali e locali di cui si dispone e tenendo in considerazione il quadro clinico globale del paziente
Approccio terapeutico
• Terapia empirica ragionata, guidata dall’esperienza (non improvvisata)
• Linea guida condivisa?quali germi?quali antibiotici? orale o iniettivo?per quanto tempo?quando l’associazione?come contenere i costi?
ANTIBIOTICO IDEALE
• - VINCE LE RESISTENZE
• -ATTIVO SUI PATOGENI
• -CAPACITA’ DI PENETRAZIONE
• -SCARSA METABOLIZZAZIONE
• -RAPIDA BATTERICIDIA
• -POCHI EFFETTI COLLATERALE
• -COSTO SOSTENIBILE
Trattamento empirico dell’adulto Trattamento empirico dell’adulto con polmonite acquisita in con polmonite acquisita in comunità sulla base della comunità sulla base della
presentazione clinica, dell’età e del presentazione clinica, dell’età e del luogo dove la terapia viene luogo dove la terapia viene
effettuataeffettuata.. Questo approccio, aderente alle linee guida dell’American Thoracic Society, è stato recentemente avallato dall’IDSA
Trattamento empirico dell’adulto con polmonite acquisita in comunità sulla base della presentazione Trattamento empirico dell’adulto con polmonite acquisita in comunità sulla base della presentazione
clinica, dell’età e del luogo dove la terapia viene effettuata.clinica, dell’età e del luogo dove la terapia viene effettuata. Questo approccio, aderente alle linee guida dell’American Thoracic Society, è stato recentemente
avallato dall’IDSA
Polmonite
Severa?
Terapia intensiva (ICU) Medicina generale
Cefotaxime
Ceftazidime + Macrolide
Ceftriaxone
Amoxiclav.
Cefuroxime
Fluorochinolonici
Azitromicina (monoterapia)
+ - Macrolide
Si
ospedalizzazione terapia parenterale
Trattamento empirico dell’adulto con polmonite acquisita in comunità sulla base della presentazione Trattamento empirico dell’adulto con polmonite acquisita in comunità sulla base della presentazione
clinica, dell’età e del luogo dove la terapia viene effettuata.clinica, dell’età e del luogo dove la terapia viene effettuata. Questo approccio, aderente alle linee guida dell’American Thoracic Society, è stato recentemente
avallato dall’IDSA
Polmonite
Severa?
Età >65 anni e/o copatologie
Età<65 anni
Amoxiclav.
Cefal. orali
Macrolidi
Fluorochinolonici (monoterapia)
Amoxiclavulanico
Doxiciclina
+ - Macrolide
No
trattamento domiciliare terapia orale
FLUORCHINOLONICI:RUOLO DI 1° PIANO
• LEVOFLOXACINA E MOXIFLOXACINA
• (ASSENZA DI RESISTENZE, ECCELLENTI MIC, ATTIVI A MIC MOLTO BASSE, BATTERICIDIA FAVOREVOLE, AMPIO SPETTRO, MONOSOMMINISTRAZIONE, TOLLERATI, AGLI ALLERGICI ALLA PENICILLINA)
Approccio diagnostico al pz con polmonite in Approccio diagnostico al pz con polmonite in assenza di risposta terapeutica ad un primo assenza di risposta terapeutica ad un primo
ciclo antibioticociclo antibiotico
Non responder
Diagnosi certa di polmonite infettiva?
Rivalutare malato
Corticosteroidi?
HIV?
Superinfezioni?
Corpi estranei
Empiema?
Si
Rivalutare farmaco
Molecola?
Dosaggio?
Vie di sommin.?
Complicanze?
Interaz.avvers.?
M.tuberculosis?
P. carinii?
Funghi?
Virus?
Rivalutare patogeno
Approccio diagnostico al pz con polmonite in Approccio diagnostico al pz con polmonite in assenza di risposta terapeutica ad un primo assenza di risposta terapeutica ad un primo
ciclo antibioticociclo antibiotico
Non responder
Diagnosi certa di polmonite infettiva? No
Neoplasie?
Emboli?
Emorragie polmonari?
