fix lapkas anastesi

8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi

1/30

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Tetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin

yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. Tetanus ditandai dengan adanya spasme

otot yang periodik dan berat , tanpa disertai gangguan kesadaran.1

Sampai saat ini tetanus masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di

negara berkembang karena akses program imunisasi yang buruk. Disamping itu

penatalaksanaan tetanus modern yang membutuhkan fasilitas intensive care unit

(I!", jarang tersedia di sebagian besar populasi penderita tetanus berat. Di

negara berkembang, mortalitas tetanus melebihi #$% dengan perkiraan jumlah

kematian &$$.$$$'1.$$$.$$$ orang per tahun, sebagian besar pada neonatus. Di

negara berkembang tetanus banyak ditemukan pada populasi neonatus danmerupakan salah satu penyebab mortalitas bayi yang penting. Di negara maju

tetanus terutama terjadi setelah luka tusuk yang tidak disengaja, misalnya saat

bertani atau berkebun, yang tidak mendapatkan peraatan luka yang adekuat ),*

Tetanus adalah penyakit yang dapat dicegah. Implementasi imunisasi

tetanus global telah menjadi target +- sejak tahun 1/0. Imunitas terhadap

tetanus tidak berlangsung seumur hidup dan dibutuhkan injeksi booster jika

seseorang mengalami luka yang rentan terinfeksi tetanus. kses program

imunisasi yang buruk dilaporkan menyebabkan tingginya prevalensi penyakit ini

di negara sedang berkembang.*


2/30

2

1.2. Tujuan :

a" 2emenuhi salah satu persyaratan kelulusan 3rogram 3endidikan 3rofesi

Dokter (3*D" di Departemen nestesiologi dan Terapi Intensif 4akultas

5edokteran !niversitas Sumatera !tara 6S!3 aji dam 2alik 2edan.

b" 2eningkatkan kemampuan dalam penulisan karya ilmiah di bidang

kedokteran.

a" !ntuk lebih memahami dan mampu menangani pasien dengan kasus

tetanus.


3/30

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Defenii

Tetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin

yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. Tetanus ditandai dengan adanya spasme

otot yang periodik dan berat , tanpa disertai gangguan kesadaran.1

Clostridium tetani merupakan bakteri berbentuk batang gram positif,

berukuran panjang )'# mikron dan lebar $,0'$,# mikron. Tetanus ini biasanya akut

dan menimbulkan paralitik spastik yang disebabkan tetanospasmin.Tetanospamin

merupakan neurotoksin yang diproduksi oleh Clostridium tetani. Spora

Clostridium tetani biasanya masuk kedalam tubuh melalui luka pada kulit oleh

karena terpotong , tertusuk ataupun luka bakar serta infeksi tali pusat (tetanus

neonatorum".0

2.2. Eti!l!gi

Tetanus disebabkan oleh toksin bakteri Clostridium tetani yang memiliki

dua bentuk, yaitu bentuk vegetatif dan spora. 7entuk vegetatif C. tetani adalah

basil, gram positif, tidak berkapsul, motil, dan bersifat obligat anaerob. 7entuk

vegetatif rentan terhadap efek bakterisidal dari proses pemanasan, desinfektan

kimiai, dan antibiotik. 7entuk ini merupakan bentuk yang dapat menimbulkan

tetanus.#

3ada basil yang mengandung spora terdapat bentukan endospora pada

salah satu ujungnya sehingga memberikan penampilan seperti stik drum. Spora C.

tetani relatif resisten terhadap desinfeksi kimiai dan pemanasan. Spora tahan

terhadap paparan fenol, merbromin, dan bahan kimia lain yang efektif untuk

desinfeksi. 3emanasan di dalam air mendidih selama 1# menit dapat membunuh

hampir semua spora. Sterilisasi menggunakan uap tersaturasi dengan tekanan 1#

lbs selama 1#')$ menit pada suhu 1)18 juga dapat membunuh semua bentuk

kehidupan. Spora banyak terdapat di dalam tanah, saluran cerna, dan feses hean.


4/30

4

Tanah yang mengandung kotoran hean mengandung spora dalam jumlah

banyak. Spora dapat bertahan beberapa bulan bahkan tahun.#

9ambar 1. 3earnaan 9ram C. tetani.

Sumber: http:;;te


5/30

5

dengan iklim hangat dan lembap yang padat penduduk misalnya 7ra=il, 4ilipina,

>ietnam, Indonesia, dan negara'negara di frika. Insiden dan mortalitas lebih

tinggi pada kelompok usia neonatus dan ? #$ tahun dibandingkan kelompok umur

lain.@

2.&. Pat!fii!l!gi'

Tetanus disebabkan oleh eksotoksin Clostridium tetani. 7akteri ini

terdapat di tanah, debu jalan, feses manusia dan binatang. 7akteri tersebut

biasanya memasuki tubuh setelah kontaminasi pada abrasi kulit, luka tusuk minor,

atau ujung potongan umbilikus pada neonatus. 3ada )$% kasus, mungkin tidak

ditemukan tempat masuknya. 7akteri juga dapat masuk melalui ulkus kulit, abses,

gangren, luka bakar, infeksi gigi, tindik telinga, injeksi atau setelah pembedahan

abdominal;pelvis, persalinan dan aborsi.

