LAPORAN KASUS

NASKAH UJIAN PSIKIATRI

Penguji :

Dr. dr. Yongky, Sp.KJ, MM, Mkes

Disusun oleh :

Lina Pratiwi 030.09.136

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWARUMAH SAKIT JIWA Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

PERIODE 01 DESEMBER 2014 - 03 JANUARI 2014FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

BOGOR 2014

0

STATUS PSIKIATRI

Nomor Rekam Medis : 0-29-94-06

Nama Pasien : Tn. RK

Nama dokter yang merawat : dr. Yuniar, Sp.KJ

Masuk RS pada tanggal : 12 Desember 2014

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Ny. Siti Aisyah (Kakak Ipar)

I. IDENTITAS

Nama : Tn. RK

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 20 tahun

Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 20 Januari 1994

Agama : Islam

Suku bangsa /warga Negara : Sunda/ Indonesia

Status Pernikahan : Menikah

Pendidikan Terakhir : STM (Otomotif)

Pekerjaan : Supir truk galon air mineral

Alamat : Kp. Cikereteg RT 03/ RW 11, Kelurahan Ciderum,

Kecamatan Caringin, Kabupaten Bogor, Jawa Barat

Tanggal Masuk RSMM : Poliklinik Psikiatri 12 Desember 2014

Ruang Kresna 12 Desember 2014

Ruang Gatot Kaca 15 Desember 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis dilakukan di Ruang Gatot Kaca RSMM Bogor pada 23 Desember

2014 pukul 11.30 WIB dan 27 Desember 2014 pukul 09.00 WIB.

Alloanamnesis dilakukan dengan Ny. Siti Aisyah (Kakak Ipar Pasien) pada tanggal

23 Desember 2014 pukul 19.30 WIB melalui komunikasi telepon dan tanggal 25

Desember 2014 pukul 09.00 saat kunjungan rumah.

Dari data rekam medis.

1

A. Keluhan Utama

Pasien mengamuk sejak ± 3 hari SMRS.

Keluhan Tambahan

Pasien sering marah – marah, bicara sendiri, banyak bicara, sulit tidur,

mendengar suara-suara yang tidak didengar orang lain, merusak barang-barang,

banyak keinginan dan boros.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Sejak ± 1 bulan yang lalu (November 2014, 20 tahun), menurut pengakuan

kakak ipar, pasien tampak mulai banyak bicara dan kadang terlihat berbicara

sendiri. Pembicaraan yang diucapkan pasien kebanyakan mengungkit tentang

istrinya yang galak dan terus meminta uang. Saat diajak berkomunikasi, pasien

sangat banyak berbicara, terkadang tidak nyambung, namun masih bisa diarahkan

pada suatu topik. Pasien banyak membicarakan tentang masalah keluarga. Pasien

sering berbicara “istri saya macan liar, istri saya galak”. Menurut pengakuan

pasien, banyak pikiran – pikiran yang harus ia utarakan. Ide – ide dalam pikirannya

memang banyak. Pasien mengatakan bahwa ia tidak tahan dengan istrinya yang

galak, kerap bersikap tidak sabar, menuntut uang dan saling bertolak belakang

dengannya.

Sejak ± 3 minggu yang lalu (November 2014, 20 tahun), pasien menjadi orang

yang mudah tersinggung, lekas marah, sulit tidur dan berperilaku agresif. Menurut

pengkuan kakak ipar, pasien menjadi mudah marah, padahal hanya karena hal yang

sepele. Pasien lebih sering marah kepada ayahnya. Pasien juga terlihat suka

terbangun saat malam hari. Pasien kerap tidur jam 8 atau jam 9 malam, namun

terbangun jam 12 malam dan tidak bisa tidur lagi sampai subuh. Jika tidak bisa

tidur, pasien hanya mondar mandir saja di dalam rumah tidak sampai keluyuran

dan tampak seperti orang bingung. Menurut pengakuan kakak ipar, pasien

berperilaku agresif, seperti memecahkan kaca dengan tangannya sendiri,

membuang barang-barang berat ke sungai di depan rumahnya seperti gas elpijji.

