Oleh :Ni Putu Yunita Puspitra Sari (11700230)Maria Natalia (11700366)

Pembimbing :dr. Sugeng Wijayanto, Sp.S

LAPSUS SARAFCVA infark 2nd attack

IDENTITAS PENDERITANama: Ny. SJenis Kelamin: PerempuanUmur: 71 tahunStatus Marital: MenikahSuku: JawaAgama: IslamPekerjaan: PetaniAlamat: Beciro Ngengor RT 01/RW 03 SidoarjoNo.RM: 1733631Tanggal MRS: 9 Agustus 2015Tanggal Pemeriksaan: 10 Agustus 2015Ruang: Teratai Lantai 2 (K3)

ANAMNESAKELUHAN UTAMATangan dan kaki kiri mendadak lemah

Tangannya bagian mana? Yang dirasakan lemah? Lemas? Atau bagaimana?

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke IGD RSUD Sidoarjo dengan keluhan tangan dan kaki kiri mendadak lemah 1 hari sebelum MRS. Kejadian saat bangun mau sholat subuh jam 04.00. pasien mengatakan tiba-tiba tangan dan kaki kiri lemas (lemas atau lemah) dan merasa kesemutan serta badan terasa lemas. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran, bicara tiba-tiba pelo, ada mual, tidak ada muntah maupun kejang, tidak ada trauma kepala dan tidak ada nyeri menelan (tujuan nya untuk apa?). Pusing mbliyur dirasakan 3 hari sebelum MRS. Buang air besar dan air kecil normal (untuk apa?).Saat ini pasien masih merasa lemah pada tangan dan kaki kiri serta pusing mbliyur. Makan dan minum baik serta BAB dan BAK lancar.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat DM +Riwayat HT +Riwayat stroke sebelumnya + (CVA infark + hemiparese dextra)Riwayat kolesterol tinggi Riwayat penyakit jantung

RIWAYAT KELUARGARiwayat DM ()Riwayat HT ()Riwayat stroke pada keluarga ()Riwayat kolesterol tinggi ()

RIWAYAT PENGOBATANKonsumsi obat Glibenclamide (dosis?)Konsumsi obat Captopril (dosis?)

RIWAYAT KEBIASAANPasien jarang berolahragaPasien sering mengonsumsi makanan berlemakPasien tidak merokok dan bukan perokok pasifPasien tidak mengonsumsi alkohol

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALIS

Keadaan umum : cukup (maksudnya?) Kesadaran: compos mentis Tensi : 150/70 mmHg Nadi: 75 x/menit Suhu: 36 C RR: 18 x/menit

KepalaMata : Konjungtiva anemis -/- Sclera icterus -/-Hidung : dyspneu -Bibir : cyanosis - Leher Pembesaran KGB : -/-JVP meningkat : -/-Faring : hiperemi Tonsil : hiperemi Nyeri menelan : -

Thorax Bentuk : simetris Cor : S1 S2 tunggal reguler Pulmo: Vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/-

Abdomen Inspeksi : flat + Auskultasi: bising usus (+) normal Perkusi: timpani Palpasi : nyeri tekan - , hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas AHKM ext sup + / +Oedem ext sup - / - ext inf + / + ext inf - / -

STATUS NEUROLOGIS Keadaan umum: Cukup ? Kesadaran: Compos mentis GCS : 4 5 6 (ditotalkan baru dijabarkan)RCL: +/+RCTL: +/+ Pembicaraan: disatria (-), aphasia (-)

Pemeriksaan khusus Meningeal sign Kaku kuduk: - Brudzinski I: -/- Brudzinski II: -/- Brudzinski III: -/- Brudzinski IV : -/- Kernig: - / - Lasegue: - / -

Pemeriksaan Saraf OtakPemeriksaan Nervus Kranialis N. Olfaktorius : tidak dilakukan (mengapa?)

Pemeriksaan Saraf Otak N. Optikus

Visus: dbn Lapang Pandang: dbnMelihat Warna : tidak dilakukan (mengapa?)Funduskopi: tidak dilakukan (mengapa?)

N. oculomotorius, N. trochlearis, N. Abdusen

Kanan Kiri Kedudukan bola mata medial medialExopthalmus --Pergerakan bola mata-- Nasal++ Temporal++ Frontal++ Temporal atas++ Temporal bawah++Pupil BentukBulat Bulat Diameter3 mm3 mm Rx cahaya langsung++ Rx cahaya tidak langsung++

N. Trigeminus

Cabang motorikDextraSinistra Otot masseternormal normal Otot temporalisnormal normal Otot pterygoideusnormal normal Cabang sensorik tidak dilakukan

N. Fasialis

Waktu diam

Kerutan dahiAsimetrisTinggi alisAsimetris Sudut mataSimetrisLipatan nasolabialAsimetrisSudut mulutAsimetris

Waktu gerakKerutan dahiNormal / pareseMenutup mataNormal / normalMemperlihatkan gigiNormal / pareseGerakan cuping hidungNormal / normalKekuatan mata dipaksa bukaNormal / normal

N. Vestibulocochlearis Vestibular Vertigo : tidak dilakukanNistagmus: tidak dilakukanTinitus: tidak dilakukanCochlearis Tes Rinne: tidak dilakukan Tes Weber: tidak dilakukanTes Schwabach: tidak dilakukan

