La Chirurgia della Mammella:Evoluzione e Nuovi Protocolli

La Nostra Esperienza

U.L.S.S. 7 – Ospedale di Vittorio VenetoU.L.S.S. 7 – Ospedale di Vittorio Veneto

U.O. di Chirurgia GeneraleU.O. di Chirurgia Generale

Direttore: Dr. N. BedinDirettore: Dr. N. Bedin

SEZIONE DI SENOLOGIA SEZIONE DI SENOLOGIA

Dr. G. OrsiDr. G. Orsi

La Strategia Conservativa

Conservazione della mammellaConservazione della mammella

Conservazione dei linfonodiConservazione dei linfonodi

Premesse Biologiche

La prognosi è La prognosi è prevalentemente legata prevalentemente legata

all’intrinseca aggressività all’intrinseca aggressività delle cellule tumoralidelle cellule tumorali

Ipotesi

La mastectomia può La mastectomia può essere sostituita da una essere sostituita da una

chirurgia limitata chirurgia limitata associata a radioterapiaassociata a radioterapia

Trial Milano I T1 N0T1 N0

Halsted Quadrantectomia + RT

Uguale sopravvivenza a 10 anni

Trial Milano III- T 2,5cm N0-N1- Recidive Locali

Chirurgia

ConservativaConservativa

recidive a 10 anni(25%)

recidive a 10 anni (7%)

Chirurgia Conservativa + RT

Trial Milano III-Sopravvivenza

Chirurgia

ConservativaConservativaChirurgia Conservativa + RT

Uguale sopravvivenza a 10 anni

Nuovi Concetti

La chirurgia conservativa La chirurgia conservativa della mammella associata a della mammella associata a radioterapia può sostituire la radioterapia può sostituire la mastectomia mastectomia

Le recidive locali nella terapia Le recidive locali nella terapia conservativa non influenzano la conservativa non influenzano la prognosiprognosi

Biopsia del linfonodo sentinella

Premesse Biologiche

La dissezione linfonodale La dissezione linfonodale non migliora la prognosi non migliora la prognosi ma è importante per la ma è importante per la

stadiazionestadiazione

Ipotesi

Il linfonodo sentinella è Il linfonodo sentinella è sufficientemente sufficientemente attendibile nella attendibile nella

definizione dello stadio e definizione dello stadio e ha lo stesso valore ha lo stesso valore

predittivo della D.A.predittivo della D.A.

Identificazione del linfonodo sentinella

Colorante vitale blu

Iniezione sotto-periareolare

Iniezione sottodermica o peritumorale

RadiotraccianteParticelle colloidali di albumina umana (80 nm)marcate con 99mTc

Reperimento del linfonodo sentinella in base ai differenti traccianti

Case reports

N° Metodo %SN %FN

Giuliano AE, 1994Giuliano AE, 1994 174 B 66 11

Guenther JM, 1997Guenther JM, 1997 145 B 71 10

Borgstein PJ, 1998Borgstein PJ, 1998 130 R 94 5

Cox DR, 1998Cox DR, 1998 466 B, R 94 1

Krag D, 1998Krag D, 1998 443 R 93 11

Veronesi U, 1999Veronesi U, 1999 376 R 99 6

Trial randomizzato I.E.O.

1998-19991998-1999

T1 N0 (516 casi)T1 N0 (516 casi)

257Biopsia del LS

+ dissezione ascellare

259 Biopsia del LS

+ dissezione ascellare

se LS positivo

Ascella positiva 91 (35,4%)

Ascella positiva 92 (35,5%)

Coinvolgimento della catena mammaria interna e ascellare*

Linfonodi Linfonodi ascellariascellari

Linfonodi Linfonodi mammarimammari

N° di casiN° di casi

NegativoNegativo NegativoNegativo 269 (61,8%)269 (61,8%)

PositivoPositivo NegativoNegativo 121 (27,8%)121 (27,8%)

NegativoNegativo PositivoPositivo 1212

PositivoPositivo PositivoPositivo 3333

435435

10,4%

* Dati I.E.O.