Perilaku agresif pasien dipicu karena keinginannya tidak tercapai. Pasien mengaku

pada saat itu ia meminta uang lima ribu rupiah ke ayahnya, namun karena tidak

diberikan, pasien tersulut emosinya dan marah – marah serta mengamuk kepada

2

ayahnya dengan membuang barang – barang. Menurut pengakuan pasien, pasien

tidak bisa tidur karena mendengar suara – suara yang mengganggunya, yang tidak

dapat didengar orang lain, seperti suara kicauan burung. Suara tersebut kerap

membuat pasien takut. Pasien mengaku kerap mendengar suara bisikan dari kakek

buyutnya yang sudah meninggal, yang menyuruhya untuk memusnahkan anak

jahat menjadi anak baik. Kakak ipar pasien juga mengatakan, pasien pernah

menceritakan bahwa ia mendengar suara kakek buyutnya dan kerap menyuruh

orang lain untuk sholat berjamaah dan berkumpul untuk mengaji.

Pasien mengaku banyak keinginan, diantaranya ingin membeli motor, ingin

membeli rumah dan ingin membeli barang – barang yang ia inginkan. Menurut

pengakuan kakak ipar, pasien memang banyak keinginannya, keinginannya ingin

selalu dipenuhi dan ia kerap meminta uang kepada ayahnya. Bahkan, ia pernah

menjual motornya dan uangnya langsung habis tanpa diketahui uangnya dipakai

untuk apa. Menurut pengakuan pasien, ia pernah menjual motornya, 3 minggu

yang lalu, dengan harga yang lebih murah untuk dibelikan bahan – bahan makanan

dan sebagian diberikan kepada temannya.

Perilaku agresif pasien timbul sampai mengganggu orang lain seperti merusak

barang-barang, mendorong motor sampai jatuh ke sungai, sehingga pasien dibawa

oleh keluarga berobat ke Poliklinik Psikiatri RSMM Bogor pada tanggal 28

November 2014, dirawat selama 11 hari. Pada tanggal 8 Desember 2014, pasien

pulang paksa karena alasan biaya (pembiayaan masih dengan biaya pasien umum).

Sejak ± 3 hari SMRS, setelah 3 hari lepas rawat dari RSMM, perilaku pasien

makin memburuk, pasien kerap mengamuk, makin sering marah-marah, dan tidak

terkendali sehingga pasien dibawa berobat lagi ke Poliklinik psikiatri tanggal 12

Desember 2014, kembali dirawat sampai saat ini.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya

Pada ± 4 bulan yang lalu (Agutus 2014, 20 tahun), setelah menikah dengan

istri yang sudah hamil di luar nikah, menurut pengakuan kakak ipar pasien, pasien

mulai nampak sering marah – marah. Tingkah laku aneh pasien memberat setelah

ada konflik dengan istrinya yang pemikirannya bertolak belakang dengan pasien

3

dan ayah mertuanya yang tidak menerima keberadaannya. Pasien marah dengan

berbagai pencetus mulai dari hal yang dianggap sepele. Emosi pasien mudah

tersulut oleh hal – hal kecil, terutama jika keinginannya untuk membeli barang

tidak terpenuhi. Sebagai contoh, ia pernah minta dibelikan bola oleh ayahnya,

namun karena tidak dituruti, ia menjadi lekas marah, agresif, sampai merusak

barang namun tidak sampai mencederai orang lain. Pada saat itu pasien juga

berbicara tidak nyambung, banyak bicara, jika tertawa terbahak – bahak sangat

keras. Pasien juga merokok lebih banyak dari biasanya, mengalami sulit tidur dan

sering mondar mandir di dalam rumah. Pasien mengaku bahwa ia memang mudah

marah karena banyak keinginan yang tidak dipenuhi ayahnya. Agar ia merasa lega,

maka ia marah saja. Karena perilakunya tersebut pasien sempat dibawa ke

pengobatan alternatif namun tidak ada perbaikan. Perilaku agresif pasien saat itu

berfluktuatif, setelah berjalan ± 1 bulan, pasien nampak mulai nyambung saat

diajak bicara dan perilaku agresifnya sudah mulai berkurang.

2. Riwayat Medis Lainnya

Menurut kakak ipar pasien, pasien tidak pernah mengalami kecelakaan lain,

terjatuh atau terbentur yang mengakibatkan luka di daerah kepala, serta tidak

pernah mengalami demam tinggi sampai kejang dan penyakit berat lainnya.

