PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Evaluasi Program Pemantauan Status Gizi Bayi dan Balita di Puskesmas Lumar

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia menjadi responden dalam

penelitian oleh dokter di Puskesmas Lumar dalam rangka menjalankan program internship

dokter Indonesia yang berjudul “Evaluasi Program Pemantauan Status Gizi Bayi dan Balita di

Puskesmas Lumar”

Saya juga telah mendapatkan informasi dan tujuan dari penelitian ini oleh karena itu

dengan ketulusan hati dan kesadaran saya bersedia berpartisipasi demi keberhasilan

penelitian ini.

Nama : ................................................................................................................

Umur : ................................................................................................................

Agama : ................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................

Hp : ................................................................................................................

Lumar, ........................................2014

Responden

(....................................................)

Tanda Tangan dan Nama Jelas

KUESIONER EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM PEMANTAUAN STATUS GIZI BAYI DAN BALITA DI PUSKESMAS LUMAR

I. Identitas1. Nama Responden :2. Umur :3. Jenis Kelamin :4. Tingkat Pendidikan :5. Tempat Tugas :6. Lama Bertugas :7. Wilayah Binaan :

II. Daftar PertanyaanINPUTa. Tenaga

1. Apakah ada yang bertanggung jawab mengenai gizi di Posyandu wilayah kerja Puskesmas Lumar?a. Ya b. TidakJumlah tenaga gizi:

2. Pernahkah anda mengikuti pelatihan khusus mengenai Status Gizi bayi dan balita?a. Ya b. TidakBerapa kali:

3. Apakah latar belakang pendidikan anda dari gizi?a. Ya b. Tidak

b. Fasilitas

No Terdapatnya Fasilitas Pemantauan Gizi

Ya (ada) Tidak (Tidak ada)

1 Timbangan Seca (Elektronik)2 Microtoice (Meterean tinggi badan

yang ditempel ditembok dan ditarik)3 Lenghtboard (Pengukur tinggi

badan dari kayu)4 Pita Lila (Meteran lingkar lengan)5 Pita Circumference (Pita lingkar

kepala)6 Caliper 7 Timbangan biasa8 Buku-buku pedoman9 Tablet Fe (Tablet Besi)10 Vitamin A11 Pemberian Makanan Tambahan12 Makanan Pendamping ASI

c. DanaApakah ada dana operasional program seperti1. Dana untuk fasilitas Pemantauan Status Gizi?

a. Ya b. Tidak2. Pembuatan dan pengiriman laporan?

a. Ya b. Tidak3. Transportasi?

a. Ya b. Tidak4. Apakah dana mencukupi?

a. Ya b. Tidak5. Apakah penerimaan dana yang diberikan lancar?

a. Ya b. Tidak6. Apakah ada insentif/honor tenaga gizi?

a. Ya b. Tidak

PROSES1. Perencanaan

1. Apakah kegiatan pelaksanaan Program Pemantauan Status Gizi merupakan perencanaan kegiatan tahunan?a. Ya b. Tidak

2. Apakah dalam pelaksanaan Program Pemantauan Status Gizi dilakukan penyusunan jadwal kegiatan?a. Ya b. Tidak

3. Apakah semua fasilitas dan kebutuhan di Posyandu wilayah kerja Puskesmas Lumar yang ada sekarang ini sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat?a. Ya b. Tidak

2. Pelaksanaan1. Apakah ada kegiatan penyuluhan akan status gizi di wilayah kerja Puskesmas

untuk Program Pemantauan Status Gizi?a. Ya b. Tidak

2. Apakah ada penyebaran poster-poster, leaflet, dan brosur di wilayah kerja Puskesmas untuk Program Pemantauan Status Gizi?a. Ya b. Tidak

3. Apakah pemeriksaan indeks massa tubuh (ukur berat badan dan tinggi badan) telah dilakukan sebulan sekali?a. Ya b. Tidak

4. Apakah bapak/ibu di Puskesmas ini melakukan kegiatan Makanan Pendamping ASI untuk anak 6-11 bulan pada bulan September ini?a. Ya b. Tidak

5. Apakah bapak/ibu di Puskesmas ini melaksanakan penanggulangan terhadap gizi lebih tiap ada kasus yang didapatkan?a. Ya b. Tidak

6. Apakah bapak/ibu di Puskesmas ini melaksanakan penanggulangan terhadap gizi kurang tiap ada kasus yang didapatkan?a. Ya b. Tidak

7. Apakah bapak/ibu di Puskesmas ini melaksanakan penanggulangan terhadap gizi buruk tiap kada kasus yang didapatkan?a. Ya b. Tidak

8. Apakah untuk pelaksanaan pemberian Vitamin A kepada bayi dan anak balita dilaksanakan tiap bulan Februari dan Agustus?a. Ya b. Tidak

9. Apakah untuk pelaksanaan pemberian garam beryodium dilakukan secara rutin?a. Ya b. Tidak

10. Apakah pelaporan dilaksanakan setiap bulan?a. Ya b. Tidak