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Progetto di ricerca sanitaria finalizzata

La sindrome del tunnel carpale in Piemonte: stime di occorrenza

e ruolo delle esposizioni lavorative

Giugno 2006

Autori: Antonella Bena(1), Carlo Mamo(1), Oscar Argentero(2), Alberto Baratti(3), Santina Bruno(4), Fabrizio Ferraris(5)

(1) Servizio regionale di Epidemiologia – ASL 5 - Grugliasco (2) Servizio di Prevenzione Ambienti di Lavoro – ASL8 – Chieri (3) Servizio di Medicina del lavoro - Ospedale di Savigliano – ASL 17 (4) Servizio di Prevenzione Ambienti di Lavoro – ASL18 – Alba (5) Servizio di Medicina del lavoro - Ospedale di Biella – ASL 12

Hanno collaborato al progetto: Eugenio Boux Ortopedia e Traumatologia - Ospedale di Biella – ASL 12 Angelo Dettoni Ortopedia e Traumatologia - Ospedale San Lazzaro di Alba – ASL 18 Paolo Ghiggio Ortopedia e Traumatologia - Ospedale di Ivrea – ASL 9 Ernesto Indemini Ortopedia e Traumatologia - Ospedale Maggiore di Chieri – ASL 8 Francesco Leonardi Ortopedia e Traumatologia - Ospedale di Savigliano - ASL 17 Renato Misischi Ortopedia e Traumatologia - Ospedale Santa Croce di Moncalieri – ASL 8 Roberto Scagnelli Ortopedia e Traumatologia - Ospedale di Saluzzo - ASL 17 Luisella Gilardi

DoRS - Centro di Documentazione per la Promozione della Salute

Intervistatori Anna Aldrighetti Servizio di Prevenzione Ambienti di Lavoro – ASL8 – Chieri Barbara Artiglia Servizio di Medicina del lavoro - Ospedale di Biella – ASL 12 Vilma Giachelli Servizio di Prevenzione Ambienti di Lavoro – ASL18 – Alba Marina Ligustri Servizio di Prevenzione Ambienti di Lavoro – ASL8 – Chieri Elena Lora Servizio di Prevenzione Ambienti di Lavoro – ASL18 – Alba Brunella Muraro Servizio di Medicina del lavoro - Ospedale di Biella – ASL 12 Simone Quaglia Servizio di Medicina del lavoro - Ospedale di Savigliano – ASL 17 Lorella Sterpi Servizio di Medicina del lavoro - Ospedale di Savigliano – ASL 17

La presente ricerca è stata condotta con l’ausilio di un finanziamento concesso dalla Regione Piemonte nell’ambito del programma di ricerca sanitaria finalizzata 2002.

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INTRODUZIONE

La sindrome del tunnel carpale (STC) è la più frequente neuropatia periferica dell'arto superiore (3). Il tunnel carpale è un canale localizzato al polso, formato dalle ossa carpali, sulle quali è teso il legamento traverso del carpo, un nastro fibroso che costituisce il tetto del tunnel stesso, inserendosi, da un lato, sulle ossa scafoide e trapezio e dall'altro sul piriforme ed uncinato (ossa del carpo della mano). In questo canale passano strutture nervose (nervo mediano), vascolari e tendinee (tendini dei muscoli flessori delle dita). Prolungati e/o ripetitivi movimenti di flesso-estensione del polso (in minor misura anche la flessione delle dita) provocano un ripetuto allungamento di nervi e tendini che scorrono nel tunnel, dando luogo ad infiammazione; l'aumento di calibro dei tendini flessori riduce le dimensioni del canale, determinando la compressione del nervo mediano. Ne deriva la sintomatologia caratterizzata da parestesie alle prime tre dita e/o dolore, spesso irradiato all'avambraccio, prevalentemente notturno o mattutino, con correlata impotenza funzionale. Radicolopatie cervicali, plessopatie brachiali, polineuropatie in genere, possono frequentemente dar origine a sintomi che simulano una STC. Per la diagnosi, i neurologi si basano sull'esame obiettivo neurologico e sull'esame elettromiografico ed elettroneurografico; essendo i test elettrici positivi in genere solo nelle fasi avanzate di compressione, per valutare l'opportunità di un intervento i chirurghi tendono a dare maggiore importanza alla sintomatologia ed alle probabilità di successo dell'intervento (7). Nel contempo, l'ecotomografia si sta affermando come esame di primo livello (86).

L'eziologia della STC è complessa, multifattoriale. Innanzitutto, vi è una predisposizione individuale, legata alla conformazione anatomica di polso e tunnel (2) (54). A determinare la sofferenza del nervo mediano potrebbe concorrere un ispessimento (iperidrosi), legato a fattori ormonali, dei tendini dei muscoli della mano, anche essi contenuti nel canale carpale; ne consegue che molti studiosi hanno puntato l'attenzione su fattori individuali quali squilibri ormonali (ad es. conseguenti a gravidanze, farmaci o altre malattie), partendo dalla considerazione che tali squilibri potrebbero spiegare perché la STC colpisca più frequentemente le donne, indipendentemente dallo svolgimento di attività a rischio (35) (84) (48) (32) (81). Uno studio svolto su gemelli ha suggerito che i fattori genetici possano spiegare fino alla metà delle STC nel sesso femminile, indipendentemente dall'esposizione a fattori ambientali (45). Per quanto riguarda il ruolo di altre patologie nell'insorgenza della sindrome (es. il diabete), questo è probabilmente basso e comunque difficilmente rilevabile in studi osservazionali di limitate dimensioni (28) (75) (55) (41).

Indipendentemente dai fattori individuali, l’esistenza di una relazione causale tra attività lavorativa e insorgenza di STC è stata evidenziata da tempo in numerose ricerche (67) (75) (44) (85). Il National Institute of Occupational Safety and Health (15) sottolinea l’esistenza di una forte associazione fra l’esecuzione sul lavoro di movimenti ripetitivi, movimenti forzati, vibrazioni e STC, correlazione resa ancora più forte in caso di co-presenza di questi fattori o della loro combinazione con una postura non neutra del polso. Hanno un ruolo fattori ergonomici, psico-sociali ed organizzativi (58), la frequenza e lunghezza delle operazioni svolte, la brevità delle pause (70) (66) (60) (77) (82) (79).

Soprattutto i lavoratori manuali soggetti a movimenti ripetuti (addetti alle operazioni di assemblaggio a catena, di cassa, di taglio e cucito, di lavaggio e stiratura, di preparazione di cibi, di macelleria, di confezionamento, di carpenteria, nonché lavori di dattilografia e uso prolungato del computer, l'uso di taluni strumenti musicali) hanno maggiori probabilità di andare incontro a tale sindrome (44) (73). L'industria degli alimenti, dei servizi, i trasporti, le costruzioni sono alcune delle attività in cui si è osservata una più alta prevalenza della sindrome (78). Secondo alcuni autori, circa la metà dei casi di STC in età lavorativa è riconducibile a cause occupazionali (25) (78).

Alcuni studi hanno provato a stimare la prevalenza di sindrome del tunnel carpale nella popolazione generale, utilizzando una definizione di caso basata sia sull'esame clinico che sui test di conduzione nervosa.

Uno studio effettuato tra il 1983 e il 1985 in un campione di popolazione olandese riportava una prevalenza (diagnosi clinica e strumentale) di STC del 5,8% per le donne e del

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0,6% per gli uomini (29). Una indagine svolta su un campione di popolazione inglese (area di Manchester) ha stimato una prevalenza di alterazione della conduzione del nervo mediano, diagnosticata con test di conduzione nervosa, variabile dal 7 al 16%, senza rilevare differenze tra i generi (36); questo studio ha posto anche l'accento sulla non perfetta corrispondenza tra STC sintomatica e presenza di alterazioni di conduzione nervosa. In un recente studio svedese, condotto in un campione di popolazione di età 25-74 anni, si è osservata una prevalenza di dolore cronico all’arto superiore associato ad impotenza funzionale del 21% (IC 95%: 19.2-22.5%), con prevalenze del 15.5% per la spalla e il braccio, del 7.3% per il gomito e l’avambraccio e del 10% per la mano e il polso (43). Un precedente studio trasversale condotto in Svezia nel 1997, ha stimato una prevalenza del 14% di soggetti con dolore riferito alla zona di distribuzione del nervo mediano: la prevalenza di STC diagnosticata all'esame clinico è risultata del 3,8%, mentre la prevalenza di STC diagnosticata tramite test di conduzione nervosa è stata del 4,9%; la prevalenza di STC confermata sia dall'esame clinico che strumentale è stata del 2,7% (1 su 5 dei soggetti sintomatici) (6). Uno studio degli stessi autori ha stimato che nella popolazione generale vi è una prevalenza del 0,7% di casi non diagnosticati di STC di severità analoga a quelli sottoposti a intervento (5).

Da un punto di vista metodologico, bisogna sottolineare il problema della definizione di caso di STC basata su dati rilevati tramite questionario autocompilato, essendo tale strumento di rilevazione affetto da elevati livelli di misclassificazione, con tendenza alla sovrastima (80).

Gli studi riguardanti gruppi occupazionali si sono naturalmente focalizzati su mansioni e attività comportanti carichi e frequenze elevati o posture di lavoro incongrue, rilevando prevalenze superiori a quelli della popolazione generale: si sono indagati gli addetti dell'industria del confezionamento carni (prevalenze stimate dall'11 al 21%) (42) (51), la produzione di sci (prevalenza del 15% nei soggetti sottoposti a movimenti ripetuti, 3% negli altri) (14), gli addetti ai mattatoi (prevalenze dal 5 all'8%, secondo la mansione) (40), l'industria della costruzione di prodotti in metallo (prevalenza del 12%) (38), la silvicoltura (prevalenza del 21%) (18), i dentisti (prevalenze dal 3 all'8%) (46) (4), gli apprendisti delle costruzioni (prevalenze dall'8 al 9%) (71), l’industria delle calzature (prevalenze dal 12 fino a oltre il 20%) (68) (69), gli infermieri anestesisti (prevalenza del 16%) (33), i tessitori di tappeti (prevalenza del 21% basata su anomala conduzione nervosa) (19).

Un recente studio inglese svolto su addetti alle miniere richiedenti indennizzo per sindrome da vibrazioni all'arto superiore, ha rilevato la presenza contemporanea di tale sindrome e di STC nel 15% dei richiedenti: una percentuale che gli autori hanno considerato inferiore all'atteso (21).

Negli Stati Uniti sono inoltre stati sviluppati sistemi di sorveglianza che forniscono dati aggiornati sulla quota di casi lavoro-correlati ed in particolare sulle occupazioni, le attività economiche e le circostanze di esposizione che ne determinano l’insorgenza (27) (26) (83).

Meno numerosi sono gli studi di incidenza, in genere basati sulla rilevazione di casi trattati chirurgicamente, che hanno mostrato valori caratterizzati da ampia variabilità geografica: in uno studio britannico (regione del Trent) si sono rilevati tassi per area varianti da 0,43 a 0,74*1000 (20), mentre in uno studio statunitense (stato del Maine) si sono rilevati tassi per area varianti da 0,82 a 2,87*1000 (57). In un altro studio statunitense l'incidenza in un biennio è risultata del 3.46*1000 (65). Sui dati della seconda Survey Nazionale sulla Medicina Generale in Olanda del 2001 (17), comprendenti una popolazione di quasi 400 mila soggetti, è stata stimata un’incidenza annua di disturbi a carico dell’arto superiore del 6.5%, più elevata nelle donne (7.6%) che negli uomini (5.6%), con una prevalenza del 15% (12% tra gli uomini e 17% tra le donne).

In tutti i paesi occidentali si segnala un aumento della quota di casi di patologie muscolo-scheletriche da sforzi e movimenti ripetuti (sovraccarico biomeccanico) riconosciuti di origine lavorativa (WMSDs). In Europa, nel 1998, oltre il 60% dei disturbi muscolo-scheletrici degli arti superiori riconosciuti come malattia professionale erano casi di STC (34). I dati dell’INAIL relativi alle WMSDs nel periodo 1996-2000 mostrano un notevole

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incremento sia delle malattie denunciate, sia di quelle riconosciute: dai 931 casi denunciati e 10 accolti nel 1996 si è passati ai 1960 casi denunciati e 1061 riconosciuti nel 2000 (24). Le più frequenti patologie esaminate nel 2000 erano la sindrome del tunnel carpale (57%), le tendiniti del polso, della mano e della spalla (19%), le epicondiliti (10%) e le ernie e discoartrosi (7%). Il numero di denunce all’Inail di WMSDs è divenuto il più frequente, dopo le ipoacusie, tra le malattie professionali “non tabellate”. Nel 2004 le denunce riguardanti la sola sindrome del tunnel carpale sono state 941 (49). Naturalmente tali dati riflettono la sempre maggiore sensibilità al problema, che si traduce in un aumento delle denunce, piuttosto che un incremento reale dei casi di origine professionale.