Aika organisme ini berada pada lingkungan anaerob yang sesuai untuk

pertumbuhan sporanya, maka bakteri ini akan berkembang biak dan menghasilkan

toksin tetanospasmin dan tetanolysin. Tetanospasmin adalah neurotoksin poten

yang bertanggungjaab terhadap manifestasi klinis tetanus, sedangkan tetanolysin

sedikit memiliki efek klinis.

Terdapat dua mekanisme yang dapat menerangkan penyebaran toksin ke

susunan saraf pusat: (1" Toksin diabsorpsi di neuromuscular junction, kemudian

bermigrasi melalui jaringan perineural ke susunan saraf pusat, ()" Toksin melalui

pembuluh limfe dan darah ke susunan saraf pusat. 2asih belum jelas mana yang

lebih penting, mungkin keduanya terlibat.

3ada mekanisme pertama, toksin yang berikatan pada neuromuscular

junction menyebar melalui saraf motorik, selanjutnya secara transinaptik ke saraf

motorik dan otonom yang berdekatan, kemudian ditransport secara retrograd

menuju sistem saraf pusat. Tetanospasmin yang merupakan zinc-dependent

endopeptidase memecah vesicle associated membrane protein II (>23 II atau

synaptobrevin" pada suatu ikatan peptida tunggal. 2olekul ini penting untuk

pelepasan neurotransmiter di sinaps, sehingga pemecahan ini mengganggu

transmisi sinaps. Toksin aalnya mempengaruhi jalur inhibisi, mencegah


6/30

6

pelepasan glisin dan B'amino butyric acid (97". 3ada saat interneuron

menghambat motor neuron alpha juga terkena pengaruhnya, terjadi kegagalan

menghambat refleks motorik sehingga muncul aktivitas saraf motorik tak

terkendali, mengakibatkan peningkatan tonus dan rigiditas otot berupa spasme

otot yang tiba'tiba dan potensial merusak. -tot ajah terkena paling aal karena

jalur a


7/30

7

prognosis. 2akin singkat (periode onset C0& jam dan periode C/ hari"

menunjukkan makin berat penyakitnya.

Tetanus memiliki gambaran klinis dengan ciri khas trias rigiditas otot,

spasme otot, dan ketidakstabilan otonom. 9ejala aalnya meliputi kekakuan otot,

lebih dahulu pada kelompok otot dengan jalur neuronal pendek, karena itu yang

tampak pada lebih dari $% kasus saat masuk rumah sakit adalah trismus, kaku

leher, dan nyeri punggung. 5eterlibatan otot'otot ajah dan faringeal

menimbulkan ciri khas risus sardonicus, sakit tenggorokan, dan disfagia.

3eningkatan tonus otot otot trunkal meng akibatkan opistotonus. 5elompok otot

yang berdekatan dengan tempat infeksi sering terlibat, menghasilkan penampakan

tidak simetris.

Spasme otot muncul spontan, juga dapat diprovokasi oleh stimulus fisik,

visual, auditori, atau emosional. Spasme otot menimbulkan nyeri dan dapat

menyebabkan ruptur tendon, dislokasi sendi serta patah tulang. Spasme laring

dapat terjadi segera, mengakibatkan obstruksi saluran nafas atas akut dan

respiratory arrest . 3ernapasan juga dapat terpengaruh akibat spasme yang

melibatkan otot'otot dada. Selama spasme yang memanjang, dapat terjadi

hipoventilasi berat dan apnea yang mengancam nyaa. Tanpa fasilitas ventilasi

mekanik, gagal nafas akibat spasme otot adalah penyebab kematian paling sering.

ipoksia biasanya terjadi pada tetanus akibat spasme atau kesulitan

membersihkan sekresi bronkial yang berlebihan dan aspirasi. Spasme otot paling

berat terjadi selama minggu pertama dan kedua, dan dapat berlangsung selama *

sampai 0 minggu, setelah itu rigiditas masih terjadi sampai beberapa minggu lagi.

Tetanus berat berkaitan dengan hiperkinesia sirkulasi, terutama bila

spasme otot tidak terkontrol baik. 9angguan otonom biasanya mulai beberapa hari

setelah spasme dan berlangsung 1') minggu. 2eningkatnya tonus simpatis

biasanya dominan menyebabkan periode vasokonstriksi, takikardia dan hipertensi.

Autonomic storm berkaitan dengan peningkatan kadar katekolamin. 5eadaan ini

silih berganti dengan episode hipotensi, bradikardia dan asistole yang tiba'tiba.

