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la fracturavertebral en lapráctica clínica

MONOGRAFÍA DEL FONDO EDITORIAL DE FHOEMO

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Editor científico

dr. manuel díaz curiel

© 2005 FHOEMOGil de Santivañes, 628001 Madrid

ISBN:Depósito legal:

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FONDO EDITORIAL DE FHOEMO

La OSTEOPOROSIS está considerada comola «gran epidemia» silente del siglo XXI. Elaumento de la longevidad de la poblacióncontribuye a aumentar su prevalencia ycon ello sus complicaciones ycorrespondiente gasto social, sobre todoen relación con la progresiva prevalenciade las fracturas óseas. Aunque hay un interés en nuestro país,tanto profesional como público, paraintentar remediar la situación de estapatología multidisciplinaria, este problemamejorará significativamente cuando existauna actitud más consciente hacia laeducación pública, la instrucción yentrenamiento de los profesionales de lasalud y la adquisición de informaciónepidemiológica y socieconómicaadecuadas, circunstancias éstas de las queaún se carece.La toma de conciencia de esta realidadhizo que en 1988 se creara, encolaboración con doce sociedadesmédicas, un grupo de trabajoinstitucionalizado posteriormente comoFundación Hispana de Osteoporosis yEnfermedades Metabólicas Óseas(FHOEMO).

La FHOEMO se dedica a satisfacernecesidades fundamentalmentedivulgativas y preventivas en la lucha contralas enfermedades metabólicas óseas engeneral y en particular la osteoporosis,atendiendo asimismo los aspectos docentesy de investigación.Fruto de estos objetivos es el Fondo Editorialcuyo duodécimo volumen aparece ahora.Se trata de una colección de monografíasmédicas que repasan los aspectosepidemiológicos, clínicos, diagnósticos yterapéuticos de diversos aspectos de lapatología ósea para conseguir, con lacolaboración de prestigiosos especialistas eneste campo, una actualización informada.La presente edición está también auspiciadapor la Sociedad Española de InvestigaciónÓsea y Metabolismo Mineral (SEIOMM) acuya presidenta, Dra. Guañabens, quieroagradecer su colaboración. Creemos queeste libro contribuye a realizar parte de losfines educativos que la FHOEMO y laSEIOMM contemplan en sus estatutos. Ellogro de este fin será nuestro mejor premio.

Manuel Díaz CurielPresidente FHOEMO

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Prólogo

LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Prólogo ....................................................................................................................

Índice .......................................................................................................................

Autores ....................................................................................................................

Introducción ..........................................................................................................M. Díaz Curiel

Abreviaturas ..........................................................................................................

1 Epidemiología de la fractura vertebral ...........................................................Dr. Sosa Henríquez y Dra. Gómez de Tejada Romero

2 Fractura vertebral: Expresión clínica y diagnóstico diferencial ...........Dr. Riancho y Dr. González Macías

3 Fractura vertebral y calidad de vida .................................................................Dr. Díez Pérez y Dr. Badía Llady

4 Radiología y fractura vertebral: Valor del MorphoXpress ......................Dr. Ciria Recasens, Dr. Pérez-Edo y Dr. Blanch i Rubió

5 Utilidad de los marcadores óseos en el manejo de los pacientescon fractura vertebral .............................................................................................Dra. Guañabens

III

V

VII

IX

XI

1

7

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27

39

V

Índice

6 Tratamiento no farmacológico de la fractura vertebral:analgésicos, ejercicios, ortesis, etc. .................................................................Dr. Torrijos Eslava, Dra. Bohórquez Heras y Dra. Peiteado López

7 Indicaciones y técnicas de la vertebroplastia y cifoplastia ..................Dr. De Miguel Herrero, Dra. Crespí Martínez y Dr. Álvarez Galovich

8 Prevención y tratamiento farmacólogico de la fractura vertebral ....Dr. Arboleya Rodríguez

9 Papel del médico de atención primaria en la atención a la fracturavertebral ......................................................................................................................Dr. Quesada Gómez, Dr. Cuenca Acevedo y Dra. Redondo Sánchez

Índice temático .........................................................................................................


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49

57

65

77

93


Luis Álvarez GalovichMédico adjunto Cirugía Ortopédica yTraumatología. Fundación Jiménez Díaz.Madrid

Luis Arboleya RodríguezServicio de Medicina Interna. Unidad deReumatología.Hospital San Agustín. Avilés, Asturias

Xavier Badía LlachHealth Outcomes Research Europe

Josep Blanch i RubióReumatólogo consultor. Servicio deReumatologia. Hospitals Universitaris delMar i de l’Esperança. IMAS. Barcelona

Cristina Bohórquez HerasServicio Reumatología H.U. La Paz.Madrid.

Manuel Ciria RecasensMédico adjunto Servicio deReumatología. Hospitals Universitaris delMar i de l’Esperança. Institut Municipald’Asistencia Sanitària (IMAS). Barcelona

Laura Crespí MartínezResidente Reumatología. FundaciónJiménez Díaz. Madrid

Rafael Cuenca AcevedoUnidad de Metabolismo Mineral. HospitalUniversitario «Reina Sofía». Córdoba

Ignacio de Miguel HerreroResidente Cirugía Ortopédica yTraumatología. Fundación Jiménez Díaz.Madrid

Manuel Díaz CurielServicio de Medicina Interna/EnfermedadesMetabólicas Óseas. Fundacion JiménezDíaz. Universidad Autónoma de Madrid

Adolfo Díez PérezServicio de Medicina Interna yEnfermedades Infecciosas Hospital delMar. Universidad Autónoma deBarcelona. Unitat de Recerca enFisiopatologia Òssia i Articular (URFOA).Instituto Municipal de InvestigacionesMédicas (IMIM)

Mª Jesús Gómez de Tejada RomeroDepartamento de Medicina. Unidad deOsteoporosis. Universidad de Sevilla

Jesús González MacíasServicio de Medicina InternaHospital U.M. Valdecilla. Universidad deCantabria. Santander

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Autores

Núria GuañabensUnidad de Patología Metabólica Ósea.Servicio de Reumatología. Hospital Clínic.Barcelona

Diana Peiteado LópezServicio Reumatología H.U. La Paz. Madrid

Lluis Pérez-EdoJefe de Sección de Metabolismo ÓseoServicio de Reumatología.Hospitals Universitarisdel Mar i de l’Esperança. IMAS.Barcelona

José Manuel Quesada GómezUnidad de MetabolismoMineral. Hospital Universitario«Reina Sofía». Córdoba

Juana Redondo SánchezCentro de Salud «Sector Sur». Córdoba

José Antonio RianchoServicio de Medicina InternaHospital U.M. Valdecilla. Universidad deCantabria, Santander

Manuel Sosa HenríquezUniversidad de Las Palmas de GranCanaria. Responsable de la UnidadMetabólica Ósea. Hospital Universitario Insular. Las Palmasde Gran Canaria

Antonio Torrijos EslavaResponsable de la Unidad MetabólicaÓsea del Servicio de Reumatología. H.U.La Paz. Madrid


VIII


El presente libro, La fractura vertebral enla práctica clínica, es una labor más de laFundación Hispana de Osteoporosis yEnfermedades Metabólicas Óseas(FHOEMO) en su intento de dar aconocer los principales aspectosclínicos, diagnósticos, preventivos yterapéuticos de esta forma demanifestarse la osteoporosis, querepresenta una lacra socioeconómicaprogresiva en nuestra sociedad. Aunque hay un interés en nuestro país,tanto profesional como público, sobre elproblema de esta patologíamultidisciplinaria, este campo sebeneficiará significativamente cuandohaya una actitud más consciente haciala educación pública, la instrucción yentrenamiento de los profesionales dela salud y la adquisición de informaciónepidemiológica y socioeconómicaadecuadas, circunstancias éstas de lasque aún se carece.La presente monografía actualiza losconocimientos de la fractura vertebralpara médicos de Atención Primaria(MAP), que tratan con enfermos quepadecen dicha enfermedad, haciendoespecial énfasis en el papel diagnósticoy preventivo de las mismas. La magnitud del problema de saludpública relacionado con la osteoporosisestá ampliamente documentada en laliteratura médica en los últimos años y

está claro que la responsabilidad deldiagnóstico, evaluación y tratamientoglobal de la osteoporosis deberáorientarse rápidamente desde losespecialistas a los MAP.Creemos que la Formación Continuadaen Osteoporosis es importante paraaquellos médicos que tienen queenfrentarse con la identificación,evaluación, tratamiento y seguimientode los pacientes con riesgo deosteoporosis o con aquellos en los quela enfermedad ya está establecida.Hemos querido en este libro dar unavisión de la importancia sociosanitaria deesta enfermedad, incluyendo laprevalencia e incidencia de las fracturasvertebrales, los aspectos clínicos de lamisma incluyendo la calidad de vida y eldiagnóstico diferencial de la Fx, lautilidad de los marcadores delremodelamiento óseo en la prácticaclínica, resaltando su valor en lamonitorización del tratamiento, losaspectos radiológicos de la Fx vertebral,añadiendo el valor del MorphoXpresscomo técnica pionera en la valoracióndel grado de fractura, y por últimoaspectos terapéuticos , desde eltratamiento del dolor y las medidas nofarmacológicas como los ejercicios y laortesis, pasando por los tratamientosfarmacológicos que existen en laactualidad, siempre descritos según su

IX

Introducción

valoración sustentada en la Medicinabasada en la Evidencia, como demedidas intervencionistas sobre la Fx,que alivian el dolor y la calidad de vidacomo son la vertebroplastia y lacifoplastia, Hemos dejado para el final eldestacar cuál es el papel del MAP en laatención global del paciente con fracturavertebral, contemplando de maneraglobal toda su actuación. Los autores son conocidos profesionalesen los diferentes campos de laOsteología, pertenecientes a las mejoresUnidades de Metabolismo Óseo denuestro país. Esperemos que estaMonografía del Fondo Editorial deFHOEMO sirva para la formación yeducación continuada de los médicosgenerales, Atención Primaria,

especialistas y MIR, y que contribuyatanto a su formación como de ayuda ala resolución de problemas específicosen el ámbito de la salud a que atienden.El logro de este fin será nuestro mejorpremio.Queremos agradecer a los LaboratoriosProcter & Gamble-Vita que hayanapoyado generosamenteesta iniciativa, así como la excelentelabor realizada por la editorial QAR paralograr un producto final de tan altacalidad.

Manuel Díaz CurielJefe Unidad de Enfermedades

Metabólicas Óseas Fundacion Jiménez Díaz

Universidad Autónoma Madrid


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BONE: iBandronate Osteoporosis trial in North America and EuropeCdVRS: Calidad de vida relacionada con la saludDMO: Densidad mineral óseaDPID: DesoxipiridolinaDXA: Densitometría radiológica de doble hazEVOS: European Vertebral Osteoporosis StudyFA: Fosfatasa alcalinaFART: Fosfatasa ácida resistente al tartratoFIT: Fracture intervention TrialICTP: Type I Colagen TelopeptideMOBILE: Monthly Oral iBandronate in LadiEsMORE: Multiple Outcomes of raloxifene EvaluationOC: OsteocalcinaOFDQ: Osteoporosis Functional Disability QuestionnaireOPAQ: Osteoporosis Assessment QuestionnaireOPTQoL: Osteoporosis-Targeted Quality of Life QuestionnaireOQLQ: Osteoporosis Quality of Life QuestionnairePET : Tomografía con emisión de protonesPICP: Propéptido carboxiterminal del colágenoPID: PiridolinasPINP: Propéptido aminoterminal del colágenoPROOF: Prevent Recurrence of Osteoporotic FracturesPTH: ParathormonaQUALEFFO: Quality of Life Questionnaire European Foundation for OsteoporosisQUALIOST: Quality of Life in OsteoporosisQCT: Tomografía axial cuantitativaTENS: Estimulación nerviosa eléctrica transcutáneaTHS: Terapia hormonal sustitutivaVERT: Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy

XI

Abreviaturas

CAPÍTULO 1

INTRODUCCIÓN

La fractura vertebral (FV) constituye lacomplicación más común en lospacientes afectos de osteoporosis (1, 2).Se ha calculado que, a lo largo de la vida,cerca de un 25% de las mujeres con másde 50 años sufrirá una o más fracturasvertebrales relacionadas con laosteoporosis. El riesgo de fracturavertebral en el varón es de un 5,4%, peroeste número está aumentando, no sólodebido al envejecimiento de la población,sino también por la mayor incidencia defracturas relacionadas con la edad, asícomo por una mayor frecuencia deosteoporosis en varones jóvenes (3, 4).Hemos tenido un conocimiento tardío dela epidemiología de la fractura vertebralosteoporótica por dos razones: primero,por su escaso diagnóstico, llegándose, enel mejor de los casos, a ser detectada sólola tercera parte, incluso en unidadesespecializadas con experiencia y medios;y segundo, porque a diferencia de lasfracturas de huesos largos, en la FV noexiste una línea de discontinuidad quemuestre inequívocamente su existencia,sino una deformidad del cuerpo que no

siempre es evidente, lo que ha propiciadoel desarrollo de diferentes métodos paradefinirla, siendo distintas la incidencia yprevalencia de fractura vertebral enfunción del criterio diagnóstico utilizado,y no permitiendo, en muchos casos, lacomparación entre las distintaspoblaciones estudiadas (5).

EL PROBLEMADE LA DEFINICIÓN DE LAFRACTURA VERTEBRAL

La aproximación por imagen estándarpara estudiar la fractura vertebral es laradiografía dorso-lumbar de la columna,habitualmente sólo en proyección lateral.La interpretación de los hallazgosradiográficos depende a menudo de lapreparación y motivación del observador,y no existe un «patrón oro» que defina lafractura vertebral (6). El primer problemacon que nos encontramos es que, para laidentificación de los hallazgos «anormales»en la radiografía de columna,necesitamos previamente tener unconocimiento claro de lo que es «normal»;lo cual es difícil, ya que existe una amplia

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Epidemiología de la fractura vertebralM. Sosa Henríquez y M.ª J. Gómez de Tejada Romero

variabilidad intra e inter-individual en eltamaño y la forma de los cuerposvertebrales, e incluso debe tenerse encuenta que cuerpos vertebrales normalespueden mostrar imágenes que induzcanal error, por ejemplo, cuando los mismosson proyectados oblicuamente, comoocurre en los casos de malposicionamiento de los pacientes en elmomento de la realización de laradiografía (7).Una vez que se ha decidido que existeuna «anormalidad», el siguiente paso esdeterminar si estos cambios se deben auna fractura osteoporótica verdadera, yaque las deformidades observadas puedendeberse a alteraciones en el desarrollo, aenfermedades degenerativas yneoplásicas o a la Enfermedad deScheuerman. Todas estas posibles causasde deformidad constituyen la principalfuente de falsos positivos en laidentificación de las fracturas vertebrales(5-9).

PREVALENCIA

Los primeros estudios epidemiológicosque permitieron tener una aproximacióna la prevalencia de la fractura vertebralosteoporótica fueron los realizados enRochester, Estados Unidos, por Melton ycols. a partir de 1989 (10). Posteriormente,y en varias publicaciones, se expuso queen mujeres de más de 50 años laprevalencia de fracturas vertebrales eradel 25,3%, con un claro incremento con la

edad: desde un 11% en mujeres de 50-59años hasta un 54% en las mayores de 80años. Según estos estudios, se estimó enun 36% el riesgo de una mujer de 50 añosde padecer una fractura vertebral porosteoporosis a lo largo de su vida(5, 8, 10-12).En la década de los 90 fue publicada unaserie de trabajos sobre epidemiología dela fractura vertebral. En uno de ellos, elestudio Saunders County, efectuado en899 mujeres y 529 hombres, se encontróque, en la década de los 50 años, un 10%de las mujeres tenía al menos unafractura vertebral, cifra que aumentaba al45% en la década de los 80 años. En losvarones, aunque menor, la prevalencia defractura vertebral también fue elevada,con un 29% a los 50 años que aumentabaal 39% a los 80 años (13). Además de éstese publicaron también los denominadosestudios Chingford (14) y OsteoporoticFractures Research Group (15),obteniéndose en ellos unas cifras deprevalencia similares a las descritasanteriormente por Melton en Rochester. Un ensayo muy completo sobre laepidemiología de la fractura vertebral fueel realizado en Europa y denominadoestudio EVOS (European VertebralOsteoporosis Study). Se trata de untrabajo cooperativo multicéntricoeuropeo en el que participaron variospaíses –de España participaron 4 centros,en Asturias, Barcelona, Madrid y GranCanaria (16-17)–, incluyéndose un total de17.342 pacientes, con una edad media de64,1 años, de los cuales el 54% fueron


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mujeres. Se constató que en la poblacióneuropea de más de 50 años existía almenos una FV en el 20,2%, tanto de losvarones como de las mujeres, si seaplicaban los criterios de deformidadvertebral de Eastell; prevalencia quedescendía al 12,2% de los varones y al12% de las mujeres si los criterios dedeformidad utilizados eran los deMcCloskey (Tabla 1) (17). En España losresultados no fueron muy diferentes del

resto de Europa, observándose en nuestrapoblación femenina al menos una FVentre el 14,9% de Madrid y el 26,6% deBarcelona, y en los varones entre el 19,8%de Madrid y el 25,1% de Las Palmas(Figura 1). Uno de los hechos llamativosdel estudio EVOS fue que no seobservaron diferencias entre ambossexos, hecho que contrasta con datosconocidos sobre otras fracturasosteoporóticas (Figura 2). Otro de los

resultados curiosos fue que, aunque seobservó una variación geográfica, conuna mayor prevalencia de fracturavertebral en los países escandinavos enrelación a los mediterráneos, ésta no fuetan marcada como la observada en lafractura de cadera entre estas mismasregiones.Sin embargo, desde nuestro punto devista, el problema más importante de lametodología del EVOS lo constituye la

variabilidad tan amplia en los resultadossegún se aplique un criterio dedeformidad vertebral u otro. Así, en lapoblación canaria que participó,aplicando el método de Eastell se obteníauna prevalencia de FV del 25,1% en losvarones y del 22,7% en las mujeres,mientras que aplicando el criterio deMcCloskey la prevalencia era del 19,8% yel 10,8% en sendos sexos (menos de lamitad en el caso de las mujeres). Una

EPIDEMIOLOGÍA DE LA FRACTURA VERTEBRAL

3

50-54 16,5 11,5 9,9 5,055-60 18,5 14,6 11,4 7,660-64 21,0 16,8 12,8 9,965-69 20,9 23,5 12,1 13,470-75 20,7 27,2 13,2 17,075-79 29,1 34,8 18,1 24,7

TABLA 1. Prevalencia de fracturas vertebrales en Europa por grupos de edad y de sexo

(Prevalencia expresada según la media de cada centro)

Método de Eastell Método de McCloskey

Edad (años) Varones (%) Mujeres (%) Varones (%) Mujeres (%)

variabilidad tan amplia que permite unascifras de prevalencia con un criterio dedeformidad vertebral que son la mitad delas obtenidas con otro invita a la reflexión,y nos indica la necesidad de establecer unconsenso para utilizar un método únicomundial que evite el sesgo queactualmente se está produciendo.

INCIDENCIA

Definir la incidencia de fractura vertebralosteoporótica es relativamente complejo,porque es necesario disponer de unaradiografía lateral de columna dorso-lumbar inicial para, posteriormente ytranscurrido el tiempo que se estimeoportuno, repetir la realización de otra enlas mismas condiciones en las que se

efectuó la previa. Dada la complejidadpara estos estudios longitudinales debidoa la escasa reproducibilidad de la técnica,existen pocos trabajos que permitanestablecer la incidencia real de la fracturavertebral.Las primeras estimaciones se realizaronuna vez más en el trabajo de Rochester(10). Melton y cols. publicaron unaincidencia de fracturas vertebrales enmujeres de más de 50 años del 1,6%anual. Otro estudio longitudinal fue elrealizado en Hawaii por Ross y cols. (18),quienes obtuvieron un riesgo anual defractura vertebral del 1,4% en mujeres de43 a 80 años. En España, Naves y cols. (19) realizaron unestudio de incidencia de fracturasosteoporóticas en la población deOviedo, en una cohorte de 624 individuos


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FIGURA 2. Cociente mujer/varón en la

prevalencia de la fractura vertebral en

Europa, por grupos de edad y según criterio

de deformidad vertebral utilizado. Datos del

estudio EVOS

FIGURA 1. Prevalencia de fracturas vertebrales

en la población española según sexo. Datos

del estudio EVOS

EPIDEMIOLOGÍA DE LA FRACTURA VERTEBRAL

de ambos sexos mayores de 50 años, a losque siguieron durante 6 años. Este trabajocomplementaba al de prevalenciarealizado por el grupo asturiano dentrodel estudio EVOS (17). La incidencia defractura vertebral, expresada comodensidad de incidencia, fue la mayor detodas las fracturas evaluadas tanto enhombres como en mujeres, casi 4 vecessuperior a la fractura de cadera y el dobleque la de Colles, y se estimó en 985FV/100.000 personas por año. Respecto alsexo, la fractura vertebral en las mujerestuvo el doble de incidencia que en losvarones (1.250 frente a 741 FV/100.000personas por año, respectivamente). Laedad media de incidencia de las FV fuesemejante en ambos sexos (73,9 ± 6,9años en las mujeres y 73,3 ± 4,8 años enlos hombres). Estos datos obtenidos ennuestro país no difieren sustancialmentede los reportados anteriormente porMelton (10) y Ross (18). Por otro lado, undato importante referido en el trabajo deNaves (19) es que la existencia de FVdetectadas en el estudio previo deprevalencia fue capaz de incrementarhasta casi 5 veces la incidencia de FV y decadera.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

La fractura vertebral constituye lacomplicación clínica más frecuente de laosteoporosis y, sin embargo, a menudopasa inadvertida. Hoy en día disponemosde algunos estudios epidemiológicos que

nos permiten una aproximación a suincidencia y prevalencia, pero las cifras noson reales por la gran dificultaddiagnóstica que este tipo de fracturapresenta. No obstante, es evidente que setrata de un problema epidemiológicoimportante y creciente, que requiere unaactuación tanto por una parte de losinvestigadores, que debemos unificar loscriterios diagnósticos de deformidadvertebral, como por parte de losfacultativos asistenciales, que debemosconcienciarnos de la relevancia de estetipo de fractura, por sus elevadasprevalencia e incidencia que hacen deellas un destacado problema de salud; noolvidemos que su detección esimportante en la prevención de nuevasfracturas, ya que la existencia de una FVes uno de los factores de riesgo mássignificativos para sufrir otras más.

Agradecimientos

Manuel Sosa Henríquez recibió unaayuda de la Sociedad Canaria deOsteoporosis por medio del conveniofirmado con la Fundación Universitariade Las Palmas.