4

Saat pasien ditanya, pasien mengaku tidak pernah mengalami kecelakaan, benturan

kepala, panas tinggi, kejang ataupun yang sampai dirawat di rumah sakit.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Menurut pengakuan kakak ipar dan pasien, pasien merokok kurang lebih dua

sampai tiga bungkus per hari dan mulai merokok sejak usia 16 tahun. Pasien juga

sering minum kopi. Menurut pengakuan kakak ipar, pasien tidak pernah

mengkonsumsi alkohol ataupun zat psikoaktif seperti heroin, ekstasi, dan ganja.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien anak ke 8 dari 9 bersaudara. Riwayat selama kehamilan yang

menyebabkannya dirawat ataupun operasi tidak diketahui. Keterangan mengenai

pasien lahir cukup bulan, baik lahir spontan atau lahir normal tidak diketahui.

2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang sehat sesuai dengan usianya seperti

anak lainnya. Riwayat lama pemberian ASI tidak diketahui. Pasien dirawat oleh

ibunya sendiri. Lain – lain tidak diketahui.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Usia saat pertama kali masuk sekolah tidak diketahui. Sejak kecil,

pasien merupakan anak yang suka bergaul dengan teman sekolahnya dan

dermawan.

4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja

a. Hubungan Sosial

Pasien dikenal sebagai orang yang mudah bergaul dengan temannya.

Pasien memiliki banyak teman baik dari lingkungan sekolahnya maupun

dari lingkungan rumah. Selama ini ia jarang memiliki masalah dengan

keluarga ataupun teman-temannya. Namun, setelah ia menikah, ia tidak

memiliki hubungan yang baik dengan istrinya dan mertuanya.

b. Riwayat Sekolah

5

Pasien menyelesaikan pendidikan nya sampai STM jurusan otomotif.

Seluruh biaya pendidikan ditanggung oleh ayah pasien.

c. Perkembangan Kognitif dan Motorik

Tidak ada keluhan dan hambatan dalam mengikuti proses belajar.

Tidak ada gangguan dalam perkembangan.

d. Problem emosi atau fisik khusus remaja

Sejak kecil, pasien merupakan pribadi yang cukup dapat bergaul atau

mudah berbaur dengan lingkungan sekitarnya. Namun, menurut pengakuan

kakak ipar, pasien juga orang yang “emosian” atau mudah marah. Ia

cenderung mudah marah apabila keinginannya tidak tercapai. Amarah lebih

sering ditujukan pada ayahnya karena keinginannya (lebih sering keinginan

untuk meminta uang dan membeli barang) yang tidak dipenuhi. Jika ada

masalah, pasien juga cenderung diam dan tertutup, tidak mau menceritakan

permasalahannya, namun akibatnya, tiba-tiba emosinya menjadi labil dan

mudah marah.

5. Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Setelah lulus STM, pasien bekerja sebagai transporter (supir) truk

galon air mineral “aqua”. Pasien biasanya bekerja pada shift malam atau

lebih banyak bekerja pada malam hari. Pekerjaan ini sudah satu tahun

dijalani pasien, namun 2 bulan terahir pasien sudah tidak masuk kerja.

b. Riwayat psikoseksual dan pernikahan

Menurut pengakuan kakak ipar dan pasien, pasien baru saja menikah

empat bulan yang lalu (usia 20 tahun) dengan istrinya yang baru berusia 18

tahun saat menikah. Pasien dinikahkan oleh kedua pihak orang tua baik orang

tua pasien maupun orang tua istri pasien saat ini, karena istri pasien telah

hamil 7 bulan sebelum menikah. Setelah menikah, pasien mengaku hubungan

dengan istri dan keluarga istrinya tidak harmonis. Pasien mengaku bahwa

istrinya galak, banyak menuntut dan banyak keinginan. Pasien mengatakan

istrinya galak, setiap perbuatannya dianggap salah menurut istrinya dan ia

dianggap layaknya sampah oleh ayah mertuanya.

c. Riwayat Pendidikan Militer

Pasien tidak memiliki riwayat pendidikan militer.