9ambaran gangguan otonom lain meliputi salivasi, berkeringat, meningkatnya

sekresi bronkus, hiperpireksia, stasis lambung dan ileus.


8/30

8

2.,. Diagn!i

Diagnosis dapat ditegakkan dari gambaran klinis dan adanya riayat luka

yang mendahului. Tidak ada tes laboratorium yang dapat menegakkan diagnosa

pasti tetanus. +- mendefinisikan penyakit tetanus pada deasa yaitu sekurang'

kurangnya terdapat satu dari tanda'tanda berikut : trismus (kesulitan untuk

membuka mulut" atau risus sardonicus (spasme menetap dari otot ajah" atau

kontraksi otot yang sangat nyeri. +alaupun definisi ini meminta terdapatnya

riayat luka atau kaku, tetanus juga bisa terjadi pada pasien yang tidak memiliki

riayat luka yang spesifik.

&

Tes sederhana yang dapat dilakukan untuk membantu diagnosa tetanus

adalah tes spatula. Tes ini dilakukan dengan cara menyentuhkan spatula pada

dinding orofaring. 3ada kondisi normal hal ini akan mencetuskan gag reflex, pada

individu dengan tetanus tes ini akan menginduksi kontraksi masseter sehingga

terjadi penutupan rahang.1$

Derajat keparahan penyakit tetanus :

1. 2enurut blett

Ta*el 1. Site% k!ring tetanu %enurut A*lett

9rade I (ringan" Trismus ringan hingga sedang, spastisitas general, tidak

ada distres pernapasan, tidak ada spasme dan disfagia.

9rade II (sedang" Trismus sedang, rigiditas yang tampak, spasme ringan

hingga sedang dengan durasi pendek, takipnea *$

kali;menit, disfagia ringan.

9rade III (berat" Trismus berat, spastisitas menyeluruh, spasme spontan

yang memanjang, distres pernapasan dengan takipnea 0$ kali;menit, apneic spell , disfagia berat, takikardia

1)$ kali;menit.

9rade III 7 (sangat

berat"

5eadaan seperti pada grade III ditambah disfungsi

otonom berat yang melibatkan sistem kardiovaskuler.

ipertensi berat dan takikardia bergantian dengan

hipotensi relatif dan bradikardia, salah satunya dapat

menjadi persisten.

Sumber: ottle, )$11


9/30

9

). 2enurut 3atel dan Aoag

5riteria I : rahang kaku, spasme terbatas, disfagia, kaku otot tulang

belakang

5riteria II : spasme saja tanpa melihat frekuensi dan derajatnya

5riteria III : inkubasi antara / hari atau kurang

5riteria I> : aktu onset adalah 0& jam atau kurang

5riteria > : kenaikan suhu rektal sampai */,&$ dan aksila sampai

*/,)$

Dengan berdasarkan # kriteria di atas ini, maka dibuatlah tingkatan penyakit

tetanus sebagai berikut :

Derajat I (ringan" : minimmal 1 kriteria (51 atau 5)" mortalitas $ %

Derajat II (sedang" : minimal ) kriteria (51 dan 5)" dengan masa inkubasi

?/ hari dan onset ?) hari, mortalitas 1$%

Derajat III (berat" : minimal * kriteria dengan inkubasi C/ hari dan onset

C) hari, mortalitas *)% Derajat I> (sangat berat" : kasus berat, minimal ada 0 kriteria dengan

mortalitas @$%

Derajat > : 7iasanya mortalitas &0% dengan # kriteria termasuk

didalamnya adalah tetanus neonatorum maupun puerperium.

Selain skoring blett, terdapat juga skoring untuk menilai prognosis

tetanus seperti Phillip Score dan a!ar Score. 5edua sistem skoring ini

memasukkan kriteria periode inkubasi dan periode onset, begitupula manifestasineurologis dan kardiak. Phillips score juga memasukkan status imunisasi pasien.

!ntuk lebih jelasnya bisa dilihat pada tabel di baah ini :


10/30

10

Ta*el 2 : Dakar S-!re

Sk!r 1 Sk!r

2asa inkubasi C / hari ? / hari

itan penyakit C0& jam ? 0& jam

Tempat masuk Tali pusat, uterus, fraktur

terbuka, postoperatif,

bekas suntikan I2

Selain tempat tersebut

Spasme (E" ('"

3anas badan (per rektal" ? *&,0 $ C *&,0 $

Takikardia deasa ? 1)$


11/30

11

+5T! 2S!5 S5-6 SH2 36+TF S5-6

2asa inkubasi

1. 10 hari

). 1$ hari

*. # G 1$ hari

0. ) G # hari

#. C 0& jam

Imunisasi

Hengkap

C 1$ tahun

? 1$ tahun

Ibu di imunisasi

Tidak di imunisasi

Huka infeksi

Tidak diketahui

Distal;perifer

3roksimal

5epala

7adan

5omplikasi

Tidak ada

6ingan

Tidak membahayakan

2engancam nyaa (tak

langsung"