BIBLIOGRAFÍA

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5

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19. Naves Díaz M, Díaz López B, Gómez Alonso C,Altadill Arregui A, Rodríguez Rebollar A,Cannata Andía J. Estudio de incidencia defracturas osteoporóticas en una cohorte mayorde 50 años durante un período de 6 años deseguimiento. Med Clin (Barc) 2000; 115: 650-3.


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CAPÍTULO 2

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Fractura vertebral:Expresión clínica y diagnóstico diferencial

J. A. Riancho y J. González Macías

La osteoporosis aumenta la fragilidadósea a múltiples niveles, pero se suelenconsiderar las fracturas de cadera,muñeca y vertebrales como las mástípicamente asociadas a este proceso. Deellas, las de cadera son las más graves. Sinembargo, los otros tipos de fractura, y enespecial las vertebrales, representantambién una importante causa demorbilidad.

1. EXPRESIÓN CLÍNICA DE LASFRACTURAS VERTEBRALES

Los discos y los cuerpos vertebrales sonlos encargados de absorber las cargasque producen las actividades rutinariassobre el esqueleto axial. Éstas son de trestipos principales: compresión, flexión enel plano sagital (sobre todo haciaadelante) y torsión. Algunos estudiossugieren que, en condiciones de reposo oactividad ligera, la mitad de las cargasprovienen de la tensión ejercida por losmúsculos y los ligamentos para mantenerla postura erecta, mientras la otra mitaddepende del propio peso del cuerpo. Hayque tener en cuenta que la carga a la que

son sometidos los cuerpos vertebralesaumenta notablemente con accionescomo saltar, levantar pesos(especialmente con el tronco flexionado ylos brazos separados del mismo, lo quegenera un «brazo de palanca»), toser,estornudar o sufrir una crisis epiléptica.Por eso, aunque algunos pacientes norefieren ningún desencadenante, amenudo las fracturas vertebrales seproducen en relación con alguna de esasactividades, o con caídas. Las fracturas vertebrales pueden tenerdiversas manifestaciones (Tabla 1) (1), delas que el dolor y la deformidad son lasmás características.

1.1. DOLOR

El dolor es la manifestación más típica delas fracturas. Sin embargo, no es algoconstante. Se supone que únicamentealrededor de una cuarta parte de lasfracturas vertebrales osteoporóticas sonsintomáticas. En un estudio reciente (2) secomprobó que sólo el 23% de lasfracturas detectables radiológicamente seasociaban a episodios de dolor agudo y

que la expresividad clínica variaba con lagravedad de la deformidad vertebral: delas fracturas que suponían una pérdida dealtura vertebral del 20-30%, sólo un 14%eran sintomáticas, mientras que eseporcentaje subía al 28% entre las fracturascon pérdida de altura superior al 30%.El dolor agudo que aparece comoconsecuencia de una fractura vertebral es,pues, de intensidad variable, pero enocasiones puede llegar a serincapacitante. En general, las fracturas delas vértebras lumbares y de las últimastorácicas son más dolorosas que las de lacolumna torácica media, que es unaregión con menor movilidad.El dolor suele ser de máxima intensidaden la línea media de la espalda, a la alturade la vértebra fracturada, pero a menudose irradia hacia adelante, sin que elloimplique necesariamente la existencia deafectación radicular. En general,disminuye en reposo, en posturas quealivian las cargas sobre la vértebra

fracturada, como el decúbito lateral o eldecúbito supino con flexión ligera deltronco y las caderas. Suele empeorar conel decúbito en extensión total del troncoy en general con los movimientos delmismo. Actividades diarias simples comolevantarse de una silla, del inodoro o de lacama, o agacharse para calzarse, puedenser muy molestas o incluso imposibles.Ese dolor agudo e intenso suele ircediendo en la mayor parte de los casosal cabo de 4-8 semanas. Después, algunospacientes quedan asintomáticos, pero enotros persiste una situación de dolorcrónico, menos intenso, que empeora sucalidad de vida. Ello es más frecuente enpacientes que han sufrido ya variasfracturas y presentan deformidadesvertebrales a múltiples niveles.Mientras el dolor agudo de la fracturareciente es fácilmente explicable por lalesión tisular (hemorragia, liberación demediadores inflamatorios, deformidad ytracción del periostio y de ligamentos,


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DolorDificultad para

dormirAnsiedad,

depresiónDisminución de

autoestimaSaciedad precoz

Disminución dealtura

Cifosis dorsalRectificaciónlordosis lumbar

Limitación para lasactividadesbásicas diarias

Pérdida deautonomía

Hipoventilación

Mayor riesgo denuevas fracturas

Mayor mortalidad

TABLA 1. Consecuencias clínicas de las fracturas vertebrales

(modificado de Papaioannou et al (1))

Síntomas Signos Función Riesgo futuro

FRACTURA VERTEBRAL: EXPRESIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ocasionalmente compresión deestructuras nerviosas), los mecanismosimplicados en el dolor crónico son peorconocidos. Desde luego, a veces está enrelación con la aparición de nuevasfracturas. Es bien conocido que sufrir unaprimera fractura vertebral (conindependencia de que sea sintomática ono) incrementa el riesgo de presentarotras fracturas (3), y a menudo ello ocurreen los meses siguientes (4). De hecho, enun estudio de mujeres posmenopáusicasosteoporóticas se observó que la tasa derecurrencia en el primer año siguiente auna fractura vertebral llegaba al 19% (5).Cabe también la posibilidad de quealgunos pacientes sufran microfracturasque no llegan a ser visibles con laradiología convencional, pero sí causandolor (en ocasiones pueden ponerse demanifiesto precozmente en la resonanciamagnética por el edema que ocasionan).No obstante, en general, durante elseguimiento se hará evidente la pérdidade altura del cuerpo vertebral. En otroscasos, el dolor puede ser consecuencia dela tracción de los ligamentos (porejemplo, los de la parte posterior de lacolumna se elongan como consecuenciadel acuñamiento anterior del cuerpovertebral), de los discos vertebrales (cuyosmárgenes están ricamente inervados) ode las cápsulas de las articulacionesinterapofisarias. La contractura muscular(consecuencia de la alteración de laestática normal, del mantenimientoprolongado de posturas antiálgicas orefleja) también puede contribuir a

mantener el dolor. Por otro lado, no hayque olvidar que el dolor crónico amenudo tiende a perpetuarse por laexistencia de mecanismos desensibilización a nivel de la médulaespinal y quizás el encéfalo, por eldescondicionamiento secundario a lalimitación de la movilidad y por factorespsicológicos (6).

1.2. DEFORMIDAD

La fractura supone una deformación delcuerpo vertebral que, si es acusada omúltiple, se traslada al aspecto externodel paciente.Una primera consecuencia es la pérdidade altura. Los pacientes con fracturasvertebrales a menudo aprecian que sutalla disminuye, a veces hasta 15-20 cm.Sin embargo, una pequeña disminuciónde altura, de hasta 4 cm, es un fenómenohabitual con la edad. Se debe a lainvolución de los discos intervertebrales ya cambios posturales y no implicanecesariamente la existencia deaplastamientos vertebrales (7).Las fracturas de las vértebras torácicasfrecuentemente afectan más a la parteanterior del cuerpo, es decir, se produceun «acuñamiento» del mismo. Enconsecuencia, aumenta la cifosis dorsal yel paciente tiende a encorvarse. Es lo quese ha definido a veces con los términosde «joroba de la viuda» o posturasimiesca. Por el contrario, en la columnalumbar predominan las fracturas con

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hundimiento central del cuerpo vertebral,con o sin afectación de las regionesanterior y posterior. La lordosis lumbar amenudo se pierde, bien por ladeformación de las vértebras o bien porla contractura refleja.El aumento de la cifosis dorsal y ladisminución de altura de los cuerposvertebrales lumbares provocan unacercamiento de las costillas a la pelvis,protrusión abdominal y la aparición depliegues cutáneos horizontales uoblicuos. En algunos pacientes, elcontacto de las costillas con el iliacopuede ocasionar dolor en la parte inferiordel abdomen (síndrome iliocostal) (8).

1.3. ALTERACIONES NEUROLÓGICAS

Afortunadamente, las fracturas vertebralesosteoporóticas, a diferencia de lastraumáticas, raramente tienencomplicaciones neurológicas. Posiblementeello se debe a que el muro posterior delcuerpo vertebral y el arco posterior estánrespetados. Pero esta afirmación es relativa,pues los estudios mediante TC o RMdemuestran que no es raro encontrar enesas fracturas pequeños desplazamientosdel muro posterior hacia el canal espinal, sibien generalmente sin llegar a lesionar lamédula.La frecuencia real de lesiones neurológicas esbaja, pero imprecisa. En algunos estudios seha señalado su existencia en el 2-12% de lospacientes hospitalizados por fracturasvertebrales osteoporóticas (9). Sin embargo,

esas cifras claramente sobrevaloran lafrecuencia de las complicaciones, puesto quesólo una pequeña parte de los pacientesprecisan ser ingresados en el hospital. Deacuerdo a nuestra experiencia y a otrostrabajos de la literatura, consideramos quemenos del 1% de los pacientes tienenmanifestaciones de compresión deestructuras nerviosas. La lesión medularpuede ser consecuencia del desplazamientoposterior de un fragmento del cuerpovertebral, que llega a contactar con el cordónmedular; o de la compresión de éste a nivelde la angulación máxima en un paciente concifosis dorsal acusada. Entre los mecanismoslesionales se encuentran tanto la compresióndirecta como la isquemia por lesión de lasarterias medulares. Las manifestaciones amenudo aparecen al cabo de algunassemanas, posiblemente en relación con undesplazamiento progresivo de algúnfragmento de hueso hacia el canal espinal, opor una cifosis angular progresiva (9;10).Las manifestaciones clínicas incluyen,además del dolor, debilidad muscular(paraparesia sobre todo), signos piramidales(hiperreflexia, Babinski) o alteracionesesfinterianas. A veces hay compresión deraíces aisladas, que se manifiestan condebilidad muscular localizada o arreflexia. Enocasiones aparece un síndrome de cola decaballo o del cono medular.De todas maneras, es necesario recordar quelas manifestaciones neurológicas, aunqueposibles, son muy infrecuentes comocomplicación de las fracturas vertebralesosteoporóticas. La presencia de signos delesión neurológica ante un aplastamiento


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vertebral no traumático obliga siempre adescartar otras etiologías, especialmente laneoplásica.

1.4. ALTERACIONES DIGESTIVAS

El acercamiento de las costillas a la pelvis,con la consiguiente tendencia a disminuir elespacio intraabdominal, puede ocasionaralgunas molestias digestivas, a menudovagas y cambiantes (dolor leve, pesadez,saciedad precoz, etc.). Por otro lado, lainmovilidad, la inhibición de la defecaciónporque el dolor se acentúa con lasmaniobras de Valsalva y algunostratamientos analgésicos favorecen elestreñimiento.

1.5. ALTERACIONES RESPIRATORIAS

Las fracturas vertebrales pueden limitar lacapacidad respiratoria. Por una parte, el doloragudo de las fracturas limita la amplitud delas excursiones respiratorias y hace que elpaciente evite la tos, lo que puede favorecerla retención y sobreinfección de lassecreciones. Por otro lado, la cifosis acusadaocasiona una alteración de la jaula torácicaque puede provocar una insuficienciaventilatoria de tipo restrictivo (11).

1.6. NUEVAS FRACTURAS

Ya se ha comentado que sufrir unafractura vertebral osteoporótica

incrementa el riesgo de nuevas fracturasvertebrales, aproximadamente 4 veces.Pero las fracturas vertebrales sontambién un marcador de mayor riesgode fracturas a otros niveles, incluyendo lacadera. De hecho, en una revisiónreciente se estimó que el riesgo relativode fractura de cadera en las mujeres conuna fractura vertebral previa era de 2,3(3). En buena parte ese incremento deriesgo era independiente de la densidadmineral ósea.

1.7. MORTALIDAD

Los pacientes con fracturas vertebralestienen una esperanza de vida inferior a lade la población general de la mismaedad. Ello se debe sobre todo a unamortalidad aumentada por causascardiovasculares y respiratorias. Yahemos visto que las fracturas puedencomprometer la función ventilatoria yhay razones teóricas para justificar unamayor mortalidad cardiovascular(incluyendo los accidentestromboembólicos por la reducción de lamovilidad, y la asociación que pareceexistir entre osteoporosis yarteriosclerosis). Sin embargo, es difícilsaber hasta qué punto el exceso demortalidad es realmente unaconsecuencia de las fracturas o refleja elhecho de que los pacientes con fracturasvertebrales osteoporóticas tienen unestado general de salud peor que lapoblación general (12).

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2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Aunque la fractura vertebral puede a vecessospecharse por la clínica, el diagnósticodefinitivo es radiológico. No hay que olvidarque, aunque el dolor es la manifestaciónmás frecuente de las fracturas vertebrales,la mayor parte de los pacientes con dolorde espalda no tienen fracturas vertebrales,sino alteraciones musculoligamentosas,procesos degenerativos de tipo artrósico, ohernias discales (13).Ante un paciente con una imagenradiológica sugerente de corresponder auna fractura vertebral, el diagnósticodiferencial se plantea a dos niveles: enprimer lugar, el médico debe decidir siese paciente tiene realmente una fracturavertebral y, en segundo lugar, cuál es lacausa de la fractura.

2.1. ¿EXISTE UNA FRACTURAVERTEBRAL?

Los aspectos radiológicos de las fracturasvertebrales se revisan en otro capítulo deesta obra. Recordaremos aquí únicamenteque se suele requerir una pérdida dealtura superior al 20% del cuerpo vertebralpara establecer el diagnóstico y que lasfracturas se dividen en tres tipos:a) acuñamientos, más frecuentes a niveltorácico, en los que hay una reducción dealtura de la parte anterior del cuerpovertebral; b) biconcavidades, en las quese afecta sobre todo la zona media; yc) aplastamientos («fracturas burst»), en

los que la pérdida de altura afectatambién a la zona posterior del cuerpo. Cuando existe una pérdida de alturamarcada de la vértebra, el diagnósticosuele ser evidente (Figura 1). Sin embargo,los casos menos acusados puedenprestarse a confusión, sobre todo si latécnica es deficiente (ej., proyeccionesoblicuas). A continuación se señalanalgunos de los procesos que puedenconfundirse con acuñamientosvertebrales (7):

a) Enfermedad de Scheuermann: aparecedurante la adolescencia y deja comosecuelas vértebras con platillosirregulares, festoneados, y a veces conligera pérdida de altura.

FIGURA 1. Fracturas vertebrales

osteoporóticas típicas

b) Cambios degenerativos: con la edad amenudo las vértebras torácicas vandisminuyendo ligeramente su alturaanterior, de manera que puedenaparecer algunos acuñamientos. Adiferencia de los acuñamientososteoporóticos, son siempre muyligeros, afectan a varias vértebrasconsecutivas de manera regular y losplatillos mantienen un perfil rectilíneo,no quebrado (14).

c) Espondilodiscitis: puede provocarpérdida de altura de los cuerposvertebrales adyacentes a la infección,pero la afectación preferente del disco,que se manifiesta por un pinzamientodel espacio intervertebral, suelepermitir el diagnóstico correcto (en lasfracturas se da la situación opuesta: elcuerpo vertebral pierde altura, pero elespacio intervertebral se conserva).

d) Hueso límbico: es una anomalía deldesarrollo, en la que el ánguloanterosuperior de la vértebra apareceseparado del resto.

e) Vértebra en arco de Cupido: es unadeformidad en arco de los platillos,que en la radiografía lateral puedeconfundirse con un pequeñohundimiento central.

2.2. ¿CUÁL ES LA CAUSA DE LAFRACTURA?

En la Tabla 2 se indican las causas principalesde fracturas vertebrales. Las fracturastraumáticas se identifican fácilmente por la

anamnesis, que revela el antecedente detraumatismo. No obstante, a veces puede serdifícil saber hasta qué punto una fracturadebe considerarse como «traumática» ocomo «osteoporótica». Se suelen considerarcomo no traumáticas aquellas que se debena traumatismos no superiores a la caídadesde la bipedestación con los pies a niveldel suelo.La posibilidad de una neoplasia suele serel diagnóstico más preocupante comoalternativa a la osteoporosis. Llevan asospechar esa etiología: a) que aparezcaen un varón de edad inferior a 60 años, ouna mujer premenopáusica; b) que seafecten vértebras por encima de T6;c) que haya una sola vértebra fracturada,estando las demás absolutamentenormales; d) que aparezcan lisis de lospedículos o del cuerpo vertebral, o zonasde osteocondensación; e) que haya otrasmanifestaciones sospechosas (pérdida depeso, antecedentes de tumor,alteraciones analíticas, etc.).La enfermedad de Paget puede afectar alas vértebras, debilitándolas y


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TraumatismosOsteoporosis primariaOsteoporosis secundariaMetástasis de tumores sólidosMieloma múltipleAngiomasOsteomalaciaEnfermedad de Paget

TABLA 2. Causas comunes de fracturas

vertebrales

ocasionando su fractura. La radiologíasuele permitir el diagnóstico al mostraraumento de tamaño del cuerpo vertebrale imágenes osteocondensantes.La osteomalacia es rara en nuestro medio.Puede presentarse con biconcavidadgeneralizada de las vértebras y líneas deseudofractura en los huesos largos. Perolo más frecuente es que la radiología seaindistinguible de la osteoporosis. Eldiagnóstico se sospecha por lasalteraciones analíticas (hipocalcemia,hipofosfatemia, aumento de fosfatasaalcalina o de PTH).Los angiomas vertebrales son muy frecuentes,pero generalmente representan un hallazgocasual intrascendente. Sin embargo, enocasiones tienen un comportamientoagresivo y debilitan las vértebras. Afectan auna o unas pocas vértebras. El diagnóstico sesuele sospechar por la imagen de estriaciónvertical del cuerpo vertebral y se confirmamediante TC o RM.Una vez identificada la fractura comoosteoporótica, el médico debe plantearsesi se trata de una osteoporosis primaria ode una osteoporosis secundaria a otroproceso subyacente (hipertiroidismo,hiperparatiroidismo, hipercortisolismo,hipogonadismo, deficiencia de vitaminaD, fármacos, etc.).

2.3. PROTOCOLO DIAGNÓSTICO

Por tanto, el protocolo de estudio de lospacientes con fracturas vertebrales debecomenzar con una historia clínica y una

exploración física cuidadosas, prestandoespecial atención a la presencia defactores de riesgo de osteoporosis y demanifestaciones de otros procesoscausantes de fracturas vertebrales(tumores, sobre todo). El estudio analítico deberá matizarse enfunción de los datos de la historia y debeir encaminado sobre todo a descartarcausa tumoral y osteoporosis secundaria.En cualquier caso deben realizarsesiempre unas pruebas básicas paradescartar procesos subyacentes,incluyendo hemograma, velocidad desedimentación, perfil bioquímico(creatinina, transaminasas, calcio,fósforo, fosfatasa alcalina, LDH),proteinograma, hormonas tiroideas,elemental de orina y calciuria. Puede sertambién útil la determinación de losniveles de 25-hidroxivitamina D y PTH,sobre todo si se sospecha una dotacióninsuficiente de vitamina D. Estasdeterminaciones son obligadas siexisten alteraciones de la fosfatemia, lacalcemia o la calciuria (1, 15).Los marcadores bioquímicos deremodelado óseo pueden ser de algunautilidad en el seguimiento de larespuesta terapéutica, pero carecen devalor diagnóstico.En cuanto a las pruebas de imagen, laradiología simple suele ser suficiente. ElTC o la RM ayudan a establecer eldiagnóstico en caso de sospecha detumor, infección o angioma grave, yestán indicados también en los raroscasos de afectación neurológica (16, 17).


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La gammagrafía ósea tampoco sueleestar indicada, ya que las fracturasrecientes suelen ser siemprehipercaptantes, con independencia desu etiología. No obstante, puede ayudara determinar la existencia de focospatológicos a otros niveles cuando sesospecha un origen metastásico de lafractura vertebral. La densitometría ósea tampoco esimprescindible para el diagnóstico deosteoporosis, si ya existe una fracturavertebral. Sin embargo, es conveniente decara a la estratificación del riesgo de futurasfracturas y el seguimiento del paciente.

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INTRODUCCIÓN

Uno de los aspectos paradigmáticos de lamedicina es el procurar el bienestar de lospacientes. Nadie duda de este axioma ypara ello está dirigida la prevención ytratamiento de los problemas físicos ypsicológicos de la persona. Sin embargo,los profesionales sanitarios a menudo noscentramos en el manejo de los síntomas,síndromes y enfermedades de acuerdo conparámetros biológicos que consideramos«objetivos» y descuidamos la percepciónque el paciente tiene de su propia salud. Enotras palabras, a menudo prestamos mayoratención a la enfermedad que al propioenfermo.El estudio de la calidad de vidarelacionada con la salud (CdVRS) pretendecalibrar cuál es el impacto de laenfermedad en el paciente, analizandocómo éste percibe su estado físico,psíquico y social. Como todos estosaspectos son necesariamente subjetivos,ha sido necesario desarrollar instrumentosque los midan de forma objetiva. Estosinstrumentos son las escalas de CdVRS ymediante su uso podemos objetivar enqué grado una enfermedad afecta a la

vida de un individuo. También podemosmedir cómo los factores externos, seanproblemas añadidos o tratamientosbeneficiosos, cambian esta percepcióndel paciente.Las escalas de medida se componennormalmente de unas instrucciones deadministración, unas preguntas o ítemsagrupados en dimensiones como doloro movilidad y una escala de respuestasque normalmente es de tipo Likert otipo escala visual analógica.Las escalas de CdVRS deben poseertodos los elementos inherentes a uninstrumento de medida como lamedición de la densidad mineral ósea oun esfingomanómetro de toma de latensión arterial. En la Tabla 1 se resumen

CAPÍTULO 3

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Fractura vertebral y calidad de vidaA. Díez Pérez y X. Badía Llach

• Factibilidad• Fiabilidad

- Consistencia interna

- Reproducibilidad• Precisión y exactitud• Validez discriminante• Sensibilidad

TABLA 1. Propiedades de una buena escala

de CdVRS

las propiedades intrínsecas que debeposeer una buena escala de CdVRS queson las siguientes: 1) factibilidad (laescala es viable y no requiere un tiempode administración excesivo ni un nivelcultural sofisticado); 2) fiabilidad, que asu vez se subdivide en consistenciainterna (todas las preguntas de undominio miden en la misma dirección ydan resultados homogéneos) yreproducibilidad (diferentesobservadores obtienen el mismoresultado en el mismo paciente, o laadministración de la escala en el mismopaciente realizada en dos momentosdiferentes en el mismo paciente bajo lasmismas condiciones de salud obtieneresultados parecidos –fiabilidad testretest–); 3) precisión y exactitud (la escalamide bien el grado de CdV y lo quemide es exactamente CdV sincontaminarse por otros elementos); 4)validez, el instrumento mide aquelloque pretende medir, entre las quedestaca la validez discriminante (lossanos dan puntuacionessignificativamente diferentes de losenfermos); y 5) sensibilidad (cuando unenfermo mejora o empeora, aunque seapoco, la escala es capaz de detectarlo).Debe ser además práctica para queresulte útil en la clínica. La Tabla 2resume las principales propiedades deuna escala de CdVRS para su utilidadclínica. Como se comentó anteriormente,estas escalas se organizan endominios, cada uno de los cuales consta

de una serie de preguntas a las queel paciente puede contestar eligiendouna de entre varias opciones derespuesta. Cada dominio analiza unaspecto concreto de la percepcióndel paciente, como pueden ser porejemplo la actividad física, la capacidadde autonomía, la vida social o losaspectos emocionales.

