KUISIONER FIELTRIP MATA KULIAH PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM

AGRIBISNIS

PETUNJUK PENGISIAN :

1. Untuk pertanyaan yang bersifat pilihan, maka silahkan memilih jawaban yang dianggap paling sesuai dengan

pandangan atau pengetahuan Bapak/Ibu/Saudara, dengan cara memberikan tanda (X atau ) pada kotak yang

disediakan.

2. Daftar pertanyaan berikut mohon diisi dengan kondisi yang sebenarnya atau menurut pengetahuan

Bapak/Ibu/Saudara.

I. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (Coret salah satu)

4. Pekerjaan :

5. Pendidikan Terakhir :

Tidak Sekolah

Tamat SD/SR

SMP/TS/MTs

SMA/SMK/MA

D3/Sarjana

6. Alamat : Dukuh.RT.RW

Desa.Kecamatan

II. KARAKTERISTIK RESPONDEN

PERTANYAAN Sebelum Program

Pemberdayaan

Setelah Program

Pemberdayaan

Status perkawinan (belum

kawin/kawin/janda/duda) . .

Jumlah anggota keluarga . .

Status kepemilikan rumah (milik sendiri/milik

ortu/sewa/kontrak/lainnya . .

Kondisi rumah

Jenis rumah (permanen/semi

permanen/lainnya) . .

Penerangan (listrik/petromak/lamu

tempel/lainnya)

WC dan kamar mandi (ada/tidak ada)

Naham bakar untuk memasak (gas/minyak

tanah/kayu bakar/lainnya)

Sumber air untuk MCK (ledeng/sumur/air

sungai/air hujan/lainnya)

Barang berharga yang dimiliki (ada/tidak ada)

Radio tape

Televisi

VCD

Telepon rumah

Kulkas

Sepeda Motor

Mobil

Perhiasan

Pekerjaan utama kepala keluarga

Pekerjaan sampingan kepala keluarga

Pengeluaran Konsumsi

Beras (sehari/seminggu/sebulan) ................kg/Rp..

Jagung (sehari/seminggu/sebulan) ................kg/Rp..

Daging sapi (sehari/seminggu/sebulan) ................kg/Rp..

Daging kambing (sehari/seminggu/sebulan) ................kg/Rp..

Daging ayam/itik/bebek

(sehari/seminggu/sebulan) ................kg/Rp..

Ikan segar (sehari/seminggu/sebulan) ................kg/Rp..

Ikan asin (sehari/seminggu/sebulan) ................kg/Rp..

Telur (sehari/seminggu/sebulan) ................kg/Rp..

Susu (sehari/seminggu/sebulan) ................klg/Rp..

Minyak goreng (sehari/seminggu/sebulan) ................kg/Rp..

Gula (sehari/seminggu/sebulan) ................kg/Rp..

Kopi (sehari/seminggu/sebulan) ................kg/Rp..

Sayur-sayuran (sehari/seminggu/sebulan) Rp

Buah-buahan (sehari/seminggu/sebulan) ................kg/Rp..

Pengeluaran Bukan Konsumsi

Listrik Rp.../bln

Air (PAM) Rp.../bln

Bahan bakar minyak Rp.../bln

Sewa rumah Rp.../bln

Sandang Rp.../bln

Pendidikan Rp.../bln

Pesta dan upacara Rp.../bln

Rekreasi Rp.../bln

Keragaan Usaha

Luas lahan yang dimiliki .................................ha .................................ha

Jenis usaha budidaya

(tegal/sawah/pekarangan)

Komoditas yang dibudidayakan

Peralatan

Traktor bh; nilai

Rp

bh; nilai

Rp

Cangkul bh; nilai

Rp

bh; nilai

Rp

Spray pestisida bh nilai

Rp

bh; nilai

Rp

Sabit bh; nilai

Rp

bh; nilai

Rp

Bajak bh; nilai

Rp

bh; nilai

Rp

Pendapatan

Musim tanam I (bulan-

bulan.)

.ton/ha; nilai

Rp

.ton/ha; nilai

Rp

Musim tanam II (bulan-

bulan.)

.ton/ha; nilai

Rp

.ton/ha; nilai

Rp

Musim tanam III (bulan-

bulan.)