Nel 2000, delle WMSDs riconosciute dall'Inail, il 39% derivava dal settore metalmeccanico, l’11% dal settore tessile e dell’abbigliamento, il 9.5% dall’industria alimentare, il 4.6% da quella ceramica, il 4% dall’edilizia, il 2.4% dalla lavorazione del legno, il 2.2% dal settore calzaturiero, il 2% da quello dei trasporti (24). Circa un quarto delle WMSDs denunciate proviene dal Piemonte, che risulta al secondo posto per numero di denunce, dopo l’Emilia-Romagna.

Occorre sottolineare che i sistemi informativi basati su dati assicurativi sono affetti da un’importante sottonotifica; per stimare la frequenza della malattia si raccomanda dunque l’uso di più fonti informative in associazione (59) (72).

L'impotenza funzionale determinata dalla STC può avere pesanti ripercussioni in ambito lavorativo. In uno studio sui casi compensati condotto nello stato di Washington dal 1987 al 1989, il 17.5% dei casi con sindrome del tunnel carpale aveva assenze dal lavoro per malattia superiori a 6 mesi, il 12% superiori ad un anno, e il 7.4% superiori a 2 anni (22). Nei soggetti trattati chirurgicamente possono residuare disabilità che frequentemente causano cambiamenti nell’occupazione (63) (47). In uno studio condotto nel Maine nel 1992-93, il 45% dei pazienti aveva dichiarato di aver cambiato lavoro o di non essere al lavoro a 30 mesi dall'intervento chirurgico (56).

Sebbene la STC sia una patologia in costante aumento, con costi crescenti per i singoli e la collettività, le informazioni relative alla realtà italiana, al di fuori dell'ambito assicurativo, sono piuttosto limitate. Sono relativamente pochi gli studi italiani che hanno indagato l'eziologia professionale, anche perché essendo la STC una patologia multifattoriale è difficile una valutazione valida del rischio attribuibile legato all'occupazione. Gli studi svolti, in genere trasversali, e alcuni dei semplici case report, hanno focalizzato l'attenzione su alcune delle occupazioni a rischio nell'industria meccanica e nell'artigianato (13) (10) (11) (30) (31) (39) (61). Sono state pubblicate anche due esperienze di sorveglianza basate sui pazienti ospedalizzati: la prima survey, con disegno caso-controllo, condotta in Toscana, ha rilevato eccessi di rischio più elevati nei comparti del tessile e delle pelletterie (9); la seconda, condotta in Lombardia, fondata sull'intervista dei soli casi, ha stimato una quota del 34% come di probabile origine professionale (12). Un recente documento di consenso di un gruppo di lavoro nazionale ha riassunto le linee guida per l'identificazione dei rischi in ambito lavorativo ed il riconoscimento dei casi di malattie muscolo-scheletriche degli arti superiori di origine professionale (24); parallelamente, è emersa la necessità di definire criteri condivisi per la classificazione di tali patologie, tuttora incerta (23).

Per quanto riguarda più specificatamente l’esperienza piemontese, occorre ricordare che le prime segnalazioni ai Servizi di Prevenzione e Sicurezza sui Luoghi di Lavoro di STC di possibile origine professionale risalgono agli inizi degli anni ’90. I comparti interessati furono inizialmente il metalmeccanico e il cartotecnico. Nel 1994, con il patrocinio della Regione Piemonte e dell’Università degli Studi, si tenne, per la prima volta, una giornata di studio in cui fu trattata in maniera organica la materia (Giornata di studio sulla patologia da sforzi ripetuti - Torino, 23/6/1994). Negli anni successivi seguirono altre iniziative, promosse dai diversi soggetti interessati alla tutela della salute nei luoghi di lavoro (Convegno Fiom CGIL: Patologia da sforzi ripetuti. Nuova malattia professionale? – Torino, 5/2/1996). Particolare attenzione da parte della Regione Piemonte fu, sin dall’inizio, rivolta alla formazione degli operatori delle ASL che, sul campo, si trovavano a dover affrontare, sempre più frequentemente, queste problematiche (Corso di aggiornamento per personale

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medico e tecnico su metodologie di indagine e di valutazione del rischio – Torino, 21/2/1995). Nella seconda metà degli anni ’90, alcune indagini della magistratura torinese su casi di STC, contribuirono, a loro volta, a dare ulteriore impulso allo studio della materia, soprattutto sugli aspetti di riprogettazione dei luoghi di lavoro a maggior rischio, che culminò nell’emanazione delle linee guida piemontesi in materia di rischi da vibrazioni e da movimenti e sforzi ripetuti degli arti superiori (Regione Piemonte, dicembre 1996).

Dalla necessità di fornire un quadro della patologia nella nostra regione è scaturita una ricerca che si è svolta secondo due direzioni. Da una parte si è valorizzato il patrimonio informativo rappresentato dai ricoveri ospedalieri, al fine di dimensionare il fenomeno e la sua distribuzione sul territorio; nelle pagine che seguono si descrive la distribuzione dei casi di STC giunti all'intervento chirurgico in Piemonte, stimando incidenza e prevalenza della patologia a livello regionale e locale. Dall'altra parte si è provato a dare una stima dei casi di STC di possibile eziologia professionale attraverso un’indagine, limitata territorialmente, condotta tramite intervista con questionario standardizzato dei casi operati, anche al fine di valutare l'affidabilità della metodologia utilizzata; si è valutato il possibile peso eziologico di una serie di fattori individuali o ambientali (specie lavorativi), in parte già descritti come fattori di rischio, in parte solo sospetti.

Il presente report riassume e presenta i principali risultati della ricerca, cercando di fornire dati utili agli operatori della prevenzione, e sperando di promuovere interesse e dare suggerimenti per ulteriori indagini, anche a livello locale.

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DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DEI CASI GRAVI DI SINDROME DEL TUNNEL CARPALE IN PIEMONTE

È stata condotta un’analisi geografica dei casi di STC che sono stati ricoverati negli

ospedali piemontesi tra il 1996 ed il 2003 per sottoporsi all'intervento chirurgico. Si tratta di una quota limitata di casi, che in letteratura è segnalato rappresentare in media il 50% dei casi clinicamente diagnosticati (83) (1). L’analisi è stata limitata ai casi gravi per due motivi principali:

- semplicità e chiarezza dei criteri di inclusione dei casi; - possibilità di reperire informazioni su tutti i casi verificatisi in residenti in Regione

Piemonte con basso investimento di risorse. Il progetto presenta spunti di originalità per la realtà italiana: non sono frequenti in

letteratura gli esempi di analisi geografica dei casi ospedalizzati (20) (57). Il progetto riveste un certo interesse anche per quel che riguarda i casi attribuibili all’esposizione professionale. Se, infatti, è ragionevole ipotizzare che le esposizioni extraprofessionali siano distribuite omogeneamente sul territorio regionale, l’individuazione di cluster di casi in eccesso potrebbe coincidere con esposizioni di tipo professionale o con differenti pratiche cliniche nel processo decisionale che porta all’intervento chirurgico.

Materiali e metodi

Sono stati raccolti i record dei soggetti residenti in Regione Piemonte che hanno avuto un ricovero (ordinario o in day hospital) presso qualsiasi struttura pubblica o privata della Regione. Sono stati recuperati anche i casi residenti in Piemonte ma ricoverati presso ospedali di altre regioni italiane.

Le analisi sono state ristrette ai soggetti in età lavorativa (15-64 anni) per rendere più specifiche le considerazioni riguardanti l’esposizione lavorativa.

I casi sono stati definiti operativamente a partire dal codice di intervento chirurgico (0443: liberazione del tunnel carpale), considerando anche i casi in cui esso non era segnalato come codice principale.

Sono state stimate: - l’incidenza nel 2002-2003, applicando una verifica sui ricoveri ripetuti a partire dal

1995, al fine di considerare solo i casi di primo ricovero (in questo studio il termine incidenza non va quindi inteso come casi di nuova diagnosi ma come primi ricoveri);

- la prevalenza nel 1996-2003 per quattro sottoperiodi biennali, al fine di valutarne l’andamento nel tempo; la verifica sui ricoveri ripetuti, in questo caso, è stata fatta all’interno di ogni singolo biennio considerato.

Per ogni indicatore sono stati calcolati: - tassi grezzi annuali stratificati per classi quinquennali d’età, per sesso e per ASL di

residenza; - tassi standardizzati annuali per età stratificati per ASL di residenza e per sesso1; - rischi relativi stratificati per ASL di residenza e per sesso (calcolati come rapporto tra

il tasso standardizzato di ogni ASL e quello calcolato sul totale della Regione); Sono state costruite mappe a livello comunale calcolando il rapporto osservati/attesi

standardizzato per età2, individuando i comuni che superano la significatività statistica al 95%. Trattandosi di eventi rari e unità geografiche piccole, si è scelto di utilizzare stimatori del rischio bayesiani completi (metodo di Besag, York e Molliè). Inoltre sono stati individuati cluster spaziali con il metodo offerto dal software BDCD (L. Knorr-Held, G. Rasser), che calcola stime bayesiane del rischio ricercando in particolare discontinuità e clustering spaziale. Dai parametri relativi al numero di cluster più probabile ed alla configurazione territoriale che massimizza la devianza spiegata, forniti dalla procedura, sono stati ri-calcolati i rapporti osservati/attesi degli aggregati configurati. 1 standardizzazione diretta, utilizzando come popolazione standard la popolazione europea. 2 standardizzazione indiretta, utilizzando come tassi di riferimento quelli della popolazione europea.

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Risultati

Per permettere al lettore il maggior numero di percorsi di lettura autonomi, si è scelto di presentare sistematicamente tabelle, grafici e cartine che illustrano la distribuzione per sesso, periodo, età, ASL e comune di residenza dei ricoveri ospedalieri per sindrome del tunnel carpale in soggetti residenti in Regione Piemonte nel periodo 1996-2003. Di seguito vengono invece riportati alcuni commenti ai risultati più significativi.

Incidenza di sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003

Le analisi di incidenza sono state effettuate sul biennio disponibile più recente. Sono stati considerati solo i residenti che per la prima volta, a partire dal 1995, hanno avuto un ricovero in un ospedale del Piemonte per sindrome del tunnel carpale nel 2002-03. Si tratta di 8.573 pazienti perlopiù di sesso femminile (6.907 casi, pari al 81% del totale), con un rapporto F:M di 4:1 (tabella 1). Nelle tabelle 2 e 3 sono riportati i tassi grezzi annuali per età nei due sessi: l’andamento aumenta con l’età con un picco nella fascia 50-54 anni tra le donne. Negli uomini invece l’andamento è in continuo aumento, raggiungendo il massimo nella fascia d’età 60-64 anni. Nelle tabelle 4 e 5 è riportata la distribuzione dei ricoveri, i tassi di incidenza annuali grezzo e standardizzato per età, ed il rischio relativo (rispetto al totale della Regione Piemonte) secondo l’ASL di residenza nei due sessi. Tra le donne l’ASL con il rischio più elevato è quella di Asti (38% più alto rispetto al totale regionale); tra gli uomini è l’ASL di Mondovì (77% in eccesso). Le ASL che presentano eccessi significativi per uno dei due sessi sono quelle di Alba (F: 28%; M: 62%), Biella (F: 26%), Vercelli (F: 17%; M: 31%), Novi Ligure (M: 31%), Omegna (F: 22%), Novara (F: 15%), Chieri (F: 11%). Nelle figure 1 e 2 è rappresentata la distribuzione dei ricoveri per area geografica nei due sessi, utilizzando stimatori di tipo bayesiano non parametrico calcolati a livello comunale. In tal modo è possibile seguire meglio le variazioni geografiche, che non sono forzate all’interno dei confini amministrativi delle ASL. Tra le donne, le aree con i rischi maggiori sono quelle dell’albese, dell’astigiano, del biellese, del novarese e del verbano-cusio-ossola. Per gli uomini sono stati individuati rischi elevati nelle zone del monregalese, dell’albese, dell’astigiano e del verbano-cusio-ossola.