6

d. Riwayat Pendidikan

Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai STM.

e. Latar Belakang Agama

Pasien merupakan pemeluk agama Islam. Pasien kerap terlihat

melakukan ibadah, namun tidak rutin, seperti sholat namun dalam sehari

jarang lima waktu. Pasien menjalankan kewajiban seperti puasa di bulan

Ramadhan dan sesekali bersedekah.

f. Aktivitas Sosial

Pasien memiliki hubungan sosial yang baik dengan tetangga dan

teman-temannya sebelum timbul gangguan, namun pasien tidak memiliki

hubungan yang baik dengan istri dan keluarga istrinya, dari sejak ia menikah

4 bulan yang lalu.

g. Keadaan Aktivitas Saat di Rumah dan Lingkungan Sekitar

Pasien sebelumnya tidak memiliki masalah dengan keluarga dan

tetangganya. Pasien termasuk orang yang sering bergaul dengan tetangga dan

teman-temannya, dikenal orang yang tidak sungkan untuk memberi.

h. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak mempunyai riwayat pelanggaran hukum.

i. Riwayat Seksual

Pasien memiliki riwayat hubungan seksual sebelum menikah, jadi

saat pasien menikah, istri pasien sudah mengandung anak pertamanya (usia

kandungan saat menikah adalah 7 bulan).

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke 8 dari 9 bersaudara. Kakak laki-laki pasien, (Tn. D,

tahun) yang merupakan anak ke-6, memiliki riwayat gangguan dan gejala yang sama

dengan pasien. Sebelum menikah, pasien tinggal bersama dengan keluarganya, yaitu

ibu, ayah dan adik perempuannya. Setelah menikah, ± 4 bulan yang lalu, pasien

sempat mengontrak rumah dan tinggal bersama istrinya, namun hanya berlangsung

< 1 bulan saja. Istrinya kemudian pindah ke rumah orang tuanya dengan membawa

anaknya, dengan alasan yang tidak diketahui pasien. Pasien akhirnya tinggal

kembali di rumah orang tuanya. Pasien saat ini telah memiliki seorang anak laki-laki

berusia ± 4 bulan.

7

Genogram

Keterangan :

: Pria : Wanita

: Meninggal dunia : Menderita gangguan jiwa

: Tinggal satu rumah : Pasien

F. Riwayat Sosial Ekonomi.

Pasien tinggal di rumah milik keluarganya. Status perekonomian keluarga

adalah menengah kebawah. Pekerjaan ayah pasien sebelumnya adalah buruh dan ibu

pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Biaya kehidupan pasien sebelumnya

ditanggung ayah pasien.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

1. Impian : Pasien ingin kembali ke rumah, membina rumah tangga yang baik

dengan istrinya dan membesarkan anaknya. Pasien ingin kembali bekerja

menafkahi keluarganya.

8

2. Fantasi : -

3. Sistem nilai : Pasien menganggap dirinya sehat dan ingin bekerja seperti

sedia kala.

4. Dorongan kehendak : Ingin pulang ke rumah dan bekerja lagi.

5. Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat

bahagia atau senang

Hal yang membuat jengkel atau frustasi : Sikap istri dan keluarga yang

tidak menerimanya dan menganggap dirinya sampah, keinginan-

keinginan yang tidak terpenuhi.

Hal yang membuatnya bahagia atau senang : Bertemu dan tinggal

bersama anak dan istrinya.

II. STATUS MENTAL

Dilakukan pada tanggal 23 Desember 2014 pukul 11.30 WIB di Ruang Gatot

Kaca RS. Dr. Marzoeki Mahdi Bogor.

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan Umum

Pasien seorang laki-laki berusia 20 tahun, berpenampilan fisik tampak sesuai

dengan usianya. Penampilan cukup rapi, memakai kaos berwarna merah dan celana

jins, rambut lurus, pendek, berwarna hitam, tanpa riasan wajah dan tanpa asesoris,

kebersihan cukup, kulit sawo matang, perawakan pasien postur cukup proporsional

(atletikus) dan ekspresi wajah tenang dan gembira. Kontak mata adekuat, kontak

psikis kurang adekuat.

2. Kesadaran

Neurologis/biologis : compos mentis

Psikologis : terganggu

Sosial : terganggu

3. Perilaku dan aktivitas motorik

Sebelum wawancara : pasien sedang duduk – duduk di kursi dan mengobrol

dengan pasien lain.