CALIDAD DE VIDA YOSTEOPOROSIS

Las consecuencias clínicas de las fracturasosteoporóticas son los principalesfactores que condicionan la calidad devida, y constituyen el objetivo cada vez


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VALIDEZ ¿Mide el instrumento demedida lo que debe medir, como CdV?FIABILIDAD Y ACEPTABILIDAD ¿Esla medida apropiada para su uso?REPRODUCIBILIDAD ¿Losresultados de la medida son losmismos cuando se repiten en lamisma población?SENSIBILIDAD ¿Detecta la medidacambios clínicamente importantes?INTERPRETABILIDAD YRELEVANCIA ¿Pueden serinterpretados clínicamente losresultados de la medida? ¿Sonrelevantes?

TABLA 2. Propiedades necesarias de una

escala de CdVRS para su uso en la

práctica clínica

FRACTURA VERTEBRAL Y CALIDAD DE VIDA

más frecuente de investigadores, clínicose industria farmacéutica, como medidade resultado de estrategias terapéuticas ymedidas de prevención. Sin embargo,hasta la fecha los ensayos clínicos sobreosteoporosis se han basadofundamentalmente en medidas deresultado evaluadas por técnicas deimagen. Estas medidas no reflejanadecuadamente el grado de afectaciónde los pacientes en sus actividades diariasde funcionamiento y resultaninapropiadas para medir la discapacidad,ya que su correlación con lasintomatología y la capacidad funcionales baja.Hay dos tipos de escalas de CdVRS, lasgenéricas y las específicas. Las primerasanalizan de forma general cuál es elestado de salud percibido por el pacientesin tener en cuenta qué problema desalud sufre. Las específicas se handesarrollado para analizar másadecuadamente el impacto de unaenfermedad concreta de forma que losproblemas concretos de la misma seexploran en profundidad. Así, porejemplo, en enfermedades respiratoriasse pregunta sobre la capacidad funcionalo la disnea, mientras que en afeccionesdel aparato locomotor se hace másénfasis en la motilidad o el dolor. Ambostipos de escala han sido utilizados para elanálisis del impacto de la osteoporosis enel paciente.Entre las escalas genéricas másutilizadas en osteoporosis se encuentranel Perfil de Salud de Nottingham, el EuroQOL

5D (EQ-5D) o el cuestionario SF-36, todasellas validadas en España (1, 2). Sinembargo, ha sido preciso desarrollarescalas específicas entre las que se hallanel Osteoporosis Quality of Life Questionnaire(OQLQ) (3), el Quality of Life Questionnairede la European Foundation For Osteoporosis(QUALEFFO) (4), el Osteoporosis FunctionalDisability Questionnaire (OFDQ) (5), elOsteoporosis Assessment Questionnaire(OPAQ) (6), el Osteoporosis-TargetedQuality of Life Questionnaire (OPTQoL) (7) yel Quality of Life Questionnaire inOsteoporosis (QUALIOST) (8). En España sehan adaptado y validado el OQLQ y elQUALEFFO (9). Además se ha desarrolladoun instrumento específico, el cuestionarioECOS-16 (10), desarrollado a partir de loscuestionarios OQLQ y QUALEFFO con laventaja de que consta de tan sólo 16preguntas, lo que lo hace especialmenteútil y aplicable en la práctica clínica.La osteoporosis es una enfermedad muyprevalente en España, donde se hapodido estimar que casi tres millones depersonas la padecen (11). Las fracturasson su complicación clínica y en ellasreside la morbilidad, mortalidad eimpacto socioeconómico de la misma.Durante años hemos prestado atención alas devastadoras consecuencias de unade las mayores fracturas osteoporóticas, ladel fémur proximal (12). Sin embargo, lafractura vertebral se ha demostradoasimismo grave, incluso en términos demortalidad, en una magnitud comparablea la de fémur. El análisis de lasparticipantes en el estudio FIT (Fracture

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Intervention Trial) comprobó quecualquier fractura clínica incrementaba aldoble la mortalidad. Pero lo más notablees que tanto la fractura de fémur como lafractura vertebral sintomáticaincrementaban el riesgo de mortalidadde forma similar, 7 veces para la femoral y9 para la vertebral (13).La fractura vertebral es la más frecuenteen pacientes posmenopáusicas y enpoblación española se ha constatadouna prevalencia que llega hasta un 30-40% en mujeres de 70 o más años deedad (14). Aparte de la mortalidad que sele asocia, induce alteracionesmorfológicas de la columna (15,16) quese asocian a dolor crónico y discapacidad(17-23).En España se ha estudiado el impacto dela fractura vertebral en la CdVRS en elestudio GRECO (9). En dicho estudioparticiparon 12 hospitales españolesdistribuidos por toda la geografíapeninsular. En un diseño transversal seincluyeron 336 mujeresposmenopáusicas (al menos 5 añosdesde la última regla), de 50 o más añosde edad, reclutadas consecutivamenteen las consultas externas de los centrosparticipantes y que presentabanosteoporosis y al menos una fracturavertebral. Se consideraron criterios de exclusión delestudio la existencia de una fractura en elmes previo a la inclusión, fracturapatológica (metastásica), enfermedadósea de Paget, insuficiencia renal crónica(creatinina plasmática > 2 mg/dL),

neoplasia (excepto cáncer superficialcutáneo), osteomalacia, hipertiroidismo,hiperparatiroidismo, alteracionespsiquiátricas, emocionales, cognitivas odel habla, prótesis de cadera implantadaen los seis meses precedentes,enfermedad aguda o crónica conimpacto funcional grave, tratamiento concalcitonina en los tres meses precedentes,tratamiento previo con sales de flúor yhaber iniciado tratamiento para laosteoporosis, en los 12 meses previos,con terapia hormonal sustitutiva,difosfonatos o análogos hormonales. Laspacientes con escoliosis grave queimposibilitaba un estudio radiológico decolumna no fueron incluidas. Todas lasparticipantes dieron su consentimientoinformado escrito y el protocolo fueaprobado por los comités éticos de loscentros participantes.La presencia de osteoporosis secorroboró mediante la práctica de unadensitometría radiológica de doble hazcon rayos X (DEXA) y se exigía lapresencia de un valor de densidadmineral ósea (DMO) inferior a 2,5desviaciones estándar por debajo de lamedia de masa ósea de mujeres adultasjóvenes (índice T) en columna lumbar oen cuello de fémur derecho, valoresdiagnósticos de osteoporosis de acuerdocon los criterios de la OMS (24). Todas lasmediciones se realizaron con undensitómetro Hologic QDR 1000‚ (HologicInstruments, Waltham, Ma) excepto enuno de los centros en que se realizaroncon el modelo QDR 4500 SL‚ del mismo


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fabricante. Las fracturas vertebrales seestudiaron mediante un estudioradiológico de columna, abarcando de D4a L5, mediante dos proyecciones laterales(dorsal y lumbar), realizadas en cada uno delos centros participantes con un manual deprocedimiento común. El diagnóstico defractura vertebral se validó mediantelectura centralizada donde dos radiólogosexpertos, de forma independiente,examinaron cada uno de los estudios,aceptando como criterio de fracturavertebral la existencia de al menos unavértebra con una fractura grado 2 según laclasificación de Genant. En caso dediscrepancia, las diferencias se resolvieronpor consenso entre ambos radiólogos.Todas las participantes recibieron,mediante asignación aleatoria, por cuotasasignadas a cada centro participante, laescala OQLQ o QUALEFFO. Se recogieronasimismo datos de cada paciente sobrepeso y talla. Se anotó el nivel educacional,los diagnósticos de enfermedadescrónicas concomitantes y lostratamientos farmacológicos para laosteoporosis. Las puntuaciones obtenidasse compararon con las observadas en ungrupo de mujeres de edad comparableseleccionadas mediante muestreopoblacional aleatorio.De forma muy resumida, el cuestionarioOQLQ es un instrumento administradopor entrevistador que comprende 30ítems que se agrupan en 5 dominios (9ítems de síntomas, 5 de función física, 9de actividades cotidianas, 4 de funciónemocional y 3 de actividades recreativas y

sociales). En cada dominio se estableceuna puntuación promedio de losdiferentes ítems que puede oscilar entre 1y 7, indicando mejor calidad de vidacuanto más baja resulte la puntuación(Cook 1996). El QUALEFFO es uncuestionario autoadministrado del que seutilizó una versión que incluía 35 ítemsagrupados en 7 dominios (5 sobre dolor,3 sobre actividades cotidianas, 5 sobretareas domésticas, 6 sobre motilidad, 4 deactividades sociales, 2 sobre calidad devida global y 10 sobre funcionesmentales). También aquí en cada dominiose establece una puntuación promediode los diferentes ítems, que en este casopuede oscilar entre 1 y 5, indicando mejorcalidad de vida cuanto más alta resulte lapuntuación, a la inversa del OQLQ (4).La mujeres con osteoporosis presentabanen ambos cuestionarios y en todos losdominios puntuacionessignificativamente peores (más altas en elcaso del QUALEFFO y menores en el delOQLQ) que la población de referencia(Figura 1). La fractura vertebral, por tanto,afectaba a los síntomas, las actividadesrecreativas, la vida cotidiana, la capacidadfuncional, etc., es decir todos los aspectosque constituyen la CdVRS.Había además otros aspectos interesantesderivados del análisis de los resultados. Elíndice de masa corporal superior a 30(obesidad importante) afectónegativamente a dos de los dominios delOQLQ: actividades domésticas (p=0,02) ygeneral (p=0,04) de forma significativa(prueba de la t de Student). El nivel

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educativo creciente mejoraba de formasignificativa las puntuaciones de calidadde vida relacionada con la salud en todoslos dominios del OQLQ (p=0,001 a 0,011)y en seis del QUALEFFO (p=0,02 a 0,035),a pesar de que influía negativamente laDMO lumbar (p=0,03) (prueba de

Kruskall-Wallis). Este hallazgo no essorprendente, pues ya se habíacomprobado que el nivelsocioeconómico, estrechamenteasociado al educativo, influyesignificativamente en la calidad devida (25).


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FIGURA 1. Resultado de las puntuaciones de las diferentes dimensiones de la escala de salud

QUALEFFO (A) y OQLQ (B) en una cohorte de mujeres españolas con osteoporosis

posmenopáusica y fractura vertebral. En ambas escalas todas las puntuaciones

fueron significativamente peores (p<0,01) que las obtenidas en una muestra

poblacional aleatoria de mujeres de edad comparable


Las enfermedades concomitantesinfluyeron negativamente en la calidadde vida, medida por los cuestionariosestudiados, en los siguientes casos:cardiopatías, dos dominios del QUALEFFO(movilidad, p=0,032 y general, p=0,023);alergias, tres dominios del OQLQ (global,p=0,038, síntomas p=0,014 y actividadfísica, p=0,05); asma, un dominio delOQLQ (emocional, p=0,047); ulcuspéptico, un dominio del OQLQ (ocio,p=0,031); cataratas, dos dominios delOQLQ (física, p=0,028 y actividadescotidianas, p=0,032) y uno del QUALEFFO(actividades cotidianas, p=0,038);diabetes mellitus, cinco dominios delOQLQ (global, p=0,004, síntomas,p=0,003, física, p=0,045, actividadescotidianas, p=0,018 y ocio, p=0,016);cirugía previa, 3 dominios del OQLQ(global, p=0,035, actividades cotidianas,p=0,011 y ocio, p=0,037) y tres delQUALEFFO (dolor, p=0,014, actividadesdomésticas, p=0,024 y general, p=0,010),prueba de la U de Mann-Withney entodas las comparaciones. No hubodiferencias, en ninguno de los dominiosde uno u otro cuestionario, entre laspacientes que sufrían hipertensiónarterial, enfermedades cutáneas,enfermedad pulmonar obstructivacrónica ni antecedentes de AVC y las queno registraban dichos procesos. Los tratamientos empleados en laspacientes también mostraron algunasasociaciones significativas con la calidadde vida. El tratamiento con calcio, solo oasociado a vitamina D, influyó

positivamente en la calidad de vidamedida por el cuestionario OQLQ en losdominios de actividades cotidianas(p=0,045) y recreacional (p=0,045) (U deMann Withney). El tratamiento condifosfonatos no influyó significativamenteningún dominio de ambas escalas. Lospacientes que estaban recibiendoAINEs/analgésicos mostraron unempeoramiento significativo de la calidadde vida relacionada con la salud en todoslos dominios de la escala OQLQ (p=0,001a 0,039) y en seis de los dominios delQUALEFFO (p=0,001 a 0,005) (prueba dela U de Mann Withney). Esta observaciónes plausible ya que los pacientes conmayor actividad sintomática, quepuntúan peor en las escalas, son aquellosen que se recetan fármacos sintomáticos.Por tanto, del estudio GRECO se pudieronextraer varias conclusiones. Las escalasfuncionaron adecuadamente en lapoblación estudiada de forma quedetectaban el impacto que la fracturavertebral tenía sobre la CdVRS. Esteimpacto corroboraba que la fracturavertebral induce una morbilidad queafecta a la percepción de salud de laspacientes provocando síntomas einterfiriendo con su vida normal. El otro esfuerzo notable realizado ennuestro país para el estudio de la calidadde vida en mujeres con fractura vertebralosteoporótica ha sido el desarrollo delcuestionario ECOS-16 (10). La razónfundamental de su desarrollo fue que lasescalas convencionales resultandemasiado largas para su aplicación en la

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clínica. Pueden ser parte de un ensayoclínico, pero en la consulta diaria esimpracticable que se dediquen unos 20minutos (en el mejor de los casos) a larealización del QUALEFFO o del OQLQ.Para ello se tomaron los resultados deadministrar aleatoriamente ambas escalasa dos grupos de mujeresposmenopáusicas y se realizó unaagregación de los ítems correspondientesentre una y otra escala mediante elanálisis de su correlación con laspuntuaciones de las ocho dimensionesdel cuestionario SF-36. Mediante laaplicación de un modelo matemático(Rasch) se realizó la ecualización seguidade una reducción cuantitativa(estadística) y cualitativa (opinión deexperto) de lo que resultaron un total de16 preguntas (26). El ECOS-16 se ha validado en otro grupode mujeres posmenopáusicas (27). Paraello se incluyeron 212 mujeres de centrosde atención primaria y 104 de consultasexternas hospitalarias especializadas. Elcuestionario fue factible (el 96,35 de lospacientes contestaron todos los ítems y eltiempo de autoadministración fue 12,3minutos). La validez quedó demostradapor el hecho de que los pacientes confractura vertebral, comorbilidad y estatussocioeconómico bajo presentabanpeores puntuaciones. Era fiable por suconsistencia interna (coeficiente ? deCronbach 0,92) y por la fiabilidad test-retest (0,80). Pero, lo que era másnovedoso en este tipo de escalas era surespuesta al cambio, ya que los cambios

en las puntuaciones correlacionaron conel cambio percibido por las pacientes(tamaño del efecto entre 1,35 y 0,43,diferencia mínima clínicamentesignificativa). Por todo ello se puedeafirmar que el ECOS-16 tiene buenaspropiedades psicométricas y es aplicablecomo herramienta de investigación y enla práctica clínica.En resumen, la fractura vertebralosteoporótica produce un serio impactoen la calidad de vida relacionada con lasalud. Para su evaluación se deben utilizarescalas de calidad de vida,preferentemente específicas. En nuestropaís disponemos de tres escalas específicasde CdVRS traducidas y validadas y una deellas, el ECOS-16, es especialmente útil porsus propiedades psicométricas y sufactibilidad.Aunque la evaluación de la CVRS estácircunscrita principalmente en el ámbito dela investigación clínica, su uso en la prácticaclínica habitual permitiría a los clínicosobtener información estandarizada sobre elimpacto de la enfermedad o el tratamientoen la CVRS del paciente, información queno se puede obtener con las medidasclínicas tradicionales y que podría ser degran utilidad para la toma de decisionesclínicas.

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CAPÍTULO 4

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Radiología y fractura vertebral:Valor del MorphoXpress

M. Ciria Recasens, Ll. Pérez-Edo y J. Blanch i Rubió

1. OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS

1.1. FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS.DEFINICIÓN

Se puede definir la fractura como ladisrupción de la continuidad física de unhueso, afectando a la cortical. La fracturaaparece porque la fuerza aplicada sobre elhueso es mayor que la resistencia queéste puede oponerle. Esta diferencia entrefuerza aplicada y resistencia ósea puedeaparecer por la alta intensidad de lafuerza aplicada, dando lugar a lasfracturas traumáticas, o por unadisminución de la resistencia ósea, tantosea por una alteración de lamicroarquitectura ósea y de su contenidoen sales de calcio, correspondiendo afractura osteoporótica, o por lasustitución del tejido óseo por otro tejido,habitualmente neoformativo,apareciendo las fracturas patológicas.

Por tanto, las fracturas atribuibles a laosteoporosis se definen por darse sobreun hueso alterado, con un menorcontenido de sales de calcio y undeterioro de la microarquitectura. Aefectos prácticos, se acepta que una

fractura es osteoporótica si aparece trasun traumatismo de baja energía, comoson las caídas desde una posiciónortostática.Cada fractura tiene su propiaepidemiología y factores de riesgo. Lasfracturas osteoporóticas más habitualesson las siguientes:

1.2. FRACTURA DE COLLES

La fractura de Colles es la primera enaparecer. Su fisiopatología implica unacaída y una reacción de defensa ante ella,propio de personas relativamentejóvenes. En mujeres, su incidenciaaumenta a partir de los 5 años de lamenopausia, alcanzando un picomáximo entre los 60 y 70 años. A los 70años, una de cada 5 mujeres hapresentado una fractura de antebrazo (1).Actualmente se considera como un«heraldo» de nuevas fracturas enpacientes con baja masa ósea (2). Noacostumbra a presentar dificultadesdiagnósticas, ya que la deformidad y laimpotencia funcional obligan a consultaral médico. Sin embargo, su incidencia es

difícil de establecer, ya que puede seratendida en cualquier servicio deUrgencias, no precisando habitualmenteintervenciones quirúrgicas ni ingresohospitalario.

1.3. FRACTURA VERTEBRAL

La fractura vertebral es la segunda fracturaosteoporótica en aparecercronológicamente. Se acepta comofractura vertebral osteoporótica la queafecta el segmento raquídeo situado entreT4 y L5. Se calcula que, para cada fracturavertebral clínica, existen dos fracturasvertebrales subclínicas (3). La edad deaparición habitual es por encima de los 65años (1). Estudios europeos (EVOS y EPOS)muestran que tanto la prevalencia comola incidencia de las fracturas vertebralesradiológicas aumentan con la edad. Laprevalencia media en Europa es del 12%tanto en mujeres como en varonesmayores de 50 años (4). La incidenciaanual en Europa se cifra en 10,7 por 1.000mujeres/año y 5,7 por 1.000 hombres/año(5). La aparición de una fractura vertebralaumenta de forma importante el riesgode aparición de nuevas fracturas, tantovertebrales como femorales, estandorelacionada también con un aumento dela morbimortalidad.

1.4. FRACTURA FEMORAL

La fractura femoral es la complicaciónmás temible de la osteoporosis. Su

incidencia aumenta con la edad, sobretodo a partir de los 70 años. EnBarcelona, la incidencia global(hombres y mujeres) se cifró en 191por 100.000 personas de edad superiora 50 años (6). Su morbimortalidad esmuy elevada, alcanzando unamortalidad de hasta el 38% en los dosprimeros años (7). La incapacidadfuncional que provoca queda comosecuela en más del 50% de lossupervivientes.

1.5. OTRAS FRACTURAS

Otras fracturas pueden relacionarse conla osteoporosis. No existe un consensoen la aceptación de estas fracturas,variando en cada ensayo clínicopublicado. Las más habitualesson las de epífisis proximalde húmero, fracturas de pelvis,fracturas costales y, en algún caso,fracturas de tibia.

2. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICODE LA FRACTURA VERTEBRAL

A diferencia de las fracturasapendiculares, las vertebrales puedenpasar inadvertidas para el paciente. Todafractura precisa de un estudio radiológicoque la confirme (Figura 1), pero estehecho es crucial en las fracturasvertebrales, dada la alta prevalencia defracturas subclínicas.


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RADIOLOGÍA Y FRACTURA VERTEBRAL: VALOR DEL MORPHOXPRESS

2.1. FRACTURAS CLÍNICAS VERSUSFRACTURAS SUBCLÍNICAS

Se puede definir la fractura vertebralclínica como aquella que produce doloren raquis de suficiente entidad pararealizar un estudio radiológico yconseguir un diagnóstico en el mismo

episodio. Se definen las fracturasvertebrales subclínicas como aquellasdeformidades vertebrales que aparecenen la radiología de raquis solicitada porotros motivos, sin que el pacienterecuerde un episodio de dolor raquídeoagudo sospechoso de fractura vertebral.La relación entre fracturas clínicas ysubclínicas, puede ser de 1 a 3 (3).

2.2. FRACTURA VERTEBRAL COMORIESGO DE NUEVAS FRACTURAS

La aparición de una fractura vertebralclínica aumenta el riesgo de nuevasfracturas. Melton et al., en 1999 (8),comunicaron un riesgo relativo de 12,6 (IC95%: 11-14) en la incidencia de nuevasfracturas vertebrales, del 2,3(IC 95%: 1,8-2,9) en fracturas femorales ydel 1,6 (IC 95%: 1,01-2,4) en fracturas deantebrazo, tras la aparición de una fracturavertebral clínica. En 2001, Lindsay (9)comunicó un aumento del riesgo denueva fractura vertebral en pacientes confractura vertebral prevalente (RR: 5,1; IC95%: 3,1-8,4). Cerca del 20% de las mujerescon fractura vertebral incidente presentóuna nueva fractura vertebral durante elprimer año de seguimiento. En 2003, Hasserius (10) comunicó unaumento del riesgo de fractura, tanto enel varón como en la mujer, asociado a laexistencia de deformidades vertebralesen radiología convencional (fracturasprevalentes), independientemente de sieran clínicas o subclínicas. El aumento del

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FIGURA 1. Fractura vertebral de T6.

