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7/31/2019 LA OBSERVACIN DE BEBS EN UNA UNIDAD FUNCIONAL DE ATENCIN A LA SALUD MENTAL DE LA PRIMERA INFAN

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CUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2004; 37/38, 85-112

LA OBSERVACIN DE BEBS EN UNA UNIDADFUNCIONAL DE ATENCIN A LA SALUD MENTAL

DE LA PRIMERA INFANCIA (UFAPI)*

Jorge L. Tizn, Jordi Artigu, Marta Goma,

Beln Parra, Beln Marzari**

1. INTRODUCCIN

La Unidad Funcional de Atencin a la Salud (mental) de laPrimera Infancia (UFAPI), organizada por la Unidad de SaludMental de Sant Mart-La Mina (Barcelona) es, sobre todo, unprograma de promocin de la salud mental en la primera infan-cia y de prevencin primaria y secundaria de la salud mental delnio y del vnculo madre-nio y padres-nio. Se trata de uno delos 11 Programas Preventivos espaoles reseados en la GuaEuropea de Programas Preventivos para nios de 0 a 6 aos(Mental Health Europe,2000) y funciona ininterrumpidamentedesde 1995.

Sus ncleos fundamentales son ungrupo de seguimiento decasos o interconsulta y un grupo o seminario de observacinteraputica en la infancia.

* Texto aproximado de nuestra participacin en el Taller 5, Prematuridad yPrevencin de la 7. Conferencia sobre Observacin de bebs con el MtodoEsther Bick. Firenze (Italy): 15-18 de abril del 2004.

La realizacin de este trabajo ha sido apoyada con la ayuda a la investiga-cin del Proyecto SASPE (02E/99 de la Fundaci Seny, tras evaluacin a cargo

de la Agencia para la Evaluacin de la Investigacin y las Tecnologas Mdicasde Catalunya - O.M.S.) y la ayuda a la investigacin del Proyecto LISMEP, con-cedida por la Fundacin Marat TV3 (Ayuda 02/0133), tras evaluacin a cargode la Agencia Nacional Espaola de Evaluacin y Prospectiva.

** Unitat de Salut Mental de Sant Mart-La Mina (Institut Catal de la Salut).Pza. de la Infancia. s/n. 08020 Barcelona. Correspondencia: [email protected]

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86 LA OBSERVACIN DE BEBS EN UNA UNIDAD FUNCIONAL DE ATENCIN


2. OBJETIVOS, MBITO, METODOLOGA

Y ESPECIFICACIONES TCNICASSus objetivos, esquemticamente, podran resumirse en lossiguientes:

a) Mejorar la prevencin primaria, secundaria y terciaria a lasalud mental de nios y padres de sectores sanitariosespecialmente sujetos a factores de riesgo biopsicosocia-les para esas edades (0-4 aos).

b) En consecuencia, se intenta disminuir el riesgo y/o gra-vedad de los trastornos mentales de edades posteriores,as como ayudar a los servicios de Pediatra en estoscampos especialmente problemticos.

Desde 1995, ao de su fundacin, la UFAPI est intentadoatender especialmente a la poblacin infantil y a los equipos depediatra de cinco reas Bsicas de Salud (ABS) de Barcelonasobre cuya poblacin trabaja la Unidad de Salud Mental de Sant

Mart-La Mina: ABS de La Mina, La Pau, El Clot y Sant Mart(103.615 habitantes en el ao 2001).

En esencia, se trata de un sistema de trabajo conjunto entre laUnidad de Salud Mental y los equipos de Pediatra, del Serviciode Atencin a la Mujer y el equipo de salud mental infantil espe-cializado en primera infancia, si existe en la zona. Pueden partici-par en cualquiera de sus dos grupos de trabajo profesionales de

los Servicios de Atencin precoz, Servicios Sociales, ServiciosPsicopedaggicos, etc.

Se basa en dos tipos de grupos de trabajo:

2.1. El grupo de seguimiento de casos o de interconsulta

Este grupo de trabajo se halla formado por personal de la Uni-dad de Salud Mental, personal de Pediatra (tanto enfermerascomo pediatras), por algn mdico de familia que lo desee, porpersonal del Centro de Atencin y Desarrollo Precoz (CDIAP) y delos equipos de asesora psicopedaggica (EAPP) del sector y porpersonal de las Guarderas de la Zona. Tambin podra admitir1-3 personas en formacin en la Unidad de Salud Mental o enPediatra.


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JORGE L. TIZN, JORDI ARTIGU, MARTA GOMA, BELN PARRA, BELN MARZARI87


Objetivos de este Grupo de Trabajo:

1. Puesta en comn de todos los temas de prevencin y asisten-cia en Atencin Primaria de Salud Mental de la primera infan-cia: casos de pediatra, de obstetricia, de puericultura, obser-vacin en guardera, guardera a tiempo parcial de la Unidadde Salud Mental, etc.

2. Se intenta enfocar los temas y problemas concretos de cadacaso (o poblacin).

3. En casos oscuros, difciles o especialmente tiles para la for-macin o la prevencin, se derivara el caso para su segui-miento en el Seminario de Observacin Teraputica en laInfancia.

4. Desarrollo de programas de tratamiento especficos para laprimera infancia en nuestras reas Bsicas de Salud: Obser-vacin teraputica en la infancia, grupo de estimulacin y

relajacin madres-bebs, colaboraciones con el Centro deAcogida Materno-Infantil, ayuda psicolgica familiar, gruposteraputicos, ayudas psicolgicas individuales, ayudas adomicilio sobre Juego con el Beb, etc. (Ver tabla 1).

2.2. Seminario de observacin assistencial en la infancia

Este segundo grupo de trabajo se halla formado actualmente

por un psicoanalista especializado en el tema de la observacinpsicoanaltica de bebs y nios, por dos o tres miembros de laUnidad de Salud Mental que desean trabajar en la UFAPI, porenfermeras o pediatras interesados en el trabajo de observa-cin, por personal del Centro de Atencin Precoz, as como porpersonal de otros servicios de atencin a la infancia menciona-dos ms arriba (Guarderas, Equipos de Asesora Psicopedag-gica, Servicios Sociales...). Pueden formar parte del seminario(y de hecho actualmente lo forman) asistentes voluntarios inte-resados en el tema y con tiempo, posibilidades y capacidadesde observacin en domicilio. Si el grupo puede admitirlos, pue-den participar en el de 2 a 4 posgraduados en formacin conti-nuada o de postgrado.


