Prof Dr Berrin CeyhanMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Aneminin tanımı

WHO (World health organisation) anemi tanımı;

Erkeklerde Hgb< 13g/dl veya Htc<39%Kadınlarda Hgb<12 g/dl veya Htc<36%

AnemiHalsizlik, güçsüzlük hissiFiziksel performansda azalmaAzalmış kas gücüMortalitede artımYorgunlukZayıflamaBozulmuş psikolojiAlgılamada bozulmaYaşam kalitesinde azalma

KOAH’da anemi nedenleriSistemik enflamasyonBeslenme bozukluğuGizli kan kaybıİlaçlar ; teofilin, ACE, fenoterol (direk,RAAS

veya EPO sekresyonunu etkileyerek)Oksijen tedavisiAzalmış böbrek kan akımı (EPO böbrekte

sentezlenmektedir)KOAH’da hipogonadism (androjenler direk veya

RAAS üzerinden eritropoezi stimule ederler)

Kronik hastalık anemisiKronik infeksiyonKronil inflamasyonTümörlerKalp yetmezliği

Kronik hastalık anemisi mekanizmaları

IL-6 Interferon gammaKısalmış eritrosit yaşam süresi (IL-1 and

TNF)Eritrosit yapımında hafifçe artışEritrosit prekürsörlerinin bozulmuş

proliferasyonu (IFN-gamma, serbest radikaller)

Kemik iliğinin artmış ihtiyaca cevap verememesi, relatif eritropetin rezistansı (IL-1, TNF-alpha, INF-gamma)

Bozulmuş RES demir depoları, makrofajlardaki demirin sekestrasyonu, demir hemostazının bozulması, bozulmuş demir kullanımı ve mobilizasyonu (IL-1 and INF-gamma)

KOAH’da hematopoezde değişim Ortalama korpuskuler hacimde artış (MCV)KOAH’da 29%-37% MCV>94 fLMCV ve PaO2mmHg arasında korelasyon

yokturRenin angiotensin aldosterone sisteminde

aktivasyon (RAAS)Hayvan modellerinde renin veya aldosteron

sistemi ile EPO ‘da artış gösterilmiştirACE inhibitörleri EPO ve hematokritte azalma

yaratabilirBu grup KOAH’lı hastalarda renin aldosteron

seviyesi 3 kat yüksektir

Anemi ve kistik fibrozis

Inflamatuar mediatörler IL-1, Il-8 ve TNF-alpha

Beslenme faktörleri

Demir kinetikleri azalması

Anemi ve pulmoner fibrozis• Inflamatuar sitokinlerTNF-alpha, IL-6, IL-8 seviyeleri yüksektir

• Eritroid koloni forming ünit inhibe olmuştur

• Inefektif eritropoez

• KOAH’dan daha düşük hgb ve EPO seviyeleri vardır

• Tsantes A Med Sci Monit 2005

Anemi ve pulmoner fibrozis

N=9Hgb ve serum EPO kontrollerden farklı

değilTNF-alpha, IL-6 ve IL-8 belirgin artmışEritrositlerin proliferasyon kapasitesi

daha yüksekEritrositlerin farklılaşması yavaşlamıştır.

Tsantes A Chest 2003

KOAH ve anemi epidemiolojisi

7337 KOAH hastası (1996-2003)

%23.1 anemi(%23.3 kalp yetmezliği hastalarında)

John M Int J Cardiol 2006

177 KOAH hastası31% anemikAlt grup analizi%58 normokrom normositer%41 kronik hastalık anemisi%25 demir eksikliği anemisi%34 diğer nedenler

Portillo K Rev Clin Esp 2007

COPD pts n=683 Cote C ERJ 2007

COPD pts n=683 Cote C ERJ 2007

2524 uzun süreli oksijen alan KOAH hastaları (ANTADIR)

Anemi erkeklerde 12.6% ve kadınlarda %8.2

Polisitemi htc>54% (hastaların %8.4)

AnemiSurviHastahaneye yatışHastahanede uzun süreli yatış ile ilgili

Polisitemi daha uzun yaşam süresi ile ilgili Htc>55% , 3 yıllık yaşam %70Htc <35%, 3 yıllık yaşam %24

Chambellan A et al Chest 2005

Htc en önemli mortalite belirteciHtc hastahane yatış ve süresi ile ters orantılıPaCO2 seviyesi ile negatif koreleDiğer survi belirteçleri• Yaş• Hematokrit• BMI• PaO2• Cinsiyet• FEV1 Chambellan A et al Chest 2005

KOAH ağırlık kriterleriBMIHava yolu obstruksiyonuDispneEgzersiz kapsitesiBODE indeksi

Respiratuar ve diğer nedenlere bağlı mortalite belirteci

Htc %42+/_5% yaşayan grupHtc %39+/_5% ölen grup Celli Br

NEJM 2004

Anemi ve hastahaneye yatış arasında negatif korelasyon

John M Int J Cardiol 2006

NETT Çalışması . Anemiklerde artmış mortalite

Diğer mortalite belirteçleri: Yaş, oksijen kullanımı, yüksek residuel volum,

yüksek BODE indeksi Martinez et al Am J Respir Crit Care Med 2006

KOAH’da aneminin klinikle ilişkisi

Eritrosit transfüzyonu ile Dakika ventilasyonunda azalmaSolunum iş yükünde azalmaDüzelmiş solunum gaz geçişiEgzersiz kapasitesinde düzelme