Exploración radiológica

riesgo fue de 2,7 (IC 95%: 1,4-5,3) envarones y de 1,8 (IC 95%: 1,1-2,9) enmujeres para cualquier tipo de fractura.Asimismo, también comunicó unaumento de la mortalidad a diez años delos pacientes con fracturas vertebralesprevalentes [RR: 2,4 (IC 95%: 1,6-3,9) envarones y RR: 2,3 (IC 95%: 1,3-4,3) enmujeres]. Naves, en 2003 (11), comunicólos resultados de la cohorte asturiana delestudio EVOS, hallando un aumento delriesgo relativo de nuevas fracturasvertebrales (RR: 4,7, IC 95%: 1,8-11,9), defractura femoral (RR: 6,7, IC 95%: 2,0-22,7)y fractura de Colles (RR: 3,0, IC 95%: 1,1-7,8) en el grupo de pacientes con fracturavertebral prevalente. Al unir la fracturavertebral prevalente e incidente, el riesgode fractura femoral aumentó hasta un RRde 10 (IC 95%: 2,0-50,2) y el riesgo defractura de Colles aumentó hasta 5,5(IC 95%: 1,3-23,4). Asimismo, hallaron unaumento de la mortalidad en las mujerescon fractura vertebral prevalente.

2.3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

2.3.1. Radiología simple

La radiología simple sigue siendo elmétodo diagnóstico de elección para lafractura vertebral (Figura 1), tanto por suaccesibilidad en todos los ámbitossanitarios como por su sensibilidad. Sinembargo, dada la variabilidad de lamorfología vertebral, no existen unoscriterios diagnósticos aceptados de formauniversal. Existen actualmente variosmétodos de cálculo del grado dedeformidad vertebral, usadoshabitualmente en investigación clínica.

2.3.1.1. Método semicuantitativode Genant

En 1993, Genant (12) publicó un sistemasencillo de valoración de fracturasvertebrales, sin utilizar complicadoscálculos matemáticos (Figura 2). Definió lafractura vertebral mediante un criterio


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FIGURA 2. Clasificación de fracturas vertebrales de Genant. Escala semicuantitativa


visual. Por su simplicidad, se puede usarde forma habitual en la práctica clínicadiaria. Define el grado de fractura en unaescala de 0 a 3, dependiendo del gradode disminución de cualquier altura(anterior, media o posterior). El grado 0indica no fractura, el grado 1 indica unadisminución de altura del 20 al 25%, elgrado 2 indica una disminución de alturaentre el 25 y el 40% y el grado 3 indicauna disminución de más del 40%.

2.3.2. Morfometría radiológica

La morfometría radiológica clásica es unmétodo de identificación de las diferentesalturas vertebrales (anterior, media yposterior) y su cuantificación,directamente de la placa radiológica(Figura 3). La comparación entre las

alturas de la misma vértebra, o entre lasalturas de vértebras adyacentes, nosayudan a llegar al diagnóstico de fracturasvertebrales. Este método de lecturaradiológica da pie a diferentes métodosde interpretación de los datos.

2.3.2.1. Método de EastellPublicado en el año 1991 (13), se basa en unanálisis morfológico (vértebras acuñadas,bicóncavas o por compresión) y un análisisde deformidad, dividiendo la pérdida dealtura vertebral en dos grupos, dependiendodel grado de disminución de dicha altura.

2.3.2.2. Método de McCloskeyEn 1993, McCloskey (14) comunica unnuevo método para identificar lasfracturas vertebrales. Se basa en laobtención de un estándar de altura

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FIGURA 3. Morfometría radiológica. Identificación de los puntos de interés

vertebral en mujeres sanas, desde T4hasta L5. Posteriormente, compara estosvalores con los obtenidos mediantemorfometría radiológica de las placas avalorar. Utiliza un dintel diagnóstico de –3desviaciones estándar de sus valoresnormales para definir una fracturavertebral. Este método es más laboriosoen su cumplimentación que losanteriores, por lo que es poco usado en lapráctica clínica habitual. Pese a todos estos métodos, laidentificación de fracturas vertebrales enla radiología convencional es muy baja enlas lecturas radiológicas realizadas en elámbito hospitalario (pacientes ingresados)(15). Gehlbach comunica uninfradiagnóstico (falsos negativos) del50,8% en los informes de un servicio deradiología hospitalario, aumentando hastael 83% en los informes de alta. Esta mismasituación se da dentro de grandes ensayosclínicos (16). En el estudio IMPACT seconstató un infradiagnóstico del 43% delas fracturas radiológicas (falso negativo).Los falsos positivos (diagnóstico defractura vertebral sin confirmaciónposterior por los revisores) oscilaron entreel 1% en países latinoamericanos hasta el10,2% en países europeos.

2.3.3. Otras técnicas de imagen

El diagnóstico de deformidad vertebral,de fractura vertebral, se realiza porradiología simple. Existen otras técnicasde imagen, que pueden usarsecomplementando el estudio radiológico

simple, de cara a confirmar la fractura,descartar la existencia de patologíainvasiva en el tejido óseo afectado, o decomplicaciones asociadas.

2.3.3.1. Morfometría densitométricaLos equipos actuales de densitometríaósea de doble fotón pueden realizar elestudio morfométrico en la exploraciónlateral de columna vertebral (Figura 4).


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FIGURA 4. Morfometría radiológicamediante equipodensitométrico

Tienen como ventaja la realización deesta exploración al mismo tiempo que ladensitometría. Como desventajaspodemos citar la dificultad para accedera un equipo de DEXA en comparacióncon un equipo radiológico simple, y lapobreza de la imagen de estos equiposen comparación con la radiologíaclásica. Por el momento, es una técnicasecundaria en el diagnóstico yseguimiento de las fracturas vertebrales.

2.3.3.2. Gammagrafía ósea con Tc 99metaestable

La gammagrafía ósea es una técnicaauxiliar en el diagnóstico de fracturasvertebrales. La imagen clásica, lineal yúnica, orienta una fractura vertebralcomo de posible etiología osteoporótica(Figura 5). Es especialmente útil en el

caso de sospecha de fractura vertebralcon una primera radiología dudosa.

2.3.3.3. Tomografía axialcomputadorizada

El uso de la tomografía axialcomputadorizada tiene su utilidad en el diagnóstico diferencial de una fractura vertebral,a fin de descartar una fractura patológica, y también en elestudio de una posible patologíacompresiva medular secundaria a lafractura (Figura 6). Las complicacionesneurológicas por compresiónson extremadamente infrecuentestras una fractura vertebral osteoporótica,siendo más propio de las fracturaspatológicas o puramente traumáticas.

2.3.3.4. Resonancia magnética nuclearLa resonancia magnética nuclear, comola tomografía axial computadorizada,


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FIGURA 5. Gammagrafía ósea. Fracturavertebral.

FIGURA 6. Fractura vertebral. Imagenmediante tomografíacomputadorizada

tiene su utilidad en el estudio focal de lavértebra fracturada, a fin de descartar problemas compresivos medulares,infiltración vertebral, o la existencia dehemangiomas vertebrales, causa localde posibles fracturas vertebrales sinosteoporosis generalizada (Figura 7).

3. MORPHOXPRESS. MÉTODOMORFOMÉTRICOAUTOMATIZADO

Como resumen de lo anteriormenteexpuesto, podemos afirmar que lafractura vertebral osteoporótica es unacomplicación frecuente de laosteoporosis, asociada a una mayormorbilidad a corto y largo plazo y a una

mayor morbimortalidad a largo plazo.Su diagnóstico es clínico y, en muchoscasos, un hallazgo radiológico, siendo elresto de exploraciones por la imagentécnicas auxiliares. Por otro lado, no existe un consensosobre los criterios diagnósticosradiológicos, coexistiendo en estemomento varios métodos de lectura delas placas. Es prioritario, por tanto,unificar esfuerzos para consensuar unmétodo rápido, eficaz y reproductibleen la detección de fracturas vertebralesy la valoración de su severidad, a fin derealizar la actuación médica adecuada aesta situación clínica y, posteriormente,valorar la evolución de cada paciente.El sistema MorphoXpress puedeenglobar estas características yconvertirse en una herramienta muy útil(Figura 8).Se define el sistema MorphoXpresscomo un método de lectura digitalizadade radiología estándar o digital decolumna vertebral dorsal y lumbar, en suproyección lateral. Tras la digitalizaciónde la imagen radiológica, se comparaésta mediante un sistema experto, conla base de datos interna del equipo, queconsta de más de 3.000 imágenes, a finde identificar de forma tridimensionallas diferentes vértebras a analizar. Traseste estudio tridimensional, el equipocoloca seis puntos en cada vértebra aanalizar, permitiendo al operador lamodificación de estos puntos para unmejor ajuste visual. Al validar la imagenasí obtenida, el software calcula las


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FIGURA 7. Fractura vertebral. Imagen deResonancia Magnética Nuclear


diferentes alturas vertebrales a partir delos puntos colocados, y detecta laexistencia de fracturas vertebrales asícomo su severidad, mediante lacomparación con los criteriosdiagnósticos previamente introducidospor el propio operador. Su utilización es sencilla y rápida,obteniendo una información que puedearchivarse en el mismo equipo,pudiendo también generar un informeen papel para el paciente o para el

médico de Atención Primaria. El archivarla imagen en el mismo equipo permite,posteriormente, realizar estudioscomparativos del mismo paciente a lolargo del tiempo.Se realizó la validación del equipomediante diversos estudios, de los quedestaca un estudio de exactitud de laadquisición de la imagen tridimensionalde la radiología planar mediante la lecturade 92 radiografías de columna lumbar ydorsal, contraponiendo el análisis

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FIGURA 8. Equipo MorphoXpress

automático del equipo con el realizado porexpertos radiólogos sobre las mismas placas.El sistema MorphoXpress consiguió unaexactitud de más del 97,9%, (error del 2,1%),superior a la obtenida por los radiólogosusados como referencia. Otro estudio valoró la reproductibilidadde la lectura del equipo, evaluadamediante repetidas mediciones de lamisma radiología (10 lecturas), siendoesta reproductibilidad superior al 98%(17). En el momento actual estápendiente de cumplimentarse diversosestudios que analizarán lareproductibilidad intra e interobservadoren situación de atención médicaestándar.Por tanto, con este equipo se obtienenvarios de los objetivos propuestos, comoson:

3.1. ESTANDARIZACIÓN DECRITERIOS RADIOLÓGICOS

El equipo uniformiza la lectura de laradiología de columna lumbar ydorsal. El sistema permiteel «retoque» por parte del operador delos puntos que marcan la alturade las vértebras a analizar.Sin embargo, tanto la exactitud como lareproductibilidad del software de esteequipo permitirían en muchos casos laaceptación sin más de estos puntos. Estalectura automatizada disminuye el erroratribuible al operador, presente en todoslos estudios.

3.2. DIAGNÓSTICO PRECOZ DEFRACTURAS VERTEBRALESSUBCLÍNICAS

El utilizar esta técnica en la radiologíaestandarizada permite identificar fracturasvertebrales subclínicas. Comoanteriormente se ha citado, los falsosnegativos de equipos de radiólogosparticipantes en estudios de fármacosantirresortivos alcanzan el 43%, mientrasque los falsos negativos de radiólogos deun centro hospitalario pueden alcanzar el50%. Cabe recordar que la presencia deuna fractura vertebral prevalente, clínica osubclínica, condiciona un aumento demorbimortalidad no despreciable. Undiagnóstico más preciso de esta patologíacondiciona un tratamiento precoz,evitando la cascada de fracturas, habitualtras la primera fractura.

3.3. SEGUIMIENTO DELTRATAMIENTOANTIOSTEOPORÓTICO

La posilidad de comparar estudiosradiológicos separados en el tiempomediante esta técnica, junto con suelevada reproductibilidad, permiteidentificar la aparición de nuevas fracturasvertebrales (fracturas vertebralesincidentes) o el aumento de severidad defracturas vertebrales ya conocidas(refractura vertebral). Este hecho permiteidentificar a aquellos pacientes quepresenten una mala evolución clínica de


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su osteoporosis, consiguiendo unaoptimización del tratamiento.

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CAPÍTULO 5

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Utilidad de los marcadores óseos en elmanejo de los pacientes con

fractura vertebralN. Guañabens

INTRODUCCIÓN

Los marcadores óseos son pruebas delaboratorio que se han desarrollado en elámbito del diagnóstico y de la evaluacióndel tratamiento del paciente conosteoporosis. Su utilidad en laidentificación de las pacientes con mayorriesgo de padecer una fractura vertebrales controvertida; sin embargo, cada vezse dispone de más evidencias acerca desu utilidad en la valoración precoz deltratamiento con fármacos anticatabólicosy anabólicos.En este capítulo se destaca laimportancia del remodelado óseo en eldesarrollo de la fractura y se describe lasituación actual de la utilidad de losmarcadores óseos en los pacientes conosteoporosis.

EL REMODELADO ÓSEO.CONCEPTO

El remodelado óseo es el procesofisiológico continuo por el que el huesose renueva, gracias a la acción coordinadade dos grupos celulares, los osteoclastos y

los osteoblastos, en las superficies de lastrabéculas y de los sistemas Haversianos.Este proceso es focal y tiene lugar ennumerosos puntos del esqueleto, de talforma que gracias a él se renuevaanualmente un 10% del esqueleto. Lasunidades de remodelado renuevan alcabo del año un 3-4% de hueso cortical yun 25-30% de hueso trabecular, que esmetabólicamente más activo. Elremodelado es fisiológicamenteimportante, pues gracias a él se mantienela masa ósea, se repara el microdaño delesqueleto y, además, participa en laregulación de la homeostasis sistémicadel calcio.La secuencia del remodelado siempre seinicia a partir de la activación de lososteoclastos, que llevan a cabo la fase deresorción ósea, con una duraciónestimada de 2-4 semanas. Acontinuación se activan los osteoblastosque reemplazan este hueso resorbido,es la fase de formación ósea que incluyela síntesis de la matriz ósea y suposterior mineralización, con unaduración estimada de 4-6 meses, peroque llega hasta 11 meses si se considerala mineralización ósea secundaria. Los

osteoclastos, tras haber finalizado la faseresortiva, sufren apoptosis (suicidiocelular), que se sucede de cambiossecuenciales en células de linajeosteoblástico que incluyen la atracciónde los osteoblastos o de sus precursoresa las cavidades resorbidas, su posteriorproliferación y diferenciación. Al cesar laactividad osteoblástica de formación dehueso mineralizado, estas células tienendistintos destinos: apoptosis, suevolución a células de revestimiento delas superficies óseas («lining cells») obien se diferencian a osteocitos, que selocalizan en lagunas incluidas en lamatriz ósea (1, 2).

IMPORTANCIA DEL REMODELADOÓSEO EN EL DESARROLLO DEFRACTURA

A lo largo de los años ha evolucionadoel concepto de fragilidad ósea, alobservarse que el riesgo de fractura nodepende exclusivamente de ladensidad mineral. Por ello, unaconferencia de consenso de la NIHmodificó en el año 2001 la definiciónde osteoporosis, incluyendo elconcepto de «calidad» ósea. Así, laosteoporosis se ha definido como laenfermedad esquelética que secaracteriza por una resistencia óseaalterada con un aumento del riesgo defractura (3). La resistencia refleja laintegración de dos elementos:densidad y «calidad» ósea. A su vez, la

«calidad» engloba diversascaracterísticas del tejido óseorelacionadas con la macroarquitectura(tamaño del cuerpo vertebral, longituddel eje femoral...), microarquitectura(porosidad cortical, conectividadtrabecular...), características delremodelado óseo (grado de resorcióny formación ósea) y propiedadestisulares como el grado demineralización ósea secundaria, elacúmulo de microlesiones ycaracterísticas de los enlaces delcolágeno (3, 4). Es precisamente enestos aspectos donde el remodeladoóseo juega un papel primordial.Así, el aumento de remodelado semanifiesta por una mayorfrecuencia de activación de lasunidades de remodelado y una mayorsuperficie de resorción ósea, con unamarcada repercusión en lamicroarquitectura y resistencia deltejido óseo. En este sentido, una mayorperforación y posterior separación delas trabéculas, particularmente de lashorizontales que son las másimportantes en la resistencia a lasobrecarga mecánica, junto a unaumento de la porosidad cortical,aumentan la fragilidad ósea y portanto el riesgo de fractura. Además, esposible que el trastorno de lamineralización ósea secundaria,asociado a una situación de altoremodelado, sea otro factor añadido ala disminución de la resistenciaesquelética.


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UTILIDAD MARCADORES ÓSEOS EN MANEJO PACIENTES CON FRACTURA VERTEBRAL

¿QUÉ SON LOS MARCADORESBIOQUÍMICOS DEL RECAMBIOÓSEO?

En los últimos años se han desarrolladodiversas pruebas de laboratorio quepermiten estimar el grado de recambioóseo de forma indirecta. Estosmarcadores son proteínas enzimáticasque provienen de la actividad de lososteoblastos y los osteoclastos,o bien son productos generadosdurante la formación y la degradaciónde la matriz ósea. Aquellos que sederivan de la actividad de lososteoblastos se denominanmarcadores de formación, y los queprovienen de la actividad osteoclásticason llamados marcadores deresorción. Es interesante resaltar queen los últimos años se han desarrolladonuevos marcadores bioquímicos del

recambio óseo, que tienen unamayor sensibilidad y especificidaddiagnóstica que los marcadoresantiguos, fosfatasa alcalina total ensuero e hidroxiprolina en orina. Losmarcadores de formación óseaincluyen la osteocalcina, la fosfatasaalcalina ósea y el propéptidoaminoterminal del procolágeno tipo 1(P1NP), mientras que entre los deresorción ósea se incluyen la fosfatasaácida resistente al tartrato y losmarcadores relacionados con elcolágeno, como las formas libres de las piridinolinas (Pir) ydeoxipiridinolinas (Dpir), y lostelopéptidos carboxi yaminoterminales del colágeno tipo 1(CTx, sCTx y NTx, respectivamente) (5).En la Tabla 1 se muestran losprincipales marcadores bioquímicosdisponibles en la actualidad.

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SueroFosfatasa alcalina totalFosfatasa alcalina óseaOsteocalcinaPropéptido

carboxiterminal delprocolágeno I (PICP)

Propéptido aminoterminalprocolágeno I (PINP)

SueroFosfatasa ácida resistente

al tartratoTelopéptido

carboxiterminaldel colágeno I (ICTP)

Telopéptidocarboxiterminaldel colágeno I (sCTx)

OrinaHidroxiprolinaPiridinolina (Pir)Deoxipiridinolina (DPir)Telopéptido carboxiterminal

del colágeno I (CTx)Telopéptido aminoterminal

del colágeno I (NTx)

TABLA 1. Marcadores bioquímicos del recambio óseo

Formación Resorción

¿CUÁLES SON LAS POSIBLESUTILIDADES CLÍNICASDE LOS MARCADORESEN LA OSTEOPOROSIS?

Los marcadores bioquímicos delrecambio óseo no son útiles para eldiagnóstico de osteoporosis y nosustituyen a las pruebas de mediciónde masa ósea, pero como pruebascomplementarias pueden contribuir aidentificar la población con mayorriesgo de fractura y a la monitorizacióndel tratamiento.Los resultados de los estudios queanalizan la capacidadde los marcadores para identificarlas pacientes con una pérdida rápidade masa ósea son controvertidosdebido a diferencias en la duraciónde los estudios, a diferentes tamañosde las muestras, a la heterogeneidadde las poblaciones y a la estimacióndel cambio en las mediciones de la densidad ósea. Másconsistentes, tal como se comenta acontinuación, son los resultados de losestudios que analizan la asociaciónentre niveles altos de marcadores yriesgo de fractura vertebral yespecialmente de fracturade fémur en mujeres ancianas,pero la principal utilidad de losmarcadores es su predicciónprecoz de la respuestaterapéutica (6).

VALOR DE LOS MARCADORESEN LA PREDICCIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA

Cuando se analiza la utilidad de losmarcadores óseos en la predicción delriesgo de fractura hay diversos aspectosa considerar: 1) existen datosdiscordantes en la literaturaparticularmente según la fracturaanalizada, el tipo de marcador y lo másimportante, según se evalúen fracturasprevalentes o incidentes; 2) existendudas de si los resultados del análisis engrupos de individuos se puedenextrapolar a individuos aislados, y 3) suevaluación en combinación con lamedición de la densidad ósea y/u otrosfactores de riesgo de fractura esprobablemente donde encaja suutilidad.La asociación entre riesgo de fractura,particularmente de fémur, y aumento deresorción ósea expresado por un valorelevado de la concentración delmarcador, se ha demostrado en diversosestudios y con la mayoría de marcadoresde resorción, en particular con la Dpirlibre, CTx y sCTx (7-9). Además, y muyrecientemente, se ha mostrado unaasociación entre fractura vertebral yvalores elevados de la isoforma 5b de lafosfatasa ácida resistente al tartrato y dedos nuevos marcadores probablementede resorción ósea, que consisten en dosfragmentos urinarios de osteocalcina (10).


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La asociación entre marcadores deformación y fractura es menosconsistente. Así, algunos estudios handemostrado que el aumento deosteocalcina poco carboxilada (marcadorrestringido a la investigación) es unindicador de riesgo de fractura de fémuren mujeres ancianas (11). Otros estudiosaislados aportan resultadoscontradictorios cuando se evalúa lautilidad del valor sérico de osteocalcinacomo marcador de riesgo de fractura. Así,se ha descrito una mayor prevalencia defracturas vertebrales en las mujeres quetienen los valores séricos más elevados deosteocalcina (12), mientras que Melton ycols. describen una mayor prevalencia defracturas esqueléticas en las mujeres convalores bajos de este marcador, cuandose ajustan por los valores de Pir. A partirde estos datos, los autores sugieren queel riesgo de fractura está particularmenteaumentado cuando se asocian unaumento de resorción y un déficit deformación ósea (13). Otros estudios, sin embargo, no hanhallado asociación entre marcador deformación o de resorción y fracturavertebral o periférica incidente (14) o bienhan hallado una asociación entre el valorde marcadores de resorción (NTx, CTx) yfractura vertebral, que no se mantiene trasajustar por la densidad ósea o el númerode fracturas vertebrales prevalentes (15).De cualquier forma, en este mismoestudio se detectó una reducción de laincidencia de fracturas vertebrales aldisminuir el recambio óseo, lo que

apoyaba de forma indirecta el conceptode que el alto recambio óseo se asocia aun mayor riesgo de fractura vertebral (15).Un aspecto novedoso es la evaluación delriesgo de fractura según el grado deisomerización del colágeno I. Así, Garneroy cols. han sugerido que el aumento deformas nativas o no isomerizadas del CTxse asociaban a un aumento de riesgo defractura, implicando anomalías de lamaduración del colágeno en laspropiedades mecánicas del tejidoóseo (16). En los últimos años se están realizandonumerosos esfuerzos para identificar, conla mayor precisión posible, la poblacióncon mayor riesgo de fractura con el fin deadoptar una estrategia terapéuticaadecuada. Para ello, se están evaluandodistintas combinaciones de factores deriesgo, como el antecedente de fractura yla edad entre otros, asociados a unadensidad ósea baja. La inclusión en estosmodelos del valor de un marcador deresorción como el CTx, podría aumentarla sensibilidad en el análisis deprobabilidad de fractura (17). De hecho,ya hace años, Garnero y cols. desarrollaronmodelos con varias combinaciones defactores para predecir el riesgo de fracturade fémur en mujeres ancianas. Estascombinaciones incluían distintas pruebasdiagnósticas (CTx como marcador deresorción, densitometría y ultrasonidos) yun factor de riesgo clínico, el antecedentede fractura. En este estudio, lacombinación de un valor elevado delmarcador de resorción junto a una

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densidad ósea baja, o incluso asociadosólo al antecedente de fractura,contribuía a identificar másadecuadamente la población de mayorriesgo (18). En resumen, la medición de un marcadorbioquímico sensible, particularmente deresorción, asociada a la evaluación deotros factores de riesgo clínicos y/o a ladetección de una masa ósea baja puedemejorar la identificación del paciente conmayor riesgo de fractura.

