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LE POLMONITI
DEFINIZIONI e
CLASSIFICAZIONE
DEFINIZIONI
LA POLMONITE
Patologia acuta del parenchima polmonare associata a sintomi tipici dell’infezione e
presenza di infiltrato all’Rx torace e/o quadro auscultatorio toracico
compatibile
CLASSIFICAZIONE
ANATOMICA/RADIOLOGICA
• Polmonite lobare
• Polmonite multilobare
• Bronco-polmonite
• Polmonite interstiziale
CLASSIFICAZIONE
CLINICA (1) • Community Acquired Pneumonia (CAP):
paziente non ospedalizzato o ricoverato da meno di 48-72 ore ovvero residente in casa di riposo o simili da meno di 14 giorni dall’insorgenza dei sintomi
• Hospital Acquired Pneumonia (HAP): trascorsi almeno due giorni dal ricovero in ospedale oppure entro 48 ore dalle dimissioni.
CLASSIFICAZIONE CLINICA (2)
• Ventilator Associated Pneumonia (VAP): insorta in ventilato nelle 48-72 ore successive al posizionamento del tubo endotracheale
• Health Care Associated Pneumonia (HCAP): – soggetti ricevono una terapia endovenosa nel loro domicilio, in
lungodegenza
– soggetti che frequentano una struttura ospedaliera (ambulatorio, Day-hospital, centro per la dialisi)
– sottoposti, nei 30 giorni precedenti, a trattamento chemioterapico endovenoso
– ricoverati in ambito ospedaliero per più di due giorni nei tre mesi precedenti
CLASSIFICAZIONE
CLINICA • Le polmoniti nosocomiali possono essere
suddivise in:
– EARLY: primi 4 gg di ospedalizzazione
– LATE: dopo i primi 4 gg di ospedalizzazione
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
• incidenza 8-15/1000 per anno
• maggiore agli estremi dell’età
• soprattutto nei mesi invernali
• più frequenti nei maschi
• mortalità (CAP) 1-5% al domicilio, 12% in ospedale
EZIOLOGIA
POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADUTO (CAP)
• Streptococcus pneumoniae
• Altri: – Haemophilus influenzae
– S. aureus
– Moraxella catarralis
– altri gram negativi (Klebsiella, Enterobactec, E. coli, P. aeruginosa)
– atipici e intracellulari (Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia specieae)
POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADUTO (CAP)
Condizioni cliniche predisponenti a specifiche eziologie
CONDIZIONI PATOLOGIE PROBABILI
BPCO-tabagismo S. pneumoniae, H. influenzae,
M. catarralis, L. pneumophila
Epidemia influenzale Virus influenzale, S. aureus, S.
pneumoniae, H. influenzae
Sospetta aspirazione,
scarsa igiene orale
Anaerobi
Alcolismo Anaerobi, bacilli gram
negativi (es. K. pneumoniae)
POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADUTO (CAP)
Condizioni cliniche predispongono a specifiche eziologie (2)
Recente trattamento
antibiotico
S. pneumoniae resistente a
penicilline e macrolidi, P.