1

)

*

0

#

$

)

0

&

1$

1

)

*

0

#

1

)

0

&

Spame

anya trismus

5aku seluruh badan

5ejang terbatas

5ejang seluruh

-pistotonus

4rekensi spasme

@ J dalam 1) jam

Dengan rangsangan

Terkadang spontan

Spontan C *J;1# mnt

Spontan ? *J;1# mnt

Suhu

*@,/ G */,$

*/,1 G */,/

*/,& G *&,)

*&,* G *&,&

? *&,&

3ernafasan

Sedikit berubah

pneu saat kejang

5adang apneu saat

kejang

Selalu apneu setelah

1

)

*

0

#

$

)

0

&

1$

1

)

*

0

#

$

)

0

&


12/30

12

2engancam nyaa 1$ kejang

3erlu tracheostomi

1$

T-TH S5-6 D6AT 536F

C 1$ TTF!S 96D I (6IF9F, recovery spontan "

1$ G 10 TTF!S 96D II (SDF9 dengan peraatan

standard seharusnya sembuh"

1# G )* TTF!S 96D III (76T, out'come survive

tergantung kalitas pengelolaan"

? )0 TTF!S 96D III7 (SF9T 76T, out'

come diduga meninggal

(sumber : Haksmi, )$10"

2.'. Penatalakanaan

3rinsip dari terapi pada pasien tetanus ini adalah :

a. Terapi suportif aal

3asien seharusnya di raat di I!. Intubasi profilaksis sebaiknnya segera

diputuskan pada pasien dengan manifestasi sedang sampai dengan berat.

9unakan teknik 6SI untuk mencegah komplikasi saat intubasi.1$,11,1)

b. 2anajemen luka.

Huka dieksplorasi, dibersihkan secara hati'hati dan dilakukan debridement

secara menyeluruh. 6ekomendasi terbaru yaitu luka dieksisi minimal )cm

dari jaringan normal yang terlihat disekitar tepi luka. bses seharusnya

diinsisi dan drainase. 5arena beresiko releas nya tetanospasmin ke

pembuluh darah, perlakuan terhadap luka sebaiknya ditunda sampai

beberapa jam setelah diberikan antito


13/30

13

dengan dosis #$$ mg setiap @ jam atau 1$$$ mg setiap 1) jam merupakan

antibiotik pilihan, alaupun penisilin dengan dosis 1$'1) juta unit secara

intravena, diberikan setiap hari selama 1$ hari masih bisa diberikan.

2etronida=ole lebih unggul karena lebih sedikit mencetuskan spasme.

3enisilin sendiri mempunyai efek antagonistik kompetitif 97 pada

sentral ketika diberikan dalam dosis besaryang dapat memperparah gejala

spasme pada pasien. lternatif antibiotik lain antara lain klindamisin

ataupun eritromisin. 3emberian antibiotik ganda dapat menjadi

pertimbangan ketika dicurigai adanya superinfeksi dengan bakteri lain

pada daerah infeksi.1$,1)

d. 2enetralisasi toksin yang belum terikat.

3emberian antitoksin bertujuan untuk menetralisasi toksin yang

bersirkulasi serta toksin yang belum terikat pada daerah luka, namun

toksin yang telah berikatan tidak dapat dipengaruhi oleh pemberian

antitoksin. "uman tetanus immune globulin (TI9" diberikan dengan dosis

*$$$'@$$$ unit secara I2, dalam dosis terbagi . 3emberian antitoksin

tambahan tidak diperlukan karena aktu paruhnya yang panjang. 3ilihan

antitoksin yang lain adalah #$uine %etanus Antitoxin &%A%' yang

merupakan derivat serum dari kuda, antitoksin ini mempunyai keunggulan

dalam harga, namun kekurangannya aktu paruh yang lebih pendek dan

berhubungan dengan kejadian anafilaktik yang lebih besar.1$,1)

e. 5ontrol manifestasi klinis penyakit akibat toksin yang sudah terikat.

7erbagai agen pilihan dapat diberikan secara tunggal maupun kombinasi

untuk menatalaksana spasme otot. Tatalaksana spasme otot penting karena

spasme merupakan manifestasi utama tetanus dan dapat menimbulkan rasa

nyeri, mengancam ventilasi karena menyebabkan laringospasme akibat

kontraksi terus'menerus otot bantu nafas. -bat ideal yang dapat menjadi

pilihan adalah obat yang dapat menghentikan kejang tanpa menyebabkan

sedasi berlebihan dan hipoventilasi. Dia=epam, merupakan golongan

ben=odia=epin yang umum digunakan sebagai pilihan utama karena onset


14/30

14

kerjanya yang cepat. Dia=epam merupakan golongan ben=odia=epin yang

berkerja dengan cara meningkatkan frekuensi pembukaan 97 channel

sehingga menyebabkan influks ion klorida dan menyebabkan

hiperpolarisasi dan menumpulkan rangsang potensial aksi berikutnya.