VALOR DE LOS MARCADORES ENLA PREDICCIÓN DE LA RESPUESTATERAPÉUTICA

La utilidad más demostrada de losmarcadores en la osteoporosis es lapredicción precoz de la respuestaterapéutica a un fármaco anticatabólico.Así, se ha descrito que la disminuciónconsistente de sus valores a los 3-6meses del inicio del tratamiento seasocia a un aumento de la densidadmineral ósea a largo plazo (2-3 años).Estos resultados se han obtenido a partirde estudios con tratamiento hormonalsustitutivo y con alendronato (19,20).Pero todavía es más interesante laasociación entre la reducción precoz dela concentración del marcador óseo y ladisminución del riesgo de fracturadurante el tratamiento. En los últimosaños se ha confirmado esta asociación, aldemostrarse que la reducción de losvalores séricos de osteocalcina a los

6-12 meses se asocia a un menor riesgode fractura vertebral a los tres años detratamiento con raloxifeno (21), yademás el cambio porcentual en losvalores de osteocalcina durante elprimer año de tratamiento conraloxifeno predice mejor la reducción delriesgo de fractura vertebral a largo plazo,que el cambio en la densidad ósea delcuello de fémur (22). En una mismadirección, dos estudios realizados conbisfosfonatos, risedronato y alendronato,muestran la utilidad de los marcadoresen la monitorización terapéutica. Así, lareducción de los valores de CTx y NTx alos 3-6 meses de iniciado el tratamientocon risedronato se asocia a un menorriesgo de fractura vertebral al año y tresaños, y de fractura no vertebral a los tresaños de tratamiento. Además, se haobservado tras evaluar la magnitud de lareducción de los valores de marcadoresde resorción y del riesgo de fracturainducido por el tratamiento conrisedronato, que puede existir un umbralen la disminución del recambio óseo, apartir del cual no se consigue una mayorreducción del riesgo de fracturavertebral cuando se utiliza un fármacoanticatabólico (15). Bauer y cols., trasanalizar los datos del «FractureIntervention Trial» (estudio FIT), tambiénencontraron que la reducción precoz delmarcador, particularmente de lafosfatasa alcalina ósea, se asociaba a unamenor incidencia de fracturas durante eltratamiento prolongado conalendronato (14).


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La utilidad de los marcadores parapredecir la respuesta terapéutica a unfármaco anabólico está menos explorada.Sin embargo, se sabe que con laadministración de PTH (1-84 y 1-34) seproduce un aumento precoz eimportante del marcador de formaciónPINP, y también un aumento aunque mástardío y moderado del CTx en suero (23).Recientemente y de forma preliminar,Eastell y cols. han destacado que elcambio precoz en los valores de PINPdurante el tratamiento con teriparatida(PTH 1-34) era el mejor indicadorbioquímico de respuesta terapéutica (24).

ASPECTOS A DESTACAR

Pero no se puede finalizar este capítulosin destacar, considerando suaplicabilidad clínica, que el médicodebe recordar que los marcadorestienen un ritmo circadiano y que portanto es necesario fijar un horarioadecuado de obtención de las muestrasbiológicas y además debe considerar alinterpretar los resultados, que losmarcadores tienen una marcadavariabilidad, especialmente los que sedeterminan en orina. Otro aspecto a destacar es que losvalores de los marcadores pueden estaraumentados tras una fractura,particularmente los marcadores deformación. Escasos estudios hananalizado este aspecto, que no es banalal tratarse de pacientes en los que su

problema clínico es precisamente eldesarrollo de fracturas.

CONSIDERACIONES FINALES

En los últimos años se ha avanzadomucho en el conocimiento de laaplicabilidad clínica de los marcadoresóseos en los pacientes con osteoporosis,con o sin fractura. Pero es seguro que enun futuro mejorará su utilidad en elmanejo del paciente, cuando sedesarrollen marcadores con una menorvariabilidad, se incorporen a modelosque incluyan otros factores de riesgopara estimar la probabilidad individualde fractura y se conozca de forma másprecisa su capacidad de predicción derespuesta a fármacos anabólicos y enotros escenarios terapéuticos.

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47

CAPÍTULO 6

49

Tratamiento no farmacológico de lafractura vertebral: analgésicos,

ejercicios, ortesis, etc.A. Torrijos Eslava, C. Bohórquez Heras y

D. Peiteado López

INTRODUCCIÓN

La pérdida de hueso que ocurre en laosteoporosis (OP) está asociada a otrasanormalidades estructurales y cualitativas,la cuales contribuyen a la pérdida de lafortaleza del esqueleto.La incidencia de las fracturasosteoporóticas aumenta con la edad enambos sexos. Las fracturas vertebrales sonlas complicaciones más comunes en losenfermos con osteoporosis. Se hacalculado que a lo largo de la vida cercade un 25% de las mujeres con más de 50años sufrirán una o más fracturasvertebrales relacionadas con laosteoporosis (1, 2).El número de fracturas vertebralesdebidas a la osteoporosis es difícil decuantificar con exactitud. Se asume quelas fracturas, que se incrementan con laedad, son atribuibles a la OP, pero esto noes cierto.Las fracturas vertebrales forman uncomponente integral del síndromeosteoporótico. Estas fracturas a menudoocurren espontáneamente o comoresultado de un trauma mínimo, como al

toser, estornudar o levantar algo. Eltraumatismo de alta energía como causade fractura vertebral es más común envarones que en mujeres (40% vs 7%); eltrauma de baja energía tieneprogresivamente mayor importancia en laedad avanzada.La fractura vertebral se clasifica como:central (vértebra bicóncava), en cuña ypor compresión (en galleta), que afecta atoda la vértebra.La fractura vertebral muestra unapredilección por la zona dorsal media(D7-D8) y la charnela dorsolumbar. Lafrecuencia de las fracturas vertebralesmúltiples es aproximadamente la mitadde las fracturas únicas. La mayoría de lasfracturas no vertebrales son clínicamenteobvias, dando lugar a dolor e impotenciafuncional. Sin embargo, en el caso de lafractura vertebral pueden surgirproblemas al definir la presencia oausencia de fractura.Muchas fracturas vertebrales sonasintomáticas o al menos no presentansíntomas suficientes para iniciarinvestigaciones concernientes a la causadel dolor dorsal. Un problema adicional

es que la principal manifestación de laOP es el dolor dorsal, que no esespecífico. En verdad, el dolor dorsal estan común, por lo menos hasta la edadde los 70 años, que lo más probable esque cuando se presenta, se deba a otrasrazones.La fractura vertebral puede serasintomática y su diagnóstico suelehacerse al hacer una radiografía decolumna por otros motivos. En estecapítulo nos interesan las fracturasvertebrales sintomáticas y sutratamiento. Las consecuencias de lasfracturas vertebrales incluyen cifosis,dolor y pérdida de estatura. Las nuevasfracturas por compresión pueden darlugar a un severo dolor dorsal. Si lasfracturas son múltiples puedenocasionar problemas respiratorios, alproducir una cifosis dorsal intensa queda lugar a hiperextensión del cuello,produciendo dolor y fatiga muscular, ypudiendo llegar incluso el mentón acontactar con el esternón. Las costillaspueden llegar a contactar con el bordeiliaco y producir dolor. Todo elloocasiona profusión abdominal yaumento de los pliegues cutáneos yhernia de hiato.Con frecuencia estas fracturas ocurrendurante las actividades cotidianas, talescomo doblarse, levantar algún objeto,toser o levantarse de una silla. Lascaídas como causa son menoscomunes.El dolor puede tener variaspresentaciones:

• Agudo y súbito, lo que obliga alpaciente a consultar al médico.

• Dolor gradual durante varios días, queno se sabe si representa un dañoprogresivo del cuerpo vertebral.

• Dolor crónico.

El dolor puede tener una irradiaciónanterior y dar un dolor en cinturón. Las localizaciones más características delas fracturas vertebrales son la regióntorácica media y lumbar superior.El dolor agudo habitualmente está bienlocalizado en el nivel vertebral afectado,se puede asociar con una limitación delos movimientos de la columna, aumentacon los movimientos y mejora con elreposo. El dolor puede exacerbarse con latos, estornudo o al defecar. Se acompañade espasmo muscular paravertebral. Eldolor agudo disminuye al cabo de variassemanas o meses y puede ceder oquedar un dolor residual crónico yminusvalía.El dolor gradual durante varios díaspuede ceder o hacerse crónico, y se aliviacon el descanso en la cama.Otros pacientes no refieren dolor y sí sequejan de pérdida de estatura.En los pacientes sintomáticos el dolor seproduce más frecuentemente al estar depie y con los esfuerzos físicos, sobretodo al flexionarse. Sin embargo, lossíntomas son variables y pocoespecíficos para ayudar al diagnóstico. Elpaciente con dolor crónico puedepresentar un ánimo deprimido, y lacifosis dificultar las tareas simples


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TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE FRACTURA VERTEBRAL

(ponerse las zapatillas, etc.), lo queayuda a la depresión del paciente alalterar su imagen corporal.Aunque la fractura vertebral atraumáticarara vez es fatal, la mortalidad aumenta enpacientes con fracturas vertebrales (3).

TRATAMIENTO DE LA FRACTURAVERTEBRAL

A) NO FARMACOLÓGICO

El tratamiento de la fractura vertebralsintomática irá dirigido a combatir eldolor; para ello se indicará reposo duranteunos días y posteriormente reposorelativo y analgésicos.

Tratamiento del dolor

- Control del dolor: es importante aliviar eldolor para permitir la movilidad. Portanto, el objetivo del tratamiento deldolor agudo es la supresión de dichodolor, así como la movilización delpaciente tan pronto como sea posible.Para controlar el dolor puede ayudar elcalor local, una lámpara de infrarrojos,duchas e incluso bolsas de agua caliente.También puede ser de utilidad un masajesuave en los músculos paravertebrales,previniendo espasmos que aumentan eldolor (4. 5). - Reposo en cama: el dolor agudodebido a una fractura vertebral porcompresión reciente suele disminuirmanteniendo al enfermo en cama con

un colchón duro y sin excesivo pesosobre el cuerpo (en decúbito supino conuna almohada baja en la cabeza). Serecomienda poner una almohada debajode las rodillas para evitar sobrecarga dela columna. No se le debe permitirsentarse y la cabeza no debe estarelevada más de 20-30º, incluso paracomer. Se le debe enseñar a moverserotando de un lado a otro.Algunos pacientes mejoran con eldecúbito lateral y entonces serecomienda usar una pequeñaalmohada para rellenar el hueco dedetrás de la espalda y estar más cómodosi flexiona las caderas y las rodillas.El enfermo en reposo absoluto usará parasus necesidades una cuña y seincorporará al cuarto de bañodependiendo de la intensidad del dolor yde las molestias ocasionadas al ponersede pie (6). Una vez controladas las molestias, al cabode 2-7 días, el paciente puede sentarse. Aliniciar la deambulación lo hará alprincipio con cierta ayuda y se asociaráfisoterapia para los músculos extensoresparavertebrales.- Uso del corsé: sólo se recomendará paracomenzar las actividades ambulatoriasante un dolor persistente a pesar delreposo en cama durante 2-3 semanas.Algunos estudios sugieren evitar elreposo en cama y mantener la actividadordinaria. En la medida de lo posible, elcontrol del dolor por medio deanalgésicos conducirá una recuperaciónmás rápida (6).

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- El dolor crónico: tras una fracturavertebral aguda muchos pacientes tienenuna remisión de sus dolores, pero otroscontinúan presentando síntomascrónicos que se relacionan con lasactividades diarias, el ejercicio o alflexionarse (7).

B) FARMACOLÓGICO

La medicación para el dolor incluyeanalgésicos comunes (paracetamol,codeína o una combinaciónde ambos) y según la clínica se debesubir en la escala analgésicasi no se consigue calmar el dolor paraconseguir un uso racional de losanalgésicos. Para ello, la Organización Mundial de laSalud (OMS) propugnó en 1986una escala analgésica (8) parafacilitar el empleo de estosfármacos, en principio dirigida altratamiento del dolor oncológico, peroque luego fue rápidamente aceptada de

forma general. Esta escalaconsta de tres escalones quecorresponden a tres categorías deanalgésicos:1. Primer escalón: indicado en el casode dolor leve. Se emplean analgésicosmenores, también llamados noopioides, entre los que se encuentranel ácido acetilsalicílico, salicilatos,metamizol, paracetamol y el resto deAINEs, como el ibuprofeno y elnaproxeno, etc.2. Segundo escalón: indicado en eldolor leve-moderado. Aquí seencuentran los opioides débiles, comola codeína y la dihidrocodeína.Recientemente se ha introducido eneste grupo el tramadol.3. Tercer escalón: en el caso de dolormoderado-severo está indicado el uso deopioides fuertes, como son la morfina, elfentanilo, la meperidina y la metadona(Tabla I).En cualquiera de los tres escalonespueden añadirse los llamados fármacoscoadyuvantes, que mejoran la eficacia


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AnalgésicosperiféricosDolor leve-moderadoAINEs

Analgésicos centralesmenoresDolor moderado-intensoCodeína (+ AINEs)Dextropropoxifeno (+AINEs)Tramadol

Analgésicos centralesmayoresDolor intensoMórficos

TABLA 1. Escalera terapéutica de la OMS

I. Primer escalón II. Segundo escalón III. Tercer escalón


de los analgésicos. Los principalesgrupos farmacológicos son losantidepresivos tricíclicos, losanticonvulsivantes y los relajantesmusculares. Respecto a estos últimos,intentan controlar el dolor secundario ala contractura de los músculosparavertebrales que se produce tras lafractura vertebral. Los relajantesmusculares que se utilizan de formamás frecuente son el diazepam, elmetocarbamol y el carisoprodol. Eldiazepam puede usarse a dosismáximas de 5 mg cada 6 horas, y sepuede asociar sobre todo a pacientesque asocien contractura muscular ydificultad para conciliar el sueño (9).Actualmente se recomienda realizar unaevaluación individualizada de cadapaciente para aplicar el tratamientomás adecuado en cada caso, de formacomplementaria a esta escalaanalgésica.Para conseguir un manejoadecuado de los medicamentos esnecesario realizar una anamnesiscompleta sobre los antecedentespersonales del paciente (úlceragastroduodenal, nefropatía, intoleranciaa algún grupo farmacológico),enfermedad actual y el tipo de dolorque presenta (dolor agudo/crónico,mecánico/neuropático/ inflamatorio), eltratamiento que está siguiendo, losanalgésicos previos que ha recibido y elefecto que éstos le han producido, yaque todos estos datos ayudarán a laelección del fármaco más adecuado

para cada paciente (10).Por tanto, se puede hablar de distintosgrupos farmacológicos:

1. Analgésicos y AINEs

En el grupo AINEs se engloban fármacoscon propiedades muy distintas, perocon un mecanismo de acción similar.Esto no supone una acción idéntica, yaque poseen distintas capacidades paraalcanzar distintos tejidos diana o porqueafectan a distintas variedades de unamisma enzima. Es por ello queprincipios activos como paracetamol ometamizol son fundamentalmenteanalgésicos con una nula o débilcapacidad antiinflamatoria. El principalmecanismo de acción de todos losfármacos del grupo AINEs es lainhibición de la enzima ciclooxigenasa(COX). Ésta se encuentra en dos formasdistintas en el organismo. Por un lado laCOX1 que en forma fisiológica apareceen aquellos tejidos donde se sintetizanprostaglandinas, como son el endotelio,las plaquetas, el riñón y la mucosagástrica; y por otro lado la COX2 enforma normalmente indetectable y quese expresa en macrófagos y sinoviocitosen respuesta a estímulos inflamatorios.La mayoría de los AINEs actúan sobre losdos tipos de enzima, siendo la acciónsobre la COX2 la que tiene el efectoanalgésico, antipirético yantiinflamatorio; los inhibidoresselectivos de la COX-2 poseen un mejorperfil de seguridad a nivel digestivo; en

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la actualidad su perfil de seguridad aotros niveles está en valoración ydiscusión.Los AINEs son un grupo heterogéneo ysus distintos efectos son variables de unprincipio activo a otro; las indicacionesfundamentales son como analgésicos,especialmente para el dolor leve ymoderado y en particular para el novisceral (musculoesquelético,dismenorrea, las cefaleas y elposquirúrgico); como antiinflamatorios,siendo de especial utilidad enenfermedades como la artritisreumatoide, la espondilitis anquilosante,las artropatías por microcristales.. y comoantipiréticos.

2. Opioides

Son un grupo de fármacos que actúanactivando receptores farmacológicosespecíficos denominados receptoresopioides, los cuales se encuentran en elSNC y periférico, donde provocanrespuestas similares a las producidas porneurotransmisores endógenos. Se clasificandependiendo de la capacidad para activarun determinado receptor en: 1) agonistaspuros, agonistas de los receptores mu, 2)agonistas-antagonistas mixtos, que actúancomo agonistas sobre receptores kappa yantagonistas o agonistas parciales sobre losreceptores mu, y 3) antagonistas puros quetienen afinidad por estos receptores mu,pero no tienen actividad intrínseca por loque bloquean la acción de los agonistas(naloxona y naltrexona). Los primeros son

los que tienen una actividad intrínsecamáxima, mientras los segundos tienenmenor capacidad intrínseca y por tantoposeen un efecto techo. Los efectosadversos de estos fármacos derivan de suacción sobre estos receptores en otrostejidos (sedación, estreñimiento, náuseas,vómitos, mioclonías, retención urinaria ydepresión respiratoria).Las indicaciones fundamentales de losopioides son el dolor agudo,especialmente el posoperatorio, el dolorcrónico no maligno y el dolor neoplásico(11,12,13).En el dolor agudo el tratamiento deprimera elección es el de la causa; requierepor tanto de un enfoque adecuado conuna buena evaluación clínica eindividualizada de las características, laenfermedad de base y otros factores físicosy psíquicos asociados.Los principios básicos para el tratamientoanalgésico son los siguientes:

- El tratamiento debe ser pautado a dosise intervalos fijos.

- Siempre que sea posible, la vía deadministración debe ser la oral.

Se debe proceder a un uso escalonadode los fármacos ajustando el primerescalón de tratamiento a la intensidad deldolor que refiere el paciente.En caso de dolor crónico no controladopuede ser necesario el uso de opioidescomo el tramadol y la codeína, e inclusoen casos refractarios está indicado el usode fentanilo y buprenorfina transdérmicos.


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En algunos casos específicos, losenfermos necesitan la ayuda deUnidades del Dolor en régimenambulatorio (14).Si han sufrido fracturas múltiples tienenmayor probabilidad de presentar dolorcrónico y complicaciones. En ocasionesese dolor es necesario tratarlo enunidades del dolor.

C) OTRAS MEDIDAS

Medidas generales

Si el paciente va a estar mucho tiemposentado se recomienda colocar unaalmohada sobre el respaldo de losasientos, para que tenga un mejor apoyola columna vertebral. El paciente que ha sufrido fracturavertebral debe evitar flexionar la columnaen sus actividades diarias y aprender aagacharse sin flexionar la columna.Si refiere dolor, bien por la deformidadque presenta de la columna o poraumento de la contractura muscular, hayque enseñarle cómo agacharse a cogerlas cosas del suelo y mejorar el soporte dela columna y aprendizaje de los ejerciciosque permiten evitar esfuerzos inútiles.Las sillas y sillones, donde se siente,deben tener respaldos rígidos y unsoporte lumbar. Si el paciente ha perdidovarios centímetros de estatura, serecomienda un escabel para poderapoyar los pies y estar más cómodo(15,16).

Corsé lumbar

El mejor corsé es una musculaturaextensora paravertebral potente. Hay quetener en cuenta que el corsé es unamedida temporal para ayudar al pacientecon síntomas agudos tras la fracturavertebral y si éste no es eficaz, debequitarse. El uso de un corsé durantemucho tiempo es contraproducente,pues limita la recuperación de lamusculatura paravertebral extensora.Dependiendo de la osteoporosisvertebral y de su tolerancia, se puederecomendar corsés rígidos o semirrígidos.Los corsés rígidos ofrecen un buen apoyo,pero son mal tolerados por las personasancianas, en estos casos una buenaalternativa es un corsé tipo CAMP contirantes en los hombros.El corsé debe mantenerse el menortiempo posible y para ciertas actividades.

Otras medidas físicas

Existen medidas físicas dentro deltratamiento rehabilitador de la fracturavertebral que puede mejorar al paciente,como son: la diatermia, masajes,estimulación nerviosa eléctrica transcutánea(TENS), hidroterapia, calor local, etc.El ejercicio físico aumenta la fortaleza yresistencia de los músculos. El ejerciciodisminuye la pérdida ósea. Debenevitarse ejercicios de flexión, sobre todoaquellos que comprometen la flexión dela columna torácica. Se debenrecomendar ejercicios de extensión de

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los músculos de la columna. Elfortalecimiento isométrico de losmúsculos abdominales, el alargamientode los músculos pectorales yrespiratorios son útiles sobre todo enpersonas con cifosis pronunciada (17).El paciente con fractura vertebral debeevitar coger peso o realizar actividades quele obliguen a doblar la espalda. El uso deun bastón le da un mejor equilibrio, reducela posibilidad de caídas y disminuye eldolor de espalda, cuando va de paseo.