.ton/ha; nilai

Rp

.ton/ha; nilai

Rp

Pengeluaran/biaya operasi

Benih/bibit Rp./ha Rp./ha

Pupuk Rp./ha Rp./ha

Upah tenaga kerja Rp./hari Rp./hari

Sewa lahan Rp./ha Rp./ha

Biaya lain-lain Rp./ha Rp./ha

Apakah Bapak/Ibu/Saudara memiliki pekerjaan

sampingan Ya/Tidak Ya/Tidak

Jika ya, berapa pendapatan dari pekerjaan

sampingan Rp/ Rp/

Berapa biaya melakukan pekerjaan sampingan Rp/ Rp/

Sumber modal pemilikan asset

(pribadi/kredit/patungan/lain-lain)

Pernahkah memperoleh kredit Ya/Tidak Ya/Tidak

Jika ya berapa besar kredit yang diperoleh Rp Rp

Apakah ada agunan Ya/Tidak Ya/Tidak

Darimana kredit tersebut diperoleh

(bank/koperasi/tengkulak/lain-lain)

Berapa bunganya

Dapatkah kredit tersebut terbayar (dapat/tidak

dapat)

Digunakan untuk apa saja kredit tersebut (modal

investasi/modal kerja/bayar hutang/lain-lain)

Sistem pengembalian kredit (bagi hasil/cicilan/lain-

lain)

Berapa lama waktu pembayaran pinjaman bulan/tahun bulan/tahun

Apakah Bapak/Ibu/Saudara memiliki tabungan Ya/Tidak Ya/Tidak

Jika ya, berapa saldo tabungan Rp Rp

Kemana hasil panen dipasarkan

(KUD/Tengkulak/Pasar/Perusahaan)

Apakah ada jaringan pemasaran hasil panen yang

dihasilkan Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada

Apakah ada kesulitan dalam melakukan kegiatan

pemasaran Ya/Tidak Ya/Tidak

Dalam hal apa kesulitan pemasaran tersebut

(harga/pembeli/transportasi/potongan/lain-lain)

Apakah program pemberdayaan yang anda ikuti

membantu pemasaran hasil panen yang dihasilkan Ya/Tidak

Apakah muncul kecemburuan sosial antara

masyarakat yang menerima bantuan dari program

pemberdayaan dengan yang tidak menerima

Ya/Tidak Ya/Tidak

Apakah seleksi untuk menjadi anggota program

pemberdayaan masyarakat telah dilaksanakan

secara terbuka

Ya/Tidak Ya/Tidak

Apakah ada dana perguliran yang disalurkan untuk

dana sosial oleh program pemberdayaan yang anda

ikuti

Ada/Tidak ada Ada/Tidak ada

Bagaimana hubungan sosial anggota program

pemberdayaan dan non anggota program

pemberdayaan

Baik/sama saja/buruk Baik/sama saja/buruk

Manfaat/keuntungan yang diperoleh dari program

pemberdayaan yang anda ikuti

Adakah pengurus program pemberdayaan yang

anda ikuti yang dikenal

(keyua/anggota/manajer/lain-lain/tidak ada)

Apakah sebagai anggota program pemberdayaan

pernah mengikuti rapat anggota

(sering/jarang/tidak pernah)

Jika tidak pernah, apa alasannya?

Jika sering, apa alasannya?

Bagaimana program pemberdayaan yang anda ikuti

saat ini (baik sekali/baik/cukup/tidak baik)

Apakah disini ada kebiasaan melakukan upacara

selamatan yang berkaitan dengan pertanian dan

kegiatan lainnya

Ya/Tidak Ya/Tidak

Jika ya, upacara apa yang ada?

Berapa kali upacara tersebut dilaksanakan dalam

setahun

Dari mana sumber biayanya (pribadi/kolektif/lain-

lain)

Bagaimana kondisi lingkungan SDA di daerah

yang anda tinggali Rusak/Tidak rusak Rusak/Tidak rusak

Adakah usaha masyarakat untuk memperbaiki

kondisi lingkungan SDA Ada/Tidak ada Ada/Tidak ada

Jika ada, apa upaya yang dilakukan untuk

memperbaiki kondisi lingkungan SDA

Apakah pendampingan program pemberdayaan

yang anda ikuti juga mengajarkan cara-cara

menjaga/memperbaiki kondisi lingkungan SDA

Ya/Tidak Ya/Tidak

Apakah program pemberdayaan yang anda ikuti

mempunyai program pengelolaan lingkungan SDA. Ya/Tidak Ya/Tidak

Adakah usaha anggota program pemberdayaan

yang anda ikuti dilakukan dengan cara yang

merusak kondisi lingkungan SDA

Ada/Tidak ada Ada/Tidak ada

III. KEIKUTSERTAAN DALAM PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

1. Apakah ada program pemberdayaan masyarakat di desa yang Bapak/Ibu/Saudara tinggali? Jika Ya apa nama

program pemberdayaan yang Bapak/Ibu/Saudara ikuti?