Dosis dia=epam adalah )$mg;kg77 dibagi dalam & dosis.1*

Diagra% 1. Pe%*erantaan Kejang $engan Dia3e#a%

Hora=epam dan mida=olam dari golongan yang sama, memiliki

keunggulan dalam lama kerja sehingga pemberian berulang tidak terlalu

diperlukan. 7arbiturat dan klorproma=in ()#'#$ mg secara intravena


15/30

15

maupun intaramuskular setiap & jam menjadi pilihan kedua karena efek

sedasi yang ditimbulkan dapat berlebihan.1*

Ta*el &. Pili/an Antik!n4ulan

Aenis -bat Dosis fek Samping

Dia=epam

2eprobamat

5lorpromasin

4enobarbital

$,# G 1,$ mg;kg77;0jam(I2"

*$$ G 0$$ mg; 0 jam (I2"

)# G /# mg; 0 jam (I2"

#$ G 1$$ mg; 0 jam (I2"

Stupor, 5oma

Tidak da

ipotensi

Depresi pernafasan

Sumber: 6itaran, )$$0

2.+. K!%#likai1&

5omplikasi tetanus dapat berupa komplikasi primer atau efek langsung

dari toksin seperti aspirasi, spasme laring, hipertensi, dan henti jantung, atau

komplikasi sekunder akibat imobilisasi yang lama maupun tindakan suportif

seperti ulkus dekubitus, pneumonia akibat ventilasi jangka panjang, stress ulcer ,

dan fraktur serta ruptur tendon akibat spasme otot.

Ta*el (. K!%#likai

Sistem organ 5omplikasi

Aalan napas spirasi, spasme laring, obstruksi terkait penggunaan sedatif.

6espirasi pneu, hipoksia, gagal napas tipe I dan II, 6DS, komplikasi

akibat ventilasi mekanis jangka panjang (misalnya

pneumonia", komplikasi trakeostomi.

5ardiovaskular Takikardia, hipertensi, iskemia, hipotensi, bradikardia, aritmia,

asistol, gagal jantung.

6enal 9agal ginjal, infeksi dan stasis urin.

9astrointestinal Stasis, ileus, perdarahan.

2uskuloskeletal 6abdomiolisis, myositis ossificans circumscripta, fraktur akibat

spasme.

Hain'lain 3enurunan berat badan, tromboembolisme, sepsis, sindrom

disfungsi multiorgan.

Sumber: 6itaran, )$$0

2.5. Pen-ega/an


16/30

16

Tindakan pencegahan merupakan usaha yang sangat penting dalam

menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat tetanus. da dua cara mencegah

tetanus, yaitu peraatan luka yang adekuat dan imunisasi aktif dan pasif.

Imunisasi aktif dilakukan dengan memberikan tetanus toksoid yang bertujuan

merangsang tubuh untuk membentuk antitoksin. Imunisasi aktif dapat dimulai

sejak anak berusia ) bulan dengan pemberian imunisasi D3T atau DT. !ntuk

orang deasa digunakan tetanus toksoid (TT". Aadal imunisasi dasar untuk

profilaksis tetanus bervariasi menurut usia pasien.1#

Ta*el ,. Ja$6al I%uniai Aktif Ter/a$a# Tetanu

7ayi dan anak

normal.

Imunisasi D3T pada usia ),0,@, dan 1#'1& bulan.

Dosis ke'# diberikan pada usia 0'@ tahun.

Sepuluh tahun setelahnya (usia 10'1@ tahun" diberikan injeksi

TT dan diulang setiap 1$ tahun sekali.

7ayi dan anak normal

sampai usia / tahun

yang tidak

diimunisasi pada

masa bayi aal.

D3T diberikan pada kunjungan pertama, kemudian ) dan 0

bulan setelah injeksi pertama.

Dosis ke'0 diberikan @'1) bulan setelah injeksi pertama.

Dosis ke'# diberikan pada usia 0'@ tahun.

Sepuluh tahun setelahnya (usia 10'1@ tahun" diberikan injeksi

TT dan diulang setiap 1$ tahun sekali.!sia / tahun yang

belum pernah

diimunisasi.

Imunisasi dasar terdiri dari * injeksi TT yang diberikan pada

kunjungan pertama, 0'& minggu setelah injeksi pertama, dan @'

1) bulan setelah injeksi kedua.

Injeksi TT diulang setiap 1$ tahun sekali.

Ibu hamil yang belum

pernah diimunisasi.

+anita hamil yang belum pernah diimunisasi harus menerima )

dosis injeksi TT dengan jarak ) bulan (lebih baik pada )

trimester terakhir".

Setelah bersalin, diberikan dosis ke'* yaitu @ bulan setelah

injeksi ke') untuk melengkapi imunisasi.