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CAPÍTULO 7

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Indicaciones y técnicas de lavertebroplastia y cifoplastia

I. de Miguel Herrero, L. Crespí Martínez yL. Álvarez Galovich

INTRODUCCIÓN

Las fracturas vertebrales suponen unade las complicaciones más frecuentesen los pacientes que padecenosteoporosis. Como se ha mencionadoanteriormente, el tratamientoconservador mediante reposo,analgésicos y el empleo de ortesis esefectivo en el 85% de los casos en lascuatro primeras semanas. Sin embargo,existe un 15% de pacientes en los que lapersistencia del dolor secundario a lafractura precisa de tratamientosalternativos para su resolución (1). En losúltimos años, la aparición de técnicasmínimamente invasivas como lavertebroplastia percutánea (VP) y lacifoplastia han experimentado un grandesarrollo y han supuesto un avancepara el tratamiento de estos casosresistentes al tratamiento conservador.Aunque esta técnica inicialmente fuedescrita para el tratamiento de loshemangiomas por Deramond y Galibert,se aplica también con resultadossatisfactorios en el tratamiento de laslesiones metastásicas vertebrales ymieloma, siendo su principal aplicación

el tratamiento de las fracturas vertebrales osteoporóticas (2).

VERTEBROPLASTIA PERCUTÁNEA

La vertebroplastia es una técnicamínimamente invasiva que consiste en lainyección de una cantidad mínima decemento de polimetilmetacrilato (PMMA)en el interior del cuerpo vertebralfracturado, con el objetivo de frenar elcolapso de la vértebra, aumentar suresistencia y conseguir la desaparición deldolor consecuencia de la fractura (Figura 1).

FIGURA 1. Vértebra lumbar en la que se harealizado la inyección de PMMA,reforzando su estructura

Esta técnica descrita inicialmente porDeramond y Galibert en hemangiomas ylesiones tumorales en 1987 (2) fueaplicada posteriormente en fracturasosteoporóticas, siendo publicados losprimeros resultados en el año 1991,obteniendo una mejoría casi inmediatadel dolor vertebral en un importantenúmero de casos (3). A partir de esteestudio inicial, han ido apareciendo en laliteratura médica múltiples trabajos conseries más amplias y con mayor tiempo deseguimiento confirmando losesperanzadores resultados iniciales ymostrando una efectividad del 80-85% encasos adecuadamente seleccionados (4-9).La indicación principal de lavertebroplastia es el tratamiento del dolordorso-lumbar secundario a una fracturavertebral consecuencia de la osteoporosiso de lesiones tumorales. El objetivoprincipal de la vertebroplastia es aliviar eldolor del paciente mejorando suactividad funcional, siendo su segundoobjetivo la estabilización del cuerpovertebral afecto. Con esta técnica serefuerza la vértebra aplastada, pero enningún momento se intenta restablecer laaltura perdida del nivel vertebralcolapsado por la fractura (a diferencia dela cifoplastia).La vertebroplastia inicialmente seempleaba en aquellos pacientes quepresentan un dolor invalidante de másde seis semanas de evolución y que noresponden al tratamiento conservadorpor medio de reposo, antiinflamatorios ycorsé. Debido a los buenos resultados

que se producían y a las mínimascomplicaciones que se han descrito enla literatura, cada vez aparecen máspublicaciones en las que el tiempo deaplicación de la técnica es más precoz. Aunque los criterios de selección de lospacientes no aparecen claramentedescritos en la literatura, en nuestraexperiencia y tras la revisión de los casosrealizados en nuestro centro,recomendamos su utilización enaquellos pacientes que presenten undolor severo e incapacitante que searesistente al tratamiento médicodurante un período de seis semanas, ysiempre y cuando se confirme medianteuna resonancia magnética (RM) el nivelvertebral afectado. No está indicada suutilización en pacientes que presentenuna clara mejoría del dolor vertebral conel tratamiento conservador (no seincluye en este grupo los pacientes quepresentan dolor recurrente). Tampoco sedebe utilizar esta técnica en aquellospacientes que presentan osteopenia sinninguna evidencia de fractura vertebral(es fundamental confirmar la fracturavertebral mediante RM). El análisisretrospectivo de los resultadosobtenidos con esta técnica nos haayudado a comprender que no todoslos casos responden de formasatisfactoria. Los pacientes quepresentan un colapso mayor del 70%responden peor, mientras que si elaplastamiento es superior al 90%(vértebra plana) no mejoran (10-11). Elmismo resultado se ha visto cuando se


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INDICACIONES Y TÉCNICAS DE LA VERTEBROPLASTIA Y CIFOPLASTIA

trata de dolor de espalda de más de unaño de duración o cuando el dolor querefiere el paciente es de carácterradicular (en la mayoría de los casos estetipo de dolor no está producido por elcolapso del cuerpo vertebral, sinopor la compresión de otras estructuras).No existen contraindicaciones formalespara el empleo de esta técnica, aunquesí son contraindicaciones relativas lapresencia de alteraciones de lacoagulación o la destrucción del muroposterior por el riesgo de compresiónmedular que se puede producir porinvasión del canal por el cemento.Es fundamental para el éxito de estatécnica seleccionar la vértebra causantedel dolor. En muchas ocasiones nosvamos a encontrar con pacientes muymayores que presentan en la radiografíasAP y lateral imágenes de columnasdegenerativas con múltiples segmentosvertebrales aplastados afectos, siendoimposible establecer la diferencia entreseñales agudas y crónicas (no siempretiene que ser un nivel vertebral enconcreto). Para ello es imprescindible larealización de una RM con señal en T1, T2y técnica de supresión de grasa (STIR).Algunos autores recomiendan suutilización en combinación con lagammagrafía ósea (7, 11). Sin embargo, ennuestra experiencia, el uso de esta pruebano amplia la información aportada por laresonancia. En la RM debemos encontraruna disminución del volumen del cuerpovertebral producida principalmente aexpensas del platillo vertebral superior, así

como una alteración de la señal conatenuación de señal en T1 (hiposeñal) yaumento de la señal en las secuencias T2y de supresión grasa (hiperseñal). Estasimágenes identifican el edema vertebralque es responsable del dolor del paciente,distinguiendo los aplastamientos agudosde los crónicos y señalando el nivelvertebral a tratar (Figura 2).

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FIGURA 2. Resonancia magnética de unacolumna con múltiples fracturasvertebrales osteoporóticas. Sinembargo, sólo existen cambiosde señal en el cuerpo de L2 y enel platillo superior de L5

En múltiples ocasiones encontraremos quela RM muestra más de una vértebra quepresenta las características que hemosseñalado, siendo cualquiera de ellas lasresponsables del dolor. En nuestraexperiencia se puede tratar más de un nivelen el mismo acto operatorio con resultadospositivos.La vertebroplastia es una técnicamínimamente invasiva en la que se accedeal cuerpo vertebral por vía posteriorutilizando una aguja que permite el pasodel cemento al interior de la vértebra.Existen dos formas de acceder al cuerpovertebral: por vía transpedicular o por víaposterolateral, en función del nivel que seva a tratar. Es imprescindible que elquirófano donde se va a realizar lavertebroplastia cuente con un equipo deimagen adecuado, ya que el éxito de laintervención depende en gran medida deeste factor. El rellenado de la vértebra sedebe realizar de forma pausada y concontinuo control radioscópico (10,11). Al tratarse de una técnica mínimamenteinvasiva, los pacientes se recuperanfácilmente de la intervención. Se puedecomprobar que el dolor ha desaparecido odisminuido en la mayoría de los pacientes alas pocas horas de realizarse lavertebroplastia, pudiéndose ir de alta al díasiguiente e incorporarse progresivamente alas actividades cotidianas. En muchos casosla única molestia que refieren es la derivadade la introducción de las agujas. Antes deirse de alta, realizamos un TC de control delcorrecto relleno de la vértebra así como delas fugas del cemento por el sistema

venoso perivertebral.Posteriormente a la realización de lavertebroplastia es importante vigilar laaparición de fracturas vertebrales nuevas, oreaparición del dolor. En los estudios queestamos llevando a cabo en nuestro centrono parece que exista una asociación entrela aparición de fracturas vertebrales en lossegmentos adyacentes a las vértebrastratadas.Los resultados obtenidos con lasvertebroplastias son muy esperanzadoresconsiguiendo un alivio inmediato en cercadel 80% de los casos tratados. Estosresultados son reproducibles cuando el casotratado cumple los criterios mencionadosanteriormente. La vertebroplastia secomenzó a utilizar en nuestro centro en elaño 1995, habiéndose tratado desdeentonces más de 400 casos con diferentesdiagnósticos (destacando las fracturasvertebrales osteoporóticas) con gran éxito(7,11). Para poder llegar a obtener estosresultados ha sido necesario depurar loscriterios de selección de los pacientes atratar como se ha presentado en el artículo.Aunque se trata de una técnicamínimamente invasiva y de sencillaaplicación no está exenta de la aparición decomplicaciones que en ocasiones puedenllegar a ser muy graves. En la mayoría de lasocasiones las complicaciones son elresultado de una mala selección de lospacientes, un mal equipo de fluoroscopiaque no permite una adecuada realizaciónde la técnica, desconocimiento de laanatomía neurorradiológica o del sistemavenoso por parte del encargado de realizar


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la vertebroplastia o técnicainadecuadamente aséptica. Lacomplicación que con más frecuenciaencontramos son las molestias en losportales empleados para la introduccióndel cemento. Estas molestias son decarácter transitorio y ceden contratamiento analgésico. Se ha dado unagran importancia a la presencia de fugas decemento a través de los plexos venosos. Ennuestro centro se han encontrado en cercadel 60% de los casos revisados en los TACposvertebroplastia la presencia de fugas depequeñas cantidades de cemento fuera delcuerpo vertebral, localizándose sobre todoen los plexos venos peridurales del mismonivel de la vértebra tratada. Los resultadosque se obtuvieron fueron exactamenteiguales que en el grupo de pacientes queno presentaron la fuga de cemento (7, 11).El cemento al polimerizar produce unareacción exotérmica que desprende grancantidad de calor que podría lesionar lasestructuras cercanas. En un estudiorealizado por Wang y cols., la presencia delligamento vertebral común posterior asícomo el líquido cefalorraquídeo soncapaces de disipar la reacción exotérmica(recordar que la reacción exotérmica estáimplicada directamente con el efectoanalgésico de la vertebroplastia) (12).Debemos tener presente que las fugas decemento se producen con más frecuenciaen los casos de pacientes que presentenalteraciones del muro posterior (metástasisy vértebras tumorales). En una larga serierevisada por Cotten y cols., se describe laaparición de un caso de compresión

medular y trece casos de dolor radicular delos que tres necesitaron de tratamientoquirúrgico. En la mayoría de las ocasionesse trataron de casos de neuritis transitoriaque cedieron con tratamientoantiinflamatorio. En otras ocasiones se handescrito casos de fuga masiva de cementopor el sistema venoso que han provocadotromboembolismo pulmonar masivo (13).Estos casos son excepcionales, aunqueestán descritos en la literatura. Otrascomplicaciones que se pueden producirson fracturas no desplazadas de lascostillas, fracturas de los pedículos,hematomas paravertebrales, abscesosepidurales.

NUEVAS VÍAS DE INVESTIGACIÓN

La vertebroplastia es una técnica dereciente aparición y por tanto todavía noestán definidos con exactitud los criteriosde inclusión. Con la aparición de seriescada vez mayores tanto en duracióncomo en seguimiento se conseguirádepurar estos criterios. Con objeto demejorar los resultados se han desarrolladolos biocementos. Son compuestos defosfato cálcico que se introducen en elinterior del hueso para rellenar la cavidad,pero el objetivo es que se reabsorba y portanto se sustituyen por hueso, por lo quela incorporación es total. En el momentoactual se encuentran en fase deinvestigación y faltan estudios a largoplazo que muestren los beneficios frentea los efectivos cementos diseñados

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especialmente para la realización de lasvertebroplastias (14-15).

CIFOPLASTIAS

Como mencionamos con las indicacionesde la vertebroplastia, esta técnica enningún caso tiene como objetivo corregirla deformidad que se produce comoconsecuencia de los aplastamientos. Enlos últimos años ha comenzado autilizarse la cifoplastia como una nuevatécnica con la que se intenta, además deconseguir la desaparición del dolorlumbar secundario a la fractura vertebral,la recuperación de la altura del cuerpovertebral aplastado. La cifosis que seproduce como consecuencia de lossucesivos aplastamientos en la columnadorsal y lumbar puede disminuir en tornoa un 10% la capacidad vital del paciente,aumentando la presión intraabdominal,dando como resultado un estado demalnutrición secundario a una sensaciónde saciedad. En estudios prospectivos seha visto un aumento de la mortalidadsuperior a un 20% en estos pacientes conrespecto a los sanos (16). Esta técnica, creada y desarrollada en EEUUpor Riley, es muy parecida a lavertebroplastia y se diferencia en laintroducción vía transpedidular de unbalón que se infla en el interior de lavértebra afectada a alta presiónconsiguiendo restaurar la pérdida de alturaen el plano sagital. Posteriormente serellena el espacio creado con cemento. Los

resultados que podemos encontrar en laliteratura son mucho más escasos y sedeben analizar con mucho cuidado, yaque se trata de una técnica en la que faltanestudios a largo plazo. En un estudio deLieberman y cols., realiza un análisis de 70cifoplastias realizadas en 30 pacientesencontrando en un primer seguimientomejoría del dolor en todos los casos(incluso en las primeras 24 horas), ausenciade complicaciones directas con el uso deesta técnica y un restablecimiento en el70% de las vértebras tratadas de un 47%de la altura en el plano sagital (17). Pareceque esta mejora de la altura vertebral esmás palpable en aquellas fracturas que setratan en las primeras 8 semanas y que losresultados son más efectivos en aquellasvértebras que muestran un hundimientocentral del platillo vertebral superior másque un acuñamiento. En un estudioprospectivo realizado por Phillips et al.,indican que el riesgo de extravasación decemento parece significativamente menoren las cifoplastias (18). Sin embargo, estatécnica también tiene sus complicacionesy ya se han descrito casos de compresiónmedular, alteraciones de la funciónpulmonar y TEP (19).

CONCLUSIONES

Exponemos en este capítulo dos técnicasque han mostrado ser efectivas para eltratamiento del dolor lumbar secundarioa aplastamientos vertebralesampliamente apoyadas por la literatura


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publicada, aunque todavía debendefinirse sus indicaciones y resultados (enespecial en el caso de la cifoplastia,donde faltan estudios a largo plazo y conseries más amplias).

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63

CAPÍTULO 8

INTRODUCCIÓN

El objetivo primario del tratamiento de laosteoporosis es reducir la incidencia defracturas, tanto vertebrales como novertebrales. Es un hecho plenamentedemostrado que la fractura de cadera(FC) constituye un elemento fundamentalen el pronóstico funcional de losancianos, ya que el 50% de los afectadosno recupera su estatus previo a la fractura(1). Por otro lado, la FC provoca unincremento de la mortalidad que seestima en torno al 20% durante el primeraño tras la fractura (2). Sin embargo,debemos tener presente que la fracturavertebral (FV) constituye un desenlace deenorme importancia, tanto en laevaluación de la eficacia de un fármacoen ensayos clínicos como en el abordajedel paciente individual, en quienconstituye un elemento de decisiónterapéutica básico y un criterio derespuesta de utilidad en el seguimiento alargo plazo, tanto por sus consecuenciasclínicas (dolor crónico y disfunciónpermanente) como por el incremento dela mortalidad asociado.

En este capítulo analizaremosúnicamente el tratamientofarmacológico, remitiendo al lector a loscapítulos correspondientes donde seexponen los aspectos complementarioscitados.

IMPLICACIÓN DE LA FV EN ELRIESGO DE NUEVAS FRACTURAS

La presencia de FV, diagnosticadasmediante pruebas de imagen rutinarias(fracturas prevalentes) o bien, en los casosen que son sintomáticas, mediantepruebas ad hoc (fracturas clínicas),constituye un factor de riesgo de nuevasfracturas osteoporóticas, incluso trasajuste por edad o masa ósea (3). La FVasintomática ha sido asociada con unincremento global del riesgo de fracturade cadera de dos veces. En el EuropeanProspective Osteoporosis Study (4),realizado sobre una muestra de más de13.000 hombres y mujeres, seguidosdurante tres años, se ha confirmado esteincremento del riesgo en mujeres, en lasque alcanza un riesgo 4 veces superior al

65

Prevención y tratamiento farmacológicode la fractura vertebral

L. Arboleya Rodríguez

de los controles (mujeres sin FVprevalentes). El riesgo de FC aumentade forma proporcional al número deFV, multiplicándose por 7 en las quetienen 2 o más FV. Aunque con menorfuerza, también se observó asociacióncon cualquier fractura del esqueletoapendicular (RR: 1,8). El riesgo es mayor durante los 6primeros meses, no a partir de los 6primeros meses. Aunque el incrementode riesgo es independiente de DMO, seha observado que es más grave enmujeres mayores, sobre todo en las demás de 85 años. El riesgo de FC vadeclinando conforme transcurre eltiempo y se ha reducido en un 30-40%a los 4 años del evento (5), lo queenfatiza la necesidad de unaintervención rápida y precoz.El cálculo del riesgo absoluto defractura es una estrategia mucho másútil en la toma de decisionesterapéuticas sobre prevenciónsecundaria. En un estudioobservacional realizado en el ReinoUnido (6) se observó que el riesgoabsoluto a 5 años de padecer unafractura no vertebral en una mujer de65 años que haya padecido unafractura previa de antebrazo, cadera ovértebra es de 3-6,2%, mientras que alos 85 años este riesgo llega al 23,9%. La FV constituye, por tanto, unelemento clave de decisiónterapéutica, estando plenamentejustificado iniciar tratamientopreventivo de nuevas fracturas en

cualquier paciente que haya sufridouna fractura osteoporótica vertebral,pues el riesgo de padecer unanueva fractura en cualquier nivel,no sólo en esqueleto axial, es muyelevado incluso en pacientes conosteopenia o normalidaddensitométrica. El tratamiento deberáser eficaz, de efecto rápido ymantenido durante un períodovariable pero no inferior a 5 años,aunque la duración óptima deltratamiento antirresortivo en la OP esun tema aún sin resolver.Ante un paciente con FV y tras realizarel correspondiente trabajo diagnósticode exclusión de causas ajenas a laosteoporosis y evaluar el statusneurológico y funcional del paciente,debemos plantearnos dos aspectosterapéuticos claves: por un lado, eltratamiento del cuadro agudo,fundamentalmente el dolor, mediantemedidas farmacológicas y nofarmacológicas, ya comentadas en otrocapítulo de este texto, y, por otro, laprevención de nuevas fracturas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICODE LA OSTEOPOROSIS

El objetivo fundamental del tratamientofarmacológico es la prevención defracturas. Existen marcadores subrogadosde respuesta que se han utilizado enmúltiples ensayos clínicos, comoalternativa a la variable dura y definitiva


66

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA FRACTURA VERTEBRAL

(la fractura), ya que la incidencia de éstaes baja y se necesitarían grandesmuestras de pacientes seguidos duranteun período muy largo, lo que haimposibilitado la comparación directa defármacos y la solución de antiguasconjeturas, como la eficacia en pacientesde riesgo bajo o medio, que siguenpendientes (7).Tanto la DMO como los marcadoresbioquímicos del remodelado se hanutilizado como desenlaces secundarios y su

papel en los ensayos clínicos ha sido motivode acalorada controversia (8-20). En elmomento actual, es imprescindible obtenerdatos de fracturas y no se considerasuficiente para demostrar eficacia de unfármaco mostrar su efecto sobre DMO omarcadores (21). A continuación,revisaremos brevemente los datos deeficacia sobre fracturas, tanto axiales comoperiféricas, que han sido publicados sobrelos fármacos disponibles. En la Tabla 1 seexponen las características de los ensayos

67

AlendronatoLibermannFIT IFIT II

RisedronatoVERT-MNVERT-NAHIP

RaloxifenoMORE

EstroncioTROPOSSOTI

IbandronatoBONE

Calcitonina(200 IU)

PROOF

647168

716978

66

7769

69

69

242625

262625

25

-26

-

25

–159160

156158156

-

--

160

-

500500500

1.0001.0001.000

500

1.0001.000

500

1.000

–250250

500500500

400–600

400–800400–800

400

400

21%100%

0%

98%78%30%

37%

34%100%

94%

79%

TABLA 1. Ensayos clínicos en fase III de tres años de duración, al menos,

publicados hasta el momento

Fármaco/Estudio

Edad(años)

DMO(Kg/m2)

Altura(cm)

Suplementode calcio(mg/d)

Suplementode vitamina D

(UI)

Fracturavertebral

previa

Datos tomados de Boonen S, Laan RF, Barton IP, Watts N. Effect of osteoporosis treatments on risk of non-vertebral fractures: review andmeta-analysis of intention-to-treat studies. Osteoporosis Int 2005; pub online 29 de junio.

clínicos más relevantes realizados con losdiferentes fármacos, mientras que en laTabla 2 se presenta un resumen de losefectos sobre fracturas vertebrales.

A) SERM (MODULADORES SELECTIVOSDE LOS RECEPTORESESTROGÉNICOS)

El raloxifeno es el primero y, hasta elmomento, único SERM aprobado para el

tratamiento de la OP. El estudio quepermitió su aprobación por la FDA (22),denominado Multiple Outcomes ofRaloxifene Evaluation trial (MORE), analizólos efectos de 60 y 120 mg/d en mujeresposmenopáusicas con OP (definida Tscore en cuello femoral o raquis lumbarigual o inferior a –2,5 T, o bien fracturasvertebrales radiográficas prevalentes ennúmero superior a una de tamañomoderado). La incidencia de nuevas FVmorfométricas (desenlace primario) a los3 años se redujo en un 55% en el grupode 60 mg frente a placebo, en mujerescon OP densitométrica sin FV y en un30% en las que presentaban dos o más FVal inicio. En la Tabla 1, procedente delmetaanálisis de Cranney et al. (23), seexpresan el resto de los datos relevantes.La incidencia de fracturas no vertebrales alos 3 años no se redujo significativamenteni siquiera al acumular los dos grupos de60 y 120 mg frente a placebo. En análisisposteriores, estos resultados negativos enFNV se atribuyeron a problemas dediseño (24) (insuficiente poder estadísticopara detectar diferencias en un desenlacede prevalencia baja; además, las mujeresque presentaban una pérdida relevantede masa ósea o bien más de 2 FV eraninvitadas a dejar el estudio, lo queimplicaba una selección de abandonosde pacientes con mayor riesgo en elgrupo placebo). Raloxifeno tiene efectos extraesqueléticoscuyo papel en la toma de decisionesterapéuticas no está suficientementedefinido. Por un lado, se ha observado


68

Calcio5 (576)0,77 (0,54–1,09)0,140,40Vitamina D8 (1.130)0,63 (0,45–0,88)<0,010,16Alendronato (5–40 mg)8 (9.360)0,52 (0,43–0,65)<0,010,99Etidronato (400 mg)9 (1.076)0,63 (0,44–0,92)0,020,87

Risedronato5 (2.604)0,64 (0,54–0,77)0,010,89Calcitonina1

1 (1.108)0,79 (0,62–1,00)0,05n/aRaloxifeno1 (6.828)0,60 (0,50–0,70)0,01n/aTHS5 (3.117)0,66 (0,41-1,07)0,120,86

TABLA 2. Magnitud del efecto en fracturas vertebrales

FármacoNº de estudios/pacientesRiesgo relativo (IC 95%)

RR (p)Heterogeneidad (p)

1 Debido a sesgos potenciales de publicación, solamente se presentan las estimacio-nes del EC más amplio (PROOF trial). La estimación ponderada de este estudio másotros tres más pequños es de 0,46 (IC 95% 0,25–0,87, P = 0,02, n = 1.404).


que provoca una reducción de colesteroltotal y de LDL colesterol y que laincidencia de cáncer de mama invasivo sereduce en un 72%, mientras que, en ellado negativo, debemos tener en cuentael perfil de efectos adversos, sobre todo laaparición de sofocos y calambres enpiernas, y el incremento en el riesgoabsoluto de tromboembolismo venoso.Como conclusión, raloxifeno podría tenerun papel en pacientes osteoporóticas conriesgo de FV que no tienen un elevadoriesgo de FNV y no tienen antecedentes oriesgo elevado de trombosis (25).