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Tabla 1

SISTEMAS TERAPUTICOS COORDINADOS por la U.F.A.P.I.

Equipo de

Pediatra de

APS

Visita concertada con la enfermera peditrica. Visita concertada con Pediatra. Revisin del programa del Nio Sano. Interconsulta con los Hospitales Peditricos. Prevencin primaria, secundaria y terciaria de

enfermedades orgnicas.

Equipo de

Pediatra deAPS

Grupo de Masaje y Relacin con el beb.

Centro deSalud MentalInfanto-Juvenil

Psicoterapias Breves Padres-Hijos. Psicoterapias Breves. Seguimientos abiertos al flash, tcnicas de

contencin, tcnicas de elaboracin de duelos. Tcnicas grupales. Prevencin primaria, secundaria y terciaria.

Centro deSalud Mentalde Adultos

Psicoterapias Breves de los padres. Entrevistes y ayudas familiares. Psicofarmacologa de los padres Seguimiento abierto al flash, tcnicas de

contencin, tcnicas de elaboracin de dueloscon los padres...

Tcnicas grupales. Prevencin Primaria, secundaria y terciaria.

CDIAP (Centrede Desenvolu-pament i Aten-ci Preco)

Atencin psicolgica individual

Psicoterapias padres-hijos. Ayudas psicomotrices. Ayudas logopdicas. Atencin familiar.

ServiciosSociales

Ayudas sociales a domicilio. Ayudas econmicas. Integracin en programas sociales.

Centro de

acogidaMadres-Hijos Acogida, contencin y aprendizaje integrados.

Otros

Observacin Teraputica en el domicilio,guardera, etc.

Proyecto de creacin del programa a domicilioJugando con el beb.


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Objetivos de este Seminario de Trabajo:

1. Docencia de la Observacin de Bebs segn el mtodo deEsther Bick.2. Observacin docente u Observacin Teraputica de los

casos derivados por el Grupo de Seguimiento de Casos.3. Observacin Teraputica en Guarderas y similares.4. Observacin (teraputica) en la Acogida de Bebs a tiempo

parcial de la Unidad de Salud Mental.5. Formacin Terico-prctica y actitudinal los asistentes.

El elemento bsico pues de nuestra Unidad Funcional deAtencin a la Primera Infancia, y el que la distingue de otros pro-gramas preventivos para estas edades, es la aplicacin de lo quellamamos observacin teraputica en la infancia. Incluyamospues algunas palabras sobre el tema.

3. LA OBSERVACIN TERAPUTICA EN LA INFANCIA

3.1. Definicin y fundamentosSe trata de un programa preventivo y docente basado en el

Seminario de Observacin de bebs y nios, tcnica original deE. Bick (1964, 1968). Hemos adaptado este Seminario para laprctica asistencial y preventiva en la Atencin Primaria de Saludespaola: Primero, dentro de la clnica psicolgica especializadade la primera infancia, con la elaboracin de la tcnica de la

Observacin Teraputica del Nio junto con su madre y lasPsicoterapias padres-bebs (Tizn, 1991, 1997, 2003). Des-pus, a finales de los aos ochenta, N. Abell, V. Lerroux, M.Marcos y J.L. Tizn desarrollaron las aplicaciones, fundamental-mente docentes y secundariamente preventivas, de la Observa-cin Teraputica en la Infancia (OTI) y la Observacin Asisten-cial en la Primera Infancia (OAPI), seminarios orientados a ladocencia, la asistencia y la prevencin dentro del Institut dEstudisde la Salut1 (1988) y en la Fundacin Anne (1991)2.

1 Organismo pblico que centraliza la organizacin de la formacin conti-nuada del personal de la sanidad pblica y concertada de Catalunya.

2 Fundacin catalana sin nimo de lucro orientada a la atencin a los tras-tornos del desarrollo del nio en los primeros aos de vida.


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El Seminario de observacin teraputica en la infancia en su

versin inicial estaba orientado pues a profesionales sanitarios dela red pblica catalana de atencin primaria, en especial pedia-tras y enfermeras de pediatra. En su forma actual se trata de unSeminario orientado a la formacin del personal de las redes pro-fesionalizadas sanitarias, sociales y pedaggicas de un sector orea sanitaria concreta, pero orientado asimismo a objetivos asis-tenciales y preventivos. Forman parte de este tipo de seminarios,a un tiempo docentes, preventivos y asistenciales, el psicoana-

lista coordinador, especializado en tal tcnica, personal de losequipos de salud mental, de los equipos de atencin (psicol-gica) precoz, de los equipos de pediatra, de los equipos psico-pedaggicos y personal en formacin en pediatra o en los equi-pos de salud mental. Es recomendable la inclusin de personalde neonatologa y del programa de atencin a la mujer (embarazoy puerperio).

3.2. Objetivos de la Observacin Teraputica en la Infancia

A los objetivos habituales de la observacin de bebs con lametodologa de Esther Bick (Tizn 2003 y tabla 2), la OTI aadeunos objetivos asistenciales. El conjunto de objetivos sera puesel siguiente:

1. Psicolgicos: Proporcionar una aproximacin a la compren-sin de cmo se gestan las primeras relaciones humanas ycules son las ansiedades y defensas que predominan anteellas. El seminario trata de sensibilizar a los participantes paraentender los componentes psicolgicos de las relacioneshumanas, en particular precoces, a travs de la observacinde los momentos primeros de las mismas.

2. Metodolgicos: Aprender a observar mediante la observacinde campo y la reflexin en grupo sobre lo captado, espe-

cialmente difcil en estos casos por lo primitivas e intensasque son las ansiedades que rodean los primeros momentosdel desarrollo humano.

3. Asistenciales: Si el seminario funciona adecuadamente ycomogrupo de trabajo, la observacin generar diagnsticos


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de la relacin beb-padres, beb-cuidadores, nio-institu-

cin... Tambin, si la observacin est bien realizada, se favo-rece la contencin del grupo humano observado.

Tabla 2

VENTAJAS FORMATIVAS DE LA OBSERVACIN DE BEBSsegn el mtodo de E. Bick

1. Gnoseolgicas

Aprendizaje basado en emociones y vivenciaspersonales.