Ya.

Tidak

2. Jika jawaban no. 1 Ya, apakah anda pernah mengikuti pertemuan yang diadakan dalam program

pemberdayaan tersebut?

Sosialisasi Awal

Pemetaan Swadaya

Perencanaan kegiatan pemberdayaan

Keluaran yang akan dicapai

Pelatihan-pelatihan

(.//././)*diisi

dengan jenis pelatihan yang diikuti oleh responden

Rembug Warga

3. Apa peran anda dalam program pemberdayaan tersebut ?

Pengurus

Anggota

Relawan

Ikut berpartisipasi namun tidak masuk dalam kepengurusan

4. Apakah anda selalu menghadiri setiap undangan pertemuan yang dilaksanakan dalam program pemberdayaan

tersebut?

Ya, saya pasti datang

Sering datang

Kadang-kadang datang

Jarang datang

Tidak pernah datang

5. Apakah anda selalu turut serta dalam kegiatan pembangunan fisik, ekonomi, dan sosial yang dilaksanakan

dalam program pemberdayaan tersebut?

Ya, saya pasti ikut

Sering ikut

Kadang-kadang ikut

Jarang ikut

Tidak pernah ikut

6. Apakah anda selalu memberikan masukan atau usul dalam pertemuan yang dilaksanakan dalam program

pemberdayaan tersebut?

Ya, saya selalu menyampaikan usul

Sering menyampaikan usul

Kadang-kadang menyampaikan usul

Jarang menyampaikan usul

Tidak pernah menyampaikan usul

7. Apakah anda pernah memperbincangkan kegiatan pembangunan yang dilaksanakan program pemberdayaan

tersebut di luar forum program pemberdayaan yang anda ikuti (misalkan di rumah, warung, dsb) bersama

teman, saudara, atau orang lain?

Ya, sangat sering

Sering

Kadang-kadang

Jarang

Tidak pernah

8. Apakah anda telah menyadari akar setiap permasalahan yang terjadi di lingkungan anda selama ini?

Ya, saya sangat menyadari

Saya cukup menyadari

Biasa-biasa saja

Kurang menyadari

Tidak sadar

9. Permasalahan apa saja yang sering terjadi sehingga perlu dilakukannya program pemberdayaan di lingkungan

anda?

a. ..

b. ..

c. ..

d. ..

e. ..

10. Apakah anda mempunyai ide-ide atau pemikiran baru dalam pembangunan di lingkungan anda setelah

mengikuti proses-proses atau pertemuan program pemberdayaan yang anda ikuti?

Ya, selalu

Sering menemukan ide-ide baru

Kadang-kadang

Jarang menemukan ide baru

Tidak pernah menemukan ide baru

11. Apakah anda puas terhadap hasil kegiatan yang dilaksanakan dalam program pemberdayaan yang anda ikuti

selama ini?

Ya, saya sangat puas

Saya cukup puas

Biasa-biasa saja

Kurang puas

Tidak puas

12. Apakah setelah mengikuti agenda-agenda kegiatan program pemberdayaan masyarakat anda menjadi lebih

percaya diri (berani berpendapat, berani berbicara di depan umum, dsb)?

Ya, saya sangat percaya diri

Cukup percaya diri

Agak percaya diri

Sedikit percaya diri

Tidak ada perubahan

13. Setelah mengikuti kegiatan dalam program pemberdayaan masyarakat, apakah keterampilan administrasi

(membuat surat, membuat notulen, mengarsip, membuat pembukuan dan laporan keuangan, dll) anda menjadi

lebih baik?

Ya, saya menjadi terampil administrasi

Cukup paham administrasi

Biasa-biasa saja

Kurang baik

Tidak baik

14. Menurut pandangan anda, apakah ada pemanfaatan dana program pemberdayaan yang anda ikuti telah

dilaksanakan dengan baik sesuai kebutuhan masyarakat?

Ya, sangat baik

Cukup baik

Biasa-biasa saja

Kurang baik

Tidak baik