B) BISFOSFONATOS

Los bisfosfonatos (BP) son análogosestructurales de los pirofosfatos queactúan a nivel osteoclástico frenando lacapacidad funcional de estas células paraexcavar las lagunas de resorción (26). Enel momento actual, los más utilizados enla OP son los que incluyen en su moléculaun grupo amino, llamados tambiénaminobisfosfonatos. Los BP no aminados(etidronato, clodronato, tiludronato) seutilizan escasamente en la OP y no hansido aprobados por la FDA para eltratamiento de la OP, por lo que no nosdetendremos en su análisis.

B.1) Alendronato

La eficacia antifractura de alendronato fueexaminada en el estudio FIT (FractureIntervention Trial) (27) en el que los

pacientes eran incluidos en dos ramas,según tuvieran FV prevalente (FIT I) o no(FIT II) y distribuidos aleatoriamente envarios grupos (placebo, 5 mg/d, 10 mg/ y20 mg/D). En los grupos activos se redujola incidencia de FV en un 47% y 44%,respectivamente. En cuanto a fracturas decadera, se observó una reducciónsignificativa en el FIT I (en los pacientes demayor riesgo) pero no en el FIT II, aunqueel análisis de subgrupos mostró unareducción en los pacientes con DMOinferior a –2.5 DS en cuello femoral. Otrosestudios y metaanálisis publicados hanmostrado de manera consistentereducción de la incidencia de FV y FNV, almenos durante 3 años (28, 29). Losestudios de extensión, utilizandomarcadores subrogados (DMO ymarcadores) han mostrado elmantenimiento de la eficacia inclusohasta los 10 años de tratamiento (30). Noobstante, al no disponer de datos defracturas recogidas como desenlaceprimario y al haberse publicado algunoshallazgos que sugieren que el freno delremodelado a largo plazo podría provocaracúmulo de microdaño (31, 32), nopodemos conocer la duración óptima deltratamiento ni si son recomendablesperíodos libres de tratamiento (lastambién llamadas de forma coloquial«vacaciones terapéuticas»).

B.2) Risedronato

La eficacia antifractura de risedronato hasido evaluada en 3 grandes ensayos

69

clínicos efectuados en mujeresposmenopáusicas, dos de ellos teníancomo objetivo FV (VERT trials) mientrasque el tercero fue destinado a mostrarespecíficamente eficacia en fractura decadera, el único con este objetivoprimario realizado hasta el momento enla osteoporosis. Tanto en la ramamultinacional como en la norteamericana(VERT-MN y VERT-NA, respectivamente) laincidencia de nuevas FV se redujo deforma significativa, con valores quealcanzaron el 61% y el 65% (33). En unanálisis combinado de ambos estudios seobservó reducción de la incidencia defracturas no vertebrales, con resultadossignificativos precoces (a partir de 6

meses) que se mantenían a los 5 años. Encuanto a los datos del estudio HIP (34), enel grupo de mujeres de 70-79 años conosteoporosis densitométrica, la incidenciade fracturas de cadera se redujo en un40% (p=0,009), valores que alcanzaron el60% si además presentaban algún factorde riesgo adicional. No se observó efectosignificativo en mujeres mayores de 80años seleccionadas exclusivamente enbase a la presencia de factores de riesgoclínicos, lo que tiene, sin duda, importanciapráctica. La eficacia antifractura aparecerápidamente (Figura 1), observándosediferencias significativas con placebo a los6 meses del inicio del tratamiento (35) yalcanza una reducción muy marcada de


70

FIGURA 1. Rápida reducción del remodelado (NTX urinario) y del riesgo de fractura conrisedronato

Tomado de S. Adami and C. Roux, International Congress on GlucocorticoidInduced Osteoporosis, Mantova, Italy, April 19-21, 2001.


incidencia de FV múltiples, una de lascomplicaciones más graves de laosteoporosis (Figura 2). Por otro lado es elúnico fármaco que ha mostrado eficaciaantifractura a 5 años en estudioscontrolados con placebo (36). En cuanto ala seguridad y efectos sobre la calidad óseade risedronato a largo plazo, se haobservado que su acción sobre lamicroestructura trabecular y sobre laspropiedades de la matriz orgánica, factoresde enorme importancia en la resistenciaósea, provoca hueso de característicassimilares a los controles premenopáusicostras 5 años de tratamiento (37-39).

B.3) Ibandronato

Aunque su utilización en laosteoporosis posmenopáusica no estáaprobada aún en España, se incluye enesta revisión ya que ha sido aprobadopor la FDA en la primavera pasada,recientemente por la Agencia Europeadel Medicamento (EMEA) y se esperaque esté disponible en nuestro país enlos próximos meses. El estudio pivote(40), denominado BONE y realizado enmujeres posmenopáusicas con DMO Tscore < o = 2,0 en columna lumbar yentre una y cuatro FV prevalentes

71

7

6

5

4

3

2

0

1

Datos combinados VERT -MN VERT -NA

Control RIS 2,5 mg RIS 5 mg

%de

paci

ente

sco

nnu

evas

FV

múl

tiple

s

n=972

n=942n=963

n=328

n=326

n=320

n=644

n=616n=663

FIGURA 2. Marcada reducción en el porcentaje de pacientes con fracturas vertebralesmúltiples observada en los dos estudios pivote de fracturas vertebralesrealizados con risedronato

Tomada de Watts NB, Josse R., Hamdy R., Hughes R., Manhart M., Barton I., et al.Risedronate Prevents New Vertebral Fractures in Postmenopausal Women

at High Risk. J. Clin Endoc Metab 2003; 8: 2542-549.

(T4-L4) ha mostrado que laadministración de ibandronato, tantoen régimen diario (2,5 mg/d) comointermitente durante 3 años, reduce laincidencia de nuevas FV (4,7% y 4,9%,respectivamente) frente a placebo(9,6%). Sin embargo, la incidencia defracturas no vertebrales no mostródiferencias entre los grupos (9,1%, 8,9%,y 8,2%), lo que fue atribuido a que elriesgo global de fractura de la muestraestudiada era bajo. Recientemente sehan publicado los resultados a un añodel estudio MOBILE (41), en el que secompara la administración diaria con lamensual, con el objetivo de mostrar lano inferioridad de ambos regímenesterapéuticos y los resultados muestranque la DMO y marcadores alcanzadosson similares. Aunque el régimenterapéutico mensual podría significaruna ventaja en cuanto a comodidad yobservancia, es preciso conocer si elfármaco es eficaz en la prevención defracturas no vertebrales. Un análisisposhoc de los datos del estudio BONEmostró reducción significativa de FNVen las pacientes con DMO inferior a –3 DS, cuyo riesgo es superior al globalde la población estudiada. Seríainteresante confirmar estosdatos en estudios cuyo objetivoprimario fuera la reducción de fracturasde cadera y no vertebrales y confirmarque el régimen posológico mensualincrementa la adherencia altratamiento de manera más eficaz queel régimen semanal.

C) PTH

Aunque existen varias moléculas enavanzado nivel de investigación, elfragmento recombinante N terminal 1-34 de la parathormona es la únicaaprobada hasta el momento. Sueficacia quedó demostrada en unensayo clínico controlado con placebo(42) en el que se objetivó unareducción en la incidencia de FV del66% y de otras fracturas del 50%. Esteestudio debió suspenderse antes delperíodo inicialmente estimado, alaparecer, en un estudio experimental,varios casos de osteosarcoma en ratastratadas con dosis muy altas deteriparatida. Aunque la FDA consideróel fármaco seguro, su uso no debesuperar los 18 meses y los pacientesdeben ser vigilados estrechamente.Deben monitorizarse las cifras decalcemia, aunque la incidencia dehipercalcemias sintomáticas es baja. Alfinalizar el período de tratamiento, sedeberá iniciar el tratamiento con unantirreabsortivo, aunque la combinaciónde ambos no ha mostrado eficacia (43).

D) CALCITONINA

La eficacia de la calcitonina de salmón porvía intranasal en dosis de 200 UI en laprevención de FV ha sido evaluada en eldenominado estudio PROOF, realizado en1.255 mujeres con osteoporosisposmenopáusica (44). A los 5 años del


72


inicio, el riesgo relativo se redujo en un 33%(0,67, con IC 95%: 0,47-0,97). Sin embargo,el estudio fue criticado a causa de laelevada pérdida de pacientes durante elseguimiento (solamente llegaron al final511 mujeres, es decir el 40%) y, por otrolado, no se ha demostrado eficacia enfracturas no vertebrales. En cualquier caso,podría ser una alternativa a los fármacosanteriores, en caso de contraindicación ointolerancia de los mismos.

E) RANELATO DE ESTRONCIO

Es el último fármaco en incorporarse alcada vez más amplio arsenal terapéuticoen la osteoporosis. Reduce la eficacia defracturas no vertebrales en mujeres conosteoporosis posmenopáusica (45)tratadas durante 3 años en un 16%

(p= 0,04), cifra que llega a un 19% cuandose incluyen únicamente las localizacionescaracterísticas, mientras que la incidenciade FV se redujo en un 41% (p<0,001) (46).

RESUMEN

En el momento actual disponemos devarios fármacos que han mostradoeficacia en la prevención de fracturasvertebrales en la osteoporosisposmenopáusica. Los bisfosfonatosaminados constituyen el primer escalónen la pirámide de evidenciasdisponiendo, en el caso de risedronato yalendronato, de ensayos clínicos ymetaanálisis que han mostrado eficaciatanto en FV como en no vertebrales(Figura 3), mientras que ibandronato aúndebe presentar datos de eficacia en

73

1,4

Rel

ativ

eris

k

1,3

1,2

1,1

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3Vert-na

MORE

Liberman

HIP

TROPOS

FIT 2

FIT 1

PROOF

VERT-MN

SOTI

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

BONE

*

**

Placebo fracture incidence (%)

* p< 0,05; statistically significant at the 5% level.

AlendronateRaloxifene

CalcitoninRisedronate

StrontiumIbandronate

Treatment:

FIGURA 3. Reducción del riesgo de fractura no vertebral. Metaanálisis de ensayosclínicos con análisis por intención de tratar publicados

Boonen S, et al. Osteoporosis Int 2005

fracturas no vertebrales. El comienzo desus acciones preventivas de fracturasvertebrales es rápido, mientras que suscaracterísticas posológicas leproporcionan gran comodidad alpaciente. Su seguridad a medio plazo estáplenamente demostrada y sus accionespositivas sobre la calidad ósea comienzana ser cada vez más claras, sobre todo en elcaso de risedronato. En las pacientes quesufran fracturas vertebrales pese altratamiento con bisfosfonatos estáindicada la parathormona en períodos nosuperiores a 2 años, utilizada enmonoterapia, pero con reinicio delbisfosfonato tras este período paramantener eficacia. En los casos en los queestos fármacos estén contraindicados ono se toleren, está indicada laprescripción de ranelato de estroncio ode raloxifeno, teniendo en cuenta en esteúltimo caso las ventajas e inconvenientesde sus efectos extraóseos. La calcitoninade salmón intranasal es una opciónadicional, aunque, según las evidenciasdisponibles, en un escalón inferior a losanteriores.

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CAPÍTULO 9

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Papel del médico de atención primariaen la atención a la fractura vertebral

J. M. Quesada Gómez, R. Cuenca Acevedoy J. Redondo Sánchez

INTRODUCCIÓN

El papel del médico de atención primariaes extraordinariamente importante tantoen el diagnóstico como en el tratamientode la osteoporosis en general, pero tal vezresulte crítico en la fractura vertebral.Las fracturas vertebrales son lamanifestación clínica más habitual de laosteoporosis. Sin embargo, encontraposición con lo que sucede con lasfracturas de cadera, fracturas de Colles uotras de huesos largos, la mayoría de lasfracturas vertebrales son asintomáticas opasan inadvertidas y no sediagnostican (1).Tan sólo un 20% o un 30% de las fracturasvertebrales van a manifestarseclínicamente con dolor de apariciónbrusca, aguda, intensa y constante queprecisa tratamiento de urgencia. Lamayoría son asintomáticas, pero amedio-largo plazo tienen consecuenciasfísicas, psicológicas o socialesdevastadoras para los pacientes que laspadecen. Las fracturas vertebrales causan pérdidade altura, cifoescoliosis, condicionando en

muchas ocasiones dolor crónico, conencamamiento y aumento de días debaja laboral. Las fracturas vertebralestorácicas, pero también las lumbares, másaún si son múltiples, condicionandisminución de la capacidad ventilatoriae insuficiencia respiratoria, con tendenciaa infecciones respiratorias recurrentes.Las fracturas vertebrales tienen tambiénun elevado impacto en las actividades delvivir cotidiano con reducción en elequilibrio y en la velocidad de la marchacon mayor fatiga muscular, mayor riesgode caídas y fracturas adicionales (2).En consecuencia, su impacto sobre lacalidad de vida es muy profundo (3), seproduce distorsión de la propia imagen y,como resultado, pérdida de autoestima,limitación de la actividad social ydepresión, con aumento progresivo en ladependencia de otros (4) (Capítulo 3).Las fracturas vertebrales constituyen unimportante indicador de fragilidad óseageneral. De tal modo que una mujer conuna fractura vertebral tiene un riesgo desufrir otra fractura vertebral de 3 a 5 vecesmayor que otra mujer de su misma edadsin fractura, independientemente de la

densidad mineral ósea; dicho de otramanera, una de cada cinco mujeressufrirá otra fractura vertebral en el primeraño después de la fractura (5, 6 ,7). Lasmujeres con fracturas vertebralesduplican el riesgo de padecer unafractura de cadera (8) y tienen unaumento del 50% de riesgo de padecerotras fracturas no vertebrales (9). Ademásde la morbilidad, las fracturas vertebralesincrementan significativamente el riesgode mortalidad (10, 11). La alta prevalencia de las fracturasvertebrales, junto con la morbilidad gravede las mismas, tiene un gran impactosobre los costos sanitarios a corto, medioy largo plazo (12). Por consiguiente, resulta crítica laactuación del médico de atenciónprimaria en el diagnóstico de la fracturavertebral tanto sintomática comoasintomática, en pacientes que consultanpor cualquier otra causa, a los que se lespractica una radiografía de columna. El que las fracturas de columna no paseninadvertidas es un reto importante. Conmucha frecuencia, no son detectadas nipor los médicos de atención primaria nipor los especialistas (13, 14), inclusoresultan infradiagnosticadas por losradiólogos (15).Es imprescindible el conocimiento de losmétodos de detección radiológica (16) asícomo disponer de técnicas que permitanel empleo de los mismos, minimizandoerrores; en este libro, en el Capítulo 4, sededica un capítulo al MorphoXpress, quesupone una contribución muy

interesante en este aspecto. Una vez diagnosticada la fractura esfundamental evaluar posibles causassecundarias e instaurar el tratamientoadecuado lo antes posible, puesto quemuchas de las consecuencias clínicas y laaparición de nuevas fracturas pueden serprevenidas mediante tratamientofarmacológico inmediato, e instaurandomedidas generales de rehabilitación,ejercicio, nutrición y prevención defactores de riesgo (17).Por otra parte, el médico de atenciónprimaria tiene un papel decisivo enconseguir el cumplimiento y adherenciaal tratamiento de las pacientes paraoptimizar la eficiencia de los tratamientosinstaurados (18).

DIAGNÓSTICO DE FRACTURASVERTEBRALES

1. CLÍNICA

La fractura vertebral puede condicionardolor agudo en ocasiones tras esfuerzo(carga de peso moderado) otraumatismos leves (acceso tusígeno,apoyo directo sobre una superficie dura)e incluso espontáneamente. El factorcaída, crucial en la génesis de lasfracturas de Colles y de cadera, tiene enestas fracturas poca importancia.El paciente presenta contractura reflejade la musculatura paravertebral, queimpide la realización de las maniobras de


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PAPEL DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA EN LA ATENCIÓN A LA FRACTURA VERTEBRAL

flexión o de rotación de la columna yuna acentuada impotencia funcional.La presencia de manifestacionesneurológicas (radiculopatía, compresiónmedular) constituye una circunstanciapoco habitual.La crisis álgica suele durar de dos a tressemanas. La intensidad del dolor vadisminuyendo de forma progresiva en eltranscurso de los tres meses siguientes.La fractura vertebral con frecuencia puedeaparecer sin que el paciente percibaningún síntoma o puede causar molestiasque no sean lo suficientemente intensascomo para demandar asistencia. Estacircunstancia se produce hasta en dostercios de los casos (2). El dolor mínimo esconsecuencia de la instauración lenta yprogresiva de la fractura. Éstas se ponende manifiesto al practicar un examenradiográfico por cualquier otro motivo.Si el paciente está asintomático y lafractura se descubre a raíz de un examenradiológico practicado por otros motivos,la posibilidad de estar frente a un procesoinfeccioso o neoplásico es bajo.El dolor de la fractura secundaria a unaenfermedad metabólica (osteoporosis,osteomalacia, enfermedad de Paget)suele ser intensa al principio yposteriormente va disminuyendo. Encambio, en las fracturas secundarias aneoplasia, el dolor es de intensidadcreciente y progresivamente se hacerebelde a analgesia. También laexistencia de un síndrome constitucionalnos orientará a un proceso neoplásico oinfeccioso (por ejemplo tuberculosis).

2. EXPLORACIÓN FÍSICA

La disminución de la talla y la limitaciónde la movilidad raquídea son, junto con ladeformidad de la columna y la alteraciónde la estática, las secuelas más habitualesde las fracturas vertebrales.Las fracturas vertebrales son responsablesde la disminución de la talla de hasta 10 cm. La talla suele disminuir de formamás rápida en los primeros años tras lafractura y posteriormente suele tender ala estabilización. Una pérdida de alturabrusca indica, por lo general, la apariciónde una nueva fractura.La medición de la talla de manera regularen las consultas de atención primaria esun buen índice de evaluación de laprogresión de la enfermedadosteoporótica, siempre que se realice demanera estandarizada.La deformidad encontrada máshabitualmente es la acentuaciónde la cifosis dorsal («joroba de viuda»)que en muchas ocasiones se acompañade una hiperlordosis lumbarcompensadora, si la columna seencuentra indemne a ese nivel.

3. RADIOGRAFÍA

Aunque la clínica y la exploración físicanos orienten a la existencia de fracturavertebral, el diagnóstico definitivo exige larealización de una radiografía de lacolumna.Se deben realizar dos radiografías

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laterales, una de columna torácica,centrada en T7 y que abarque desde T4hasta T11, y otra de columna lumbar,centrada en L2 y que abarque desde T11hasta la primera vértebra sacra (19).Las radiografías anteroposteriores no sonimprescindibles para el diagnóstico,aunque pueden aportar informacióncomplementaria.En la región dorsal alta, la disminución dela altura suele producirse en la parteanterior del cuerpo vertebral, mientrasque en la región dorsal baja y lumbar lasvértebras se hunden preferentemente enla zona central.Existe consenso en aceptar la existencia defractura cuando se constate, por inspecciónvisual directa de una radiografía lateral decolumna dorsal o lumbar, una reducción dealtura en un cuerpo vertebralaproximadamente superior al 20%. Lareducción porcentual de la altura vertebralse obtiene de la comparación con la alturaposterior en el caso de una fracturacuneiforme o bicóncava, o con la vértebraadyacente en el caso de existiraplastamiento.Una fractura cervical o por encima de T5-T7excepcionalmente es debida a enfermedadmetabólica ósea. Ante la existencia defractura úica en L5 debemos evaluar laexistencia de neoplasia.En los estudios epidemiológicos y ensayosclínicos se utilizan evaluaciones cualitativas(semicuantitativas) o cuantitativasmorfométricas (19).Las evaluaciones cualitativas las realizanmédicos expertos en lectura radiológica

mediante inspección visual directa. El índicemás utilizado en la actualidad es el deGenant (23). Realiza una clasificación binaria,es decir, si existe o no fractura (grado 0, 1, 2 y3) y una valoración de la intensidad delhundimiento del cuerpo vertebral.Las evaluaciones cuantitativas suelenrealizarse mediante un métodosemiautomático consistente en elmarcaje por medio de un digitalizadortranslúcido y de un cursor de seis puntospara cada cuerpo vertebral que permitedefinir en imágenes digitalizadas de lasradiografías las alturas vertebralesanteriores, medias y posteriores. Las definiciones de fractura vertebral másutilizadas son las propuestas por Eastell etal. (21) y por McCloskey et al. (22) queesencialmente se basan en relacionar losvalores de la altura anterior, media yposterior de la vértebra objeto de estudiorespecto a los valores de normalidad dereferencia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEFRACTURAS VERTEBRALES

Diversas enfermedades puedenmanifestarse clínicamente en forma defractura vertebral. Una vez confirmada lapresencia de una fractura vertebral, elmédico de atención primaria debe iniciarel proceso de diagnóstico diferencial quese llevará a cabo basándonos en los datosproporcionados por la anamnesis,exploración física y en las pruebascomplementarias.


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Podemos establecer cuatro gruposetiológicos de las fracturas vertebrales:

1) Secundaria a traumatismo,considerándose traumática todafractura que acontece tras unaccidente de tráfico o tras una caídadesde una altura superior a la posiciónde bipedestación.

2) Secundaria a neoplasia (sólida,hematológica...).

3) Secundaria a infección (brucella,tuberculosis, piógena...).