Selama wawancara : pasien duduk tenang, ada kontak mata dengan pemeriksa,

ekspresi wajah tampak tenang, cukup aktif.

Setelah wawancara: pasien makan siang di tempat makan.

9

4. Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan artikulasi yang jelas, volume

suara keras, spontan dalam menjawab pertanyaan, lancar dan koheren.

5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, ramah.

B. Alam Perasaan

A. Mood : Hipertim dengan gradasi elasi

B. Afek : Appropriate

C. Ekspresi afektif

a. Kestabilan : Stabil

b. Pengendalian emosi : Cukup terkendali

c. Kesungguhan : Echt

d. Empati : Dapat dirabarasakan

e. Dangkal / Dalam : Dalam

f. Skala Diferensiasi : Sempit

g. Keserasian : Serasi

D. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan

Taraf Pendidikan : STM (sesuai dengan taraf pendidikan)

Pengetahuan Umum : Baik (pasien mampu membicarakan masalah politik

saat ini)

Kecerdasan : Sesuai rata – rata (pasien mampu menjawab soal

hitungan yang ditanyakan oleh pemeriksa)

2. Daya Konsentrasi : Baik (pasien dapat menjawab pertanyaan “7 serial

test” dengan benar)

3. Orientasi

Daya Orientasi Waktu : Baik (pasien dapat mengidentifikasi siang dan malam)

Daya Orientasi Tempat : Baik (pasien mengetahui dimana ia berada sekarang)

Daya Orientasi Personal : Baik (pasien mengetahui siapa yang mengantar pasien

ke Rumah Sakit)

4. Daya Ingat

10

Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (pasien masih mengingat di mana ia sekolah

dahulu)

Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (pasien masih mengingat menu sarapan pagi ini)

Daya Ingat Sesaat : Baik (pasien mampu mengingat nama pemeriksa

setelah beberapa menit)

5. Kemampuan Visuospatial : Baik (pasien dapat menirukan gambar bentuk yang

diberikan pemeriksa)

6. Kemampuan menulis : Baik (pasien dapat menulisakan nama dan alamatnya)

7. Pikiran Abstrak : Baik (pasien mampu mengartikan ungkapan tangan

panjang, peribahasa “ada udang di balik batu”)

8. Kemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mau makan dan mandi secara teratur)

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi:

Halusinasi Auditorik second order, pasien sering mendengar suara –suara :

o Suara Kakek buyutnya yang sudah meninggal yang menyuruhnya

melakukan berbagai hal dan menyuruhnya untuk memusnahkan

anak jahat menjadi anak baik.

o Suara – suara burung berkicau yang kerap membuatnya sulit tidur.

Halusinasi Visual : Tidak ada

Halusinasi Olfaktorik : Tidak ada

Halusinasi Taktil : Tidak ada

Halusinasi Gustatorik : Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

F. Proses Pikir

1. Arus Pikir

Produktivitas : Banyak Ide

Kontinuitas Pikiran : Koheren, jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan, ke

arah tujuan dan relevan.

11

Hendaya Berbahasa : Tidak ada.

Pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa atau pasien

tidak menggunakan bahasa yang tidak dimengerti.

2. Isi Pikir

Preokupasi : Tidak ada.

Waham Kebesaran : Tidak ada.

G. Pengendalian Impuls: Cukup baik (saat pemeriksaan); Kurang (pada saat baru

masuk rumah sakit, pasien kerap memberontak dan agresif)

H. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial : Baik, ketika diberi pertanyaan apakah perbuatan yang ia

lakukan selama ini seperti marah – marah dan merusak barang-barang di rumah

adalah perbuatan baik atau tidak, pasien menjawab tidak baik.

2. Uji daya nilai : Baik, ia mengatakan apabila menemukan uang yang terjatuh

akan dikembalikan ke pemiliknya.

