Le Polmoniti ComunitarieLe Polmoniti ComunitarieLe Polmoniti ComunitarieLe Polmoniti Comunitarie

Dr Bruno BorioniDr Bruno Borioni

Medico di Medicina Generale ASL 5 di Jesi

La polmoniteLa polmonite

È un processo infiammatorio del parenchima polmonare dovuto ad invasione delle vie aeree da parte di microrganismi patogeni, nella maggioranza dei casi batteri, caratterizzato da flogosi essudativa e consolidazione parenchimale radiograficamente evidente.

• CAPCAP (Community-Acquired Pneumonia)

• HAPHAP (Hospital-Acqired Pneumonia)

IACIAC

VAPVAP

Ospedali, Case di riposo, RSAStrutture psichiatriche, Centri di riabilitazione

Terapie intensive con ventilazione meccanica

Classificazione importante per l’orientamento sui agenti eziologici coinvolti, con riflessi

sia sulla terapia che sulla prognosi

La polmoniteLa polmonite

PolmonitePolmoniteClassificazione

Tipica Atipica

Acquisita in com unità

Manovre estrum entazione

chirurgica

Personalesanitario

Contam inazioneam bientale

Nosocom iale I m m unocom prom esso

Polm onite

S. pneumoniaeH. influenzae

M. pneumoniaeC. pneumoniaeC. psittaci

P. aeuroginosa

Bacilli gram-

L.pneumophila

S. aereus

P.carini

Cytomegalovirus

Candida spp.

M. tuberculosis

La polmonite comunitaria è causata da patogeni contratti al di fuori dell’ambiente ospedaliero.

Il pz non deve essersi ricoverato almeno nei 15 gg precedenti la comparsa dei sintomi suggestivi per episodio infettivo polmonare.

La polmoniteLa polmonite

La CAP ancora oggi rimane un serio problema per la salute pubblica, con elevato tasso di morbidità e mortalità (anziani e malattie concomitanti)

3-4 milioni di casi, 10 milioni di viste mediche

20% è ospedalizzato

bassa a domicilio

oltre il 25% negli ospedalizzati

VIa principale causa di morte e

la Ia per malattie infettive

EpidemiologiaEpidemiologia

USA USA Mortalità:CC

AAPP

EpidemiologiaEpidemiologia

modificata per

- aumento degli anziani

- emergenze di nuovi patogeni

- aumento delle resistenze antibiotiche

L’OEI indica i germi maggiormente isolati nelle IBVR (97-98) -Streptococcus pneumoniae

-Haemofilus influenzae

-Moraxella catarrhalis

Incidenza di CAP per fascia di etàIncidenza di CAP per fascia di età

Fattori di RischioFattori di Rischio• Età• Fumo di sigaretta• Patologie croniche concomitanti (BPCO- CC)

• Condizioni favorenti l’aspirazione (alcolismo, tossicodipendenza, alterato stato di coscienza e patologia neurologica)

• Diabete mellito , fibrosi cistica• Terapia steroidea• Fattori professionali (saldatori, lav. silicio e cadmio)

• Insufficenza renale cronica• Precedenti polmoniti

Il rischio di polmonite nell’anziano è aumentato dalle modificazioni anatomiche, funzionali ed immunologiche, nonché dal decadimento delle funzioni cognitive e dalla diminuzione delle normali attività quotidiane

Fattori di RischioFattori di Rischio

Principali modificazioni Principali modificazioni morfostrutturali e funzionali morfostrutturali e funzionali

dell’apparato respiratorio nell’età seniledell’apparato respiratorio nell’età senile• Irrigidimento della gabbia toracica• Ipotrofia muscolare del diaframma• Aumento del diametro sagittale del polmone• Diminuzione del tessuto elastico del polmone• Aumento del collagene non solubile resistente alle collagenasi• Diminuzione della P di ritorno elastico del polmone• CV diminuita e VR aumentato• Calo della capacità di diffusione polmonare

• Calo PO2 per accentuata disomogenietà dei rapporti ventilazione/perfusione

Difetti dei meccanismi di Difetti dei meccanismi di difesa locali nei pz anzianidifesa locali nei pz anziani

• Diminuita efficacia del meccanismo della tosse• Alterazione della clearance mucociliare

Ristagno di muco e modificazioni delle sue proprietà reologicheDiscontinuità e metaplasia dell’epitelio ciliato