aerugiosa
Pregressa splenectomia S. pneumoniae
Patologia polmonare
(bronchiectasie, fibrosi cistica)
P. aeruginosa, Pseudomonas
cepacia, S. aureus
Tossicodipendenza S. aureus, anaerobi, Mycobacterim
tubercolosis, Pneumocystis carinii
Residenza in casa di riposo,
RSA
S. pneumoniae, S. aureus, bacilli gram
negativi, anaerobi, C. pneumoniae
POLMONITI NOSOCOMIALI (HAP - VAP)
• Spesso polimicrobiche
• bacilli gram negativi (E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, Acinetobacter)
• cocchi gram positivi (S. aureus, compreso MRSA, Streptococchi)
• virus e funghi in pazienti immunocompromessi
POLMONITI NOSOCOMIALI (HAP)
• Early onset: Moraxella catarrhalis, H. influenzae, S. pneumoniae
• Late onset: Klebsiella, E. coli, P. mirabilis, Acinetobacter, P. aeruginosa, S. aureus (inclusi meticillino resistenti), virus, funghi
HEALTHCARE-ASSOCIATED PNEUMONIA (HCAP)
Popolazioni batteriche più simili a quelle delle forme nosocomiali rispetto alle forme domiciliari
PATOGENESI
PATOGENESI
• Agente infettante
– Virulenza
– Carica batterica
• Fallimento meccanismi di difesa
PATOGENESI: I MECCANISMI DI DIFESA
• Riflesso della tosse • Clearance muco-ciliare • Alterazioni del muco • Alterazioni del compartimento
macrofagico-alveolare
• Alterazioni del sistema immunitario
PATOGENESI: L’ AGENTE INFETTANTE • Microaspirazione di organismi
colonizzanti il tratto orofaringeo o materiale dal sistema gastroenterico (spt pazienti intubati)
• Contatto con dispositivi contaminati • Alterazioni del pH dello stomaco
facilitano infezioni dal tratto gastroenterico
• Più raramente attraverso batteriemie da altri foci infetti
PATOGENESI: il ruolo del pH gastrico
• dimostrato l’aumento di incidenza di CAP e HAP quando utilizzati inibitori di pompa, anti H2 o antiacidi
• nel 2008 la Society of Healthcare Epidemiology a la Infectious Diseases Society of America controindica l’utilizzo di anti H2 e IPP in pazienti non ad alto rischio di sviluppare ulcere o gastriti da stress
NOTA 1 AIFA:
La prescrizione a carico del SSN è limitata:
ALLA PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE GRAVI
DEL TRATTO GASTROINTESTINALE SUPERIORE:
- in trattamento cronico con FANS
- in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi
Purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio:
- storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica
non guarita con terapia eradicante
- concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici
- età avanzata
DIAGNOSI
VALUTAZIONE
CLINICA
RX TORACE
TEST
MICROBIOLOGICI
?
CLINICA, SINTOMI
• COMUNI (tosse, febbre, dolore pleuritico, dispnea, espettorazione)
• GASTROINTESTINALI (nausea, vomito, diarrea)
• ALTERAZIONE DELLO STATO MENTALE
CLINICA, SEGNI
• FEBBRE
• INCREMENTO FR
• TACHICARDIA
• EOP: RANTOLI, RIDUZIONE RESPIRO
CLINICA, LABORATORIO
• LEUCOCITOSI
• LEUCOPENIA (CORRELATA A PROGNOSI PEGGIORE)
VALUTAZIONE RADIOLOGICA
• presenza di un infiltrato all’Rx torace rappresenta un gold standard
VALUTAZIONE MICROBIOLOGICA (CAP)
RACCOMANDATO TEST MICROBIOLOGICO QUANDO SOSPETTATI AGENTI NON RISPONDENTI ALL’ABITUALE TERAPIA EMPIRICA (IDSA/ATS 2007)
VALUTAZIONE MICROBIOLOGICA (CAP)
- Pazienti dimessi al domicilio: test diagnostici opzionali
- Pazienti ospedalizzati: emocolture, colorazione GRAM e colturale espettorato, altro in pazienti selezionati