3. Penilaian realita : Terganggu, karena terdapat halusinasi auditorik.

I. Tilikan : Derajat 1

J. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

III. STATUS FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 23 Desember 2014 pukul 11.30 WIB di

Ruang Gatot Kaca RS. Dr. Marzoeki Mahdi Bogor

A. Status Internus

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Frekuensi napas : 20x/menit

Frekuensi nadi : 88x/menit

Suhu : Dalam batas normal (afebris dengan perabaan tangan)

12

Status gizi : Kesan gizi cukup

TB: 165 cm, BB: 60 kg; IMT = 22,03 kg/m2

Kulit : Sawo matang

Kepala : Tidak ada deformitas, normocephali

Rambut : Hitam, lurus, pendek, tidak mudah tercabut

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

THT : Dalam batas normal

Gigi dan Mulut : Dalam batas normal

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thoraks

Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas

vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Datar, supel, bising usus positif normal, tidak

ditemukan pembesaran hepar dan lien.

Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas, edema (-)

B. Status Neurologis

GCS : 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk : (-)

Pupil : Bulat, isokor, Refleks cahaya langsung dan tidak

langsung positif.

Kesan parase nervus kranialis : (-)

Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-),

hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan

dan koordinasi

Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas

Refleks fisiologis : Normal

Refleks patologis : (-)

Gejala ekstrapiramidal : (-)

Stabilitas postur tubuh : Normal

Tremor di kedua tangan : (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM tanggal 4 Desember 2014

13

HASIL NILAI RUJUKAN KETERANGAN

Hb 14,7 14 – 16 N

Leukosit 6.710 4000 – 10000 N

Trombosit 284.000 150000 – 400000 N

Hematokrit 43 40 – 50 N

SGOT 32 < 42 N

SGPT 28 < 47 N

Ureum 31,1 10 – 50 N

Kreatinin 19,7 0.7 – 1.74 N

GDS 0,85 < 140 N

Kesan pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang laki-laki, Tn. RK, 20 tahun, bertempat tinggal di Cikereteg,

Sunda, agama Islam, status sudah menikah, pendidikan terakhir STM, dibawa keluarganya

dengan keluhan mengamuk sejak ± 3 hari SMRS. Pasien sering marah – marah, bicara

sendiri, banyak bicara, sulit tidur, mendengar suara-suara, merusak barang-barang, dan

banyak keinginan. Pasien banyak membicarakan tentang masalah keluarganya, istrinya dan

ayah mertuanya yang tidak menerimanya. Pasien kerap mendengar suara kakeknya yang

menyuruhnya memusnahkan anak jahat dan mendengar suara kicauan burung saat malam

hari yang membuatnya sulit tidur.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki-laki usia 20 tahun

penampilan fisik sesuai dengan usia, pakaian tampak baik, rambut pendek, hitam, lurus

berwarna hitam, kulit sawo matang, postur atletikus dan ekspresi wajah tenang. Selama

observasi diruangan dapat terlihat pasien sering berinteraksi dengan orang sekitar (dengan

perawat dan pasien lain). Selama wawancara pasien duduk dengan tenang, kontak mata

dengan pemeriksa adekuat, beberapa kali pasien melirik ke arah lain. Pasien bersikap

kooperatif, produktivitas kata-kata banyak, volume keras, spontan dan masih nyambung.

Alam perasaan terdapat mood hipertim dengan gradasi elasi, afek stabil, pengendalian cukup,

echt, empati dapat dirabarasakan, skala diferensiasi sempit dan afek serasi. Terdapat

halusinasi auditorik (+) second order. Daya nilai realita terganggu karena terdapat halusinasi.

14

Tilikan derajat 1 dan secara keseluruhan dapat dipercaya. Pada pemeriksaan fisik general,

pemeriksaan neurologis dan laboratorium didapatkan dalam batas normal menunjukkan tidak

terdapat kelainan kondisi medis lain.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I : Gangguan klinis dan kondisi klinis yang menjadi fokus perhatian

klinis.

Menurut hierarkhi diagnosis, berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus

ini dapat digolongkan ke dalam :

1. Gangguan kejiwaan karena adanya:

Gangguan fungsi / hendaya / disabilitas: gangguan dalam fungsi sosial

Distress / penderitaan: sulit tidur dan bicara kacau saat belum dibawa ke

rumah sakit.

2. Gangguan jiwa ini digolongkan sebagai Gangguan Mental Non-Organik (GMNO)

karena:

Tidak ada riwayat trauma atau kondisi medis yang mengenai otak.

Tidak ada gangguan kesadaran neurologik.

Tidak ada gangguan orientasi.

Tidak ada gangguan memori.