4) Secundaria a enfermedad delmetabolismo óseo (osteoporosis–y especialmente la osteoporosisesteroidea–, osteomalacia,hiperparatiroidismo, tirotoxicosis,enfermedad de Paget).

En general, las causas más frecuentes defracturas vertebrales son la osteoporosis,los traumatismos y las neoplasias.Aún cuando de la anamnesis y exploraciónfísica no se obtengan datos sospechososde enfermedad subyacente, antes deestablecer el diagnóstico de osteoporosisse deben de realizar las exploracionescomplementarias básicas que confirmenque la fractura es verdaderamente deorigen osteoporótico (23).Aunque por sí misma la osteoporosis, engeneral, no comporta anomalíasbioquímicas. Una vez diagnosticada lafractura vertebral, los análisis a solicitar dellaboratorio general son los siguientes:hemograma, VSG, glucemia, creatinina,fosfatasa alcalina, transaminasas, para

evaluar la función renal y hepática; calcio yfósforo sérico, y debería solicitarse TSH paradescartar tirotoxicosis. En ocasiones esconveniente solicitar la determinación dePTH si existe hipercalcemia para descartarhiperparatiroidismo primario y, dada laelevada prevalencia de insuficiencia devitamina D, también convendría valorar ladeterminación de la 25 hidroxivitamina D.El proteinograma estaría indicado paraevaluar mieloma. Además, en varones:solicitar la determinación de LH ytestosterona. En orina de 24 horas ladeterminación de calciuria, corregida porcreatinina, nos indica si existe hipercalciuriao insuficiente aporte dietético de calcio y/obaja disponibilidad de vitamina D.Las neoplasias sólidas que causan fracturavertebral más frecuentemente son las depróstata, mama, pulmón, riñón y tiroides.Entre las neoplasias hematológicas está elmieloma y linfomas. El aumento de VSGnos orientará hacia un proceso neoplásicoo infeccioso.La hipercalcemia puede ser debida ahiperparatiroidismo 1º, aunque siempre sedebe descartar neoplasia sólida o mieloma.La osteomalacia cursa habitualmente connormocalcemia, hipofosfatemia y aumentode fosfatasa alcalina. La enfermedad dePaget cursa con elevación marcada defosfatasa alcalina.Hay algunos datos clínicos y radiológicosque deben ser considerados como«signos de alarma». Se trata de hallazgosque por ser infrecuentes en laosteoporosis deben alertar sobre laposibilidad de un tumor u otra

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enfermedad subyacente (Tabla 1).En estos casos, se deberán realizar otraspruebas complementarias que descartencausas secundarias de fracturas noosteoporóticas. Cuando se sospeche unaafección ósea metastásica, está indicadopracticar una gammagrafía con tecnecio(99mTc) o tomografía con emisión depositrones (PET). La TAC y en especial laRNM son útiles también ante la sospecha

de tumor o infección y su realización esobligada cuando existe lesiónneurológica y puede ayudar para evaluarla práctica de vertebro o cifoplastia.En caso de que se haya producido unafractura vertebral atraumática y se hayandescartado otras enfermedadessubyacentes, la densitometría no esimprescindible para establecer eldiagnóstico de osteoporosis. Sin


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Clínicos• Varón menor de 65 años o mujer menor de 55 años.• Síntomas o signos de enfermedad subyacente (pérdida de peso, diarrea,

hepatomegalia, adenopatías, etc.).• Signos de lesión neurológica, radicular o medular.

Radiológicos• Aplastamiento por encima de D6.• Una sola vértebra afectada, siendo normales las demás.• Vértebras afectadas muy numerosas.• Desaparición de pedículos o lisis del cuerpo vertebral.

Analíticos• Alteraciones analíticas

– Anemia: tumor sólido, mieloma, malabsorción.– VSG elevada: mieloma, tumor sólido.– Hipercalcemia: hiperparatiroidismo, neoplasia, hipertiroidismo.– Hipocalcemia: malabsorción, osteomalacia.– Hipercalciuria: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, idiopática.– Hipocalciuria: malabsorción, osteomalacia.– Fosfatasa alcalina elevada: metástasis, hiperparatiroidismo, enfermedad de

Paget, osteomalacia, fractura reciente, malabsorción, hipertiroidismo,hepatopatías.

TABLA 1. Signos de alarma (su presencia obliga a descartar osteoporosis secundarias y otras

causas de fractura vertebral)


embargo, aun así, para una correctaevaluación y seguimiento de laosteoporosis es recomendable sudisponibilidad en atención primaria.

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAFRACTURA VERTEBRAL ENATENCIÓN PRIMARIA

1. SELECCIÓN DE MEDIDAS QUEREDUZCAN EL RIESGO DEFRACTURA

Con el envejecimiento, la pérdida demasa ósea es paralela al declive muscular;se ha correlacionado una disminución dela fuerza de la musculatura paravertebrala la disminución de Densidad MineralÓsea (DMO) de la columna, la edad y a ladisminución de la actividad física (24). Enel anciano es frecuente una disminuciónen la movilidad, la flexibilidad y lacoordinación, constituyendo unconjunto de factores predisponentes nosólo a las caídas y fracturas, sino tambiéna una mayor morbilidad cuandoocurra ésta.La práctica de actividad física juegatambién un importante papel preventivosobre las consecuencias de la osteoporosis,así que no debe olvidarse el efecto delejercicio para mejorar, además de la masa yfuerza muscular, la coordinación yequilibrio, los cuales, al igual que la DMO,también son importantes contribuyentesen los mecanismos de producción defracturas (25).

Diferentes guías (26) señalan comofactores principales de riesgo de caída losantecedentes de caídas frecuentes o deuna caída con fractura en el último año, ladisminución de la agudeza visual, eldeterioro cognitivo, la depresión, ladebilidad muscular, la dificultad pararealizar las actividades de la vida diaria ypara la movilidad, la marcha y elequilibrio, el uso de determinadosmedicamentos (psicotrópicos,antiarrítmicos, etc.), las alteracionesosteomusculares (artrosis, problemas enlos pies...), posibles obstáculos en eldomicilio y edad mayor de 80 años.Por tanto, es crucial prevenir las caídas. Ennuestras consultas debemos detectarproblemas de visión, evitarmedicamentos sedantes y eliminarpeligros caseros para reducir el riesgo defracturas. Otras formas de prevenir lascaídas incluyen usar zapatos que ajustenbien, evitar caminar solos los días quenieve o haya helado, retirar las barrerasdomésticas y utilizar barras en el bañocuando sea necesario.Entre las intervenciones dirigidas aprevenir las caídas en ancianos seconsideran beneficiosas (27, 28): 1) programa domiciliario de

fortalecimiento muscular y delequilibrio, a través de un profesionalde la salud;

2) Tai Chi; 3) evaluación y modificación de los

obstáculos ambientales del domiciliopor profesionales para personas conantecedentes de caídas previas;

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4) retirada de la medicación psicotrópica; 5) programas de cribado e intervención

multifactorial y multidisciplinario sobrelos factores de riesgo ambientales y desalud;

6) colocación de marcapasos cardíaco enpacientes con caídas porhipersensibilidad del seno carotídeo;

7) combinación de ejercicios, correcciónvisual y adaptación domiciliaria.

2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOO QUIRÚRGICO Y REHABILITADOR

a) Tratamiento farmacológico enfractura vertebral con dolor agudo

Los objetivos del tratamiento son calmarel dolor y lograr una movilización rápidadel paciente. Acompañando al tratamientofarmacológico es efectivo el reposoabsoluto en cama de 7 a 10 días (sobrebase dura con un revestimientoblando), no permitiendo en esteperíodo la sedestación. La postura másindicada para el reposo es el decúbitosupino, colocándose una almohadapequeña bajo la cabeza y otra algomayor bajo las rodillas. En algunoscasos el paciente se encontrará mejoren decúbito lateral, colocando laalmohada bajo su cabeza y la otra entrelas rodillas, manteniendo éstas algoflexionadas. Una vez controlado eldolor, se permitirá la sedestación, paraposteriormente iniciar deambulación,

inicialmente con ayuda y acompañadode ejercicios de fortalecimiento demúsculos extensores paravertebrales.La aplicación de un masaje suave a lamusculatura paraespinal podría ser deutilidad para disminuir el dolorproducido por la contractura muscularque suele acompañar al dolor (precisade una técnica adecuada, ya que unmasaje profundo o con demasiadapresión exacerba el dolor). Tambiénresulta de utilidad la aplicación de calormoderado durante 20-30 minutos,preferentemente con lámpara deinfrarrojos.En la actualidad, se tiende a acortar elperíodo de reposo manteniendo lasactividades ordinarias (controlando eldolor con analgésicos) con loque se consigue una recuperaciónmás rápida (29).Para ello, debemos tratar al paciente condolor agudo con analgésicos oantiinflamatorios y, en ocasiones, consedación suave, ademásde establecer un programa demovilización precoz, lo que aumentarála potencia y disminuirá lacontracturade los músculos paraespinales. La escalaanalgésica sería:


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ANALGÉSICOS ANALGÉSICOS MENORES MAYORES

Diclofenaco MorfinaKetorolaco MeperidinaIbuprofeno BuprenorfinaMetamizol Tramadol Paracetamol Codeína


La calcitonina tiene un importanteefecto analgésico en pacientesosteoporóticos con fractura vertebral(30). Esta acción la diferencia de otrosfármacos utilizados en osteoporosis. Eneste sentido se considera la medicaciónde elección en pacientes con doloragudo por fractura vertebralosteoporótica, al menos hasta que sealivie el dolor. Se ha sugerido que lacalcitonina produce analgesiaaumentando los niveles endógenosde endorfinas. Se utilizan habitualmente200 UI al día, preferiblemente porvía nasal.La asociación a relajantes musculares(diazepam, tetrazepam, ciclobenzaprina,tizanidina) debe considerarse comoterapia adyuvante en pacientes conespasmo muscular agudo. Lacombinación de un relajante muscularcon un analgésico o AINE proporcionaríauna eficacia analgésica superior alanalgésico solo. No se aconseja prolongarla duración del tratamiento más de unasemana o diez días.

b) Tratamiento farmacológico paraevitar nuevas fracturas

Existen diferentes tipos demedicamentos utilizados para tratar laosteoporosis, los cuales varían por sucosto, beneficios y efectos secundariosy que han sido comentados en elCapítulo 8.Es importante considerar en la prácticaclínica habitual que no existe una

relación lineal entre la reducción en losmarcadores de recambio óseo o losincrementos en la DMO y la reduccióndel riesgo de fracturas y, lo que es másimportante, la eficacia terapéuticade los agentes antiosteoporóticosno debe efectuarse por suefecto sobre subrogados tales comola DMO o marcadores de remodeladoóseo.

c) Tratamiento quirúrgico:vertebroplastia y cifoplastia

El tratamiento quirúrgico sólo esnecesario en pocos pacientes confracturas vertebrales por compresión enlos que se desarrolla un déficitneurológico progresivo o dolor intratablepor la deformidad de la fractura (31)(Capítulo 7). Con ambas técnicas se aumentala altura del cuerpo vertebral y secorrige la deformidad (32, 33), se alivia eldolor a corto plazo, pero su eficacia alargo plazo aún no está demostrada. Noconocemos ningún estudio quedetermine si el alivio del dolor a largoplazo es superior al de la historia naturalde las fracturas vertebrales. Elrestablecimiento de la altura del cuerpovertebral fracturado para reducir lamorbilidad asociada a estas fracturas esun concepto atractivo. La altura serecupera colocando al paciente enextensión o utilizando un globohinchable (34). No está claro el grado enque estos tratamientos contribuyen a la

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recuperación de la altura, pero esevidente que la probabilidad derecuperar la altura disminuye con eltiempo transcurrido desde la lesión (35).Es necesaria más información paradeterminar si estosprocedimientos ayudan a reducir lamorbilidad y la mortalidad a largo plazoy los efectos de la cronicidad de lafractura.

d) Tratamiento rehabilitador

El tratamiento de la fracturaosteoporótica mediante ejercicio, ortesisetc., se trata en profundidad en elCapítulo 6.

1. Consejos posturales. Es importanteenseñar al paciente a mantener posturasestáticas correctas para evitar el dolor deespalda, tanto en posiciones debipedestación, sedestación o decúbito.Hay que evitar posturas con actitudes dehiperlordosis e hipercifosis.– Evitar una bipedestación

prolongada. Es útil ayudarse de unpequeño taburete para elevaralternativamente un pie, lo queconduce a la relajación de lamusculatura al bascular la pelvis.

– La sedestación se debe de realizaridealmente sobre una silla recta, dura yno muy baja. Manteniendo la espalda yel cuello en línea recta. No deben serusados sillones bajos y mullidos, ya queobligan a la adopción de posturasincorrectas.

– El decúbito debe de realizarse sobreuna base dura, en decúbito supino conuna almohada pequeña y apoyo bajolas rodillas. Si se prefiere el decúbitolateral, hay que flexionar ligeramentelas rodillas.

– Es preciso educar al paciente para larealización de actividades de la vidadiaria, ya que es preciso manteneruna serie de normas para disminuirlos riegos de las fracturas porcompresión. Durante las maniobras decarga de objetos pesados, la columnadebe permanecer erguida, evitando laflexión intensa y la rotación, si esnecesario se flexionarán caderasy rodillas.

2. Uso de soportes dorsolumbares.Actualmente el uso indiscriminado de soportes dorsolumbaresno está recomendado. El usode un corsé rígido o semirrígidodependerá de la severidad de la lesión,la tolerancia del paciente ydel riesgo de fractura por compresión.Las fajas o corsés son usadosfrecuentemente para disminuirel dolor de espalda y/o corregir posturasdel paciente osteoporótico.Se ha sugerido que el uso de estoselementos durante cortos períodos noreduce la fuerza dorsal y ayudan aprevenir lesiones en columna durantela actividad diaria. En estudios recientesdemuestran una tendencia haciael incremento de la debilidadmuscular «iatrógena» cuando el


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dispositivo de soporte lumbar es usadodurante demasiado tiempo (36). Paraprevenir la atrofia muscular es preciso larealización de un programa de ejerciciosque refuercen la musculatura del tronco,confiriendo estabilidad a la columna, paraello se adiestrará a los pacientes en larealización de ejercicios isométricosdurante el período de uso del soportedorsolumbar.En aquellos casos en los que ya se haproducido una fractura-compresiónaguda, el uso de ortesis dorsales tienecomo fin permitir la deambulaciónprecoz, al mismo tiempo que permite undescanso del área dolorida (37).Las indicaciones del corsé en el pacienteosteoporótico serían: – Tratamiento del dolor agudo y

disminución del período deinmovilización por dolor.

– Tratamiento del dolor crónico posturaly compensación de la debilidadmuscular en estos estadios.

– Disminuir el período de inmovilidad yanimar al uso apropiado de lamusculatura.

3. Electroterapia. Las más conocidas sonlas que utilizan corrientes bifásicas debaja frecuencia, conocidas como TENS(Transcutaneus Electrical NerveStimulation). Consiste en provocar unestímulo eléctrico del sistema nervioso através de la piel aumentando la actividadde las fibras de grueso calibre que, a nivelmedular, «cerrarán la puerta de entrada»para la transmisión del dolor.

Son varios los estudios en los que seconcluyen, con nivel de evidencia 1 (A), elbeneficio del uso del TENS para pacientescon patología de naturalezaosteoarticular crónica. Si bien los autoreshan demostrado un beneficioobjetivamente demostrado mediante ladisminución del consumo de fármacosanalgésicos (incluso comparado conplacebo), la disminución de la percepcióndel dolor por parte del paciente noresultó significativa (38, 39).

4. El ejercicio físico, también juega unpapel importante preventivo sobre lasconsecuencias de la osteoporosis, así queno debe olvidarse el efecto del ejerciciosobre la capacidad de mejorar la masa yfuerza musculares, además de lacoordinación y equilibrio, los cuales, aligual que la DMO, son también factoresimportantes en los mecanismos deproducción de fracturas.Generalmente se recomendará ejercicioaeróbico de modo periódico (al menos2-3 veces/semana con una duración de45 min/sesión), lo cual mejorará lacondición física, estimulando el desarrollomuscular, lo cual son factores muyimportantes en la prevención de caídas.No cabe duda de la necesidad de adaptarel programa de ejercicio a cada individuoen función de su capacidad muscular yfortaleza ósea (39).La realización de la práctica deportiva concarácter lúdico (deportes suaves sinánimo de competencia) produce unefecto beneficioso sobre el individuo

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desde el punto de vista psicológico ycardiovascular, logrando además unamejoría del tono muscular, del equilibrio ycoordinación, lo que conduce a unmenor riesgo de caídas (40).Los ejercicios recomendados por losexpertos para los pacientesosteoporóticos (recomendación III) debenmantener las normas y actitudescorrectas ya mencionadas durante surealización (41). Entre las actividades recomendablesestán la marcha, «footing», caza, pesca,natación porque mantienen lacapacidad respiratoria, mejoran laamplitud de movimientos articulares yprevienen posturas incorrectas aldisminuir el efecto de la gravedad; elciclismo, que mejora el sistemacardiovascular y del equilibrio, tiene elinconveniente de la postura incorrectaen la que se desarrolla; el golf presentael inconveniente de frecuentes flexionesde columna, por lo que debe educarseal paciente a realizar los movimientos deforma correcta, flexionandoprincipalmente las extremidades,consideraciones semejantes debentenerse en cuenta para deportes comola petanca y bolos.

SEGUIMIENTO DE LA FRACTURAVERTEBRAL OSTEOPORÓTICA

La Figura 1 resume una posible actitudante una fractura vertebral del médicode atención primaria, el cual debeefectuar seguimiento de los pacientescon fractura vertebral al menos anual osemestralmente para evaluar larespuesta a tratamiento, la presencia deenfermedades o fármacososteopenizantes, estimular elcumplimiento y la adherencia a lostratamientos instauradosfarmacológicos o no. Debemos realizaranalítica para descartar patologíasecundaria. La petición de marcadoresde remodelado óseo nos puede orientarsobre la respuesta al tratamientoestablecido, al menos para bifosfonatosy raloxifeno; para teriparatide y ranelatode estroncio aún debe definirse lautilidad de los marcadores en elseguimiento terapeútico. Se pediránradiografías cada dos-cuatro años (antesen caso de sospecha de otra fracturavertebral). En caso de disponer dedensitometría ósea, se recomiendacontrol anual.


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CONTROLDensitometría anual

Rx columna (si dolor o /2 -4a)Marcadores de remodelado

DENSITOMETRÍA ÓSEA

HistoriaAnálisis, RX

Gamma. ósea?TC/RNM/PET?

Hemograma, VSGBioquímica general(Ca, Fa, creatinina...)Proteinograma, B-J

T4L, TSH/testosteronaCa orina/ 24h, y / creat.

Rx fracturaDensitometría

250HD, PTHCortisol/orina/24h

Marcadores deremodelado óseo

Factores de riesgo

Osteoporosisprimaria

Tratamientode la osteoporosis

Medidasgenerales

Tratamientoespecífico

Ejercicio -RehabilitaciónEvitar factores de

riesgoCa, & vit D

ALENDRONATOIBANDRONATORALOXIFENOCALCITONINA

RISEDRONATOETIDRONATOPTHESTRONCIO

Osteoporosissecundaría

Tratamientoetiológico

Si insuficiente,como primaria

Protocolo deestudio

deosteoporosis

Dolor de espalda Hallazgo RX

No osteoporótica Osteoporótica

¿Causa?Tto. de la TXsi procede

(analgésicos,reposo...)

CifosisPérdida de altura

Paciente con fractura vertebral

FIGURA 1. Actitud ante una fractura vertebral

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Alendronato: DMO: 44Fractura:

Cadera: 69Vertebral: 69No vertebral: 69

Marcadores del recambio óseo: 44Masa ósea: 44

Angioma vertebral: 14Calcidiol ó 25-(OH) Vitamina D: 14, 81 Calcitonina:

Fracturas: No vertebrales: 73Vertebrales: 73

Calidad de vida:Cuestionarios: 19Factibilidad: 18Fiabilidad: 18Fractura vertebral: 22Precisión: 18Sensibilidad: 18Validez: 18

Cifoplastia: 62, 86Complicaciones fracturas vertebrales: 50Cuestionario ECOS: 23, 24Densidad mineral ósea (DMO). 20, 22, 67, 83Densitometría radiológica de doble ener-gía (DXA): 20Enfermedad de Paget vertebral: 13Enfermedad de Scheuermann: 12Espondilocistitis: 13Estudio GRECO: 20,23EVOS: 2, 3

Fractura: Cadera:

Morbilidad: 65Mortalidad: 65

Colles: 5, 27Vertebral:

Bicóncavas: 12, 49Compresión: 12, 49Clínica: 7, 50, 77, 78Deformidad: 5, 9, 29Diagnóstico Diferencial: 2, 12, 14, 80Diagnóstico Radiológico: 1, 28, 30, 79Dolor: 7, 49, 50, 79Incidencia: 1, 4, 5, 28Mortalidad: 11, 20Prevalencia: 2, 3, 20, 28Silentes: 28, 49, 77Tratamiento no farmacológico: 51

Analgésicos: 51, 52, 53, 84Ejercicio: 51, 55, 83, 87Ortesis: 51, 55, 87Varón: 1, 2 5

Gammagrafía ósea: 33, 59Guías de práctica clínica: 83Hueso límbico: 13Ibandronato:

DMO: 72Marcadores óseos: 72Fracturas vertebrales: 72

Marcadores del recambio óseo: Fosfatasa ácida resistente al tartrato: 42Fosfatasa alcalina ósea: 41Fracturas osteoporóticas: 40

Índice temático

Predicción de fracturas: 42, 43Hidroxiprolina: 41Osteocalcina: 41Puentes de piridinolina y desoxipiridi-nolina: 41, 42Propéptidos aminoterminales del pro-colágeno I: 41, 45Respuesta al tratamiento: 44, 67Telopéptidos del colágeno: 41, 42, 43

Método de Genant: 30Morfometría radiológica: 31

Método Eastell: 31, 80Método McCloskey: 31, 80

MorphoXpress: 34Diagnóstico de fractura vertebral: 36Seguimiento del tratamiento: 36Reproducibilidad: 36Validación: 35

OQLQ: 19, 21, 23Osteomalacia: 14QUALEFFO: 19, 21, 23PTH: 14, 45, 72

Raloxifeno: Cáncer de mama: 69Fracturas:

Vertebrales: 68No vertebrales: 68

Perfil lipídico: 69Ranelato de Estroncio: 73Remodelado óseo: 39Resonancia magnética nuclear: 14, 33, 58,

59, 82Risedronato:

Fracturas: Cadera: 70No vertebrales: 70Vertebrales: 70

Tomografía computarizada periféricacuantitativa: 14, 33, 61, 82Vertebroplastia: 86

Indicaciones: 57Contraindicaciones: 59

Técnicas: 60


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