- Pazienti ricoverati in terapia intensiva: emocolture, colorazione GRAM e colturale su espettorato o aspirato tracheale, antigeni urinari (pneumococco, legionella)
- Fallimento precedenti terapie
antibiotiche
- Lesioni cavitate
- Leucopenia
- Alcolismo
- Insufficienza epatica
- Patologie ostruttive polmonari
- Splenectomia
- Recenti viaggi
- Versamento pleurico
EMOCOLTURA
PRO CONTRO
- Se positiva permette di
fare diagnosi
- E’ spesso, in molte realtà
ospedaliere, l’unico esame
effettuabile
- Utile per monitorare le
antibiotico-resistenze
-La frequenza di positività è
bassa (7-16%)
-L’alta incidenza di falsi
positivi (10%), dovuti a
contaminanti, prolunga la
degenza
- La positività raramente
modifica la terapia
antibiotica
ESPETTORATO LE LINEE GUIDA IDSA/ATS HANNO
RICONOSCIUTO IMPORTANTI LIMITAZIONI
RELATIVAMENTE A QUESTA INDAGINE,
INDICATA SOLO NEI SEGUENTI CASI:
- RICOVERO IN TERAPIA INTENSIVA
- FALLIMENTO DELLA TERAPIA EMPIRICA
- PRESENZA DI CAVITAZIONI
- ABUSO DI ALCOLICI
- GRAVI PATOLOGIE POLMONARI OSTRUTTIVE
- POSITIVITA’ DEGLI AG URINARI PER
PNEUMOCOCCO O LEGIONELLA
- VERSAMENTO PLEURICO
ESPETTORATO
STANDARD DI QUALITA’:
-OTTENUTO DOPO COLPO DI TOSSE
PROFONDO OTTENUTO PRIMA DELLA
TERAPIA ANTIBIOTICA
-COLTURE ESEGUITE ENTRO 2 ORE DAL
PRELIEVO (O A 4 °C ENTRO 24 ORE)
- MOLTI PMN E ASSENZA DI CELLULE
EPITELIALI SQUAMOSE
ANTIGENI URINARI PRO CONTRO
-Più sensibili e specifici della
colorazione di GRAM e
coltura su espettorato
-Più facile da ottenere il
campione rispetto l’espettorato
-Risultati ottenibili in tempi
brevi
- più elevata sensibilità degli
esami su espettorato o
emocoltura
- meno sensibili e specifici in
pazienti senza batteriemia
- non danno indicazioni
relativamente
all’antibiogramma
DIAGNOSTICA VAP
• TUTTI i pazienti con una sospetta VAP devono eseguire un prelievo delle secrezioni delle basse vie respiratorie per analisi microscopiche e colturali
– prelievi broncoscopici: BAL o spazzolato
– prelievi non broncoscopici (aspirazione tracheobronchiale o mini BAL, attraverso il tubo endotracheale)
CRITERI DI GRAVITA’
POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADUTO (CAP)
CRITERI DI GRAVITA’ E RISCHIO DI COMPLICANZE
• il paziente è da
ricoverare?
• è da ricoverare in
terapia intensiva?
POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADUTO (CAP)
CRITERI DI GRAVITA E RISCHIO DI COMPLICANZE (ATS)
ETA’ > 65 aa
PATOLOGIE ASSOCIATE BPCO
Bronchiectasie
Neoplasie
Diabete mellito
Insufficienza renale
Scompenso cardiaco congestizio
Patologia epatica cronica
Abuso cronico di alcol
Malnutrizione o disfagia
Patologia cerebrovascolare
Splenectomia
Ospedalizzazione nell’anno precedente
POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADUTO (CAP)
SEGNI CLINICI FR > 30/min
PA sist < 90 mmHg, diast < 60 mmHg
T < 35 o > 40 °C
Confusione mentale o alterazione stato di coscienza
Localizzazioni extrapolmonari
ESAMI EMATOCHIMICI GB < 4000/mm3 o > 30000/mm3 o neutrofili <1000/mm3
PaO2 < 60 mmHg o Sat HbO2 < 90 mmHg, PaCO2 > 50
mmHg (FiO2 21%)
Insufficienza renale
Rx torace: più di un lobo, cavità, vers pleurico o progressione
rapida
Ht < 30% o Hb < 9 g/dl
Sepsi o patologia d’organo (es acidosi metabolica, coagulopatia)
pH arterioso < 7.35
CRITERI DI GRAVITA E RISCHIO DI COMPLICANZE (ATS)
POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADUTO (CAP)
