LA STIPSILA STIPSI

“L’APPROCCIO ALLE MALATTIE INTESTINALI”

SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2009/2011.

LA STIPSILA STIPSI

Elisabetta AscariElisabetta Ascari

Fabio BassiFabio Bassi

Medicina III Medicina III –– GastroenterologiaGastroenterologia

Azienda Ospedaliera di Reggio EmiliaAzienda Ospedaliera di Reggio Emilia

Definizione di Stipsi (1)

Identifica una condizione non necessariamente patologica associata per lo più alla difficoltà e/o al fastidio avvertiti più alla difficoltà e/o al fastidio avvertiti soggettivamente da una persona nell’ambito delle proprie funzioni alvine.

Definizione di Stipsi (2)

Consensus Conference sui criteri diagnostici dei Disturbi Funzionali dell’intestino (Roma III):

1) Presenza di 2 o più delle seguenti caratteristiche nelle ultime otto settimane in almeno il 25% delle scariche:

• Sforzo nella defecazione• Sforzo nella defecazione• Presenza di feci caprine o di fecalomi• Sensazione di incompleta evacuazione• Sensazione di ostruzione o di blocco ano-rettale• Necessità di ricorrere a manovre manuali per la evacuazione• Meno di tre scariche alla settimana

2) Esclusione della diagnosi di Sindrome dell’intestino irritabile

Eziologia della stipsi

• Può essere secondaria a patologie neurologiche, sistemiche o all’assunzione di farmaci.

• La stipsi funzionale può essere

transito normale

disturbi della defecazione

transito rallentato

disturbi della• La stipsi funzionale può essere classificata in tre categorie:

- Stipsi da rallentato transito intestinale

- Stipsi con transito intestinale normale

- Stipsi da ostruita defecazione

13%

3%

25% 59%

disturbi delladefecazione+ridotto transito

Stipsi con transito intestinale normale

• Variante più comune;

• La frequenza delle evacuazioni e il transito intestinale sono normali, la stipsi è pertanto causata intestinale sono normali, la stipsi è pertanto causata dalla percezione di difficoltà nell’evacuazione o dalla presenza di feci di consistenza aumentata;

• Spesso è presente sintomatologia dolorosa addominale;

• Utile suggerire l’uso di fibre alimentari con o senza lassativi osmotici.

Stipsi secondaria a disturbi della defecazione (1)

• Per lo più causata da disfunzione del pavimento pelvico o dallo sfintere anale.

• Cause meno frequenti sono: rettocele, • Cause meno frequenti sono: rettocele, intussuscezione rettale o eccessiva discesa del perineo.

• Queste disfunzioni possono essere identificate sia clinicamente che con la defecografia (ridotta discesa del perineo e ridotta modificazione dell’angolo ano-rettale).

Stipsi secondaria a disturbi della defecazione (2)

Stipsi da rallentato transito intestinale

• Comune nelle giovani donne e solitamente il problema insorge alla pubertà.

• In questi pazienti è frequente il riscontro di un numero di onde peristaltiche minore della norma, anche dopo i pasti.onde peristaltiche minore della norma, anche dopo i pasti.

• Alterazioni anatomo-patologiche: numero ridotto di plessi mioenterici, di cellule di Cajal con alterato rilascio di NO.

• Il consumo di dieta ad alto contenuto di fibre può essere risolutivo solo per quei pazienti con lieve riduzione del transito intestinale, ma essere inefficace in quelli con disturbo più severo.

Approccio al paziente con stipsi (1)

Uno studio diagnostico è indicato per il soggetto con stipsi solo in due situazioni:

• Per escludere nel modo più approfondito possibile • Per escludere nel modo più approfondito possibile una malattia sistemica oppure una malattia organica del tratto gastroenterico come cause di stipsi;

• Per far luce sul processo fisiopatologico alla base dei sintomi, qualora questi non abbiano risposto al trattamento primario.

Approccio al pazientecon stipsi (2)

La corretta valutazione del paziente con stipsi prevede:

• Raccolta anamnestica: valutando i sintomi, l’andamento nel tempo, la sintomatologia associata, la coesistenza con sintomi urinari, la storia ostetrica e quella farmacologica, lo stile di vita.