Prevalenza di sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 1996-2003

La prevalenza in Piemonte di soggetti sottoposti ad intervento chirurgico per sindrome del tunnel carpale è stata seguita per 4 bienni consecutivi tra il 1996 ed il 2003. Si tratta in totale di 33.010 soggetti in età compresa tra i 15 ed i 64 anni, per l’82% donne. Nelle tabelle 6 e 7 si riporta il numero di soggetti per fascia d’età e per sesso nei quattro periodi considerati: il numero di casi trattati presso gli ospedali piemontesi è in continuo aumento nel tempo in entrambi i sessi. L’andamento dei tassi grezzi per età è pressoché parallelo nei 4 periodi considerati (figure 3 e 4): in tutti i periodi è confermato il picco di prevalenza tra i 45 ed i 50 anni tra le donne e nella fascia 60-64 anni tra gli uomini. Queste due fasce d’età sono anche quelle dove si registrano gli aumenti più marcati nel trend temporale. La prevalenza aumenta dal 1996 al 2003, con un andamento più ripido alla fine del periodo tra gli uomini (figure 5 e 6). Il divario tra i tassi di prevalenza nei due sessi tende a diminuire: il rapporto F:M nel 1996-97 è di 5:1, mentre nel 2002-2003 il rapporto è diminuito a 4,4:1. Analizzando tali andamenti per ASL si nota che in tutte le ripartizioni territoriali si registra, per entrambi i sessi, un aumento nel corso del periodo considerato (tabelle 8 e 9). Fa eccezione l’ASL di Ivrea che vede una diminuzione del tasso tra il primo ed il quarto biennio in entrambi i sessi. Inoltre, tra gli uomini, si registra una sostanziale stabilità tra inizio e fine periodo nelle ASL di Biella e Cuneo. L’ASL di Asti ha il tasso di prevalenza del 2002-03 più elevato nel sesso femminile, seguita dalle ASL di Alba, Biella, Mondovì e Vercelli. Tra gli uomini, nello stesso biennio, sono da segnalare tassi di prevalenza elevati nelle ASL di

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Mondovì, Alba ed Asti. Nelle tabelle 10-14 si riporta il dettaglio della prevalenza per sesso, età e per ASL relativamente al biennio più recente disponibile (2002-03).

VALUTAZIONE DEL PESO EZIOLOGICO LEGATO ALLA PROFESSIONE

Parallelamente all'utilizzo di banche dati correnti (dimessi ospedalieri) per la stima dei casi di STC per area regionale, era tra gli obiettivi della ricerca stimare il peso delle cause lavorative nell'insorgenza della malattia, indagando quale quota di casi fosse attribuibile a tali cause e se vi fossero attività lavorative e/o mansioni che presentassero una significativa associazione con l'insorgenza della malattia. Naturalmente, per meglio valutare il peso eziologico dell'attività lavorativa, era indispensabile raccogliere informazioni il più possibile dettagliate anche sui fattori di rischio non occupazionali, riconosciuti o sospetti.

Lo studio è stato condotto in collaborazione con alcuni Servizi territoriali regionali che si erano dichiarati interessati (i Servizi di Prevenzione e Sicurezza degli Ambienti di Lavoro delle ASL 8 di Chieri e 18 di Alba; i Servizi di Medicina del Lavoro Ospedalieri di Savigliano e di Biella) e già partecipanti a precedenti ricerche con il Servizio regionale di Epidemiologia. Aver condotto la ricerca su un numero selezionato di aree geografiche conduce inevitabilmente ad alcuni limiti nell'interpretazione dei risultati, ma ha consentito vantaggi di ordine operativo che verranno discussi di seguito. Materiali e metodi

Per la rilevazione dei dati di interesse si è utilizzato un questionario (allegato 1) da compilarsi tramite intervista al paziente, effettuata da un operatore appositamente addestrato. Come base di partenza si è utilizzato il questionario predisposto per uno studio caso-controllo multicentrico sulla STC coordinato dall’Unità Operativa di Medicina del Lavoro del Policlinico Sant’Orsola-Malpighi di Bologna (62). Alla definizione del questionario hanno contribuito gli epidemiologi ed i medici del lavoro responsabili dello studio, adeguandolo in base agli obiettivi specifici e alle realtà geografiche indagate. Ulteriori modifiche sono state apportate dopo una prima serie di interviste utilizzate per la validazione del questionario, sulla base dei suggerimenti proposti dagli intervistatori.

Il questionario definitivo è composto da 6 sezioni: dati anagrafici e personali (compresa istruzione e indici antropometrici); attività extralavorative (sport, hobby); storia riproduttiva (per le donne); anamnesi patologica; dati anamnestici e clinici specifici della STC; anamnesi lavorativa (con descrizione dei movimenti di polsi e mani effettuati). Come ricordato nel paragrafo introduttivo, nel questionario si è cercato di tenere conto di tutti i possibili fattori di rischio della malattia, che sono molteplici. Non sono state raccolte informazioni sulle abitudini di vita (es. fumo, alcool) in quanto vi è scarsa evidenza sul ruolo di tali fattori nella patologia (64). Per non produrre un questionario di dimensioni eccessive, si è focalizzata l’attenzione sui fattori di rischio ben conosciuti, limitandosi a brevi domande sui fattori di rischio solo sospetti o comunque di minore rilevanza. Nel definire le domande del questionario e le modalità dell'intervista si è cercato di tenere conto anche della necessità di non sottoporre i pazienti a una fatica o stress eccessivi, trattandosi di soggetti appena sottoposti ad un intervento chirurgico, sebbene generalmente ben tollerato e di bassa invasività.

L'operatore incaricato dell'intervista contattava i pazienti sulla base delle liste fornite dai centri chirurgici. L’intervista avveniva durante il day-hospital programmato, nel periodo successivo allo svolgimento dell’intervento. L'intervistatore aveva anche il compito di illustrare al paziente le finalità dello studio e fornire i chiarimenti richiesti. I pazienti venivano sottoposti all'intervista solo dopo la presa visione e firma di un modulo di consenso informato. Gli intervistatori sono stati preparati al loro compito attraverso incontri in cui si sono illustrati gli obiettivi dello studio e la struttura del questionario. Durante il periodo di svolgimento delle interviste si è comunque attuato un monitoraggio periodico delle attività

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svolte, attraverso incontri tesi a uniformare le modalità di compilazione del questionario tra gli intervistatori e a segnalare eventuali problemi anche di ordine organizzativo.

Per la codifica delle attività economiche e delle professioni si sono utilizzate: - la classificazione ISIC (International Standard Industrial Classification) delle attività

economiche (http://unstats.un.org/unsd/cr/registry/) - la classificazione ISCO (International Standard Classification Of Occupations) delle

mansioni (www.ilo.org/public/english/bureau/stat/isco/index.htm).

Popolazione in studio: soggetti eligibili per lo studio erano considerati tutti i pazienti, di età inferiore ai 65 anni, sottoposti a intervento chirurgico per STC negli ospedali presenti nei territori delle ASL di Biella, Moncalieri, Savigliano ed Alba. Definizione di caso: ogni soggetto di età inferiore a 65 anni afferente presso gli ospedali partecipanti allo studio per essere sottoposto ad intervento chirurgico per STC (liberazione del tunnel carpale, denominata anche "neurolisi del nervo mediano del polso"). Disegno dello studio: trasversale, con raccolta dei dati tramite intervista. Non vi è stato campionamento: l'intervista si è proposta a tutti i casi di STC operati presso le strutture in studio, compatibilmente con la possibilità degli operatori di coprire tutte le giornate in cui si svolgevano interventi chirurgici. Il disegno trasversale dello studio e l'aver indagato i soli casi di malattia non consente una stima reale di frazione attribuibile, che sarebbe stimabile solo conoscendo l'incidenza della malattia in esposti e non esposti. Valutazione della possibile eziologia professionale: tre medici del lavoro hanno valutato "in cieco" (cioé senza conoscere il nome dei soggetti ed il reparto di intervento chirurgico, che avrebbe dato indicazioni sull'area di residenza) le risposte al questionario, attribuendo un giudizio di probabilità (su 4 livelli: <10%; 10-50%; 50-90%; >90%) di eziologia professionale per ogni caso di STC intervistato, utilizzando un modulo appositamente predisposto (allegato 2). Per garantire la maggiore omogeneità di lettura, un primo gruppo di 20 questionari è stato letto da tutti i valutatori e i risultati della valutazione sono stati discussi insieme, cercando di definire dei criteri di valutazione univoci. Durante il periodo di svolgimento dello studio, in cui ogni valutatore leggeva questionari diversi, si è effettuata una nuova prova di concordanza su 23 questionari scelti a caso che sono stati spediti contemporaneamente a tutti i valutatori, senza che essi ne fossero a conoscenza. Periodo di svolgimento delle interviste: 1 giugno 2003 - 30 novembre 2004 (ad Alba da giugno a novembre 2004). Metodi di analisi

Sia le distribuzioni di frequenza per le variabili di interesse, sia gli Odds Ratio3, si sono ottenuti utilizzando procedure di analisi presenti nel software SAS (SAS 8.2, Cary, NC, USA, 2001).

La concordanza tra valutatori è stata calcolata tramite indice K (di Cohen) di concordanza. Il Kappa di Cohen (37) indica la proporzione di accordo potenziale, escludendo il caso, effettivamente raggiunto dai valutatori. L'indice K può essere semplice o pesato (quando tiene conto della "distanza" tra valutazioni effettuate su scale con più di due livelli). L'interpretazione del risultato non è necessariamente univoca e dipende anche da cosa si sta

3 L'Odds Ratio è una misura di associazione calcolabile in studi trasversali e studi caso-controllo che, sotto certe condizioni, approssima e può essere letta come un Rischio Relativo (calcolabile solo in studi di incidenza, longitudinali)

10 10

valutando e dal tipo di valutazione svolta. I valori che vengono più comunemente accettati per una interpretazione dell'indice K sono i seguenti:

0,75 < K < 1 → ottima concordanza

0,40 < K < 0,75 → buona concordanza

K < 0,40 → debole concordanza

Risultati

Sono stati intervistati 260 pazienti. 3 soggetti hanno rifiutato l'intervista.

I reparti partecipanti, caratteristiche cliniche e anamnestiche dei soggetti in studio

I reparti di intervento presenti nei territori delle tre ASL coinvolte già dalle fasi iniziali dello studio hanno contribuito con un numero sostanzialmente simile di casi (tabella 15). L'ospedale di Alba, coinvolto in una fase più avanzata, ha comunque permesso di intervistare 37 pazienti.

Sono stati intervistati 193 donne (il 74% del totale) e 67 uomini. L'età media era di 48,4 anni in entrambi i sessi (mediana: 51 negli uomini, 49 nelle donne). La maggior parte dei soggetti intervistati rientrava nel range di età 40-59 anni (72.7%) (tabella 16).

Il 52% dei soggetti ha dichiarato di usare sul lavoro principalmente la mano destra e il 6% di usare principalmente la sinistra, mentre il 42% ha dichiarato di svolgere (o avere svolto) attività richiedenti un impegno equivalente di entrambe le mani.

Una parte del questionario era intesa ad indagare l'eventuale peso eziologico di attività extralavorative. Si sono pertanto poste una serie di domande mirate su particolari attività del tempo libero o sportive che potessero rappresentare un fattore di rischio per la patologia, poiché richiedenti sforzi ripetuti e prolungati di polsi e mani. Il 69% dei soggetti (73% tra le donne, 55% tra gli uomini) non ha dichiarato di svolgere attività sportive potenzialmente a rischio; le frequenze risultanti risultavano pertanto poco indicative (tabella 17). Per quanto riguarda le attività nel tempo libero, il giardinaggio/orticoltura è risultata l'attività svolta con maggiore frequenza negli uomini (34%) e nelle donne (31%); nel sesso femminile, come atteso, vi è anche una elevata prevalenza di soggetti che hanno indicato come attività ricreativa principale il lavoro all'uncinetto e ricamo (17%) o il lavoro a maglia (15%).

Come ricordato in introduzione, la STC è una patologia ad eziologia complessa, con diversi fattori che da soli o in concomitanza possono favorirne l'insorgenza (28). Alle donne sono state chieste informazioni riguardo l'attività riproduttiva, al fine di indagare una eventuale associazione della sindrome con gli ormoni sessuali femminili, così come suggerito da alcuni autori, in particolare per la possibile relazione col numero di gravidanze e con l'uso di farmaci ad azione ormonale (contraccettivi e terapia sostitutiva) (70) (35) (8).