Injeksi TT diulang setiap 1$ tahun sekali.

pabila ditemukan neonatus lahir dari ibu yang tidak pernah

diimunisasi tanpa peraatan obstetrik yang adekuat, neonatus

tersebut diberikan )#$ I! human tetanus immunoglobulin.

Imunitas aktif dan pasif untuk ibu juga harus diberikan.

Sumber: dlich, )$$*

Imunisasi aktif dan pasif juga diberikan sebagai profilaksis tetanus pada

keadaan trauma. 6ekomendasi untuk profilaksis tetanus adalah berdasarkan

kondisi luka khususnya kerentanan terhadap tetanus dan riayat imunisasi pasien.


17/30

17

Tanpa memperhatikan status imunitas aktif pasien, pada semua luka harus

dilakukan tindakan bedah segera dengan menggunakan teknik aseptik yang hati'

hati untuk membuang semua jaringan mati dan benda asing. 3ada luka yang

rentan terhadap tetanus harus dipertimbangkan untuk membiarkan luka terbuka.

Tindakan yang demikian penting sebagai profilaksis terhadap tetanus .1@

Satu'satunya kontraindikasi terhadap tetanus toksoid untuk pasien trauma

adalah reaksi neurologis atau hipersensitivitas terhadap dosis sebelumnya. fek

samping lokal tidak menjadi alasan untuk tidak memberikan tetanus toksoid.

7erikut adalah panduan pemberian profilaksis tetanus pada pasien trauma.

Individual dengan faktor risiko status imunisasi tetanus yang inadekuat (imigran,

kemiskinan, orang tua tanpa riayat injeksi booster yang jelas" harus diterapi

sebagai yang riayatnya tidak diketahui.1@

Ta*el '. Pan$uan #e%*erian #r!filaki tetanu #a$a #aien trau%a

6iayat imunisasi

tetanus sebelumnya

(dosis"

Huka rentan tetanus Huka tidak rentan tetanus

TT TI9 TT TI9

Tidak diketahui atau C * Ka Ka Ka Tidak * dosis Tidak

(kecuali #

tahun sejak

dosis

terakhir"

Tidak Tidak

(kecuali

1$ tahun

sejak dosis

terakhir"

Tidak

Sumber: American College of Surgeon Committee on %rauma (1#"

!ntuk anak L / tahun dapat digunakan D3T sebagai pengganti TT. Dosis

profilaksis TI9 yang direkomendasikan adalah )#$ I! diberikan intramuskular.

pabila diberikan imunisasi tetanus (TT atau D3T" dan TI9 secara bersamaan,

gunakan alat injeksi yang berbeda dan tempat injeksi yang terpisah. pabila tidak

tersedia TI9 dapat digunakan anti tetanus serum (TS" yang berasal dari serum

kuda dengan dosis *$$$'@$$$ I!. TS lebih sering menimbulkan reaksi

hipersensitivitas dibandingkan TI9 karena mengandung protein asing bahkan

pada pasien dengan tes kulit atau konjungtiva negatif sebelum pemberian (insiden


18/30

18

#'*$%". TS hanya diberikan apabila tidak tersedia TI9 dan kemungkinan tetanus

melebihi reaksi yang potensial terhadap produk ini 1#.

3ada kondisi tertentu dapat dijumpai antitoksin pada serum seseorang yang

tidak memiliki riayat imunisasi atau peninggian titer antitoksin yang

karakteristik sebagai respon imun sekunder pada beberapa orang yang diberikan

imunisasi tetanus toksoid untuk pertama kali. al ini disebut sebagai imunitas

alami. Imunitas alami dapat terjadi karena C. tetani telah diisolasi dari feses

manusia. 7akteri yang berada di dalam lumen usus merangsang terbentuknya

imunitas pada host . Imunitas alami dapat menjelaskan mengapa insiden tetanus

tidak tinggi pada beberapa negara dimana pemberian imunisasi tetanus tidak

terlaksana dengan baik 1#.

BAB "

LAP78AN KASUS


19/30

19

".1. Ana%nei

Tuan +, @@ tahun, datang ke 6umah Sakit !mum 3usat aji dam 2alik

dengan keluhan kejang. al ini dialami pasien sejak 1 hari sebelum masuk rumah

sakit. 5ejang berlangsung terus menerus tanpa disertai penurunan kesadaran.

5ejang rangsang dijumpai. +ajah menyeringai dijumpai. Hima hari yang lalu,

kaki kanan pasien tertusuk duri kelapa sait di belakang rumahnya. 9igi hitam

dan berlubang dijumpai. 3asien sudah mendapat pertolongan pertama dari 6S

S!6K 7injai, dan dirujuk ke 6S!3 . dam 2alik 2edan. 77 dan 75

dalam batas normal.