Aprendizaje apoyado en vivencias grupalescorrectoras (el Seminario).

Aprender a observar y a observarseobservando.

Facilitacin de la introyeccin de la observacinbenevolente.

2. Terico-psicolgicas

Aprendizaje terico y prctico-vivencial de lateora de las primeras relaciones y las teoras deldesarrollo humano.

3. Metodolgicas

Importancia de las tcnicas observacionales. Valor de los grupos y seminarios para la

formacin. Relativizacin de las teoras preconcebidas ante

la vivencia clnica... Aprendizaje de la autocontencin y de la

contencin a travs del grupo benevolente... Aprendizaje del respeto mximo a las funciones

maternales y a las funciones paternales...

4. Asistenciales

Mejora de los diagnsticos. Transmisin de contencin, esperanza,

confianza... Introyeccin apoyada en lo emocional de la

importancia del encuadre.

5. Personales

Sensibilizacin y no slo formacin. Entrenamiento para un contener en relacin con

los otros que contienen (seminario).

Especialmente importante en la salud mentalinfanto-juvenil, dado lo complejo de lacontratransferencia.

Son seres que crecen y que, generalmente, salenadelante > fomento de la esperanza.

(Tomada de Tizn, 2003.)


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Objetivo general: Atender mejor a los nios gracias a com-

prenderlos mejor en sus relaciones habituales y en su desarrolloemocional.

3.3. Metodologa de la Observacin Teraputicaen la Infancia

El seminario forma parte de varios programas asistenciales,preventivos y docentes en salud mental, tanto del personal delEquipo de Salud Mental y discentes del mismo como para perso-

nal de APS, servicios sociales, servicios pedaggicos, etc.Su organizacin coincide en lo esencial con la tcnica pro-puesta por Esther Bick (1964), difundida en Espaa por N. Abell(1968) y M. Prez Snchez (1981). En esencia, consiste en unseminario en el cual se reflexiona sobre las observaciones escri-tas de uno de sus miembros que visita el domicilio del nio, laguardera, el servicio de neonatologa, la consulta de pediatra uotras instituciones, una vez por semana durante una hora. Lo que

el observador puede percibir en ese perodo es trascrito con pos-terioridad a la observacin. Ese escrito es el material de trabajode las sesiones del seminario de observacin. Muestras brevesde las aplicaciones a las que nos referimos en este programapueden encontrarse en Tizn (1991, 1994, 1997, 2001).

Se precisa para su realizacin de un psicoanalista formado endicha tcnica que haga de coordinador del seminario, un cierto

inters por la prevencin y la primera infancia por parte del equipoy, desde luego, de los asistentes, y un inters por la perspectivapsicoanaltica del desarrollo infantil.

En sus ltimos desarrollos el seminario suele realizar dos tiposde observaciones: las puntuales, que oscilan entre 8 y 15 sesio-nes de observacin o visita y las longitudinales, que se prolo-gan durante buena parte del curso del seminario y sirven de nexode apoyo para la continuidad. Las primeras suelen centrarse ensituaciones patolgicas, mientras que las segundas suelen irreferidas a nios ms sanos, o con relaciones ms saludables opor los cuales el seminario posee un inters particular y espec-fico. Al final de las primeras, en muchos casos se proporcionauna devolucin, bien sea al profesional que hizo la solicitud de


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observacin, bien sea, en determinados casos y con especial

prudencia, a los padres o al personal cuidante directo.

4. UNA MUESTRA DE SUS APLICACIONES.

Como cada ao, durante el 2003 se recogieron sistemtica-mente los datos bsicos de los nios y nias interconsultados.El grupo de interconsulta se ocup en ese ao de 33 nios y 22nias menores. El total de los 53 casos recogidos provienen de

10 equipos de pediatra diferentes y de un territorio de 103.615habitantes. Principalmente se habla de ellos una sola vez, y sepone en marcha la ayuda que se piensa necesaria y accesible(en 33 casos), aunque cierto nmero de nios se deben volvera interconsultar alguna vez ms (15 en dos ocasiones, 2 en tresocasiones y ms de 3 interconsultas en el caso de otros tresnios). A pesar del intento de limitarnos a nios de 0 a 4 aos,sus edades aparecen en la tabla 3. La mayora estn compren-didas entre 0 y 4 aos, aunque se ha tratado a 10 nios quesobrepasaban el lmite de esa edad y todava es bajo paranuestros deseos el ndice de interconsultas en la UFAPI duranteel primer ao de vida (en el 2003 fueron menos de 16, es decir,el 3018 % de los casos).

Tabla 3

EDAD DE LOS NIOS INTERCONSULTADOS

EN EL GRUPO DE INTERCONSULTA

AO DE NACIMIENTONmerode nios

1991 1

1995 2

1997 3

1998 4

1999 7

2000 14

2001 6

2002 9

2003 7TOTAL 53


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El motivo de consulta viene explicitado segn nuestra clasi-

ficacin en la tabla 4. Durante el ao 2003 el ms frecuenteparti de la deteccin, a travs de las exploraciones peditricasenglobadas en el Programa del nio sano, de factores evolu-tivos retrasados, alterados o disarmnicos persistentes. Elloprobablemente implique un avance en las capacidades preven-tivas de la UFAPI y los equipos peditricos de referencia. Estehecho nos induce a pensar cmo con la aplicacin de dichoprograma, cuyas finalidades son eminentemente preventivas,

se obtiene informacin sistematizada y digna de interconsultarcon los servicios de salud mental infanto-juvenil y de atencinprecoz y, por lo tanto, en la posibilidad de que funcione comopreventivo en temas de salud mental, un rendimiento muy pocoobservado del uso de dicho programa preventivo peditrico.Una posibilidad, por cierto complementaria con el uso de otrossubprogramas preventivos: nos referimos, por ejemplo, a la

aplicacin de los subprogramas preventivos sobre depresinpuerperal y antecedentes de patologa psiquitrica mayor enlos padres, puestos a punto por la Sociedad Espaola deMedicina de Familia y Comunitaria (Ciurana 2003; Tizn et al2003, 2004) y ya anteriormente, por el propio equipo fundadorde la UFAPI (Tizn et al 1997). En el mismo sentido camina lainterconsulta temprana por problemas de relacin (6 casos) o

por prematuridad (6 casos). Una muestra de que los enfoquesrelacionales van calando lentamente en la actitud peditrica esque resulta significativo el aumento de la interconsulta tem-prana por los tres tipos de problemas que incluimos en la con-signa para interconsultar: Los nios que no comen, que lloran

mucho o que duermen mal o estn irritables en los primeros

meses. Durante el 2003 se interconsultaron 6 nios por proble-mas reiterados con la alimentacin, 2 por problemas de sueo,

y 9 por irritabilidad (17 en total, la mayora dentro del primer aode vida).