Controindicazioni assolute-carcinoma infiammatorio-ascella clinicamente positiva

Controindicazioni relative/controverse-chemioterapia primaria-carcinoma intraduttale

Controindicazioni rimosse-carcinoma in gravidanza-carcinoma multifocale/multicentrico-T > 3cm

Indicazioni alla mastectomia:

Carcinoma multicentricoCarcinoma multicentrico

Carcinoma Carcinoma in situin situ esteso esteso

T > 3 cm ( mammella piccola )T > 3 cm ( mammella piccola )

Distribuzione degli interventi per anno

2003-20052003-2005 20032003 20042004 20052005

N°N° %% N°N° %% N°N° %% N°N° %%

ConservativoConservativo 107107 48,948,9 3636 50,750,7 3636 50,050,0 3535 46,146,1

MastectomiaMastectomia 112112 51,151,1 3535 49,349,3 3636 50,050,0 4141 53,953,9

TotaleTotale 219219 100100 7171 100100 7272 100100 7676 100100

Distribuzione degli interventi per pT

CONSERVATIVOCONSERVATIVO MASTECTOMIAMASTECTOMIA TOTALETOTALE

pTpT N°N° %% N°N° %% N°N°

IsIs 2323 79.379.3 66 20.720.7 2929

1a1a 1616 69.569.5 77 30.530.5 2323

1b1b 1616 8080 44 2020 2020

1c1c 4343 55.855.8 3434 44.244.2 7777

22 99 18.318.3 4040 81.781.7 4949

3+3+ 00 00 1818 100100 1818

XX 00 00 33 100100 33

TotaleTotale 107107 48.948.9 112112 51.151.1 219219

Dissezione ascellare

N°N° %%

EseguitaEseguita 196196 89,589,5

Non eseguitaNon eseguita 2323 10,510,5

TotaleTotale 219219 100100

Tipo di dissezione ascellare*

N°N° %%

I° livelloI° livello 77 3,63,6

II° livelloII° livello 8787 44,444,4

III° livelloIII° livello 2626 13,313,3

Linfonodo sentinellaLinfonodo sentinella 7171 36,236,2

SamplingSampling 55 2,52,5

TotaleTotale 196196 100100* Per ciascun caso si riporta l’intervento più esteso (quindi nei casi di linfonodo sentinella seguito da dissezione compare solo quest’ultima)

Ricerca del linfonodo sentinella

EsitoEsito N°N° %%

PositivaPositiva 1414 17,317,3

NegativaNegativa 6666 81,581,5

InadeguataInadeguata 11 1,21,2

TotaleTotale 8181 100100

Presenza di componente in situ per pT

PresentePresente AssenteAssente IgnotaIgnota TotaleTotale

pTpT N°N° %% N°N° %% N°N° %% N°N°

1a1a 33 21,421,4 1010 71,471,4 11 7,17,1 1414

1b1b 66 42,942,9 77 50,050,0 11 7,17,1 1414

1c1c 2929 39,239,2 4141 55,455,4 44 5,45,4 7474

22 2424 54,554,5 1919 43,243,2 11 2,32,3 4444

3+3+ 88 44,444,4 55 27,827,8 55 27,827,8 1818TotaleTotale 7070 42,742,7 8282 50,050,0 1212 7,37,3 164164

FocalitàN°N° %%

UnicoUnico 171171 78.178.1

MultifocaleMultifocale 4545 20,520,5

MulticentricoMulticentrico 33 1,41,4

TotaleTotale 219219 100100

Motivo degli interventi ripetutiN°N° %%

DissezioneDissezione 55 2.32.3

Margini o radicalizzazioneMargini o radicalizzazione 1818 8,28,2

Margini + dissezioneMargini + dissezione 55 2,32,3

AltroAltro 11 0,450,45

NessunoNessuno 190190 86,7586,75

TotaleTotale 219219 100100

Interventi eseguiti in D.S.

94 (43%)94 (43%)

Dimissione il giorno dell’intervento o Dimissione il giorno dell’intervento o il mattino succesivoil mattino succesivo

ConclusioniI nuovi protocolli (I nuovi protocolli (Chirurgia Chirurgia

Conservativa e Biopsia del Conservativa e Biopsia del linfonodo sentinellalinfonodo sentinella) consentono ) consentono l’esecuzione di chirurgia mini-l’esecuzione di chirurgia mini-

invasiva in regime di Day-invasiva in regime di Day-Surgery rispettando i criteri di Surgery rispettando i criteri di

radicalità oncologica.radicalità oncologica.