L'11% delle donne non ha avuto gravidanze, mentre circa il 9% ha avuto più di tre gravidanze. 101 donne (52,3%) hanno dichiarato di essere in menopausa (20,4% nelle donne con meno di 50 anni; 85,8% se di età superiore ai 50). L'età media (e mediana) delle donne in menopausa è di 54 anni. Nel 46,5% delle donne in menopausa, questa è comparsa prima dei 50 anni. 23 delle donne in menopausa (22,8%) pratica o ha praticato terapia ormonale sostitutiva. Questa percentuale è del 29% nelle donne di età tra 50 e 59 anni. Tali percentuali sono lievemente superiori all'atteso: secondo dati del centro di screening mammografico del CPO Piemonte, rilevati in un campione di donne sottoposte a screening nel 2001, il 22,5% delle donne di età 50-59 faceva o aveva praticato terapia sostitutiva (CPO Piemonte, 2001, dati non pubblicati). Si conferma la difficoltà ad evidenziare un ruolo dei farmaci ormonali nella genesi della patologia, difficoltà condivisa con valutazioni svolte recentemente in casi operati (41). Va comunque ricordato che non si possono trarre

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conclusioni da dati ottenuti tramite rilevazioni di tipo trasversale e su campioni di dimensioni contenute.

Per quanto riguarda le donne non in menopausa, il 14,3% ha dichiarato di usare contraccettivi orali, ma non si hanno dati locali che consentano un confronto.

Una sezione del questionario era dedicata alle malattie concomitanti che avrebbero potuto determinare o favorire la comparsa della sindrome (76). La prevalenza di diabete mellito è risultata del 6% (10,4% negli uomini, 4,7% tra le donne), l'artrite reumatoide del 2,3%, disturbi della funzione tiroidea dell'8,8%, mentre altre condizioni indagate, come l'amiloidosi o il lupus, hanno presentato frequenze trascurabili, non superiori a 1 o 2 soggetti. Si notano alcune differenze con la popolazione generale di pari età: ad esempio, la prevalenza di diabetici autoriferiti nella fascia di età 45-64 in Piemonte nel 2000 era del 5,6% tra gli uomini e 3,9% tra le donne (52), tuttavia il ridotto numero di soggetti in studio non consente di evidenziare differenze significative.

Il 32% dei soggetti soffriva o aveva sofferto di patologie da sovraccarico (es. tendiniti, De Quervain, epicondiliti), che potrebbero indicare una storia lavorativa con sovraccarico degli arti superiori. Solo un soggetto ha dichiarato di soffrire di patologie congenite agli arti superiori, mentre 11 soggetti (il 4,2%) avevano sofferto di patologie di natura traumatica agli arti superiori. Da sottolineare che circa l'8% aveva subito fratture al polso sede dell'intervento.

Per quanto riguarda la storia clinica della malattia, il 31% dei pazienti si è operato entro l'anno successivo a quello della comparsa delle prime parestesie e il 44% entro i due anni successivi alla comparsa dei sintomi (tabella 18). In totale, circa il 70% dei soggetti è stato operato entro i 5 anni successivi. Vi è comunque una percentuale rilevante di pazienti, circa il 15%, che ha aspettato più di dieci anni prima di operarsi. Un outcome interessante è la proporzione di soggetti che ha cambiato mansione lavorativa a causa dei disturbi: 5,4% dei pazienti (7% nei soggetti con una attività lavorativa temporalmente compatibile come fattore causale); in uno studio americano era risultata del 10% nei 6 mesi precedenti l'intervento (56).

Il 71% dei soggetti ha riferito di soffrire (o aver sofferto) di STC anche all'arto controlaterale. Valutazione dell'eziologia professionale

76 soggetti (29%) non avevano una storia lavorativa compatibile temporalmente con una eziologia professionale della sindrome: in questi casi, pertanto, non era plausibile ipotizzare una eziologia professionale, almeno in base alle informazioni raccolte.

Tra i 184 soggetti (130 donne e 54 uomini) che sono stati valutati per la possibile eziologia lavorativa, essendovi un possibile nesso temporale con l'insorgenza della malattia, si evidenziano come attività maggiormente frequenti (tabella 19) le attività dei servizi sanitari, l'industria alimentare, i servizi di ristorazione e bar, la vendita di alimenti, l'industria tessile, la fabbricazione di prodotti metallici.

Tra le professioni (tabella 20) si riscontrano frequenze più elevate per gli addetti a servizi domestici e alla persona, addetti agli alimenti, negozianti, operatori tessili, lavoratori di ristoranti.

107 soggetti (41,5%) avevano svolto attività extralavorative che, secondo i valutatori, potevano avere determinato la sindrome. 96 pazienti (37,2%) presentavano patologie concomitanti che potevano determinare o favorire l'insorgenza della malattia. 55 soggetti (21,4%) presentavano patologie concomitanti (es. da sovraccarico) che rafforzavano l'ipotesi di una eziologia professionale della sindrome.

Secondo le valutazioni svolte, per 66 soggetti (44 donne e 22 uomini), rappresentanti il 25% di tutti i casi intervistati (e il 36% dei soggetti valutati per l'eziologia lavorativa), si ipotizza una eziologia professionale (probabilità considerata superiore al 50%).

12 12

Probabilità di nesso causale con

il lavoro svolto

Nr. di casi

% sul totale dei casi valutati

(n=184)

% sul totale dei casi intervistati

(n=260)

< 10% 52 28 20 10-50 % 66 36 25 50-90 % 46 25 18

Con relazione temporale lavoro-sindrome

> 90% 20 11 8

Totale 184 100

Senza relazione temporale lavoro-sindrome

76 29

Totali 260 100

Il peso di fattori extralavorativi e lavorativi

Utilizzando un'analisi di regressione logistica per stimare la dimensione del peso di possibili fattori eziologici in sottogruppi di pazienti definiti da caratteristiche individuali importanti, quali es. il sesso, emerge che nelle donne la probabilità che siano state le attività extralavorative a far insorgere la malattia sia superiore, seppur non significativamente, rispetto agli uomini (OR controllato per età: 1.66; I.C.90% 0.93-2.94).

Tra le donne è anche maggiore la probabilità che siano presenti patologie favorenti l'insorgenza della malattia (OR controllato per età: 1.47; I.C.90% 0.84-2.59). Mentre risulta minore rispetto agli uomini la probabilità di una eziologia lavorativa della malattia (OR controllato per età: 0.70; I.C.90% 0.40-1.22). Va sottolineato che l'attività di casalinga non è stata considerata un’attività lavorativa e non le si è pertanto attribuito un giudizio di probabilità, anche alla luce dei pochi dati presenti in letteratura.

Il comparto tessile, nel confronto con gli altri comparti, è stato valutato come responsabile di determinare con elevata probabilità la malattia (OR controllato per età e genere: 2.25; I.C.90% 1.00-5.09). Una stima alta si ottiene anche per l'industria degli alimenti (OR controllato per età e genere: 2.55; I.C.90% 1.00-6.50). Tali valori sono simili se, anziché il comparto, si analizzano le mansioni (OR degli addetti alla produzione di tessuti: 1.79; I.C.90% 0.81-3.94; OR degli addetti alla produzione di alimenti: 2.37; I.C.90% 1.01-5.55).

La concordanza tra osservatori

Riguardo alla possibilità che il soggetto esaminato svolgesse attività extralavorative che potessero avere determinato la STC, i tre valutatori hanno raggiunto un indice di concordanza pari a 0,52, mentre minore era l'accordo sulla possibilità che patologie concomitanti potessero avere determinato o favorito la comparsa della sindrome (K= 0,27). Riguardo alla possibilità che il soggetto soffrisse di patologie che rafforzassero l'ipotesi di una eziologia professionale della STC, i valutatori hanno raggiunto un indice di concordanza pari a 0,64.

I valutatori assegnavano un giudizio di probabilità all'eziologia professionale solo se ritenevano che il periodo di attività svolta fosse congruente con la comparsa dei sintomi di STC: riguardo al giudizio sul nesso temporale si è raggiunto un notevole grado di concordanza (K= 0,85).

Su 13 soggetti sono stati espressi giudizi sul grado di probabilità di eziologia lavorativa da tutti i valutatori: il K semplice è risultato 0,38, quello pesato 0,51.

Il ridotto numero di soggetti (n= 23) sui quali si è valutata la concordanza determina tuttavia ampi intervalli di confidenza delle stime.

Considerando la difficoltà della valutazione svolta, legata alle ancora presenti incertezze sui fattori eziologici della malattia indagata, i valori di concordanza riscontrati possono sicuramente considerarsi buoni.

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DISCUSSIONE L'incidenza in Piemonte per area

I risultati presentati in questo report mostrano importanti variazioni geografiche in Piemonte nell’incidenza di STC trattata chirurgicamente. Variazioni analoghe sono state segnalate anche in altri Paesi (20), anche se occorre interpretare tali risultati con cautela. Infatti le differenze di frequenza di malattia possono essere molto diverse tra Paesi non solo a causa di una diversa distribuzione dei fattori causali. Un confronto corretto dovrebbe essere basato su tassi standardizzati per età e utilizzando la stessa popolazione standard di riferimento, visto che i tassi di STC trattati chirurgicamente aumentano all’aumentare dell’età e la distribuzione per età dei pazienti trattati nei diversi centri potrebbe essere anche molto diversa. Inoltre, i criteri di diagnosi e selezione per l'intervento possono differire anche tra strutture limitrofe, determinando un’ampia variabilità all'interno della stessa area.

Nella tabella successiva si riportano i tassi di incidenza di STC trattata chirurgicamente in diverse aree geografiche. Si vede che le frequenze variano in modo considerevole, andando da un minimo di 40 ad un massimo di 144 casi per centomila abitanti. All’interno degli stessi Paesi inoltre, sono riportate notevoli variazioni per area geografica. Per esempio, i tassi calcolati nel 1996-97 nei distretti della Regione di Trent (Gran Bretagna) variavano da 74 a 42 casi per centomila, con un tasso medio sull’intera Regione di 56 casi per centomila (20). Il tasso misurato nel 1993 nel Maine (Stati Uniti), decisamente superiore a quello calcolato negli altri Paesi, presentava variabilità fino a tre volte tra i centri (57).

Incidenza di STC trattata chirurgicamente in diverse aree geografiche (da Burke, 2000)

Periodo in studio Paese Autore Tasso per 100.000 abitanti

1987 Svezia Andersen, 1987 40

1989 Derby, Gran Bretagna Burke et al, 1991 61

1993 Maine, USA Keller et al, 1998 144

1993-94 Danimarca Ebskov et al, 1997 61

1994-95 Montreal, Canada Rossignol et al, 1997 90

1995-96 Trent, Gran Bretagna Burke, 2000 54

1996-97 Trent, Gran Bretagna Burke, 2000 56

Il tasso di incidenza media annuale misurato in Piemonte nel 2002-03 (sul totale delle età e per entrambi i sessi) è di 146 casi per centomila abitanti, con notevole variazioni geografiche (da 68 nell’ASL di Ivrea a 265 nell’ASL di Asti). Si tratta di valori decisamente più elevati di quelli riportati negli altri Paesi europei; i valori regionali sono più in linea con i livelli misurati negli Stati Uniti.

Riassumendo, le cause che sottostanno a tali differenze di incidenza (basata sui ricoveri) tra diverse aree geografiche sono molteplici e possono essere legate a variazioni: 1. nella distribuzione dei fattori di rischio e quindi nella prevalenza di STC; 2. nella propensione a ricorrere ad un intervento chirurgico da parte dei soggetti

sintomatici; 3. nell’accuratezza di formulazione della diagnosi e di individuazione della necessità di

ricorrere ad un intervento chirurgico da parte dei medici. Va sottolineato che, a causa della variabilità di criteri diagnostici, una certa variabilità tra

centri nell’incidenza di casi trattati chirurgicamente è comunque inevitabile (20); ne

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consegue che il tasso medio regionale può essere interpretato come un indicatore di bisogno e di ricorso al trattamento chirurgico. In Piemonte tale indicatore segnala che il ricorso all'intervento di decompressione del nervo mediano si attesta su livelli alti e che si sta verificando un aumento nel corso del tempo. Per comprendere se tale aumento sia legato ai casi lavoro-correlati sarebbe utile condurre una survey su base campionaria, basata su un questionario standardizzato, che rilevi la prevalenza di esposizioni a rischio e le loro variazioni geografiche. Una simile rilevazione sarebbe utile in Italia, ove non sono disponibili dati di questo tipo; se condotta come estensione speciale dell’indagine trimestrale Istat sulle forze di lavoro e ripetuta nel tempo con cadenza da stabilire, risulterebbe anche economica.