Recordemos que es en ese grupo de interconsulta en el quese inicia el diseo de un plan global preventivo y teraputicopara cada nio y familia segn las posibilidades que aparecen


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en la tabla 1. De ese modo, adems, se intenta optimizar la

multiplicidad de recursos susceptibles de intervenir sobre unmismo caso.

Tabla 4

FRECUENCIA DE LOS DIVERSOS MOTIVOS(PRINCIPALES) PARA LA INTERCONSULTA

C-

digo

MOTIVOS DE CONSULTA (2003)N.

nios01 Llora demasiado. 1

02 Consulta reiteradas por el clico del lactante. 0

03 Problemas importantes con la alimentacin. 6

04 Problemas importantes con el sueo. 2

05 Depresin de la madre. 4

06 Antecedentes de patologa psiquitrica de los padres. 8

07 Agresiones (al nio). 2

08 Fenmenos autosensoriales (cabeceo, balanceo,autoerotismo...).

1

09 Dficit o disarmona neurocognitiva. 0

10Dficit o disarmona marcada y persistente en Programadel Nio Sano.

20

11 Alta frecuentacin 1

12 Problemas de relacin importantes. 6

13 Bronquitis de repeticin. 0

14 Ansiedades familiares derivadas de un ingreso o de unaenfermedad orgnica.

0

15Complicaciones psicolgicas de las enfermedadesorgnicas.

0

16 Otitis recidivantes. 0

17 Madre adolescente. 1

18 Demanda de guardera. 3

19 Asma y otros problemas respiratorios. 3

20 Prematuridad. 6

21 Medicacin. 2

22 Movido, inquieto, irritable. 9

23 Trastorno de la eliminacin. 1

99 Otros. 6


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5. MUESTRAS DE LAS OBSERVACIONES

TERAPUTICASSe decidi realizar una observacin en la consulta de pedia-

tra en el caso de una paciente que, segn la pediatra, He deci-dido que no la entiendo y no puedo entenderla: Cuida muy biena su hija, es atenta con ella, la quiere, nos escucha, yo creo quequiere hacer lo que le decimos la enfermera y yo, pero luego,nada. Una y otra vez parece que no ha entendido nada, como si

no se enterase. No hubo forma de ayudarla con la lactanciamaterna y ahora no hay forma de que no lleve a su hija con dema-siada ropa o a que no haga los con los horarios de las comidaso con las cantidades... Y ahora ya es muy importante, porque lania ha dejado de ganar peso y nos parece demasiado tran-quila.

Se decidi entonces realizar una observacin en la propia

consulta, ya que, segn la pediatra, no tengo ni idea de cmoresponder si hacemos cualquier otra cosa. Un miembro delseminario acudi a la hora de la consulta con la pediatra para larevisin del programa del Nio Sano correspondiente a los 6meses.

La madre entra muy abrigada, con la nia tambin muy abri-gada cogida fuertemente en los brazos. Casi no saludan y a lania casi ni se le ve la cara, de tan apretada que la tiene la madre.Luego, fugazmente, parece como si la nia dirigiera algunamirada a la pediatra y, tal vez, una muy fugaz sonrisa. Parece quese mueve poco. Despus de los saludos de rigor, la pediatra lepregunta Qu tal? Y la madre responde un Bien muy lacnicoy que me parece poco expresivo. La pediatra queda como cor-tada y entonces le dice Vamos a pesar a la nia y luego habla-mos.

Pero para pesarla, casi tiene que arrancrsela de los brazos ala madre. No es que se oponga, es que no parece capaz de sol-tarla. Y todo ello, mirndola tan slo ocasionalmente... Meparece que la nia tambin la mira ocasionalmente, pero de formafugaz. La pediatra, sensible a la situacin, cambia de idea y dice


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algo as como Bueno: si quieres, primero hablemos y luego la

pesamos. Pero ya para entones parece que la madre se haseparado un poco de su hija: la nia yace en su regazo, bastantehipotnica y pasiva, mientras la madre mira a la pediatra.

Cuando sta comienza a hablar y a preguntarle por la alimen-tacin, la madre pone a la hija en el mueble auxiliar de la mesa depediatra. La coloca all con mucho cuidado. La nia se deja hacery creo que mira al techo. La madre le pone una mano encima ymira hacia la pediatra, que est de frente, mientras que el mueble

auxiliar con su hija estn de lado. La conversacin de la madrecon la pediatra (en realidad, ms bien monlogo de la pediatra)se va prolongando y todos comenzamos a inquietarnos por algoque comienza a suceder: la madre est tan atenta a la pediatra yparece que le cuesta tanto seguirla, que ha dejado de mirar a lania y atenderla. Laura, en su fajo de ropas, yace cerca de laesquina del mueble, con peligro de caerse. La madre no parece

enterarse y todas comenzamos a inquietarnos ms y ms. Lapediatra llegar a cortarse en su discurso y nos miramos. La madresigue sin enterarse del peligro de su hija. Al final, dada la situa-cin, decido intervenir: toco a la nia y le digo algo. La nia meresponde con una mueca y movindose ms, con lo que hayms riesgo de que se caiga. Entonces la pediatra, cuidadosa-mente, le dice a la madre: Tal vez es mejor que la cojas, que la

tengas en brazos mientras hablamos.Nos miramos y, sin palabras, coincidimos en que luego habrque hablar. La visita y la observacin siguen hasta el final y, luego,en el breve comentario una vez que la madre se ha ido, decidi-mos que la alternancia entre adhesividad y disociacin en estamadre es tan llamativa y extrema que, si se junta a sus dificulta-des de comprensin (o de introyeccin), hace pensar en untrastorno mental severo, tal vez ya diagnosticado. Se decide pre-guntar en la unidad de salud mental de la zona: el resultado esapabullante. La madre est diagnosticada de sndrome esqui-zofrnico y ha dejado de asistir a las consultas tras el parto.