• Esame obiettivo: mediante valutazione della regione ano-rettale con ispezione dell’area perineale, esaminazione del perineo e della sua discesa sotto sforzo, esplorazione digitale del retto.

• Esami bioumorali: funzionalità tiroidea, determinazione di calcio, glucosio ed elettroliti.

• Esami strumentali: pancolonscopia qualora vi fossero sintomi o segni d’allarme. In paziente di età inferiore ai 50 anni e in assenza di segni di allarme è sufficiente l’esecuzione di una retto-sigmoidoscopia.

Approccio al pazientecon stipsi (3)

Nella corretta valutazione del paziente con stipsi è necessarioescludere:

• Malattie sistemiche: diabetemellito, ipotiroidismo• Malattie sistemiche: diabetemellito, ipotiroidismo

• Malattie neurologiche: sclerosi multipla, malattia diParkinson, lesioni del midollo spinale

• Trattamenti farmacologici : analgesici contenentioppiacei, anticolinergici e antiacidi contenenti alluminio.

Studi di Fisiopatologia

Il ricorso a studi di fisiopatologia è indicato:

• Per i pazienti con sintomi refrattari nonostanteterapiaconintegrazionedi fibre e usodi lassativiterapiaconintegrazionedi fibre e usodi lassativi

e

• In quei pazienti in cui è stato escluso una causasecondaria di stipsi.

Studi di Fisiopatologia

• Nel caso in cui la sintomatologia o la valutazione obiettiva orientino per un disturbo della defecazione, i test fisiologici a cui sottoporre il paziente sono la manometria anorettalee il Ballon expulsion.

• La defecografiadeve essere presa in considerazione qualora l’esito della manometria anorettale e del Ballon expulsion fossero contrastanti.

• Nei pazienti in cui non si sospetti un disturbo della defecazione, il test dirimente a cui sottoporre il soggetto è il tempo di transito che distingue la stipsi da rallentato transito intestinale da quella con transito normale.

Studi di Fisiopatologia: flow-chart diagnostica nei disturbi della

defecazione

Misurazione del Tempo di Transito Globale e Colico:

• Indicazione: in caso di programmazione di un intervento chirurgico, quando è importante acquisire prova di rallentato transito o per scarsa fiducia nelle asserzioni del fiducia nelle asserzioni del paziente.

• Modalità di esecuzione: ingerire 20 marcatori solidi radio-opachi con la prima colazione ed effettuare una unica radiografia dell’addome 120 ore dopo.

• Il test è positivose vi è ritenzione di oltre il 20% dei marcatori nell’addome.

Manometria ano-rettale

Utile nella determinazione di numerosi parametri tra cui:

• la pressione dello sfintere anale a riposo

• la massima e volontaria contrazione dello sfintere anale esternoesterno

• la presenza o assenza del rilasciamento dello sfintere anale interno durante la distensione data dalla presenza delle feci

• la sensibilità rettale

• la capacità dello sfintere anale esterno di rilassarsi durante la defecazione.

Ballon Expulsion:

• Indicazione: test da effettuare di screening per i disturbi della defecazione.

• Modalità di esecuzione: consiste nel stimolare • Modalità di esecuzione: consiste nel stimolare l’evacuazione di feci solide mediante l’introduzione per via transanale nell’ampolla rettale, di un palloncino con diversi volumi di soluzione liquida o aria ed il paziente viene invitato ad espellere il palloncino. Il test è positivo se vi è incapacità di espellere tale palloncino entro due minuti dalla sua inserzione.

Defecografia:

• Indicazione: rappresenta l’indagine radiologica più accurata per l’identificazione dei disordini morfo-funzionali dell’ampolla rettale e della via di efflusso anale. Trova indicazione nei soggetti con stipsi ostinata e blocco all’uscita, dischezia, incontinenza e nei controlli post-all’uscita, dischezia, incontinenza e nei controlli post-chirurgici dei soggetti operati per patologia anorettale.

• Modalità di esecuzione: consiste in una valutazione statica (a riposo e in massima contrazione volontaria dei muscoli pelvici durante) e dinamica (durante l’evacuazione) della morfologia ampollare e del canale anale.