Tidak ada gangguan kognitif.

Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan zat psikoaktif yang berefek pada

episode saat ini.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

laboratorium, tidak ditemukan kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi

fungsi otak. Pasien tidak mengalami gangguan yang bermakna yang

menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09)

dapat disingkirkan.

Pada pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif sehingga

diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-

19) dapat disingkirkan.

15

3. Gangguan jiwa ini termasuk dalam gangguan psikotik, karena adanya hendaya

berat dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya:

Halusinasiauditorik second order (suara kakek yang menyuruhnya

melakukan berbagai hal).

Bicara dan perilaku yang kacau dan agresif.

4. Gejala psikotik pada pasien ini dapat dimasukkan dalam gejala psikotik dalam

Gangguan Afektif karena terdapat gangguan episode mood yang menonjol. Jika

dilihat dari gambaran klinis, maka pasien ini menunjukkan gejala manik dengan

gambaran klinisnya berupa mood yang meningkat (hipertim dengan gradasi elasi)

dan mood sebelumnya (saat baru masuk perawatan di rumah sakit) sempat iritabel,

pasien berbicara dengan ide yang banyak, waktu tidur yang berkurang, aktivitas

yang meningkat ditandai dengan perilaku yang agresif, banyak keinginan dan suka

dapat menghabiskan uang banyak dalam waktu relatif singkat. Gejala – gejala ini

sudah berlangsung ± 1 bulan. Kurang lebih 4 bulan yang lalu pernah mengalami

hal serupa seperti ini, artinya episode manik saat ini adalah episode manik yang

berulang.

Menurut PPDGJ III :

GMNO psikosis ini adalah F 30.2 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini manik

dengan gejala psikotik, mengingat kriteria PPDGJ III sebagai berikut :

1. Episode sekarang menunjukkan gejala-gejala manik dan telah berlangsung

sekurang-kurangnya 2 minggu.

2. Terdapat episode depresif pada masa lampau (tidak terdapat pada pasien).

3. Adanya gejala psikotik berupa waham dan halusinasi.

Gangguan yang dialami pasien didiganosis banding dengan Skizofrenia Herbefrenik

(F20.1) menurut PPDGJ III, mengingat pada pasien ini:

1. Kriteria umum skizofrenia terdapat pada pasien ini yaitu halusinasi yang menetap,

halusinasi auditorik.

2. Diagnosis herbrefrenia ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda. Pasien ini

berusia 20 tahun.

3. Terdapat perilaku yang tidak bertanggung jawab.

16

4. Pembicaaan yang sempat inkoheren.

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ditemukan adanya ciri kepribadian atau ganguan kepribadian pada pasien. Tidak

ada retardasi mental pada pasien. Untuk saat ini, diagnosis aksis II pada pasien belum

dapat ditentukan.

Aksis III : Kondisi Medis Umum

Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kondisi medik yang berhubungan dengan

kondisi pasien saat ini, dapat disimpulkan tidak ada diagnosis pada aksis III.

Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan

Pada pasien ditemukan adanya masalah psikososial dan lingkungan, yaitu masalah

dengan istri dan keluarga istrinya. Diketahui bahwa istri pasien telah hamil diluar nikah,

setelah menikah, pasien kerap bertolak belakang dengan istrinya, pasien merasa dianggap

sampah oleh ayah mertuanya dan akirnya pasien tidak tinggal serumah lagi dengan

istrinya. Problema ini terjadi 4 bulan yang lalu.

Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global (GAF)

GAF HLPY : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, hendaya ringan dalam

fungsi, tapi secara umum masih baik)

Fungsi Pekerjaan : Pasien tamatan siswa STM, sebelum sakit

pasien masih bekerja dengan baik.

Fungsi sosial/keluarga : Pasien bersosialisasi dan bergaul dengan

lingkungan.

Fungsi perawatan diri : Tidak terganggu.

GAF Current : 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang dalam sosial, pekerjaan,

sekolah dll.)

Fungsi pekerjaan : Sudah 2 bulan ini pasien tidak bekerja sebagai

supir truk galon air mineral.

Fungsi sosial/keluarga : Kemampuan bersosialisasi dan bergaul dengan

lingkungan dan teman berkurang. Pasien tidak harmonis dengan istrinya dan

keluarganya, kerap mengamuk dan marah kepada ayahnya.