Otro ejemplo de intervencin desde la UFAPI es el deSoraya.


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Se habl de Soraya en el grupo de interconsulta de la UFAPI

cuando la nia tena cuatro meses. A las pediatras les preocu-paba que haban detectado una hipotona importante en la niaque no mejoraba con el tiempo ms que muy ligeramente. Lania empezaba a retrasarse en sus adquisiciones motoras y pos-turales y eso les haba preocupado ms y ms: Las exploracio-nes realizadas resultaron negativas y la hipotona y pasividad deSoraya seguan sin explicacin. La disarmona en el desarrollo yretraso en las adquisiciones observadas en el programa del nio

sano unidas a la dificultad diagnstico y a la evolucin estan-cada, hacan el caso especialmente susceptible para la Obser-vacin teraputica, tal como se decidi hacer. Las observacio-nes semanales comenzaron cuando la nia tena 4 meses y 26das y terminaron a los 16 meses y 23 das de Soraya.

Un fragmento de laPrimera Observacin

Dolores coloca a la nia encima de un rulo de plstico quehay en la habitacin. Se lo acerca y pone encima a Soraya. Lasostiene con su mano izquierda y la balancea de atrs haciadelante. Los movimientos son rpidos. Soraya no toca el suelo.Tiene los brazos y las piernas en el aire y los puos cerrados. Nopuedo verle la cara.

Dolores me explica que le ha dicho que ese rulo va bien para

la nia, para que se mueva ms, pero que no puede dejarla sola.La sigue balanceando un poco mecnicamente. Sin embargo, lania parece tensa (como si no se sintiera sostenida), hace fuerzacon la espalda y los puos siguen cerrados, aunque no apreta-dos. Cuando acaba, vuelva a estira a Soraya en la manta, bocaarriba. Le dice algo cariosa, le da un beso en la cabeza y se va.Soraya mira los mviles.

Enseguida vuelve la madre y me pregunta si pone msica. Yole contesto que como ella prefiera, que haga lo que hace siem-pre. Me dice que a la nia le gusta mucho la msica y que siem-pre se la pone. Lo hace. Pone una cinta de msica infantil y sesienta en el mismo sitio de antes. Soraya sigue mirando fijamentelos mviles. No puedo verla bien. Slo los ojos, que va abriendo


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y cerrando; mueve las manos, pero la actividad es escasa. Le

comento a la madre que est muy quieta y ella me dice que esuna nia muy tranquila, que no suele llorar, que se re mucho, queduerme toda la noche normalmente, que se toma bien el bibern,que pronto no pudo darle de mamar por la medicacin quetomaba para la epilepsia.

(En el seminario comentamos al menos dos temas: Uno, quela madre parece que necesita hipernormalizar a su hija, negar odisociar toda preocupacin. Segundo, que la madre es epilp-tica, cosa que no sabamos y los pediatras, parece que tam-poco.)

Soraya ha comenzado a mover los brazos. Tiene las manosdelante de la cara, las mueve, cruza los dedos y se mete lospuos en la boca. Se los saca y vuelve de nuevo a hacerlo, peroesta vez con una sola mano. Tengo que incorporarme para poderverlo bien. Se chupa el pulgar y la madre me explica que lo hace

siempre, que no quiere el chupete. Me pregunta que quizs tengahambre. Yo le digo que no lo s. Ella, que quizs s. Mira el reloj yve que son las 1150 y, con cierta dificultad, cuenta las horas: Lehe dado a las siete y le toca, le toca... a las 11... Cada cuatro, s,s. Le tocaba a las 11.

Se queda callada, coge a Soraya por las axilas y despuspone su mano izquierda entre las piernas de la nia. Esta mira

hacia fuera. Coge todo lo que hay en la tumbona, lo saca de all,pone a Soraya en el ella, la ata, le da un sonajero y un mueco yse sienta. Soraya casi no juega con el sonajero, se lo acerca a lacara y se da un golpe con l. No protesta. Sigue jugando. Intentachuparlo. Vuelve a hacer movimientos con la lengua.

(No parece muy estrecho el contacto ni de la madre con lania ni de la nia con la madre. Adems, sorprende que la madre

se despiste de tal forma de los horarios de comidas de Soraya.Sorprende que, una vez que se ha dado cuenta, siga sin darle decomer. Como sorprende que Soraya no proteste ante esa situa-cin y se muestre ms bien pasiva y resignada.)


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Tercera observacin. Soraya tiene 5 meses y 9 das. (Frag-

mento).La madre acaba de cambiarla, la coge en brazos y la estira

encima de su cama. Busca su ropa y me dice que Soraya siem-pre la moja mientras come o bebe (Incontinencia, en el sentidodel objeto que resbala de su boca, que resbala de dentro?).

Le quita la camiseta que lleva y le pone un body. Soraya esttranquila, mira a su alrededor y va moviendo las piernas suave-

mente. Dolores me dice que no sabe qu ms ponerle de ropa.Me pregunta si hace calor y yo le contesto que hoy ha refrescadoun poco. Busca ms ropa en los cajones, unos pantalones lar-gos, pero sigue diciendo que no sabe qu hacer, que si la abrigaluego suda y se constipa y es peor. Le pone unos pantalones, selos vuelve a quitar, le estn pequeos, al final encuentra unos yse los deja puestos, aunque son iguales que los otros. Sorayasigue quieta, aunque lo mira todo. No hay contacto ocular con lamadre.

Mientras la va vistiendo, me comenta que ha empezado adarle papilla de frutas y que parece no gustarle mucho, que lecuesta acabrsela. Me pregunta si es normal y yo le contesto quequizs s, que tendr que acostumbrarse a un gusto nuevo.

(La necesidad de esta madre y de esta familia del cuartomundo es tan grande que necesita todo tipo de orientaciones yapoyos... Y algo as debe haber sentido la observadora para lan-zarse a dar respuestas u orientaciones, aunque prudentes, perosalindose de su papel de observadora benevolente.)