Per quel che riguarda le possibili variazioni tra centri nell’accuratezza diagnostica e terapeutica, questo studio è in grado solo di formulare alcune ipotesi di lavoro da sviluppare. La decompressione del nervo mediano è il trattamento di elezione per i casi severi di sindrome del tunnel carpale, In attesa di validare l'efficacia a lungo termine del trattamento endoscopico, la chirurgia "aperta" rimane il trattamento di elezione (74). Un trattamento adeguato entro i tempi consigliati è in grado di garantire al paziente una buona guarigione senza sequele. D’altra parte, la STC, se non adeguatamente trattata, può aggravarsi e divenire fortemente invalidante con gravi conseguenze per il paziente, ma anche per la società. Occorre infine rilevare che i casi trattati chirurgicamente sono un sottoinsieme di quelli che ne avrebbero teoricamente bisogno (5). È stato infatti stimato che, in una popolazione generale, il 20% dei soggetti con STC accertata hanno probabilmente bisogno di trattamento chirurgico, pari ad una prevalenza di 700 casi per 100.0004; il giudizio, basato sulla gravità della sintomatologia e della disabilità misurate attraverso un questionario validato, è giudicato conservativo dagli autori stessi. Questo lavoro ci dà la possibilità di stimare anche per la nostra Regione la quota di casi potenzialmente operabili e quindi i margini di miglioramento nell’appropriatezza di trattamento di questa patologia. Si tratta di pazienti che possono aggravarsi e che rappresentano un carico umano e sociale notevole, oltre che un aumento dei costi per il sistema sanitario regionale; sono infatti soggetti che hanno pesanti ripercussioni in ambito lavorativo, con prolungate assenze dal lavoro e/o necessità di cambiamenti dell’occupazione. In considerazione dell’elevato numero di casi trattati annualmente (8000 piemontesi nel 2003 hanno avuto un ricovero per liberazione del tunnel carpale), sarebbe certamente utile approfondire la pratica clinica attuale e, conseguentemente, sviluppare e testare linee guida che coinvolgano i servizi sanitari a tutti i livelli (medicina di base, diagnostica, chirurgia, riabilitazione), anche per ragioni più generali di equità nell’erogazione delle prestazioni al cittadino. La valutazione eziologica e il peso lavorativo

Le analisi delle interviste effettuate ha permesso di valutare che nel 26% dei casi intervistati le attività lavorative svolte potevano aver determinato la comparsa dei sintomi con una elevata probabilità (cioè superiore al 50%). Tale percentuale riflette la quota di casi realmente attribuibile all'occupazione nella popolazione generale? Le principali revisioni presenti in letteratura si sono focalizzate sulla stima della frazione attribuibile negli esposti (quindi in gruppi lavorativi considerati a maggior rischio), riportando percentuali oscillanti tra il 50 e il 90% (44) (73) (83). Se nella nostra ricerca si aumenta la sensibilità, considerando positivi anche i giudizi di probabilità superiori al 10%, la percentuale di casi attribuibili all'occupazione diventa pari al 51%.

Si tenga presente che i valutatori, al momento di dare un giudizio di probabilità basato su dati anamnestici non rilevati direttamente, tendono ad essere cauti nell'assegnare un giudizio di probabilità. Va ricordato che i valutatori hanno assegnato giudizi di alta probabilità soprattutto in soggetti occupati nel comparto tessile, sottolineando da un lato l'alto rischio di STC presente nelle mansioni correlate ma anche una certa sensibilità dei

4 Lo studio è stato condotto in Svezia su un campione di 3000 soggetti in età compresa tra 25 e 74 anni, selezionati a caso dalla popolazione generale.

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medici del lavoro a questo settore, ben conosciuto e tradizionalmente importante nella realtà produttiva piemontese.

Considerando validi i risultati ottenuti, nel senso che non vi sono stati bias evidenti nella rilevazione dei dati e la concordanza tra valutatori è ritenuta accettabile, ne deriva che i dati ottenibili da uno studio di tipo trasversale in un contesto territoriale limitato, pur se privo di un gruppo di controllo, sono estrapolabili ad un contesto territoriale più ampio. Studi di incidenza in gruppi occupazionali individuerebbero un’analoga quota di casi gravi da sottoporre ad intervento chirurgico. Dunque se consideriamo una frazione attribuibile alla professione anche solo del 25% nei casi operati, vi sarebbero più di 1000 casi all’anno che potrebbero riconoscere un’eziologia professionale e che dovrebbero essere segnalati agli SPreSAL in quanto malattia professionale probabile. Inoltre, considerando che, secondo dati di letteratura, la quota di casi lavoro-correlati sottoposti ad intervento chirurgico rappresenta una percentuale variabile tra il 40 ed il 60% dei casi clinicamente diagnosticati (83) (1), ne deriva che il numero di casi presenti sul territorio che dovrebbero essere segnalati potrebbe arrivare fino a 1500 all’anno.

Nel 2004 sono giunte ai Servizi di prevenzione e sicurezza sui luoghi di lavoro piemontesi 474 notizie di malattia professionale riguardanti patologie da sovraccarico biomeccanico dell’arto superiore. Non è possibile, se non con ulteriori indagini ad hoc, separare tra queste i casi di STC; si tratta comunque di un numero di gran lunga inferiore rispetto all’atteso, che potrebbe essere almeno in parte attribuito ai più volte segnalati problemi di sottonotifica di patologia professionale in Italia. Vi sono anche differenze nella frequenza di denuncia tra diverse aree, che corrispondono solo parzialmente alle variazioni geografiche descritte per i ricoveri ospedalieri. È plausibile che le differenze nelle segnalazioni non esprimano soltanto le diversità di contesto produttivo, con differenti frequenze di addetti a maggior rischio, ma in parte derivino anche dalle diversità dei flussi informativi attivati nelle diverse ASL. Le differenze osservate lasciano ipotizzare diversità nei criteri di segnalazione da parte dei medici nelle diverse aree della Regione. Sul totale delle notizie di malattia professionale giunte ai Servizi SPreSAL nel 2004, si vedono al primo posto per frequenza le ipoacusie (49%) seguite dalle malattie muscoloscheletriche (18%). Ciò potrebbe essere sinonimo di una certa inerzia nella segnalazione delle "patologie emergenti" a favore di quelle più tradizionali, come i danni all'udito. A questo si possono aggiungere disguidi nei flussi attivati nelle diverse ASL: i referti possono essere inviati agli SPreSAL in relazione alle funzioni di polizia giudiziaria, ma anche direttamente all’Autorità Giudiziaria; in alcune zone persiste la prassi dell’invio delle denunce agli Ispettorati provinciali del lavoro; in alcune aree sono stati attivati sistemi di ricerca attiva delle malattie professionali.

Il numero di casi attribuibile alla professione stimato in questo studio è anche di molto superiore alle denunce di malattia professionale giunte all’Inail: il rapporto annuale 2004 (49) riporta che in tutta Italia sono stati denunciati 941 casi di STC.

Casi di STC denunciati nel periodo 2000-2004 in Italia. Fonte: Inail (49) 2000 2001 2002 2003 2004

agricoltura 29 28 45 67 77

industria 835 890 660 727 864

totale 864 918 705 794 941

In Piemonte nel 2004 sono stati denunciati 551 casi di malattie muscoloscheletriche; i

casi definiti positivamente sono 283 (50). Anche se in questo caso non sono pubblicati i dati riguardanti i soli casi di STC, è evidente che la quota di casi denunciati è assai inferiore a quella teoricamente attesa sulla base dei risultati di questa ricerca. La probabile sottonotifica dei casi di origine professionale rende utile condurre campagne informative

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rivolte ai medici sui diritti assicurativi dei lavoratori potenzialmente interessati e sugli obblighi giuridici relativi al referto.

Tali considerazioni, anche in assenza di un’analisi più approfondita sui casi di STC, suggeriscono la necessità di interventi per garantire un miglioramento dei flussi informativi, al fine di consentire agli SPresAL la raccolta della totalità delle notizie di malattia professionale e per ridurre la frequenza delle denunce omesse o ritardate. Tali sistemi di sorveglianza passiva, gli unici esistenti attualmente in Piemonte, potrebbero utilmente integrarsi a vicenda: dopo un approfondimento per individuare quanti sono i casi di STC sul totale delle malattie muscoloscheletriche segnalate agli SPreSAL e/o denunciate all’Inail, si potrebbe effettuare un confronto tra i due sistemi informativi. È infatti probabile che i casi siano solo in parte gli stessi e che l’unione dei due database permetta di incrementare il numero di soggetti noti al sistema pubblico della prevenzione.

Ma se l’obiettivo è quello di aumentare il numero dei casi noti a tale sistema al fine di aumentare le conoscenze che permettano di avviare idonei interventi preventivi e/o risarcitivi, è necessario passare dalla sorveglianza passiva a quella attiva, coinvolgendo in prima persona i sanitari che intervengono durante il percorso diagnostico e terapeutico. Il disegno potrebbe prevedere la somministrazione di un questionario breve da parte dei chirurghi che effettuano l’intervento, per lo screening dei casi. Successivamente, l’applicazione di un questionario più approfondito (per esempio quello disegnato per questo studio) da parte di personale sanitario degli SpreSAL porterebbe all’individuazione dei casi con probabile eziologia professionale, per i quali svolgere indagini sul luogo di lavoro. L'impianto di un sistema di sorveglianza attivo dovrebbe pertanto fondarsi sulla collaborazione degli SPreSAL con altri ruoli sanitari e prevedere attività di formazione mirate al riconoscimento del problema (individuazione delle esposizioni e conoscenza degli strumenti preventivi). Per individuare cluster di casi aziendali, finalizzati all’identificazione di luoghi di lavoro presso i quali avviare prioritariamente interventi preventivi, si potrebbe partire da una segnalazione accertata e cercare altri casi nei compagni di lavoro tramite record-linkage con l’archivio dei dimessi ospedalieri.

CONCLUSIONI

Le analisi geografiche condotte tramite i dati delle dimissioni ospedaliere, oltre a fornire utili spunti di valutazione, rappresentano una opportunità da sviluppare, essendo le prime fatte in Italia, potenzialmente estensibili a tutto il territorio nazionale e ripetibili periodicamente nel tempo. I risultati possono essere di interesse sia per medici clinici sia per medici del lavoro.

Proprio l'evidenziazione di ampie differenze territoriali e temporali (in aumento) del numero di ricoveri, rende importante programmare attività che mirino a standardizzare sul territorio regionale i criteri diagnostici e quelli per l’indicazione all’intervento.

E' possibile l'attivazione di sistemi di sorveglianza, previa una attenta valutazione dei criteri di qualità ed affidabilità, al fine di aumentare il numero di casi noti al sistema pubblico della prevenzione. In tal modo sarà possibile avviare idonei interventi preventivi oltre che indagini a fini risarcitivi.

E' probabile che questo tipo di patologia acquisisca col tempo sempre maggiore rilevanza nell'ambito delle malattie professionali: è quindi importante programmare interventi di educazione/formazione rivolti ai lavoratori a rischio e ai datori di lavoro, affinché con una più razionale organizzazione del lavoro si riducano i rischi di insorgenza ed aggravamento della sindrome, nonché aumentare la sensibilizzazione dei medici al problema della prevenzione secondaria dei pazienti con sintomi iniziali attribuibili a STC.

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22 22

Incidenza media annuale di sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003

Tabella 1 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003, età 15-64 anni, tassi di incidenza media annuale e rischi standardizzati per età nei due sessi

sesso osservati

totali

popolazione media

annuale

tassi std. x 100.000

lim. conf. 95%

RR lim. conf.