17

Fungsi perawatan diri : Tidak terganggu.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F30.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala

Psikotik (berdasarkan PPDGJ III)

Aksis II : tidak ada diagnosis

Aksis III : tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan (masalah keluarga)

Aksis V GAF HLPY : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, hendaya

ringan dalam fungsi, tapi secara umum masih baik)

GAF Current : 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang dalam sosial,

pekerjaan, sekolah dll.)

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologi : Terdapat faktor herediter, yaitu kakak kandung pasien menderita hal

serupa.

Psikologis : Gangguan mood yaitu memiliki ciri episode manik.

Gangguan persepsi seperti halusinasi ausitorik.

Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial, pasien kerap mengamuk.

IX. DIAGNOSIS BANDING

Gangguan Skizoafektif tipe manik (F25.0)

Skizofrenia Herbefrenik (F20.1)

X. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanasionam : dubia ad malam

A. Faktor yang mendukung prognosis:

Gejala muncul didahului oleh stressor (pencetus).

Sistem keluarga kandung yang mendukung.

18

Tidak adanya penolakan dari warga untuk menerima pasien kembali.

B. Faktor yang memperburuk prognosis:

Terdapat ciri psikotik

Pihak keluarga istri dan ayah mertuanya yang tidak menerimanya apalagi

semenjak ia masuk Rumah Sakit Jiwa.

X. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

Psikofarmaka :

Asam valproat (Depakote ®) 1 x 500 mg PO

Haloperidol 3 x 5 mg

(Jika terjadi efek samping ekstrapiramidal, substitusi obat atau berikan

Trihexyfenidil 3 x 2 mg PO)

Clozapin 1 x 25 mg PO (sebagai antipsikotik yang menidurkan)

Non Medikamentosa

Psikoterapi

Axis I:

Pasien diberikan kesempatan seluas-luasnya untuk mengungkapkan isi hatinya

atau permasalahan yang sedang dihadapinya, sehingga pasien lebih merasa tenang

dan berarti.

Memberikan psikoterapi suportif dengan memotivasi pasien untuk terus minum

obat teratur, memiliki semangat untuk sembuh, memberikan dukungan terhadap

hal positif yang dilakukan pasien.

Memberikan psikoterapi reedukatif yaitu memberikan edukasi dan informasi

tentang penyakit yang dideritanya, yaitu gejala, dampak, faktor penyebab, cara

pengobatan, prognosis dan kekambuhan.

Memberikan pengetahuan tentang kehidupan beragama, berkeluarga, dan sosial

yang baik.

Pasien harus mengisi waktu dengan kegiatan-kegiatan yang bermanfaat, tidak

melamun dan menyendiri.

Axis II : (tidak ada diagnosis)

19

Axis III : (tidak ada diagnosis)

Axis IV :

Kontrol ke puskesmas bila jarak ke rumah sakit jauh atau biaya lebih besar, untuk

mendapatkan obat secara teratur dan minum obat secara disiplin.

Dukungan dan motivasi agar pasien dan istri serta keluarga bisa mendapatkan

konseling pernikahan agar permasalahan kedua belah pihak terelesaikan.

Axis V :

Membantu dan menerangkan kepada pasien tentang higienitas dan perawatan diri

yang baik.

Bekerja seperti sedia kala.

Sosioterapi

Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan selalu

memberi dukungan kepada pasien.

Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan RSMM agar dapat berinteraksi dengan

baik dan pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya.

Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke Poli Psikiatri dan mengambil

obat secara teratur setelah selesai rawat inap dalam program rawat jalan.

Membantu pasien menumbuhkan kepercayaan dirinya, mensyukuri apa yang

dimilikinya.

Meminta keluarga untuk mendukung pasien, mengajak pasien berinteraksi dan

beraktivitas serta membantu hubungan sosial pasien ketika pasien sudah kemali ke

rumah.

Memberikan saran kepada keluarga agar mau mendengarkan masalah yang sedang

dialami pasien dan selalu memberikan semangat bahwa pasien pasti bisa melewati

masalah tersebut.

Menganjurkan pasien untuk lebih mendalami agama sesuai dengan

kepercayaannya untuk bisa mendapat ketenangan jiwa.

20

21