Oltre ai criteri clinici occorre valutare:
-Problemi socio-assistenziali o logistici
-Scarsa affidabilità del paziente e/o dei familiari
CRITERI DI GRAVITA E RISCHIO DI COMPLICANZE (ATS)
POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADUTO (CAP)
CRITERI DI RICOVERO (PORT) (1)
Caratteristiche del paziente Punti
FATTORI DEMOGRAFICI
Età Maschio
Femmina
Anni
Anni – 10
Residente presso casa di riposo o RSA + 10
PATOLOGIA ASSOCIATA
Malattia neoplastica + 30
Patologia epatica + 20
Scompenso congestizio + 10
Patologia cerebrovascolare + 10
Patologia renale + 10
POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADUTO (CAP)
CRITERI DI RICOVERO (PORT) (2)
ESAME OBIETTIVO
STATO MENTALE ALTERATO + 20
FR > 30 + 20
PA sist < 90 mmHg + 20
T < 35 o > 40 °C + 15
FC > 125/min + 10
POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADUTO (CAP)
CRITERI DI RICOVERO (PORT) (3)
ESAMI DI LABORATORIO O RADIOLOGICI
pH < 7,35 + 30
Azotemia > 65 mg/dl + 20
Natriemia < 130 mEq/L + 20
Glicemia > 250 mg/dl + 10
Ematocrito < 30% + 10
PO2 < 60 mmHg o Sat HbO2 < 90% + 10
Versamento pleurico + 10
POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADUTO (CAP)
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO (PORT)
RISCHIO CLASSE PUNTI MORTALITA a
30 gg
GESTIONE
BASSO I 0-50 0.1% DOMICILIO
II 51-70 0.6%
III 71-90 2.8% Domicilio/rico
vero breve
MEDIO IV 91-130 8.2% OSPEDALE
ALTO V > 130 29.3
POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADUTO (CAP)
CRITERI PER INDIVIDUARE CAP GRAVE (ATS): TERAPIA INTENSIVA?
CRITERI MINORI
(utilizzabili solo all’ingresso in
ospedale)
CRITERI MAGGIORI
(criteri utilizzabili nel corso del
ricovero)
PaO2/FiO2 < 250 Necessità di ventilazione
meccanica
Polmonite bilaterale/multilobare Shock settico o necessità di
farmaci inotropi per > 4 ore
Pa Sistolica < 90 mmHg
Se sono presenti 2 criteri minori o 1 maggiore la polmonite è da considerare grave
CURB-65
Confusione +1
Urea (> 7 mmol/l) +1
RR > 30/mim +1
Blood Pressure < 90 mmHg (sist) o
< 60 mmHg (diast)
+1
Età > 65 aa +1
PREDITTIVI DELLA MORTALITA’ NELLE CAP (BTS)
CURB-65
CLASSE MORTALITA’ INDICAZIONI
0 0.7% TRATTAMENTO DOMICILIARE
1 3.2% TRATTAMENTO DOMICILIARE O OSPEDALIERO
2 13.0% TRATTAMENTO OSPEDALIERO
3 17.0% TRATTAMENTO OSPEDALIERO
4 41.5% TRATTAMENTO OSPEDALIERO - ICU
5 57.0% TRATTAMENTO OSPEDALIERO - ICU
MORTALITA’/CLASSE DI RISCHIO:
TERAPIA: (raccomandazioni generali)
RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE
CRITERI GENERALI (1)
- Per scegliere il trattamento antibiotico è necessaria la stratificazione di gravità dei pazienti
- Pazienti gestiti al domicilio è consigliabile un controllo clinico entro le 72 ore
- L’efficacia dell’antibiotico non va valutata prima delle 48-72 ore
- Di fronte a una diagnosi di polmonite l’inizio del trattamento non deve essere dilazionato
RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE
CRITERI GENERALI (2) - Per polmoniti in condizioni cliniche stabili è
indicata una terapia antibiotica orale (via parenterale nelle forme a maggior rischio o se non possibile somministrare per via orale)
- Quando il paziente è stabilizzato consigliato il passaggio dalla via parenterale a quella orale
- Considerare nella scelta dell’antibiotico la situazione epidemiologica locale
- Il trattamento antibiotico ha una durata di 7-10 gg, nelle forme da “germi difficili” 15-20 gg