BAB 3

LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

1. IDENTITAS

Nama

: Ny YMSJenis Kelamin

: perempuan Umur

: 24 thn

Agama

: Islam

Alamat

: Jl perjuangan gg mulia no 16 MedanPendidikan

: D3Status Perkawinan: MenikahNo RM

: 22 86 61ANAMNESA

Keluhan Utama: Mulas dan MualTelaah: Os datang ke RS Haji Medan dengan keluhan mulas yang dirasakan sejak 6 jam yang lalu, mulas semakin memberat beberapa jam belakangan ini, keluhan tersebut juga disertai rasa mual tetapi pasien menyangkal adanya muntah, Os juga mengaku keluarnya cairan dari kemaluan os, berwarna bening tidak memiliki bau yang menyengat. Os pada saaat ini dinyatakan hamil minggu ke 39 anak kedua.RPT: (-)

RPO: (-) RPK: (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan Umum: Tampak SakitVital Sign

Sensorium

: Compos Mentis

Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Nadi

: 84x/menit

RR

: 22x/menit

Suhu

: 36,80C

Tinggi Badan

: 155 cm

Berat Badan

: 60 kg

Pemeriksaan Umum

Kulit

: Sianosis (-), Ikterik (-), Turgor (-)

Kepala

: Normocepali

Mata

: Anemis -/-, Ikterik -/-, Edema palpebra -/-

Mulut

: Stomatitis (-), Liperemis pharing (-), Pembesaran tonsil (-)

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Thorax

Paru

Inspeksi: Pergerakan nafas simetris, tipe pernafasan torako

abdominal, retraksi costae -/-

Palpasi

: Stem fremitus kiri = kanan

Perkusi: sonor seluruh lapang paru

Auskultasi: vesikuler seluruh lapang paru

Jantung

Inspeksi: Ictus tidak terlihat

Palpasi

: Ictus teraba, tidak kuat angkat

Perkusi: Batas jantung normal

Auskultasi: Bunyi jantung dalam batas normal

Abdomen

Inspeksi: Dalam batas normal

Palpasi

: Soepel

Perkusi: Timpani

Auskultasi: Peristaltik (+) Normal

Ekstremitas : edema -/-

Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium

Darah Rutin

Nilai Rujukan

Hb :12.1 g/dl

12 - 16 g/dl

HT : 36.6 %

36 - 47 %

Eritrosit: 4,0 x 106/L

Leukosit: 4600 g/dl

Trombosit: 205.000/L

Metabolik

KGDS

: 113 mg/dl

Asam Urat: Tidak dilakukan pemeriksaan

Diagnosis : Second GravidaRENCANA TINDAKAN

Tindakan

: sectio caesareaAnesthesis

: RA-SAB

PS-ASA

: 1

Posisi

: SupinasiPernapasan

: Spontan dibantu kanul nassalKEADAAN PRA BEDAHPre operatif

B1 (Breath)

Airway

: Clear

RR

: 20x/menit

SP

: Vesikulear ka=ki

ST

: Ronchi (-), Wheezing (-/-), snoring/gargling/crowing (-/-/-)

B2 (Blood)

Akral

: Hangat/Merah/Kering

TD

: 120/80 mmHg

HR

: 80x/menit

B3 (Brain)

Sensorium

: Compos Mentis

Pupil

: Isokor, ka=ki 3mm/3mm

RC

: (+)/(+)

B4 (Bladder)

Uop

: (-)

Kateter

: (+)

B5 (Bowl)

Abdomen

: Soepel

Peristaltik

: Normal (+)

Mual/Muntah

: (+)/(-)

B6 (Bone)

Oedem

: (-)

PERSIAPAN OBAT RA-SAB

Premedikasi

Bupivacaine

: 20mg

Fentanyl

: 100 g (1-3 g/kgBB)

Jumlah Cairan

PO: RL 100 cc

DO: RL 400 + 500 = 1000 cc

Produksi Urin : 100 + 100 = 200 ccPerdarahan

Kasa Basah

: 15 x 10 = 150 cc

Kasa 1/2 basah: 10 x 5 = 50 cc

Suction

: 1200 cc : 2 = 600 cc

Jumlah

: 150 cc + 50 cc + 600 cc = 800 cc

EBV

: (65) x 60 = 65 x 60kg = 3900EBL

10 % = 390

20 % = 780

30 % = 1170Durasi Operatif

Lama Anestesi= 08.30 Selesai WIB

Lama Operasi= 08.35 10.00 WIB

Teknik Anestesi : RA-SAB

Posisi duduk (SITTING) - Identifikasi L3-L4 Desinfektan betadine + alcohol Insersi spinocan 25 G + CSF (+), darah (-), injeksi bupivacain posisi supine atur blok setinggi T4.

POST OPERASI

Operasi berakhir pukul: 10.00 WIB

Setelah operasi selesai pasien di observasi di Recovery Room. Tekanan darah, nadi dan pernapasan dipantau hingga kembali normal.

