ruolo della chirurgia nel cancro della mammella metastatico marina bortul clinica chirurgica -...
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Ruolo della chirurgia nel cancro della mammella
metastatico
Marina BortulClinica Chirurgica - Trieste
Roma, 19 febbraio 2009
Fellow up 2009Fellow up 2009
OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE
La dimensione del problema …
La dimensione del problema …
Cancro della mammella metastatico
• Terapia a finalita’ palliativa
• Atteggiamento aggressivo inutile
Cancro della mammella metastatico
• ! Miglioramento terapeutico
– 1974-1979 • sopravv. mediana 15 m• 15% a 3aa e 10% a 5 aa
– 1995-2000 • sopravv. mediana 50 m• 61% a 3aa e 40% a 5 aa
(Giordano, 2002)
Cancro della mammella metastatico
• ! Miglioramento terapeutico
– 1974-1979 • sopravv. mediana 15 m• 15% a 3aa e 10% a 5 aa
– 1995-2000 • sopravv. mediana 50 m• 61% a 3aa e 40% a 5 aa
(Giordano, 2002)
Ruolo della chirurgia nella malattia metastatica
• QUINDI …– oltre l’informazione biologica, OGGI
la chirurgia può dare altro?
QUANDO la chirurgia può dare altro?
Le indicazioni
• Il sito della metastasi
• La paziente
Quindi, se operare …
• Chi
• Quando
• Come
Il sitoLe metastasi epatiche
Metastasi epatiche da carcinoma mammario
• 50% delle pazienti con malattia avanzata
• 15% dei casi di nuova diagnosi
(Singletary, 2003)
Metastasi epatiche da carcinoma mammario
• Storia naturale 3-8 mesi• Sopravvivenza mediana con CT
sistemica 18-24 mesi• Occasionali sopravvivenze > 5 anni
(Singletary, 2003)
Metastasi epatiche da carcinoma mammario
• Prognosi severa– Malattia extraepatica– Condizioni generali compromesse– Risposta variabile alla terapia sistemica
(Singletary, 2003)
Metastasi epatiche da carcinoma mammario
• Sede unica di malattia 4-5% casi
• … Potenziale resecabilità (R0) molto limitata (5-15%)!
Resezioni epatiche per meta da ca mammella
Autore N
Trattamento Sopravvivenza
Median 5-aa 10-aa
Pocard 2001 65 CHIR/CT NS 46 NS
Selzner 2000 17 CHIR/CT 24 22 NS
Raab 1998 35 CHIR/CT) 42 22 NS
Schneebaum 1994
6 CHIR/CT 42 NS NS
D’ Annibale 2005
18 CHIR/CT 32 30 NS
Yoshimoto 2000 17 CHIR/CT 34 30 NS
Elias 1995 54 CHIR/CT 34 50 34
Singletary 2003 21 CHIRy/RFA/CT 40 55 (3-aa)
NS
Le indicazioniAnn. Surg. 244 (4): 524, 2006
Resezioni epatiche per meta non colorettali
(1984-2005, 41 Ospedali Francesi)
• MAMMELLA• Gastroint.• Urol.• Melanoma• Ginecol.• Panc.-bil.• ORL – polm.• Altro
Casi• 454• 230• 206• 148• 126• 84• 50• 157
Chi operare ?
• La paziente
– ASA 1 – 2• ! Comorbidità e funzionalita’ epatica
– ! Performance status– Dopo cht e/ormonoterapia– (Assenza malattia extraepatica) …
Chi operare ?
• La paziente
– Valutazione i.o.• Malattia extraepatica intraperitoneale • Linfonodi peduncolo epatico
»LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
Come operare ?
Come operare ?
• Entità exeresi
– numero e sede • unica • multipla
unilobare
Come operare ?
Come operare ?
• margine di sezione adeguato (R0-R1)
• Resezione tipica (minore, maggiore)
• Resezione atipica
… in definitiva(Adam, 2006)
Quali risultati immediati?
• M.O. 0-2,3%
• Morbilità (6-14%)– Aspecifica– Specifica
(Adam, 2006)
Quali risultati a distanza?(Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006)
Quali risultati a distanza ?(Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006)
I problemi aperti (Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006)
• Ripresa di malattia (69%, 10 m.) – Fegato 47%*, Extraepatica 15%
• * Redo surgery 42%
– Sopravv. mediana• Globale 32 m, 37% a 5 aa• Senza malattia extraepa. 40 m, 45% a 5aa
Quali i fattori prognostici significativi ?
(Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006) • Analisi univariata
– DFI < 12 m., > 24 m.– Malattia extraepatica– Risposta CT preop. – Margini di sezione (R0-R1 vs R2)– Eta’
Quali i fattori prognostici significativi ?
(Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006) • Modello prognostico
– Score 0-3• Sopravv. a 5aa 46%
– Score 4-6• Sopravv a 5 aa 33%
– Score > 6• Sopravv. A 5 aa 2%
Quali i fattori prognostici NEGATIVI ?
(Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897,
2006) • Analisi multivariata
– Non risposta CT (p=0.008)– R2 (p=0.0001)– Redo surgery (p=0.01)
Esistono altri fattori prognostici significativi?
• LN +• N^ Meta • ER, PR, Her2
• Terapia (Ct/ormonale) post CH (?)
Alternative alla resezione epatica ?
RADIOFREQUENZA
Radiofrequenza
• Paz. non resecabili e/o non operabili – Percutanea– Videolaparoscopica (laparotomica)
• Esclusione siti extraepatici• Eco i.o.
– ! “Test-of-time” (Livraghi, 2002)
Chirurgia: esiste allora un reale beneficio?
• quanto e’ legato alla terapia medica?• qual’e’ la quota di pazienti che se ne
può giovare?– 1994 – 2004 (Adam, 2006)
• 248 paz. valutati • 60 RESECATI (24%)
E allora …(Ann. Surg. 244(6): 897, 2006)
•SI– Efficace trattamento “adiuvante”– > sopravvivenza
• “Hepatic resection for liver metastases as part of the oncosurgical treatment of
metastatic breast cancer” • (Caralt et al., Ann. Surg. Oncology 15(10):2804,2008)
•SE
– DFI lungo– Risposta CT– RO contenuto e bassa morbilità– (EPA, ormonodipendente)
Il sitoLe metastasi polmonari
Le metastasi polmonari
• 60-75% • Isolate nel 10-20%• Sopravvivenza a 5aa < 30%• Dopo CH a 10 aa 8-30%, 90% DFS
(Girard, 94; Friedel, 94; Plancard, 2002)
(Plancard, 2003)
-M.O. 0-6%-Morbilita’ 8%
Chirurgia delle metastasi polmonari
Le indicazioni• Chi
– ! Comorbidità– Performance status– ! Riserva polmonare p.o.
• Quando – ! DFI
Le indicazioni
• Come – Toracotomia– VATS (Corballo, 2008)
• Resezione atipica
– (Radiofrequenza)
Quali risultati ?(Eur. J. of Cardioth. Surg. 22: 335-344, 2002)
I risultati
I risultati
I risultati
I risultati
Classi di rischio
• I: R0, DFI > 36 m, unica• II: R0, DFI < 36 m. o multiple• III: R0, DFI < 36 m. e multiple• IV: R1-2
I risultati
(Cancer, 100(1):28-35, 2004)
I risultati
I risultati(Planchard, Cancer 100(1): 28-35, 2004)
Modello di rischio
• DFS 36 mesi• Diametro 2 cm
– Alto rischio - Basso rischio
(Plancard, 2004)
I risultati
Modello di rischio
ALTO RISCHIO
BASSO RISCHIO
Sopr. mediana
2,6 aa 8,5 aa
Sopr. a 5 aa 28% 74%
Sopr. a 10 aa 21% 42%
(Plancard, 2004)
Chirurgia delle metastasi polmonari
• Sopravvivenza migliore* perche’– Malattia più limitata?– Migliore performance status?
– * sopravv. dopo CT 30% a 5aa (Piga, 2001)
Chirurgia delle metastasi polmonari
• ! DD con ca primitivo
– Noduli multipli 75% meta
– Nodulo singolo 50% ca, 20% B, 30% meta
Come fare per la DD?
• DFI
• Diagnostica strumentale– TC ?, RNM ?, PET ?– FNAB– VATS – (Toracotomia)
• 47 casi • M.O. 0, morbilita’ 5,8%• Sopravv. a 5aa 36%, mediana 32 m.• Significativi
– RE+ vs RE-: sopravv. 76% vs 12.9% (p=0.002)– Her2 (p= 0.037)
Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated ?
Welter e coll., 2008Eur. J. Cardiothorac.Surg. 2008, 34(6):1228-34
• ! Prima linea CT e/o ormonoterapia• Chirurgia: livello evidenza basso• Accurata selezione pazienti
• ! DD con tumore primitivo
Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated ?
Welter e coll., 2008Eur. J. Cardiothorac.Surg. 2008, 34(6):1228-34
CONCLUSIONI
“ … distant metastatis… CHALLENGE and a THREAT to a patient’s
survival.” (Gluck: Cancer Invest. 2007, Rugo: Eur. J. Canc. 2007)
Cancro della mammella metastatico
Ruolo della chirurgiaConclusioni
• Ulteriore opzione terapeutica • Terapia “personalizzata”
– Integrazione multidisciplinare– Adeguata selezione paziente