• Alterazione delle difese bioenzimaticheriduzione di lattoferrina, lisozima, antiproteasi

• Alterazioni delle difese immunologiche localiDecremento delle IgA secretorieRidotta produzione del frammento secretorioAlterazione del tessuto linfatico presente a livello della mucosa

bronchiale (BALT)

Difetti dell’immunità Difetti dell’immunità sistemica nei pz anzianisistemica nei pz anziani

• MACROFAGI -Riduz. della fagocitosi e del Killing batterico

-Ridotta produzione di IL1

• LINFOCITI B -Riduzione quantitativa e funzionale

• LINFOCITI T -Riduzione della produzione di IL2

• LINFOCITI T HELPER - Ridotta funzionalità

EziologiaEziologia

Nonostante che i maggiori responsabili delle CAP siano lo streptococcus pneumoniae, l’haemofilus influenzae, la moraxella catarrhalis e la staphylococcus aureus, una precoce diagnosi eziologica il più delle volte non è ottenibile.

L’80% delle CAP sono trattate, in genere, senza ausilio di indagini diagnostiche o comunque prima di ricerche microbiologiche.(espettorato, IgG, IgM, emocoltura, liquido pleurico)

Picchi stagionali della CAP Picchi stagionali della CAP per patogenoper patogeno

Nel periodo Maggio-Agosto l’etiologia Nel periodo Maggio-Agosto l’etiologia

è prevalentemente viraleè prevalentemente virale (Lieberman D.)(Lieberman D.)

Patogeni isolati in 5961 adulti con Patogeni isolati in 5961 adulti con diagnosi di CAP valutati in 26 studi diagnosi di CAP valutati in 26 studi

prospettici in 10 paesi europei prospettici in 10 paesi europei (Woodhead M.)(Woodhead M.)

H. influenzae(4%) Leggionella spp (5%)Gram- enterobatteri (3%) C. psittaci (2%)C. burneii (2%) S. aureus (2%M. catarrhalis (1,5%) Non identificati (24,6%)S.pneumoniae (28%) C. pneumoniae (12%)Virus (8%) M. pneumoniae (8%)

ClinicaClinica

Sintomatologia tipica

• Tosse (prima secca poi produttiva)

• Escreato muco-purulento (talvolta ematico)

• Febbre alta (con brividi)

• Malessere generale• Dolori toracici (da irritazione pleurica)

• Dispnea

Sintomi e segni della CAP nel Sintomi e segni della CAP nel pz immunocompetentepz immunocompetente

Respiratori

TosseDispneaEspettoratoRantoli crepitanti

Assenza di murmure vescicolare

Frequenza%

>80 50 40 70

60

Extrapolmonari

FebbreCefaleaArtromialgiaAffaticamento

Diarrea, nausea vomitoDolore addominale

Frequenza%

>70 30 20

20

20

20

ClinicaClinica

Esame obiettivo

• Ridotta escursione respiratoria

• Ottusità percussoria

• Aumento del FVT

• Crepitii inspiratori• Sfregamenti pleurici (10%)

ClinicaClinica

Gestione diagnostica

• RX torace

• Emocromo, creatininemia, elettroliti sierici, saturazione ossiemoglobiniche

•Polmonite alveolare

•Polmonite interstiziale

•Polmonite lobulare o broncopolmonite

Diagnosi differenziale fra Diagnosi differenziale fra polmonite tipica ed atipicapolmonite tipica ed atipica

Tipica Atipica

Storia clinica Esordio rapido confebbre alta e brividi

Subdola (oltre 5-7giorni)

Radiologia Intralveolare Interstiziale

Esame obiettivo Consolidamentosempre presente

Consolidamentospesso presente

Escreato Purulento e rugginoso Mucoide

Età Ogni età Adolescenti

Dolore pleurico

Conta leucocitaria

Frequente

Aumentata(PMN>12.000 mm3)

Raro

Normale o lievementeaumentata

Conta leucocitaria

Approccio TerapeuticoApproccio Terapeutico

E’ necessario impostare empiricamente la terapia antibiotica senza indugi sfruttando razionalmente le conoscenze epidemiologiche, generali e locali di cui si dispone e tenendo in considerazione il quadro clinico globale del paziente

Approccio terapeutico

• Terapia empirica ragionata, guidata dall’esperienza (non improvvisata)

• Linea guida condivisa?quali germi?quali antibiotici? orale o iniettivo?per quanto tempo?quando l’associazione?come contenere i costi?