Pasien boleh pindah ke ruangan bila Alderette score > 9

Pergerakan

: 2

Pernapasan

: 2

Warna kulit

: 2

Tekanan darah

: 2

Kesadaran

: 2

Dalam hal ini, pasien memiliki score 10 sehingga bisa di pindahkan ke ruang rawat.

PERAWATAN POST OPERASI

Setelah operasi selesai, pasien dibawa ke ruang pemulihan setelah dipastikan pasien pulih dari anestesi dan keadaan umum, kesadaran serta vital sign stabil, pasien dipindahkan ke bangsal dengan anjuran untuk bedrest 24 jam, tidur telentang dengan 1 bantal untuk mencegah spinal headache, karena obat anestesi masih ada.

TERAPI POST OPERASI

Istirahat sampai pengaruh obat anestesi hilang

IVFD RL 40gtt/menit

Minum sedikit-sedikit bila kaki sudah bisa digerakkanInj. Ketorolac 30mg/8jam IV

Inj. Ranitidine 50mg/12jam IV

BAB 4KESIMPULAN

Sectio caesaradalah salah satu bentuk pengeluaran fetus melalui sebuah irisan pembedahanyang menembus abdomen seorang ibu (laparotomi) dan uterus (hiskotomi) untuk mengeluarkan 1 bayi atau lebih. (Sebuah prosedur yang sebelumnya disebut sebagaihysterectomy).

Dari keseluruhan pasien hamil, sebenarnya yang perlu penanganan spesialistik hanyalah sekitar 10% dan hanya separuh diantaranya yang mungkin perlu bedahcaesar.Jadi, logikanya angka bedahcaesaritu tidaklah lebih daripada 15 20%. Tetapi, data menunjukkan bahwa angka bedahcaesardi RS swasta di kota-kota Indonesia di atas 30%, bahkan ada yang mencapai 80%.

Syaratsectio caesar:Uterus dalam keadaan utuh (karena pada sectio cesarea, uterus akan diinsisi).

Berat janin di atas 500 gram.Prinsipsectio caesar:

Keadaan yang tidak memungkinkan janin dilahirkan per vaginam, dan/atau

Keadaan gawat darurat yang memerlukan pengakhiran kehamilan / persalinan segera, yang tidak mungkin menunggu kemajuan persalinan per vaginam secara fisiologis. Pada persalinan normal bayi akan keluar melalui vagina, baik dengan alat maupun dengan kekuatan ibu sendiri. Dalam keadaan patologi, persalinan kemungkinan akan dilakukan dengan operasisectio caesar. Adapun penyebab dilakukan operasisectio caesaradalah :

Malpresentasi, yaitu bagian bawah fetus yang menjadi bagian terendah bukanlah belakang kepala, seperti presentasi bokong dan presentasi bahu.

Bayi raksasa (giant baby),yaitu bayi dengan berat mendekati atau di atas 4,5 kg.

Tali pusat lepas duluan(abruptio placenta), biasanya karena plasenta tidak terletak di rahim bagian atas.

Tali plasenta bermasalah atau melilit tubuhbayi sehingga menghalangi pernafasan dan asupan nutrisinya.

Placenta previa,yaitu tali pusat menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir. Bayi kembar banyak (lebih dari 2, masih kontroversi). Bayimemiliki kelainan atau mengalami stress(fetal distress), misalnya terlihat pada denyut jantung yang lemah. Kepala bayi jauh lebih besar dari ukuran normal (hidrosefalus). Pernah menjalani operasi caesarpada persalinan sebelumnya yang belum terlalu lama (di bawah dua tahun).Bila jarak antar persalinan cukup lama, persalinan normal masih bisa disarankan.

Ukuran pinggul ibu terlalu kecil/disposisi kepala panggul/panggul picak.

Kontraksi terlalu lemah atau berhenti. Terjadipendarahan yang terlalu banyakdan membahayakan calon ibu. Leher rahim (serviks) tidak sepenuhnya terbuka.

Ibu bayimemiliki masalah kesehatan, antara lain hipertensi dan diabetes, yang membutuhkan penanganan intensif.

Proses persalinan normal yang lama atau kegagalan proses persalinan normal (dystosia) Adanya kelelahan persalinan.

Komplikasi pre-eklampsia.

Sang ibu menderita herpes.

Resiko luka parah pada rahim. Kegagalan persalinan dengan induksi.

Kegagalan persalinan dengan alat bantu (forceps atau ventouse).

Sebelumnya pernah mengalami masalah pada penyembuhan perineum (oleh proses persalinan sebelumnya atau penyakit Crohn)

Angka d-dimer tinggi bagi ibu hamil yang menderita sindrom antibodi antifosfolipid CPD ataucephalo pelvic disproportion(proporsi panggul dan kepala bayi yang tidak pas, sehingga persalinan terhambat), dan Air ketuban yang tinggal sedikit (+/- 10%).

Kontra Indikasi Absolut Pasien menolak.

Infeksi pada tempat suntikan.

Hipovolemia berat, syok.

Koagulapati atau mendapat terapi antikagulan. Tekanan intrakranial meninggi.

Fasilitas resusitasi minimal.

Kurang pengalaman/ tanpa didampingi konsultan anesthesia.16