95%

Uomini 1666 1407318 54.4 51.9-57.1 1.00 -

Donne 6907 1398655 227.2 221.9-232.7 4.17 3.88-4.32

Tabella 2 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003, età 15-64 anni, femmine: tassi grezzi di incidenza media annuale per classi quinquennali d’età

classe di età

osservati totali

popolazione media annuale

tassi x 100.000

lim. conf. 95%

15-19 11 86166 6.4 3.5-11.5

20-24 62 101823 30.4 23.7-39.0

25-29 192 138621 69.3 60.1-79.8

30-34 413 161676 127.7 116.0-140.7

35-39 635 170915 185.8 171.9-200.8

40-44 768 155231 247.4 230.5-265.5

45-49 1046 145312 359.9 338.8-382.4

50-54 1730 148744 581.5 554.8-609.6

55-59 1192 141978 419.8 396.6-444.3

60-64 858 148191 289.5 270.8-309.5

Totale 6907 1398655 246.9 241.2-252.8

Tabella 3 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003, età 15-64 anni, maschi: tassi grezzi di incidenza media annuale per classi quinquennali d’età

Classe di età

osservati totali

popolazione media annuale

tassi x 100.000

lim. conf. 95%

15-19 9 91218 4.9 2.6-9.5

20-24 21 105370 10.0 6.5-15.3

25-29 63 143386 22.0 17.2-28.1

30-34 117 167589 34.9 29.1-41.8

35-39 166 175569 47.3 40.6-55.0

40-44 190 157800 60.2 52.2-69.4

45-49 223 145851 76.4 67.0-87.2

50-54 279 145387 96.0 85.3-107.9

55-59 271 137343 98.7 87.6-111.1

60-64 327 137807 118.6 106.5-132.2

Totale 1666 1407318 59.2 56.4-62.1

23 23

Tabella 4 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003, età 15-64 anni, femmine: tassi di incidenza medi annuali grezzi e standardizzati per età, e rischi relativi secondo l’ASL di residenza

ASL osservati

totali tassi grezzi X 100.000

lim. conf. 95%

tassi std x 100.000

lim. conf. 95%

rischio relativo

lim. conf. 95%

ASL 1-4 Torino 1239 215.2 203.5-227.5 194.4 183.7-205.6 0.86 0.80-0.91

ASL 5 Collegno 600 251.3 232.0-272.3 228.4 210.7-247.5 1.01 0.92-1.09

ASL 6 Ciriè 293 218.2 194.6-244.7 200.7 178.9-225.1 0.88 0.79-0.99

ASL 7 Chivasso 275 210.8 187.3-237.2 195.0 173.2-219.6 0.86 0.76-0.97

ASL 8 Chieri 537 271.6 249.6-295.6 252.6 232.0-275.0 1.11 1.02-1.21

ASL 9 Ivrea 150 123.8 105.5-145.2 112.2 95.5-131.9 0.49 0.42-0.58

ASL10 Pinerolo 188 224.3 194.4-258.8 206.5 178.8-238.5 0.91 0.79-1.05

ASL11 Vercelli 322 287.7 257.9-320.9 266.0 238.2-297.0 1.17 1.05-1.31

ASL12 Biella 363 314.5 283.8-348.6 286.3 258.1-317.6 1.26 1.13-1.40

ASL13 Novara 599 277.5 256.2-300.7 261.4 241.2-283.4 1.15 1.06-1.25

ASL14 Omegna 332 296.7 266.4-330.4 276.7 248.3-308.5 1.22 1.09-1.36

ASL15 Cuneo 211 211.5 184.8-242.0 201.2 175.7-230.4 0.89 0.77-1.02

ASL16 Mondovì 154 296.2 252.9-346.9 276.3 235.5-324.1 1.22 1.03-1.43

ASL17 Savigliano 215 206.8 180.9-236.4 195.7 171.1-223.8 0.86 0.75-0.99

ASL18 Alba 317 307.3 275.3-343.1 291.0 260.5-325.1 1.28 1.14-1.43

ASL19 Asti 429 340.1 309.4-373.8 313.8 285.3-345.2 1.38 1.25-1.52

ASL20 Alessandria 284 245.4 218.4-275.7 223.5 198.8-251.4 0.98 0.87-1.11

ASL21 Casale M.to 188 258.9 224.4-298.6 234.0 202.5-270.5 1.03 0.89-1.19

ASL22 Novi L. 211 242.8 212.1-277.8 217.4 189.6-249.2 0.96 0.83-1.10

Area totale 6907 246.9 241.2-252.8 227.2 221.9-232.7 1.00 -

24 24

Tabella 5 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003, età 15-64 anni, maschi: tassi di incidenza medi annuali grezzi e standardizzati per età, e rischi relativi secondo l’ASL di residenza

ASL osservati

totali tassi grezzi. X 100.000

lim. conf. 95%

tassi std. X 100.000

lim. conf. 95%

rischio relativo

lim. conf. 95%

ASL 1-4 Torino 268 48.0 42.6-54.1 44.0 39.0-49.7 0.81 0.71-0.92

ASL 5 Collegno 144 60.4 51.3-71.1 56.3 47.7-66.4 1.03 0.87-1.23

ASL 6 Ciriè 62 45.7 35.6-58.6 41.0 31.9-52.6 0.75 0.58-0.97

ASL 7 Chivasso 62 47.4 37.0-60.8 43.3 33.7-55.6 0.80 0.62-1.03

ASL 8 Chieri 119 60.3 50.4-72.2 55.9 46.7-67.0 1.03 0.85-1.24

ASL 9 Ivrea 36 29.1 21.0-40.4 26.9 19.4-37.4 0.49 0.35-0.69

ASL10 Pinerolo 39 45.5 33.2-62.2 40.8 29.7-55.9 0.75 0.54-1.03

ASL11 Vercelli 87 76.3 61.9-94.2 71.3 57.7-88.1 1.31 1.05-1.63

ASL12 Biella 68 58.2 45.9-73.8 52.7 41.4-67.0 0.97 0.76-1.24

ASL13 Novara 122 55.5 46.4-66.2 52.1 43.6-62.3 0.96 0.80-1.15

ASL14 Omegna 82 71.3 57.4-88.5 64.5 51.9-80.2 1.19 0.95-1.48

ASL15 Cuneo 58 56.2 43.5-72.7 51.7 40.0-67.0 0.95 0.73-1.24

ASL16 Mondovì 57 103.0 79.4-133.5 96.4 74.3-125.2 1.77 1.36-2.31

ASL17 Savigliano 63 57.6 45.0-73.7 54.1 42.2-69.4 0.99 0.77-1.28

ASL18 Alba 95 90.1 73.7-110.2 87.9 71.8-107.6 1.62 1.31-1.99

ASL19 Asti 112 87.5 72.7-105.3 79.6 66.1-95.9 1.46 1.21-1.77

ASL20 Alessandria 72 62.2 49.4-78.4 55.7 44.1-70.2 1.02 0.81-1.30

ASL21 Casale M.to 48 66.1 49.8-87.7 58.7 44.1-78.0 1.08 0.81-1.44

ASL22 Novi L. 72 80.5 63.9-101.4 71.3 56.3-90.3 1.31 1.03-1.67

Area totale 1666 59.2 56.4-62.1 54.4 51.9-57.1 1.00 -

25 25

Figura 1 - casi incidenti di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003, età 15-64 anni, femmine: rischi bayesiani medi controllati per età.

Figura 2 - casi incidenti di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003, età 15-64 anni, maschi: rischi bayesiani medi controllati per età.

26 26

Prevalenza di sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 1996-2003

Tabella 6 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 1996-2003, età 15-64 anni, femmine: numero di casi prevalenti per classi quinquennali d’età e periodo temporale

Classe di età Casi prevalenti

1996-97 Casi prevalenti



2002-03

15-19 8 4 11 11

20-24 72 97 102 71

25-29 182 249 206 207

30-34 333 469 410 455

35-39 470 680 700 717

40-44 605 843 910 895

45-49 887 1076 1117 1201

50-54 1132 1545 1689 1980

55-59 938 1139 1147 1374

60-64 576 770 903 973

Totale 5203 6872 7195 7884

Tabella 7 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 1996-2003, età 15-64 anni, maschi: numero di casi prevalenti per classi quinquennali d’età e periodo temporale

Classe di età Casi prevalenti




2002-03

15-19 6 5 6 9

20-24 29 30 28 23

25-29 45 70 62 67

30-34 86 100 112 127

35-39 98 124 148 181

40-44 132 175 191 204

45-49 140 228 201 245

50-54 180 227 272 301

55-59 192 227 252 302

60-64 172 212 286 361

Totale 1080 1398 1558 1820

27 27

Figura 3 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 1996-2003, età 15-64 anni, femmine: andamento dei tassi grezzi di prevalenza media annuale per classi quinquennali d’età, stratificati secondo il periodo.

0

100

200

300

400

500

600

700

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64

tass

i x 1

000.

000

1996-97 1998-99 2000-01 2002-03

Figura 4 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 1996-2003, età 15-64 anni, maschi: andamento dei tassi grezzi di prevalenza media annuale per classi quinquennali d’età, stratificati secondo il periodo.

0

20

40

60

80

100

120

140

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64

tass

i x 1

00.0

00

1996-97 1998-99 2000-01 2002-03

28 28

Figura 5 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 1996-2003, età 15-64 anni, femmine: andamento dei tassi di prevalenza media annuale grezzi e standardizzati per età, secondo il periodo temporale.

0

50

100

150

200

250

300

1996-97 1998-99 2000-01 2002-03

tass

i x 1

00.0

00

Tassi grezzi Tassi std

Figura 6 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 1996-2003, età 15-64 anni, maschi: andamento dei tassi di prevalenza media annuale grezzi e standardizzati per età, secondo il periodo temporale.

0

10

20

30

40

50

60

70

1996-97 1998-99 2000-01 2002-03

tass

i x 1

00.0

00

Tassi grezzi Tassi std

29 29

Tabella 8 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 1996-2003, età 15-64 anni, femmine: andamento dei tassi di prevalenza media annuale standardizzati per età secondo l’ASL di residenza ed il periodo temporale

1996-97 1998-99 2000-01 2002-03 ASL

tassi std. x 100.000 ASL 1-4 Torino 125.4 188.4 199.1 222.3 ASL 5 Collegno 171.8 204.3 210.1 261.9 ASL 6 Ciriè 169.0 210.9 220.9 230.7 ASL 7 Chivasso 155.7 215.2 195.3 219.1 ASL 8 Chieri 190.4 229.9 256.2 288.9 ASL 9 Ivrea 188.7 267.5 181.7 123.2 ASL10 Pinerolo 176.7 202.0 281.1 236.3 ASL11 Vercelli 150.7 215.6 237.7 300.3 ASL12 Biella 229.7 299.4 285.3 322.5 ASL13 Novara 170.4 239.1 274.3 293.7 ASL14 Omegna 154.6 216.0 257.7 316.2 ASL15 Cuneo 212.3 218.1 207.6 230.2 ASL16 Mondovì 204.1 202.4 215.3 314.0 ASL17 Savigliano 151.7 172.0 192.4 220.2 ASL18 Alba 295.4 369.1 390.5 346.8 ASL19 Asti 225.6 279.0 305.9 363.4 ASL20 Alessandria 189.0 212.6 232.8 253.3 ASL21 Casale M.to 123.7 261.2 298.2 270.2 ASL22 Novi L. 173.5 240.8 220.9 250.1 Regione Piemonte 170.9 225.2 236.5 259.4 Tabella 9 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 1996-2003, età 15-64 anni, maschi: andamento dei tassi di prevalenza media annuale standardizzati per età secondo l’ASL di residenza ed il periodo temporale

1996-97 1998-99 2000-01 2002-03 ASL

tassi std. x 100.000 ASL 1-4 Torino 22.7 31.2 35.0 47.9 ASL 5 Collegno 31.1 38.1 46.9 61.3 ASL 6 Ciriè 33.1 39.1 46.1 43.6 ASL 7 Chivasso 26.3 41.5 37.2 46.1 ASL 8 Chieri 30.9 43.8 57.5 62.7 ASL 9 Ivrea 46.3 61.9 49.3 30.6 ASL10 Pinerolo 39.0 44.8 44.6 47.1 ASL11 Vercelli 32.6 46.6 59.0 76.7 ASL12 Biella 57.8 63.5 86.1 58.6 ASL13 Novara 30.9 43.9 54.1 54.2 ASL14 Omegna 34.3 43.5 45.3 69.8 ASL15 Cuneo 61.0 47.4 64.5 57.4 ASL16 Mondovì 35.1 63.4 57.4 105.8 ASL17 Savigliano 31.8 41.2 37.4 58.2 ASL18 Alba 58.1 80.0 87.1 94.6 ASL19 Asti 50.9 51.7 64.5 89.6 ASL20 Alessandria 43.6 59.0 55.9 62.6 ASL21 Casale M.to 20.0 45.9 55.1 62.5 ASL22 Novi L. 46.0 61.8 49.9 77.3 Regione Piemonte 35.1 45.4 50.8 59.4

30 30

Tabella 10 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003, età 15-64 anni: tassi di prevalenza media annuale e rischi standardizzati per età nei due sessi

sesso osservati

totali popolazione

media annuale tassi std. X 100.000

lim. conf. 95%

RR lim. conf.