Coge a la nia en brazos y salimos al comedor. La tiene unosminutos en brazos. Soraya me mira. Su cuerpo se tambalea, susbrazos cuelgan. La deja en la tumbona y pone varias cosas: dosmuecos de trapo, una bolsa, un cuento de plstico, dos sonaje-ros con llaves... Soraya coge enseguida el cuento con una mano,la derecha, y lo chupa, pero se cansa pronto. Lo deja y se decidepor uno de los sonajeros de llaves. Empieza a moverlo con sumano izquierda. La derecha permanece inmvil, bajo el cuento yuno de los muecos: Se mete el sonajero en la boca y lo chupa.


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Lo hace varias veces. (En el seminario pensamos que, posible-

mente, el destete ha sido brusco, inadecuado, que la oralidad dela nia, si sigue siendo llamativa, lo recordar durante meses). Lamadre va a la habitacin a recoger la ropa de S. En ese momento,llega el abuelo, me saluda y me explica que est lloviendomucho, que ha venido a cambiarse, que iba a comprar pero quese ha mojado. Mira a Soraya y la saluda. Comenta que hoy hadormido mucho, que otras veces se queda dos o tres horas des-pierta, pero hoy no. Que se ha despertado a las ocho, como

siempre, que le ha dado el bibern y enseguida se ha vuelto adormir. Se va hacia dentro y saluda a su hija.

(El abuelo es la nica persona que ayuda cada da a la madre,l nico que est en casa. La abuela materna de Soraya vive enuna ciudad a 600 kilmetros de distancia. El padre de Soraya, enestos momentos, no se sabe quin es, ni dnde vive, ni la rela-cin de la madre con l... Y es delicado que los pediatras pregun-

ten demasiadas cosas en este caso: parece que la frgil unidadfamiliar vive con el temor latente a que servicios sociales lesquite a la nia.)

Soraya sigue jugando con el sonajero: Est tranquila. De vezen cuando me mira y se re. Luego gira la cabeza y sigue chu-pando el objeto a la vez que emite sonidos.

Vuelve el abuelo y me dice que ha tenido que cambiarse por-

que si no lo hace se constipa enseguida, que a la que se moja loshombros coge unos resfriados muy fuertes, que le duran muchotiempo y que est delicado.

(El propio abuelo est mencionando la fragilidad familiar y sufragilidad ante el papel que le est tocando jugar)

(...) Se queda mirando a Soraya y me dice que la nia estmuy bien, que se re mucho, que no sabe si es normal que se ra

tanto. Yo le miro y hace un gesto de no saberlo.(En realidad, padre e hija estn tan desorientados y slos ante

la maternidad...).

Contina diciendo que no sabe si los otros nios son as yque l ya no se acuerda de lo que hacan sus hijos cuando eran


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pequeos (No es el papel del abuelo hacer de padre...). Me con-

tina explicando que Soraya ha empezado a comer papilla defrutas pero que no se la come muy bien. A todo esto, Soraya nodeja de mirar a su abuelo. Apenas se mueve y sigue entretenidacon el sonajero, chupndolo.

(Parece muy fijada al objeto parcial. Al pezn que lefalta?).

Viene Dolores y se sienta en una silla del comedor. Le dice a

su padre que no se come bien la papilla. El abuelo me preguntasi es normal (Otra vez es patente la desorientacin de padre ehija y cunto les desborda esta maternidad. De ah lo adecuadode la observacin y el resto de medidas puestas en marcha en laUFAPI, todas ellas basadas en la mxima prudencia, en interve-nir lo menos posible).

Le contesto que seguramente tendr que acostumbrarse al

nuevo sabor, que lo debe encontrar diferente. El asiente y su hijacomenta que hasta ahora Soraya ha sido un lactante puro, quese ha alimentado de pecho un poco y luego a base de leche ycereales. Soraya mira a su madre, sigue con el sonajero en lamano, lo va chupando, de vez en cuando emite sonidos...

(Evidentemente, el destete est por medio y la nia necesitaagarrarse ms al sustituto del pezn de lo que habamos vito enobservaciones anteriores. A la madre no se le ha puesto en con-tacto a tiempo con asociaciones profanas de ayuda a la lactan-cia materna. Visto desde el momento, tal vez fuera difcil. Pero enesos das pensamos que hubiera sido indispensable y que elerror o la falta de decisin haba sido nuestra, de la propia UnidadFuncional. Luego veremos que las cosas son an ms difciles.).

Siguen hablando entre padre e hija. El abuelo pregunta aDolores que si Soraya se comi ayer la papilla de fruta. Ella lecontesta que s, pero que dej un poco. Su padre le dice que porla maana se ha dejado bastante bibern, casi 50. Me explicanentre ambos que Soraya sabe muy bien con quin come: que sile da el bibern el abuelo nunca se lo acaba del todo. En cambio,con su madre s. (La nia diferencia, a pesar de que a ellos les


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cuesta diferenciarla). Dolores dice que es a ella a quien le tiene

miedo. Que como ella insiste, debe ser que se lo come para queno la fuerce ms. Le dice a su padre que l no tiene paciencia,que se cansa. l me mira y me dice que no quiere forzarla, queen cuanto ve que no quiere ms la deja tranquila y que su hijainsiste ms. Por eso con ella se lo acaba. Me dice que no sabensi es mejor una cosa o la otra.

...Ms adelante, en esta tercera observacin, la madre intenta

jugar con Soraya, pero Soraya tarda mucho en responder. Al final,mira a su madre y se re. (...) La madre intenta encontrarse con lamirada de la nia y no puede. Soraya cruza nunca la mirada conella. Entonces la madre se levanta y la pone en el rulo. Soraya notoca el suelo y su madre la balancea un poco.

(Hay que insistir porque es hipotnica, tambin para agarraral objeto?. Y eso significar un retardo emocional, pero tambinpsicomotriz y cognitivo...)

En las observaciones siguientes vemos como, poco a poco,la nia va recuperndose, hasta el extremo de que, ya en laquinta observacin, cuando tiene 5 meses y 23 das, observa-mos que, tras darle el bibern, cuya ltima parte Soraya ha recha-zado activamente, la madre incorpora a Soraya, le limpia la caray los mocos con el babero y le vuelve a cambiar la tetina delbibern, para que siga comiendo. Lo intenta de nuevo. Soraya seenfada mucho y muy activamente: retira el bibern, se estira,hace fuerza. En ese momento, Dolores empieza a cantarle Cincolobitos y entonces Soraya se calla: mira a su madre y con lamano derecha le va tocando la cara, incluso la pellizca. Con laotra, coge el bibern (Jugando con el objeto s se puede intro-yectar al Objeto). Pero no dura mucho tiempo as: De nuevo, seenfada, se quita el bibern de lo boca, llora: no quiere. Est claro.

