LEMBAR KUESIONER IDENTIFIKASI KARAKTERISTIK MASYARAKAT DI KELURAHAN TANAH KALI KEDINDING, KECAMATAN KENJERAN, SURABAYA OLEH KELOMPOK 1 PRAKTEK KERJA LAPANGAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS AIRLANGGA

PANDUAN PENGISIAN:

Isilah dengan jujur pertanyaan yang ada pada lembar kuisioner sesuai dengan pertanyaan yang diajukan. Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban, pilihlah 1 jawaban yang sesuai dengan keadaan anda (kecuali ada ketentuan boleh memilih lebih dari 1 jawaban).A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama

:

2. Alamat

: 3. Jenis Kelamin

:

4. Umur

:5. Pekerjaan

:

B. IDENTITAS KELUARGA

1. Jumlah anggota keluarga (berdasarkan KK): orang.

2. Data rincian identitas anggota keluarga:

NoNama Anggota KeluargaJenis KelaminUsiaPendidikanPekerjaanStatus Perkawinan

3. Pendapatan keluarga:

4. Pengeluaran keluarga:C. PHBSI. Persalinan ditolong oleh nakes

1. Kemanakan anda berobat jika sakit?

a. Puskesmas

b. Bidan

c. Dokter

d. Rumah Sakit

e. Lain-lain..

2. Dimana keluarga anda melakukan persalinan?

a. Bidan

b. Dokter

c. Puskesmas

d. Klinik

e. Dukun Beranak

3. Menurut anda, seberapa penting pertolongan persalinan atau berobat ke tenaga kesehatan?

a. Sangat penting

b. Penting

c. Tidak penting, Alasannya.II. Memberi bayi ASI Eksklusif

1. Sampai usia berapa tahun balita Anda mendapat ASI? ................................................Mengapa?........................................................................................................................2. Kapan seharusnya makanan selain ASI diberikan?

a. < 6 bulanb. > 6 bulan

c. > 1 tahun

d. Lainnya, sebutkan.

3. Jika Anda tidak memberikan makanan atau minuman selain ASI apa alasannya?a. Sulit membuatc. Tidak sempat

e. Lainnya

b. Lelah

d. Tidak mengerti cara membuatnya

III. Menimbang Bayi dan Balita setiap bulan1. Apakah Anda selalu membawa Balita Anda ke Posyandu?

a. Ya, selalu tiap 1 bulan sekali

b. Kadang-kadang

c. Tidak pernah

2. Apa manfaat Posyandu bagi Anda?

..

3. Apa saja imunisasi yang pernah didapatkan Balita? (melihat buku Posyandu)

..

IV. Menggunakan air bersih1. Dari mana sumber air bersih di rumah Anda?

b. Sumur terbuka

c. Sumur tertutup

d. PDAM

e. Air hujan

f. Lainnya

2. Bagaimana kecukupan air bersih di rumah Anda?a. Kurang, karena

b. Cukup

c. Lebih

3.Darimana asal sumber air minum di rumah Anda?

a. Sumur

b. PDAM

c. Air minum isi ulang

d. Air minum dalam kemasan

e. Lainnya

V. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun1 Kapan Anda mencuci tangan dengan air bersih dan sabun? (jawaban boleh lebih dari 1 pilihan)

a. Sebelum makan

c. Sesudah BAB dan BAK

b. Sebelum memegang makanand. Lainnya . . .

2 Menurut Anda, apa dampak bagi kesehatan apabila tidak mencuci tangan dengan air bersih dan sabun?

..3 Bagaimana cara anda mencuci tangan?

a.Dengan air mengalir saja

b. Dengan air mengalir dan sabun

c. Dengan air baskom (kobokan)

d. Lain-lainnya,,,,,

VI. Menggunakan Jamban Sehat1 Di mana Anda Buang Air Besar?

a. Jamban umumb. Jamban milik sendiric. Sungaid. Pekarangane. Lain-lain..