63T : Tidak ada

63- : 2etronida=ol, Dia=epam, TS, 6anitidin, dan -ndansentron

Time Sequence

".2. Pe%erikaan 9iik


20/30

20

• B1 : airay clear dengan TT Fo. /.# cuff terpasang, 66 : )$


21/30

21

".(. Pe%erikaan Penunjang

".(.1. La*!rat!riu% I)D

Jeni #e%erikaan Hail 8ujukan

HEAT7L7)I

emoglobin (97" 1*, g% 11,/G1#,#

Heukosit (+7" )).&@$ mm* 0,#G11,$


22/30


23/30

23

".'. 9!ll!64D 6H )$ gtt;i

• I>4D 4entanyl )$$ mcg dalam #$ cc Fal $, %# cc;jam

• I>4D Dia=epam )cc;jam

• I>4D 6ocuronium *cc;jam

• Inj 2etronida=ol #$$mg;& jam

• TS (debridement" 1#$$ I!


24/30

24

• Inj 6anitidine #$mg;1) jam

• Inj 3T 1 gr (k;p"

• >it 1 gr;)0 jam


25/30

25

BAB &

DISKUSI

N!. Kau Te!ri

1. 3asien, laki'laki berusia @@

tahun.

E#i$e%i!l!gi

Insiden dan mortalitas lebih tinggi pada

kelompok usia neonatus dan ? #$ tahun

dibandingkan kelompok umur lain.

). 5aki kanan pasien tertusuk

duri kelapa sait di belakang

rumahnya.

Eti!l!gi

Spora Clostridium tetani biasanya

masuk kedalam tubuh melalui luka pada

kulit oleh karena terpotong , tertusuk

ataupun luka bakar serta infeksi tali

pusat (tetanus neonatorum".

*. 3emeriksaan yang dijumpai

pada pasien:

' 6iayat luka (E":tertusuk duri pada kaki

kanan, gigi hitam dan

berlubang

' 9ejala klinis: trismus,

risus sardonicus,

Penegakan $iagn!a

' Diagnosis dapat ditegakkan dari

gambaran klinis dan adanya riayatluka yang mendahului. Tidak ada tes

laboratorium yang dapat

menegakkan diagnosa pasti tetanus.

' +- mendefinisikan penyakit

tetanus pada deasa yaitu sekurang'

kurangnya terdapat satu dari tanda'

tanda berikut : trismus atau risus

sardonicus atau kontraksi otot yang

sangat nyeri.

' +alaupun definisi ini meminta

terdapatnya riayat luka atau kaku,

tetanus juga bisa terjadi

pada pasien yang tidak memiliki

riayat luka yang spesifik.

0. Penatalakanaan A6al Penatalakanaan A6al


26/30

26

• Air6a=: Air(ay clear)

terintubasi TT Fo./,# cuff,

c'spine stabil

• Breat/ing: 66 1@ir-ulati!n: Capillary

*efill %ime C) detik, kral:

;3;5 ,T;> kuat;cukup,TD:

1)$;&$ mmg, 6:&$'1$$

line dengan

abbocath )$9 dan diberikan

I>4D 6H

• Dia*ilit=: 5esadaran: 9S

D3-, >3!:

unresponsive, P pupil : *

mm : * mm, isokor, 6 : E;

E

• E;#!ure: fraktur ('",

oedema('"

• Air6a= : Spasme laring dapat

terjadi segera, mengakibatkanobstruksi saluran nafas atas akut

dan respiratory arrest .

• Breat/ing : 3ernapasan dapat

terpengaruh akibat spasme yang

melibatkan otot'otot dada. Selama

spasme yang memanjang, dapat

terjadi hipoventilasi berat dan apnea

yang mengancam nyaa. Tanpa

fasilitas ventilasi mekanik, gagal

nafas akibat spasme otot adalah

penyebab kematian paling sering

• >ir-ulati!n: 3emberian cairan

intravena

• Dia*ilit=: 4ungsi neurologis

dievaluasi untuk defisit serius yang

melibatkan otak dan sumsum tulang

belakang.

• E;#!ure: 2enentukan port de

entry


27/30

27

#. • Intubasi TT Fo./,#

cuff,

• I>4D 6H )$ gtt;i

• 3emasangan kateter

urine dan memantau

urine output

• 3emasangan -9T

• I>4D 4entanyl )$$

mcg dalam Fal $, %

• Drip # amp Dia=epam

dalam #$$ cc D#% )$

gtt;i

• Inj Dia=epam 1 amp

(k;p" bila pasien

kejang

• Inj 2etronida=ol

#$$mg;& jam

• I>4D 6ocuronium

*cc;jam

• Inj 6anitidine #$mg;1)

jam

• >it 1 gr;)0 jam

E4aluai A6al

a. Terapi suportif aal

b. 2anajemen luka.

c. 2enghentikan pelepasan toksin

di dalam luka

d. 2enetralisasi toksin yang belum

terikat.

e. 5ontrol manifestasi klinis

penyakit akibat toksin yang

sudah terikat.