Incluso se pone las manos delante de la cara, se estira, grue. Sumadre se enfada con ella y le dice Soraya, hombre! (y es unania!).

Cambia de tctica: primero sienta a la nia mirando hacia ella.Luego, la pone de pie, tambin mirando hacia ella. Soraya le


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coge la ropa y acerca su rostro al de su madre. Dolores le acaricia

la espalda y le da golpecitos suaves, con lo cual Soraya hace uneructo. Mientras la tiene as, la madre coge el bibern, se poneun poco de leche en la mano, mirando la temperatura: Est fra.Lo voy a calentar. Ambas se van hacia la cocina. Mete el bibe-rn en el microondas mientras sujeta a Soraya con su brazoizquierdo. Se sienta en una silla esperando al microondas y medice que Soraya la tiene amargada con la comida. Vuelve aponer a la nia sobre su brazo izquierdo. Soraya se pelea con el

bibern, se lo retira con las manos, protesta enrgicamente, esti-rando todo su cuerpo... Y as continuar la observacin durantems de un cuarto de hora.

Pero, a pesar de esos avances en las capacidades expresivasy posturales de Soraya, en la Unidad Funcional (UFAPI) estba-mos muy preocupados por la epilepsia de la madre y, ante suhipotona, confusiones, despistes, torpezas, empezamos a

temer qu tipo de tratamiento estara utilizando. Los pediatras nolo saban y el mdico de familia, ni conoca a la paciente, o seaque no haba va de aclararlo... salvo en la observacin. Y fue yaen las primeras observaciones cuando el abuelo, insistiendo en laepilepsia de su hija, nos coment que ingera cuatro medicamen-tos para la epilepsia (cosa ms bien rara). De ellos, dos o tal veztres, eran benzodiacepnicos, alguno sin propiedades anticomi-

ciales: slo tranquilizantes. Y todo lo ingera en dosis altas. Paracolmo, enseguida qued claro que no se saba las dosis que enrealidad ingera: la mismas confusiones y olvidos con respecto alos biberones, comidas, la cantidad, eran aplicables las dosis defrmacos que la madre ingera. Desde luego, la hipotona maternaquedaba explicada y ms que explicada por esas dosis de ben-zodiacepinas miorrelajantes. Tambin, al menos en parte, susconfusiones, olvidos, dificultades cognitivas, etc. Y por otra parte,la situacin proporcionaba al menos indicios de cmo la hija, trasun posible sndrome de dependencia postparto, se estaba iden-tificando con una madre hipotnica a nivel muscular, que trans-mite esa hipotona mediante el contacto corporal, pero tambin anivel relacional: su propia madre no sostiene ni el embarazo ni a


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la diada, como tampoco el padre ni la nia, ni el abuelo...A lo

largo de la observacin, pudimos entonces asistir a momentosde nuevo derrumbes hipotnicos (observacin 11). Estaba clarala inadecuacin de la medicacin. Tan clara que incluso la pedia-tra le recomend a la madre una nueva interconsulta por susupuesta epilepsia. Pero la dependencia de la madre con res-pecto al neurlogo de hospital que la llevaba era total, y a ellahabra que aadir, probablemente, una dependencia farmacol-gica y, tal vez, elementos de la tpica adhesividad epilptica. El

resultado es que la madre se neg a consultar con otro neur-logo.

Tambin en la observacin pudo ir quedando un poco msclara la situacin familiar: a la pediatra simplemente le habandicho algo as como que no ve a su padre ni sabemos nada desu padre. La pediatra, adems, pareci tan impresionada por lasituacin que no se atrevi a preguntar ms. Tambin la observa-cin confirm las predicciones de pediatra: Pudimos observarretardos en adquisiciones bsicas, tales como un retraso en lasmanifestaciones de la ansiedad ante el extrao y en el comienzode la deambulacin (comenz a caminar a los 14 meses largos).

Aunque la diada recibi una importante ayuda gracias a la apari-cin frecuente del abuelo en las primeras semanas y luego, gra-cias a que decidi quedarse con su hija. En realidad, parece que

estaba separado de su esposa: la abuela viva en una ciudad dis-tante 600 kilmetros y, cuando se present en Barcelona, parecauna mujer ms bien distante, confusa, con dificultades de rela-cin, que slo se quedaba unos das con Dolores y su nieta y sevolva a ir, a pesar de que, al parecer, no tena otros nietos. En laobservacin tambin se aclar la paternidad. La propia madrecont espontneamente a la observadora que el padre era un

pakistan mayor, con problemas familiares. Por la forma dedecirlo, entendimos que probablemente estaba casado y que nohaba querido reconocer ni a la madre ni la paternidad...

A pesar de todo, como decamos, pudimos observar unaimportante mejora de Soraya y de las capacidades maternas,


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incluso en una situacin tan compleja: no hay triangulacin clara,

ni padre, ni abuela que apoye, y la persona ms orientada conrespecto a los cuidados de Soraya es... un abuelo bastante des-orientado, aunque solidario.

En la observacin 11, con Soraya de 7 meses y cuatro das,la nia ha podido jugar un tiempo con la madre en una manta enel suelo, pero cuando la madre se levanta, la nia se queda en lamanta con muy pocos movimientos, como pasiva. En ese

momento la madre pregunta: Cundo empiezan a pintar losnios?. La observadora le contesta diciendo algo as comocuando son algo ms grandes, que an es pequea. La madre,a continuacin, le comenta tambin Y cundo podr llevarla alcine?: A m me gustara. Hacen pelculas muy chulas para nias.Cundo tenga un ao podr hacerlo?.

(Con sus preguntas, nos da una pista de lo desorientada queest en sus funciones maternas y que slo gracias a la presenciade un tercero contendor abuelo, observadora puede intentarejercerlas. Quisiera que su hija creciera tan deprisa, fuera yamayor porque teme no saber contener los conflictos de su desa-rrollo... Mxime en una observacin en la que la nia le ha dadofrecuentes muestras de su tendencia a aislarse en la pasividad-hipotona, evitacin del contacto...)