95% Uomini 1820 1407318 65.3 62.4-68.4 1.00 1.00-1.00 Donne 7884 1398655 279.3 273.2-285.6 4.28 4.07-4.50

Tabella 11 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003, età 15-64 anni, femmine: tassi grezzi di prevalenza media annuale per classi quinquennali d’età

classe di età osservati totali popolazione media

annuale tassi x 100.000

lim. conf. 95%

15-19 11 86166 6.4 3.5-11.5 20-24 71 101823 34.9 27.6-44.0 25-29 207 138621 74.7 65.2-85.6 30-34 455 161676 140.7 128.4-154.3 35-39 717 170915 209.8 194.9-225.7 40-44 895 155231 288.3 270.0-307.8 45-49 1201 145312 413.2 390.5-437.3 50-54 1980 148744 665.6 636.9-695.5 55-59 1374 141978 483.9 459.0-510.2 60-64 973 148191 328.3 308.3-349.6 Totale 7884 1398655 281.8 275.7-288.1

Tabella 12 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003, età 15-64 anni, maschi: tassi grezzi di prevalenza media annuale per classi quinquennali d’età

classe di età osservati totali popolazione media

annuale tassi x 100.000

lim. conf. 95%

15-19 9 91218 4.9 2.6-9.5 20-24 23 105370 10.9 7.3-16.4 25-29 67 143386 23.4 18.4-29.7 30-34 127 167589 37.9 31.8-45.1 35-39 181 175569 51.5 44.6-59.6 40-44 204 157800 64.6 56.4-74.1 45-49 245 145851 84.0 74.1-95.2 50-54 301 145387 103.5 92.5-115.9 55-59 302 137343 109.9 98.2-123.1 60-64 361 137807 131.0 118.1-145.2 Totale 1820 1407318 64.7 61.8-67.7

31 31

Tabella 13 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003, età 15-64 anni, femmine: andamento dei tassi di prevalenza medi annuali grezzi e standardizzati per età, e dei rischi relativi secondo l’ASL di residenza

ASL osservati

totali tassi grezzi. x 100.000

lim. conf. 95%

tassi std. X 100.000

lim. conf. 95%

rapp. sultotale

lim. conf. 95%

ASL 1-4 Torino 1418 246.3 233.8-259.4 222.3 210.9-234.3 0.86 0.81-0.91

ASL 5 Collegno 688 288.2 267.5-310.6 261.9 243.0-282.4 1.01 0.93-1.09

ASL 6 Ciriè 337 251.0 225.5-279.2 230.7 207.3-256.7 0.89 0.80-0.99

ASL 7 Chivasso 309 236.8 211.9-264.8 219.1 195.9-245.0 0.84 0.75-0.95

ASL 8 Chieri 615 311.1 287.5-336.7 288.9 266.8-312.7 1.11 1.03-1.21

ASL 9 Ivrea 165 136.1 116.9-158.6 123.2 105.6-143.7 0.47 0.41-0.55

ASL10 Pinerolo 215 256.5 224.4-293.2 236.3 206.5-270.3 0.91 0.79-1.04

ASL11 Vercelli 364 325.2 293.5-360.4 300.3 270.7-333.2 1.16 1.04-1.29

ASL12 Biella 409 354.4 321.7-390.5 322.5 292.5-355.6 1.24 1.12-1.37

ASL13 Novara 671 310.9 288.3-335.3 293.7 272.1-316.9 1.13 1.05-1.23

ASL14 Omegna 379 338.7 306.2-374.5 316.2 285.6-350.1 1.22 1.10-1.35

ASL15 Cuneo 241 241.6 212.9-274.1 230.2 202.7-261.3 0.89 0.78-1.01

ASL16 Mondovì 175 336.6 290.2-390.3 314.0 270.3-364.7 1.21 1.04-1.41

ASL17 Savigliano 242 232.8 205.2-264.0 220.2 194.1-249.9 0.85 0.75-0.97

ASL18 Alba 378 366.4 331.3-405.3 346.8 313.3-383.8 1.34 1.20-1.48

ASL19 Asti 497 394.0 360.8-430.2 363.4 332.6-397.0 1.40 1.28-1.53

ASL20 Alessandria 322 278.2 249.4-310.3 253.3 226.9-282.8 0.98 0.87-1.09

ASL21 Casale M.to 217 298.8 261.6-341.3 270.2 236.1-309.1 1.04 0.91-1.19

ASL22 Novi L. 242 278.4 245.5-315.8 250.1 220.0-284.2 0.96 0.85-1.10

Area totale 7884 281.8 275.7-288.1 259.4 253.7-265.2 1.00 -

32 32

Tabella 14 - casi di ricovero per Sindrome del tunnel carpale in Piemonte nel 2002-2003, età 15-64 anni, maschi: andamento dei tassi di prevalenza medi annuali grezzi e standardizzati per età, e dei rischi relativi secondo l’ASL di residenza

ASL osservati

totali tassi grezzi. x 100.000

lim. conf. 95%

tassi std. x 100.000

lim. conf. 95%

rapp. sultotale

lim. conf. 95%

ASL 1-4 Torino 292 52.3 46.6-58.7 47.9 42.6-53.8 0.81 0.71-0.91

ASL 5 Collegno 157 65.8 56.3-77.0 61.3 52.3-71.8 1.03 0.87-1.22

ASL 6 Ciriè 66 48.7 38.2-61.9 43.6 34.2-55.6 0.73 0.57-0.94

ASL 7 Chivasso 66 50.5 39.7-64.3 46.1 36.2-58.8 0.78 0.61-0.99

ASL 8 Chieri 133 67.4 56.9-79.9 62.7 52.8-74.3 1.05 0.88-1.26

ASL 9 Ivrea 41 33.2 24.4-45.0 30.6 22.5-41.7 0.52 0.38-0.70

ASL10 Pinerolo 45 52.5 39.2-70.3 47.1 35.1-63.2 0.79 0.59-1.07

ASL11 Vercelli 94 82.5 67.4-100.9 76.7 62.5-94.0 1.29 1.05-1.59

ASL12 Biella 76 65.0 51.9-81.4 58.6 46.7-73.5 0.99 0.78-1.24

ASL13 Novara 127 57.7 48.5-68.7 54.2 45.5-64.6 0.91 0.76-1.09

ASL14 Omegna 89 77.3 62.8-95.2 69.8 56.6-86.0 1.17 0.95-1.46

ASL15 Cuneo 64 62.1 48.6-79.3 57.4 44.9-73.4 0.97 0.75-1.24

ASL16 Mondovì 63 113.8 88.9-145.7 105.8 82.6-135.7 1.78 1.38-2.29

ASL17 Savigliano 68 62.1 49.0-78.8 58.2 45.9-74.0 0.98 0.77-1.25

ASL18 Alba 103 97.7 80.5-118.5 94.6 77.8-114.9 1.59 1.30-1.94

ASL19 Asti 126 98.4 82.6-117.2 89.6 75.2-106.7 1.51 1.26-1.81

ASL20 Alessandria 81 70.0 56.3-87.0 62.6 50.3-77.9 1.05 0.84-1.32

ASL21 Casale M.to 51 70.3 53.4-92.4 62.5 47.4-82.4 1.05 0.80-1.39

ASL22 Novi L. 78 87.2 69.9-108.9 77.3 61.7-97.0 1.30 1.03-1.64

Area totale 1820 64.7 61.8-67.7 59.4 56.7-62.2 1.00 -

33 33

Studio di valutazione del peso eziologico legato alla professione Tabella 15 - distribuzione per ospedale dei pazienti intervistati

ASL Ospedale- reparto Casi %

8 Ospedale di Carmagnola - Ortopedia 8 3.1 8 Ospedale di Chieri - Ortopedia 24 9.2 8 Ospedale di Moncalieri - Ortopedia 35 13.5 12 Ospedale di Biella - Ortopedia 13 5.0 12 Ospedale di Ivrea - Ortopedia 59 22.7 17 Day surgery di Fossano 84 32.3 18 Ospedale di Alba - Ortopedia 37 14.2

Tabella 16 - distribuzione per classe di età dei pazienti intervistati

Classe d’età Frequenza Percentuale Frequenza cumulata

Percentuale cumulata

20-29 9 03.46 9 003.46 30-39 29 11.15 38 014.62 40-49 91 35.50 129 049.62 50-59 101 38.85 230 088.46 60-69 30 11.54 260 100.00

Tabelle 17 - sport e attività ricreative a potenziale rischio di STC, per genere 17.1 Femmine

SPORT FREQUENZA %

Nessuno 142 73.6 Bicicletta 8 04.2 Palestra 8 04.2 Sci 6 03.1 Tennis 5 02.6 Nuoto 4 02.1 Pallavolo 4 02.1 Ginnastica a corpo libero 3 01.5 Bocce 3 01.5 Arti marziali/judo 2 01.0 Altri sport 8 04.0

HOBBY FREQUENZA %

Nessuno 50 25.9 Giardinaggio/orticoltura 60 31.1 Uncinetto/ricamo 33 17.1 Lavoro a maglia 29 15.0 Computer 7 03.6 Cucito 3 01.5 Lettura 2 01.0 Pianoforte 2 01.0 Altri hobby 7 03.6

34 34

17.2 Maschi

SPORT FREQUENZA %

Nessuno 37 55.2 Bocce 4 06.0 Pesistica/body building 4 06.0 Ping pong 3 04.5 Motocross 3 04.5 Tennis 3 04.5 Pallavolo 2 03.0 Bicicletta 2 03.0 Calcio 2 03.0 Altri sport 7 010.4

HOBBY FREQUENZA %

Nessuno 29 43.3 Giardinaggio/orticultura 23 34.3 Computer 5 07.5 Caccia 2 03.0 Pesca 2 03.0 Lavoro a maglia 2 02.9 Altri hobby 4 06.0

Tabella 18 - intervallo in anni tra comparsa dei sintomi e intervento

INTERVALLO FREQUENZA %

<1 21 08.11 1 60 23.17 2 33 12.74 3 35 13.51 4 15 05.79 5 17 06.56 6 15 05.79 7 8 03.09 8 3 01.16 9 3 01.16 10 12 04.63 11 5 01.93 12 2 00.77 13 5 01.93 14 5 01.93 15 2 00.77

>15 18 07.00

35 35

Tabella 19 - frequenze percentuali delle attività economiche svolte, in ordine decrescente Percentuale Servizi sanitari 7.4 Produzione di altri prodotti alimentari 7.4 Servizi di pulizia in edifici 5.9 Ristoranti, bar 4.0 Vendita al dettaglio alimenti e bevande 4.0 Preparazione e filatura fibre 3.5 Fabbricazione di prodotti metallici (eccetto macchinari e strumenti) 3.0 Fabbricazione di parti ed accessori per autoveicoli e loro motori 3.0 Confezione di articoli di abbigliamento (eccetto pellicce) 3.0 Servizi non specificati 3.0 Istruzione primaria 3.0 Costruzioni edili 3.0 Coltivazioni agricole associate all’allevamento di animali 3.0 Coltivazione di ortaggi, specialità orticole, fiori e prodotti di vivai 2.5 Fabbricazione di articoli di maglieria 2.5 Vendita al dettaglio di articoli vari 2.5 Fabbricazione di autoveicoli 2.0 Fabbricazione di prodotti in plastica 2.0 Prodotti in legno 2.0 Fabbricazione e lavorazione dei prodotti in metallo (esclusi macchine e impianti)