N. Glossopharingeus & N. VagusMotorik Suara: normalKedudukan uvula: medialPergerakan arcus faring : normal

SensorikReflek muntah: normalPengecapan 1/3 belakang : tidak dilakukan

N. Accesorius

Mengangkat bahu: +/+Memalingkan kepala : +/+

N. Hipoglosus Kedudukan lidah saat istrirahat : normalKedudukan lidah saat dijulurkan : miring ke kiriAtrofi : -Fasikulasi : -Kekuatan lidah menekan : +/ melemahmukosa pipi

Pemeriksaan Motorik

Kekuatan otot lenganDextraSinistra m. Biceps 53m. Triceps53Flexi sendi pergelangan tangan53Membuka jari tangan53Menutup jari tangan53Ekstensi sendi pergelangan tangan53

Kekuatan otot tungkai DextraSinistra M. Quadricep femoris 53M. Hamstring53Flexi sendi lutut53Extensi sendi lutut53Flexi plantar pedis53Ekstensi plantar pedis 53

Pemeriksaan Sensorik

Eksteroseptik LenganTubuh Tungkai Rasa nyeri superfisialHemihipestesia SHemihipestesia SHemihipestesia SRasa suhu Tidak dilakukanTidak dilakukan Tidak dilakukanRasa rabaHemihipestesia SHemihipestesia SHemihipestesia S

Atrofi otot--

Palpasi Nyeri : -/-Kontraktur: -/-Tonus ototHipotoni: -/-Spastik:-/-Rigid :-/-

PEMERIKSAAN REFLEKSREFLEKS FISIOLOGIS Refleks bisep : +2 / +2 Refleks tricep : +2 / +2Refleks patella : +2 / +2 Refleks achilles : +2 / +2

(mengapa refleks di kedua lengan memiliki kekuatan yang sama? Padahal kamu bilang bahwa tangan kiri nya lemah?)

REFLEKS PATOLOGIS Hoffman : - / - Trommer: - / - Babinski: + / - Chaddock: - / - Oppenheim: - / - Gordon: - / - Schaffer: - / - Rossolimo: - / - Mendel-Bechtrew: - / -

SISTEM SARAF OTONOM Miksi: normal Defekasi: susah BAB 4 hari sejak masuk MRS Saliva: normal

(pada RPS kamu bilang bahwa tidak ada gangguan pada BAB pasien)

SIRIRAJ SCORE STROKE (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah ) + (2 x sakit kepala ) + (0,1 x TD) (3x tanda ateroma) 12 =

(2,5 x 0) + (2 x 0 ) + (2 x 1 ) + (0,1 x 70) (3x0) 12 = - 3

(apa tidak ada score lain selain siriraj?)

RESUMES :Pasien wanita 55 tahun datang ke IGD RSUD Sidoarjo dengan keluhan tangan dan kaki kiri mendadak lemah sejak 1 hari sebelum MRS. Sehari sebelum MRS, sekitar jam 04.00 saat bangun tidur mau sholat subuh pasien mengatakan tiba-tiba badan terasa lemas dan kaki kiri merasa kesemutan. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran, bicara tiba-tiba pelo, ada mual, tidak ada muntah maupun kejang, tidak ada trauma kepala dan tidak ada nyeri menelan. Pusing mbliyur dirasakan 3 hari sebelum MRS. Buang air besar dan air kecil normal.Saat ini pasien masih merasa lemah pada tangan dan kaki kiri serta pusing mbliyur. Makan dan minum baik serta BAB dan BAK lancar.RPD : DM (+), HT (+), CVA infark (hemiparese dextra)

O : Pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan umum : cukupKesadaran : compos mentisTensi : 150/70 mmHgNadi: 75 x/menitSuhu: 36 CStatus generalis : dbn

Status neurologi GCS : 4-5-6Meningeal sign Kaku kuduk : -Bridzinki I/II : -/-N. Cranialis NVII : parese S tipe sentral NXII : Motorik ext sup : 5/3ext inf : 5/3

Reflek fisiologis Refleks bisep : +2 / +2Refleks tricep : +2 / +2Refleks patella : +2 / +2Refleks achilles : +2 / +2

Reflek patologis Babinski: +/-Chaddock: -/-Hoffman: -/-Tromner: -/-

SIRIRAJ SCORE STROKE (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah ) + (2 x sakit kepala ) + (0,1 x TD) (3x tanda ateroma) 12 =

(2,5 x 0) + (2 x 0 ) + (2 x 1 ) + (0,1 x 70) (3x0) 12 = - 3

A :Diagnosa klinis : hemiparase sinistra, nyeri kepala, bicara pelo,hemipestesia sinistra, hipertensi dan SSS = -3Diagnosa topis : sub kortikalDiagnosa etiologi : cva infark second attack

Planning terapi Infus RL 14 tpmInj citicolin 3x500mg ( vasodilator )Inj mecobalamin 2x1 (neuroprotectanInj ranitidin 2x1 (pelindung mukosa lambung)

PrognosisDu Bois ad Bonam

EdukasiKurangi makan berlemak dan manisKontrol emosiKontrol tekanan darahBerlatih menggunakan tangan dan kaki kiriDijaga untuk tidak jatuhMinum obat secara teratur

*