28/30

28

BAB (

KESIPULAN

Tuan +, @@ tahun, datang ke 6umah Sakit !mum 3usat aji dam 2alik

dengan keluhan kejang. al ini dialami pasien sejak 1 hari sebelum masuk rumah

sakit. 5ejang berlangsung terus menerus tanpa disertai penurunan kesadaran.

5ejang rangsang dijumpai. +ajah menyeringai dijumpai. Hima hari yang lalu,

kaki kanan pasien tertusuk duri kelapa sait di belakang rumahnya. 9igi hitam

dan berlubang dijumpai. 3asien sudah mendapat pertolongan pertama dari 6S

luar, dan dirujuk ke 6S!3 . dam 2alik 2edan. 77 dan 75 dalam batas

normal.

7erdasarkan pemeriksaan fisik diagnostik dan laboratorium, pasien

didiagnosa dengan Penurunan Kea$aran et -aua Tetanu. 3ada pasien ini

dilakukan tindakan pemasangan TT . 3enatalaksanaan berupa:

• 2emastikan jalan nafas clear. 2embebaskan jalan nafas dengan

melakukan intubasi TT no /,# cuff saat desaturasi.

• -ksigen via TT & H;i, Sa-) &%

•

3emasangan I> line dengan abbocath yakni )$9, I>4D 6H )$ gtt;i

• 3emasangan kateter urine dan memantau urine output

• 3emasangan -9T

• I>4D 4entanyl )$$ mcg dalam Fal $, %

• I>4D 6ocuronium *cc;jam

• Inj Dia=epam 1 amp (k;p" bila pasien kejang

• TS (debridement" 1#$$ I!


29/30

29

• Inj 2etronida=ol #$$mg;& jam

• Inj 6anitidine #$mg;1) jam

• Inj 3T 1 gr (k;p"

• >it 1 gr;)0 jam

DA9TA8 PUSTAKA

1. Thaites H, Ken H2. Tetanus. In: 4ink 23, braham , >incent AH,

5ochanek 32, editors. %extboo! of Critical Care. #th ed. 3hiladelphia:

lsevier SaundersN )$$#.p.10$1'0.

). Hipman A. Tetanus. In: 7ersten D, Soni F, eds. -hQs Intensive Care

+anual . @th ed. 3hiladelphia: 7utterorth einemann lsevierN

)$$.p.#*'/.

*. Taylor 2. %etanus. Continuing education in anesthesia) critical are ,

pain. >ol. @ Fo. *. RInternet. )$$@ Rcited )$1* -ct )$. vailable from:

http:;;.ceaccp.o Sagung SetoN)$$

#. dlich 64, ill H9, 2ahler , o< 2A, 7ecker D9, Aed . oroit= 2,

et al. +anagement and Prevention of %etanus. Aournal of Hong'Term

ffects of 2edical Implants. )$$*N1*(*":1*'#0..

@. Ismanoe 9. %etanus. Dalam: Sudoyo +, Setyohadi 7, li I, 5 2S,

Setiati S, (editor". u!u Ajar Ilmu Penya!it alam. Aakarta: 3usat

3enerbitan I3D 45!IN )$$/.

/. ook T, 3rotheroe 6, andel A. Tetanus: a revie of the literature. ritish

/ournal of Anaesthesia. )$$1N&/(*":0//'&/.

&. +-. Current recommendations for treatment of tetanus during

humanitarian emergencies. )$1$. vailable online from:

http:;;hOlibdoc.ho.int;hO;)$1$;+-S96D)$1$.)eng.pd

f. Rccessed on )/ 4ebruari )$1@.

. Haksmi, F. 5. S., Penatala!sanaan %etanus. D5')));vol.01 no 11. )$10.

7ali. Indonesia


30/30

30

1$. infrey 37. %etanus 0 1vervie( and 2or!up. )$1*. vailable online from:

http:;;emedicine.medscape.com;article;))#0'orkupUshoall.

Rccessed on )/ 4ebruari )$1@

11. Ismanoe 9. Tetanus. Dalam: Sudoyo, ru +. et al (eds". 7uku jar Ilmu

3enyakit Dalam Ailid III. disi #. Aakarta: 9N )$$/. p. 1///'

1). 5apita selekta kedokteran;editor, hris Tanto , et al., d. 0. Aakarta :

2edia esculapius, )$10.

1*. 6itaran 5. %etanus. Hecture 3aper. )$$0. vailable online from:

http:;;repository.usu.ac.id;bitstream;1)*0#@/&;*0#@;1;penysaraf'

kiking).pdf . Rccessed on )/ 4ebruari )$1@

10. 7hatia 6, 3rabhakar S, 9rover >5 . %etanus. Feurology India.

)$$)N#$:*&'0$/.

1#. dlich 64, ill H9, 2ahler , o< 2A, 7ecker D9, Aed . oroit= 2,

et al. 2anagement and 3revention of Tetanus. /ournal of 3ong-%erm

#ffects of +edical Implants. )$$*N1*(*":1*'#0.

1@. 6oss S. 3rophyla

fix lapkas anastesi

Documents