2.0

Commercio al dettaglio al di fuori dei negozi 2.0 Fabbricazione di macchine ed apparecchi meccanici 1.5 Commercio al dettaglio (escluso quello di autoveicoli e di motocicli) 1.5 Attività di servizi alle imprese 1.5 Riparazione autoveicoli 1.5 Fabbricazione di prodotti della lavorazione di minerali non metalliferi 1.5 Stampa ed attività dei servizi connessi alla stampa 1.5 Istruzione 1.0 Allevamento animali 1.0 Fabbricazione di mobili 1.0 Fabbricazione di altri prodotti metallici 1.0 Produzione, lavorazione e conservazione di carne, pesce, frutta, oli 1.0 Servizi collettivi delle amministrazioni pubbliche 1.0 Vendita al dettaglio di carburanti per autotrazione 1.0 Servizi di pulizia 1.0 Altri comparti 9.5

36 36

Tabella 20 - frequenze percentuali delle professioni svolte, in ordine decrescente Percentuale

Domestici, addetti alle pulizie ed ai servizi di lavanderia 9.8 Addetti alla lavorazione di alimenti 7.4 Addetti a dimostrazioni e vendite in negozi, stand, chioschi o mercati 6.9 Addetti a macchinari per la produzione di tessuti e la lavorazione di pelli e cuoio

6.4

Camerieri, cuochi 4.4 Addetti al settore tessile e dell’abbigliamento 4.4 Addetti all’assemblaggio in linee di produzione automatizzate o semiautomatizzate

3.4

Agricoltori, frutticoltori, orticoltori, floricoltori e giardinieri 3.4 Addetti a macchinari per la lavorazione di metalli e di minerali 3.0 Impiegati esecutivi 3.0 Fabbri ferrai e costruttori di utensili 2.5 Lavoratori edili e assimilati 2.5 Montatori e riparatori di apparecchiature meccaniche 2.5 Occupazioni ausiliarie di stampo segretariale 2.0 Addetti al settore manifatturiero non qualificati 2.0 Impiegati esecutivi nell’area della registrazione dei materiali e dei trasporti 2.0 Operatori di servizi alla persona 2.0 Venditori ambulanti 2.0 Allevatori e coltivatori 2.0 Custodi di immobili, pulitori di edifici e simili 1.5 Addetti a macchinari per la produzione di alimentari 1.5 Addetti alla lavorazione di base dei metalli 1.5 Impiegati esecutivi nell’area contabile e assimilati 1.5 Infermieri/e professionali e ostetriche 1.5 Occupazioni infermieristiche 1.5 Altri operatori nei servizi alla persona 1.5 Verniciatori ed imbianchini 1.5 Addetti all’attività tipografica 1.5 Insegnanti delle medie inferiori e delle elementari 1.5 Rifinitori edili 1.0 Allevatori 1.0 Addetti agli impianti per la produzione del vetro e della ceramica 1.0 Fattorini e portieri 1.0 Autisti 1.0 Addetti a macchinari per la stampa e l’editoria 1.0 Addetti a macchinari per la produzione di gomma e plastica 1.0 Occupazioni giornalistiche e occupazioni artistiche di stampo creativo od esecutivo

1.0

Altre professioni 6.5

37 37

Allegato 1: questionario

STUDIO SULLA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE IN PIEMONTE

NUMERO IDENTIFICATIVO: ⎥ddd Cognome_______________________ Nome_____________________________ Ospedale / Reparto: _____________________________________________________

Data intervento: ⎥dd giorno ⎥dd mese ⎥dddd anno

Data intervista: ⎥dd giorno ⎥dd mese ⎥dddd anno

Intervistatore: _______________________________________________ DESCRIZIONE DEL TIPO DI INTERVENTO EFFETTUATO:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

38 38

DATI PERSONALI

NATO/A IL ⎥dd giorno ⎥dd mese ⎥dddd anno

SESSO: M F

QUAL’È IL SUO TITOLO DI STUDIO? nessun titolo di studio

licenza elementare

diploma di scuola media inferiore

diploma di scuola media superiore

laurea

QUAL’È LA SUA ALTEZZA? ⎥ddd cm

QUAL’È IL SUO PESO? ⎥ddd Kg

È DESTRIMANE O MANCINO? destrimane mancino ambidestro

PER LAVORARE USA PREVALENTEMENTE: la mano destra

la mano sinistra

entrambe

39 39

SPORT

QUALI SPORT PRATICA O HA PRATICATO IN PASSATO?

MOTOCROSS DAL ⎥dddd AL ⎥dddd ORE/SETT. ⎥dd

RALLY DAL ⎥dddd AL ⎥dddd ORE/SETT. ⎥dd

CICLOCROSS/MTB DAL ⎥dddd AL ⎥dddd ORE/SETT. ⎥dd

BOCCE DAL ⎥dddd AL ⎥dddd ORE/SETT. ⎥dd

PESISTICA/

BODY-BUILDING DAL ⎥dddd AL ⎥dddd ORE/SETT. ⎥dd

BOXE DAL ⎥dddd AL ⎥dddd ORE/SETT. ⎥dd

TENNIS DAL ⎥dddd AL ⎥dddd ORE/SETT. ⎥dd

PING-PONG DAL ⎥dddd AL ⎥dddd ORE/SETT. ⎥dd

ALTRO _________________DAL ⎥dddd AL ⎥dddd ORE/SETT. ⎥dd



40

TEMPO LIBERO

QUALI HOBBY SVOLGE O HA SVOLTO IN PASSATO?

GIARDINAGGIO DAL ⎥dddd AL ⎥dddd ORE/SETT. ⎥dd

LAVORO A MAGLIA DAL ⎥dddd AL ⎥dddd ORE/SETT. ⎥dd

UNCINETTO/RICAMO DAL ⎥dddd AL ⎥dddd ORE/SETT. ⎥dd

COMPUTER DAL ⎥dddd AL ⎥dddd ORE/SETT. ⎥dd

STRUMENTI A CORDA DAL ⎥dddd AL ⎥dddd ORE/SETT. ⎥dd

PIANOFORTE DAL ⎥dddd AL ⎥dddd ORE/SETT. ⎥dd

BATTERIA DAL ⎥dddd AL ⎥dddd ORE/SETT. ⎥dd

ALTRO _________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd ORE/SETT. ⎥dd



41

Per le donne:

STORIA RIPRODUTTIVA

FA USO DI CONTRACCETTIVI ORALI? NO SI, ATTUALMENTE

DA QUANTI ANNI LI USA? ⎥dd

NE HO FATTO USO FINO ALL’ANNO ⎥dddd

QUANTE GRAVIDANZE HA AVUTO? ⎥dd

DATA MESI DI GESTAZIONE

--------- --------

--------- --------

--------- --------

--------- --------

--------- --------

--------- --------

È IN MENOPAUSA? NO SI

IN CHE ANNO È ENTRATA IN MENOPAUSA? ⎥dddd

LA MENOPAUSA E’ STATA: NATURALE CHIRURGICA

PRATICA TERAPIA SOSTITUTIVA? NO SI

DA ⎥dddd A ⎥dddd

42

ANAMNESI PATOLOGICA CORRELATA

PUO’ INDICARE SE HA SOFFERTO, O SOFFRE DELLE

SEGUENTI MALATTIE ?

Diabete mellito

In terapia insulinica? NO SI

dal _______________________

Amiloidosi dal __________

Gotta dal __________

Sclerosi sistemica progressiva dal _______

Artrite reumatoide dal __________

Lupus eritematoso sistemico dal __________

Malattie della tiroide

In terapia? NO SI dal _______

Insufficienza renale cronica dal __________

HA SOFFERTO O SOFFRE DI ALTRE PATOLOGIEAGLI ARTI SUPERIORI?

Congenite

Traumatiche

HA SUBITO FRATTURE AL POLSO ?

NO SI

SE SI, A QUALE POLSO ?

DESTRO

SINISTRO

ENTRAMBI

LE PRECEDENTI PATOLOGIE HANNODETERMINATO ESITI INVALIDANTI?

NO SI

IN QUALE ANNO E’ INSORTA LA PATOLOGIA

INVALIDANTE? ⎥dddd Specificare il tipo di invalidità:

_____________________________________________

___________________________

DEAMBULAZIONE CON APPOGGIO

NO SI

da quanto tempo?

(mesi/anni):___________

HA SOFFERTO O SOFFRE DI PATOLOGIE DASOVRACCARICO AGLI ARTI SUPERIORI? (es. tendiniti, De Quervain, epicondiliti)

Specificare quali:

____________________________________________________

____________________________________________________

_____________________________________

ANNO DELLA DIAGNOSI ⎥dddd

43

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE ANAMNESI LAVORATIVA

E’ IN

DEatt.

N. _

N. _

N. _

N. _

N. _

N. _

N. _

N. _

N. _

N. _

N. _

N. _

N. _

N. _

N. _

N. _

N. _

N. _

N. _

N. _

N. _

PENSIONE? NO SI

DAL ⎥dddd

SCRIZIONE DELLA STORIA LAVORATIVA (DALLA GIOVENTU’ AD OGGI): economica/mansioni e periodi

_ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd

_ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd

_ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd

_ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd

_ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd

_ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd

_ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd

_ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd

_ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd

_ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd

_ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd

_ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd

_ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd

_ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd

_ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd

_ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd

_ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd

_ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd

_ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd

_ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd

_ ____________________________________________________________ DAL ⎥dddd AL ⎥dddd

44

N. __

DITTA N.________

LAVORAZIONE SVOLTA NELLO STABILIMENTO ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

MANSIONE PERSONALE:

_____________________________________________________________________________

Quando l’ ha svolta? Dal ⎥dddd al ⎥dddd

Descriva il più dettagliatamente possibile il tipo di mansione che svolgeva:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Questa attività implicava quotidianamente:

Movimenti delle mani o dei polsi identici o simili, eseguiti a intervalli di pochi secondi (almeno 2 ore/die)

Sforzi di mani o braccia, a intervalli di pochi minuti. (almeno 2 ore/die)

Afferrare, stringere o schiacciare frequentemente oggetti con le dita (almeno 2 ore/die)

Ripetute pronosupinazioni o flesso-estensioni del polso

Uso di utensili che trasmettono vibrazioni alle mani

COLLABORAZIONE DEL PAZIENTE INTERVISTATO:

SCARSA DISCRETA BUONA MASSIMA

45

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE

A molte domande si risponde mettendo una CROCETTA nell’apposita casella.

Esempio: SESSO maschile F

M r

Quando deve rispondere con dei NUMERI, li scriva ordinatamente negli spazi.

Esempio: DATA DI NASCITA 15 marzo 1962

1 5 giorno 0 3 mese 1 9 6 2 anno

Qualche volta dovrà scrivere per esteso, su una riga, in stampatello.

Esempio: MANSIONE PERSONALE ?

OPERAIO METALMECCANICO TORNITORE

Se sbaglia, può fare un cerchio intorno alla risposta sbagliata (o al numero sbagliato) e

mettere una crocetta nel simbolo giusto (oppure può scrivere accanto il numero

corretto).

Esempi di come si correggono gli errori:

SESSO maschile F r M r

Oppure:

DATA DI NASCITA 10 marzo1962

10

1 5 giorno 0 3 mese 1 9 6 2 anno

46

Allegato 2: modulo per la valutazione dell’esposizione professionale

Studio della sindome di tunnel carpale in Piemonte

Modulo per la valutazione dell’eziologia occupazionale

NUMERO IDENTIFICATIVO PAZIENTE: ⎥ddd

VALUTATORE __________________________

In relazione al periodo di comparsa delle prime parestesie notturne:

1) Il soggetto ha svolto attività extralavorative che potrebbero avere determinato la STC?

Si No

Con quale probabilità? (<10%; 10-50%; 50-90%; >90%): ______________

2) Sono presenti patologie concomitanti che potrebbero avere determinato o favorito la comparsa della STC?

Si No

Con quale probabilità? (<10%; 10-50%; 50-90%; >90%): ______________

3) Sono presenti patologie concomitanti che potrebbero rafforzare l’ipotesi di una eziologia occupazionale della STC?

Si No

4) Il soggetto stava lavorando da almeno 3 mesi?

Si No

47

5) Valutazione delle attività lavorative svolte e giudizio di probabilità sul nesso causale (tenendo in considerazione il ruolo di attività extralavorative e patologie concomitanti) (<10%; 10-50%; 50-90%; >90%):

n° di ordine

COMPARTO MANSIONE PROBABILITÀ CHE L’ATTIVITÀ

SIA CAUSA DI STC

codice Istat 91

codice Istat 91

Descrizione per esteso


1

Spazio per annotazioni

codice Istat 91

codice Istat 91



2


codice Istat 91

codice Istat 91



3


48

la sindrome del tunnel carpale in piemonte: stime di ... · il tunnel carpale è un canale...

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