Valutare altre patologie
10050
(Can. I)
3
22 20
2220
20
0
5-10
30
1640
4026
102
6
24
15
81718
5
40
1936 9
1512
520
51560 20-40
5
Prevalence (%) ofpenicillin-resistant
pneumococciin non-European areas
(Baquero, 1997)
18
16
2640
40
102
320
40
19
12 3740
35 4535 38
3540
20
1623
25 16
262615
514
413
7
1
36
7
7
777
40
440
22
6
2710
15
5
35
36
7
11
1
2
Prevalence (%) ofpenicillin-resistant
pneumococciin European areas
(Baquero, 1997)
Classification and evolution of Classification and evolution of fluoroquinolonesfluoroquinolones
Group 1Group 1 Fluoroquinolones of Fluoroquinolones of currently limited currently limited clinical clinical
valuevalueNorfloxacin, Pefloxacin, RufloxacinNorfloxacin, Pefloxacin, Rufloxacin
Group 2Group 2 Fluoroquinolones of great clinical Fluoroquinolones of great clinical value, but value, but with with limited activity on limited activity on S. S. pneumoniaepneumoniae
Ciprofloxacin, Enoxacin, OfloxacinCiprofloxacin, Enoxacin, Ofloxacin
Group 3Group 3 Fluoroquinolones with Fluoroquinolones with enhanced enhanced activity on activity on GramGram positive pathogens, positive pathogens,
particularly on particularly on S. pneumoniaeS. pneumoniaeLevofloxacin, SparfloxacinLevofloxacin, Sparfloxacin
Group 4Group 4 Fluoroquinolones with Fluoroquinolones with enhanced enhanced activity also on activity also on anaerobesanaerobes
Moxifloxacin, Gatifloxacin, GemifloxacinMoxifloxacin, Gatifloxacin, Gemifloxacin(Trovafloxacin, Grepafloxacin, Clinafloxacin)(Trovafloxacin, Grepafloxacin, Clinafloxacin)
In vitro activity (In vitro activity (MICMIC9900 and and MMBBCC9090) of ) of eight fluoroquinolones on 108 Italian eight fluoroquinolones on 108 Italian
isolates of isolates of S. pneumoniaeS. pneumoniae
AntibioticAntibiotic MICMIC9090 MMBBCC9090
CiprofloxacinCiprofloxacin 11 22OfloxacinOfloxacin 22 22LevofloxacinLevofloxacin 11 11SparfloxacinSparfloxacin 0.50.5 11GrepafloxacinGrepafloxacin 0.50.5 0.50.5GatifloxacinGatifloxacin 0.50.5 0.50.5TrovafloxacinTrovafloxacin 0.250.25 0.250.25MoxifloxacinMoxifloxacin 0.120.12 0.120.12
Montanari et al., 2001
In vitro activity (In vitro activity (MICMIC9090 and and MMBBCC9090) of ) of six fluoroquinolones on 72 Italian six fluoroquinolones on 72 Italian
isolates of isolates of H. influenzaeH. influenzae
AntibioticAntibiotic MICMIC9090 MMBBCC9090
CiprofloxacinCiprofloxacin 0.0150.015 0.030.03OfloxacinOfloxacin 0.060.06 0.060.06LevofloxacinLevofloxacin 0.030.03 0.030.03SparfloxacinSparfloxacin 0.0150.015 0.030.03TrovafloxacinTrovafloxacin 0.030.03 0.030.03MoxifloxacinMoxifloxacin 0.0150.015 0.030.03
Montanari et al., 2001
In vitro activity (In vitro activity (MICMIC9090 and and MMBBCC9090) of ) of six fluoroquinolones on 48 Italian six fluoroquinolones on 48 Italian
isolates of isolates of M. catarrhalisM. catarrhalis
AntibioticAntibiotic MICMIC9090 MMBBCC9090
CiprofloxacinCiprofloxacin 0.0150.015 0.030.03OfloxacinOfloxacin 0.060.06 0.060.06LevofloxacinLevofloxacin 0.030.03 0.030.03SparfloxacinSparfloxacin 0.0150.015 0.0150.015TrovafloxacinTrovafloxacin 0.030.03 0.030.03MoxifloxacinMoxifloxacin 0.0150.015 0.0150.015
Montanari et al., 2001
Terapia di supporto
• Riabilitazione nutrizionalereidratazione, integrazione, e dieta libera
• Riposo a letto• Drenaggio posturale• Controllare la funzionalità cardiaca• Sedare la tosse se necessario• Lenire il dolore ed iperpiressia
Associazione Medici per l’Ambiente Italia
“ Per l’ambiente tutti gli uomini sono responsabili.I Medici lo sono due volte”
Il medico nell’attuale società non ha più soltanto una veste nel rapporto individualizzato con il paziente ma un più ampio mandato nei confronti della collettività e della organizzazione sanitaria, per gli aspetti di assistenza e di tutela della salute umana inserita nell’ecosistema.