ANTIBIOTICO IDEALE

• - VINCE LE RESISTENZE

• -ATTIVO SUI PATOGENI

• -CAPACITA’ DI PENETRAZIONE

• -SCARSA METABOLIZZAZIONE

• -RAPIDA BATTERICIDIA

• -POCHI EFFETTI COLLATERALE

• -COSTO SOSTENIBILE

Trattamento empirico dell’adulto Trattamento empirico dell’adulto con polmonite acquisita in con polmonite acquisita in comunità sulla base della comunità sulla base della

presentazione clinica, dell’età e del presentazione clinica, dell’età e del luogo dove la terapia viene luogo dove la terapia viene

effettuataeffettuata.. Questo approccio, aderente alle linee guida dell’American Thoracic Society, è stato recentemente avallato dall’IDSA

Trattamento empirico dell’adulto con polmonite acquisita in comunità sulla base della presentazione Trattamento empirico dell’adulto con polmonite acquisita in comunità sulla base della presentazione

clinica, dell’età e del luogo dove la terapia viene effettuata.clinica, dell’età e del luogo dove la terapia viene effettuata. Questo approccio, aderente alle linee guida dell’American Thoracic Society, è stato recentemente

avallato dall’IDSA

Polmonite

Severa?

Terapia intensiva (ICU) Medicina generale

Cefotaxime

Ceftazidime + Macrolide

Ceftriaxone

Amoxiclav.

Cefuroxime

Fluorochinolonici

Azitromicina (monoterapia)

+ - Macrolide

Si

ospedalizzazione terapia parenterale

Trattamento empirico dell’adulto con polmonite acquisita in comunità sulla base della presentazione Trattamento empirico dell’adulto con polmonite acquisita in comunità sulla base della presentazione

clinica, dell’età e del luogo dove la terapia viene effettuata.clinica, dell’età e del luogo dove la terapia viene effettuata. Questo approccio, aderente alle linee guida dell’American Thoracic Society, è stato recentemente

avallato dall’IDSA

Polmonite

Severa?

Età >65 anni e/o copatologie

Età<65 anni

Amoxiclav.

Cefal. orali

Macrolidi

Fluorochinolonici (monoterapia)

Amoxiclavulanico

Doxiciclina

+ - Macrolide

No

trattamento domiciliare terapia orale

FLUORCHINOLONICI:RUOLO DI 1° PIANO

• LEVOFLOXACINA E MOXIFLOXACINA

• (ASSENZA DI RESISTENZE, ECCELLENTI MIC, ATTIVI A MIC MOLTO BASSE, BATTERICIDIA FAVOREVOLE, AMPIO SPETTRO, MONOSOMMINISTRAZIONE, TOLLERATI, AGLI ALLERGICI ALLA PENICILLINA)

Approccio diagnostico al pz con polmonite in Approccio diagnostico al pz con polmonite in assenza di risposta terapeutica ad un primo assenza di risposta terapeutica ad un primo

ciclo antibioticociclo antibiotico

Non responder

Diagnosi certa di polmonite infettiva?

Rivalutare malato

Corticosteroidi?

HIV?

Superinfezioni?

Corpi estranei

Empiema?

Si

Rivalutare farmaco

Molecola?

Dosaggio?

Vie di sommin.?

Complicanze?

Interaz.avvers.?

M.tuberculosis?

P. carinii?

Funghi?

Virus?

Rivalutare patogeno

Approccio diagnostico al pz con polmonite in Approccio diagnostico al pz con polmonite in assenza di risposta terapeutica ad un primo assenza di risposta terapeutica ad un primo

ciclo antibioticociclo antibiotico

Non responder

Diagnosi certa di polmonite infettiva? No

Neoplasie?

Emboli?

Emorragie polmonari?