En la observacin 19, que no podemos incluir aqu completapor falta de espacio, Soraya tiene 9 meses y seis das. Todavapodemos observar claros momentos de relacin bidimensionalde la nia y del recurso a la autosensorialidad como consuelo y/oorganizador. La nia est ms activa y va buscando la relacin yes la madre la que parece que la deja escapar, no contacta, nopercibe, se le escapan las emociones y las llamadas de la nia oresulta hipotnica para mantener el tono y viveza de la rela-

cin.En la primera parte de la sesin de observacin la nia se

dirige insistentemente a la madre y sta la abraza y le da muchosbesos. Intenta sentar a Soraya, pero la nia parece querer seguirde pie, agarrada a su pantaln. Se sienta un instante, pero se


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yergue enseguida y vuelve a decir ma-m. La madre se lo

repite. Incluso sale de la habitacin y la llama, pero la nia no semueve, aunque la mira y la llama mam: Se coge sus propiasmanos y despus se acerca gateando hasta dnde est sumadre. Se pone bajo sus pies y, agarrndose al pantaln de ella,se pone de pie sla. Dolores la coge y Soraya se queda de pieencima de las piernas de su madre. Se agarra a su pelo, se lochupa, chupa la cara de la madre, se fregotea con ella. Vadiciendo ma-ma, ma-ma. A Dolores le hace mucha gracia.

(Es decir: si est cerca del objeto, si la madre le deja entrardentro o, al menos, adherirse identificacin introyectiva?,identificacin adhesiva? tiene ms fuerza, est ms activa,tiene ms tono).

A continuacin, la mam la deja en el suelo e intenta ponerlasentada. Soraya no se deja. Al final, la madre lo consigue. La deja

junto a un mueco de tela, un mono que al tocarlo suena y habla.Soraya no hace mucho caso. Su madre se va a hacer su habita-cin. Soraya se cae el suelo.

Se acerca a un tren que est en el suelo y con el que hajugado al principio de la observacin. Se pone de rodillas y sebalancea. Mira hacia atrs, como si me buscara. Toca un poco eltren, pero enseguida se cansa, succiona su pulgar y protesta (Laintroyeccin es hipotnica. El objeta se va cayendo de su mente).Dolores se asoma y la mira. Soraya no la ve, pero en ese momentodescubre el sonajero y juega con l: lo muerde y va manipulandocon ambas manos. Est sentada. Lo tira y lo desplaza lejos, justobajo mis pies. Viene a buscarlo y lo coge de nuevo. Se sienta.Sigue mordiendo el sonajero, lo sacude y lo tira. Se fija mucho enel movimiento de sus propias manos. Se las mira una y otra vez.Vuelva a tirar el sonajero y se acerca a buscarlo... Enseguida

empieza a protestar. Tiene cerca un cojn rojo y lo toca suave-mente. Se recuesta sobre l y comienza a chuparse el pulgar.

(La exploracin de sus capacidades motrices se interrumpe,la construccin de su self corporal se detiene. Regresa a la auto-sensorialidad.)


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Parece como si tuviera sueo, pero protesta. Sale su madre...

y Soraya se sienta. Dolores se sienta tambin y la llama. Ahora yaSoraya no se mueve. Slo la mira, mientras Dolores le preguntaqu pasa. Al rato, volver al mirarse las manos, tocrselas ymirrselas una y otra vez. Despus, otra vez a chuparse el pulgar.La madre le dice que no lo haga. Soraya se deja caer al suelo yprotesta. Vuelve a chuparse el pulgar y se levanta. Su madre leensea el mono pero Soraya no lo mira. Se sienta sobre sus piesy se mete el dedo en la boca. Dolores comenta que hoy est

gandula, pero que cuando se pone a gatear se va a todos lossitios. Que a veces el abuelo se la encuentra en la cocina.

(O nos est mostrando cmo necesita el contacto para reor-ganizarse, estar ms tnica y cmo si el contacto no es con lamadre, con el Otro, tiene que ser con ella misma, autosensorial,narcisista?)

Ms adelante, la madre comenta que parece que Soraya tienesueo. Soraya parece inquieta y, en realidad, protesta, pero sinmoverse. La madre la coge en brazos, se sientan juntas y Sorayavuelve a la secuencia de cogerle el pelo y mirarla. La madre lamira y comienza cantarle canciones. Mientras lo hace, la tienecogida por ambas manos, como para retenerla para que seduerma. Se miran las dos. Soraya, lejos de dormirse, sonre yvuelve, como al principio, a chuparle la cara a su madre. Adems,

la llama, se restriega con ella...(Necesita a la madre cerca, dentro de su mente, al alcance de

su cuerpo, para sentirse segura, entera, tnica... Tal vez inclusomuestra una oralidad y una adhesividad oral aumentadas, comodefensa contra la hipotona en otras modalidades de la relacin:postural, locomotriz, de interaccin continuada con una madreque se hace hipotnica y se duerme a menudo...)

La observacin muestra en este caso las consecuenciassomticas y mentales inesperadas del uso de una medicacin yde una situacin con mltiples factores de riesgo psicosocialespara esa diada y para esa nia. De todas formas, tal vez las dosiso los usos de la medicacin sean inadecuados, pero otras


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muchas madres toman esas medicaciones, sobre todo como

ansiolticos. En otros casos, como antiepilpticas. Empero, no sesuele hablar ms all del sndrome de abstinencia del recinnacido. y lo que aqu vemos es algo ms. Gracias a la observa-cin de bebs, utilizada dentro de un sistema de prevencin en laprimera infancia, se ha podido establecer un diagnstico hastaentonces desconocido y, desde luego, inesperado para los equi-pos de atencin primaria. Se puede entonces intentar modificaresas pautas medicamentosas, lo que repercutira en mejoras

para la madre y, tal vez, para la nia. Pero incluso en este caso,en el cual esas vas han sido imposibles, por la necesidad dedependencia de este ncleo familiar, incluso en este caso, Dolo-res, la madre, puede orientarse mejor para conocer a su hija,resulta contenida por la observacin y, gracias a ello, puede recu-perar o desarrollar, al menos parcialmente, sus funciones mater-nas.


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