2 Apa jenis jamban yang anda gunakan/a. Jamban leher angsab. Jamban cemplungc. Tidak punya3 Berapa jarak saptitenk dengan sumber air?a 5 meterb 10 meterc 15 meterd >15 meterVII. Memberantas Jentik dirumah1 Kapan Anda menguras/membersihkan bak mandi?

a. Tiga kali seminggu

b. Dua kali seminggu

c. Sekali seminggu

d. Dua minggu sekali

e. > 1 bulan sekali

2 Apakah anda menggunakan serbuk abate?

a. Ya

b. Tidak3 Kapan Anda memberi abate tempat penampungan air?

a. Sebulan sekalib. Dua kali sebulanc. Ketika menguras

d. Lain-lain..

VIII. Makan Buah dn Sayur1. Berapa kali keluarga Anda makan dalam sehari?

a. 1 kali

c. 3 kali

b. 2 kali

d. > 3kali

2. Seberapa sering keluarga Anda mengkonsumsi sayur?

a. Setiap hari

c. Jarang

b. Kadang-kadang

d. Tidak pernah

3. Bagaimana biasanya penyajian makanan dalam keluarga Anda?

a. 2 macam (nasi dan lauk hewani/nabati atau sayur)

b. 3 macam (nasi, lauk hewani/nabati,dan sayur)

c. 4 macam (nasi, lauk hewani/nabati, sayur, dan buah)

d. > 4 macam (nasi, lauk hewani/nabati, sayur, buah, dan susu)

IX. Melakukan aktifitas fisik setiap hari

1. Aktifitas fisik apa yang sering anda lakukan?

a Olahraga

b Melakukan bersih bersih rumah

c Lain-lain..2. Berapa kali anda melakukan aktifitas fisik atau olahraga?

a Setiap hari

b Seminggu sekalic Sebulan sekali

d Tidak Pernah

e Lain-lain.

3. Menurut anda seberapa penting melakukan aktivitas fisik?

a Sangat penting

b Biasa saja

c Tidak penting

X. Tidak Merokok di Dalam Rumah

1. Apakah Anda atau anggota keluarga Anda ada yang merokok?

a. Ya

b. Tidak 2. Dimana biasanya Anda atau anggota keluarga Anda merokok?

a. Di dalam rumah

c. Diluar rumah

b. Dimana saja

d. Lainnya, sebutkan :

3. Menurut Anda, apakah kebiasaan merokok berbahaya atau berdampak buruk bagi kesehatan anda?

a. Ya, karena..........................................................................................................b. Tidak, karena......................................................................................................D. POSYANDU1. Seberapa penting keberadaan posyandu?a. Sangat pentingb. Pentingc. Tidak penting2. Program pemerintah di bidang kesehatan apa saja yang pernah Anda ikuti? (boleh milih lebih dari 1)

1) Posyandu Balita

2) Posyandu Lansia

3) Tabungan Ibu Bersalin

4) Desa siaga

5) Lainnya

3. Program posyandu yang diinginkan?a. Posyandu Balitab. Posyandu Remajac. Posyandu Lansiad. Kelas Ibu Hamil4. Program posyandu yang diinginkan?

a. Posyandu Balita

b. Posyandu Remaja

c. Posyandu Lansia

d. Kelas ibu hamil

5. Apa alasan tidak menimbangkan ke posyandu?

a. Sibuk

b. Antri lama

c. Malas

d. Kepelayanan kesehatan yang lain

6. Dimana biasanya menimbangkan balita anda?

a. Diposyandu

b. Dipuskesmas

c. Bidan

d. Dokter

e. Tidak pernah

7. Apa alasan tidak mengimunisasikan anak anda?

a. Takut anak panas

b. Takut anak rewel

c. Terkait adat dan istiadat

d. Lain-lain..

NO LEMBAR KUISIONER