Valutare altre patologie

10050

(Can. I)

3

22 20

2220

20

0

5-10

30

1640

4026

102

6

24

15

81718

5

40

1936 9

1512

520

51560 20-40

5

Prevalence (%) ofpenicillin-resistant

pneumococciin non-European areas

(Baquero, 1997)

18

16

2640

40

102

320

40

19

12 3740

35 4535 38

3540

20

1623

25 16

262615

514

413

7

1

36

7

7

777

40

440

22

6

2710

15

5

35

36

7

11

1

2

Prevalence (%) ofpenicillin-resistant

pneumococciin European areas

(Baquero, 1997)

Classification and evolution of Classification and evolution of fluoroquinolonesfluoroquinolones

Group 1Group 1 Fluoroquinolones of Fluoroquinolones of currently limited currently limited clinical clinical

valuevalueNorfloxacin, Pefloxacin, RufloxacinNorfloxacin, Pefloxacin, Rufloxacin

Group 2Group 2 Fluoroquinolones of great clinical Fluoroquinolones of great clinical value, but value, but with with limited activity on limited activity on S. S. pneumoniaepneumoniae

Ciprofloxacin, Enoxacin, OfloxacinCiprofloxacin, Enoxacin, Ofloxacin

Group 3Group 3 Fluoroquinolones with Fluoroquinolones with enhanced enhanced activity on activity on GramGram positive pathogens, positive pathogens,

particularly on particularly on S. pneumoniaeS. pneumoniaeLevofloxacin, SparfloxacinLevofloxacin, Sparfloxacin

Group 4Group 4 Fluoroquinolones with Fluoroquinolones with enhanced enhanced activity also on activity also on anaerobesanaerobes

Moxifloxacin, Gatifloxacin, GemifloxacinMoxifloxacin, Gatifloxacin, Gemifloxacin(Trovafloxacin, Grepafloxacin, Clinafloxacin)(Trovafloxacin, Grepafloxacin, Clinafloxacin)

In vitro activity (In vitro activity (MICMIC9900 and and MMBBCC9090) of ) of eight fluoroquinolones on 108 Italian eight fluoroquinolones on 108 Italian

isolates of isolates of S. pneumoniaeS. pneumoniae

AntibioticAntibiotic MICMIC9090 MMBBCC9090

CiprofloxacinCiprofloxacin 11 22OfloxacinOfloxacin 22 22LevofloxacinLevofloxacin 11 11SparfloxacinSparfloxacin 0.50.5 11GrepafloxacinGrepafloxacin 0.50.5 0.50.5GatifloxacinGatifloxacin 0.50.5 0.50.5TrovafloxacinTrovafloxacin 0.250.25 0.250.25MoxifloxacinMoxifloxacin 0.120.12 0.120.12

Montanari et al., 2001

In vitro activity (In vitro activity (MICMIC9090 and and MMBBCC9090) of ) of six fluoroquinolones on 72 Italian six fluoroquinolones on 72 Italian

isolates of isolates of H. influenzaeH. influenzae

AntibioticAntibiotic MICMIC9090 MMBBCC9090

CiprofloxacinCiprofloxacin 0.0150.015 0.030.03OfloxacinOfloxacin 0.060.06 0.060.06LevofloxacinLevofloxacin 0.030.03 0.030.03SparfloxacinSparfloxacin 0.0150.015 0.030.03TrovafloxacinTrovafloxacin 0.030.03 0.030.03MoxifloxacinMoxifloxacin 0.0150.015 0.030.03

Montanari et al., 2001

In vitro activity (In vitro activity (MICMIC9090 and and MMBBCC9090) of ) of six fluoroquinolones on 48 Italian six fluoroquinolones on 48 Italian

isolates of isolates of M. catarrhalisM. catarrhalis

AntibioticAntibiotic MICMIC9090 MMBBCC9090

CiprofloxacinCiprofloxacin 0.0150.015 0.030.03OfloxacinOfloxacin 0.060.06 0.060.06LevofloxacinLevofloxacin 0.030.03 0.030.03SparfloxacinSparfloxacin 0.0150.015 0.0150.015TrovafloxacinTrovafloxacin 0.030.03 0.030.03MoxifloxacinMoxifloxacin 0.0150.015 0.0150.015

Montanari et al., 2001

Terapia di supporto

• Riabilitazione nutrizionalereidratazione, integrazione, e dieta libera

• Riposo a letto• Drenaggio posturale• Controllare la funzionalità cardiaca• Sedare la tosse se necessario• Lenire il dolore ed iperpiressia

Associazione Medici per l’Ambiente Italia

“ Per l’ambiente tutti gli uomini sono responsabili.I Medici lo sono due volte”

Il medico nell’attuale società non ha più soltanto una veste nel rapporto individualizzato con il paziente ma un più ampio mandato nei confronti della collettività e della organizzazione sanitaria, per gli aspetti di assistenza e di tutela della salute umana inserita nell’ecosistema.