Ventilatör bağımlı KOAH hastaları trasfüzyon sonrasında (hgb>12 g/dl) 1-4 günde ventilatörden ayrılabilmişler

Schoneofer B Anesthesia 1998

Anemi ve ekonomik yükü2404 KOAH hastasının % 33’ü anemikYıllık harcama anemiklerde 17240$ ‘e karşın

6492 $ bulunmuş

Shorr AF Curr ed Rev Opin 2008

132. 424 KOAH hastası21%’i anemik Mortalite 262’a karşın 133 ölüm/1000 kişi-yılYıllık sağlık harcamaları 1466 $’a karşın 649$

bulunmuş Halpern MT Cost Eff Resour Alloc 2006

Osteoporoz veKOAHEtiolojiInflamatuar akciğer hastalığıAzalmış fiziksel aktiviteAzalmış iskelet kas kitlesiSistemik inflamasyonTedavi (steroid )Yaşlanma (hipogonadism, azalmış kas

kitlesi, inaktivite)

TeşhisDual enerji X-Ray absorptiometri (DXA)

T skoru; cinsiyet eşlenmiş genç kontrol gruba göre standart deviasyon

Z skoru; Yaş ve cinsiyet eşlenmiş kontrol gruba göre standart deviasyon

Epidemioloji15 pre-transplantation KOAH hastası %45 ‘de kemik Z skoru >2SD

Pre transplantation kistik fibrozisli hastada ( %75)

Diğer akciğer hastaları (%15) Aris RM Chest 1996

KOAH’da pre-transplantasyon safhasında %29’da

vertebral kırıklarShane E Am J Med 1996

Epidemioloji44 yaşlı kadın hastanın(ICS alan)

20 KOAH hastasının 50%’sinde osteoporoz (BMI ile korele)

24 astımlı hastanın %21’de osteoporoz var(daha yüksek steroid alımı var 288 vs 743 mg)

Total kümüle BDP dozu BMD ile korele değil

Astımda BDP dozu yüksek alanlarda bile BMD yüksek

Katsura H Chest 2002

Epidemioloji412 KOAH hastası, 1200 mcg triamcinolone alıyor, 1

yılda etki yok, 3 yıllık izlemde BMD düşük, kırık farkı yok

Lumber vertebralarda ve femoral kemikte boyunda osteoporozis triamcinalone alan grupta fazla

LHSR NEJM 2000

102 sigara içen hafif ve budesonide kullanan KOAH hastasında,

3 yılda BMD trokanterik alanda hafif düşme göstermiş. Kırık riskinde fark yok (13.4%’a karşın 11.5% vertebral kırık)

Pauwels RA NEJM 1999

Osteoporoz risk faktörleri

Sigara (akciğerde havalanan alan azalmış kemik densitesi ile korele)

Olvara T Chest 2008

Artmış alkol alımı (RR: 2.4)Düşük Vitamin D seviyesi (Kalsiyum absorpsiyonu, PTH, kemik

rezorbsiyonunu düzenler) Genetik faktörler(COLIA1 gen

polimorfizmi tip I kollageni kodlar)

Osteoporoz risk faktörleri

Kortikosteroid tedavisi• Barsakta kalsiyum absorpsiyonu azalır • Kalsiyum böbrek ekskresyonunu artırır• Kemik rezorbsiyonunu stimüle eder ( PTH

etkisi ile)Osteoblastik aktivite inhibe olurTrabekuler kemik (proksimal femur, Ward’s

üçgeni) ve vertebral kemik kortikal rimi etkilenir

İlk haftada osteokalsin azalması (Oral steroid alanların %42 ve beklametazon alanların %17 de)

Mecran K Am J Respir Crit Care Med 1995

Orta ağır KOAH hastalarında 40 ay boyunca 1.2 mg/gün triamcinolone sonrasında femur boynu ve lumber kemiklerde BMD azalması gösterilmiş

Scanlon PD Am J Resp Crit Care Med 2004

Hafif KOAH hastalarında 800 ug budesonidle 3 yıl sonunda BMD’ de düşme olmamış

800 ug beclomethasone ve budesonide ve 750 ug flixotide kemik metabolizmasına kısıtlı etki yapmış

LHSRG NEJM 2000,Goldstein MF Chest 1999, Pauwels RA NEJM 1999

Osteoporoz risk faktörleriİskelet kas kitlesi ve gücü BMD ile ilişkilidirKemiğe ne kadar stres yapılırsa, kemik kitlesi o

kadar artar

KOAH’da, nefes darlığı nedeniyle mobilite azalması steroid miyopatisi metabolik faktörler osteoporoza neden olabilir

Düzenli egzersiz yapanlarda femur boynunda BMD %10 fazla bulunmuştur

Valimaki MJ BMJ 1994

Osteoporoz risk faktörleriKilo kaybı ve düşük BMI mortalite

belirteçleridir

FFM( fat free mass) ekseserbasyon ve hastahaneye yatışlarla ilişkilidir

FFM kemik densitesi ile ilişkilidir

Yumuşak doku yükü kemik kitlesini korur

Mostert R Respir Med 2000

Osteoporoz risk faktörleri Hipogonadism ve azalmış IGF

Östrojen kemik rezorpsiyon ve formasyonunu regüle eder

Testesteron kemik formasyonunu regüle eder Yaşlanma düşük östrojen ve testeron seviyelerine

neden olur Steroid tedavisi ile LH, sirküle östrojen ve

testeron seviyeleri düşer IGF-1 osteoblastların differensiasyon ve

proliferasyonunu stimüle eder

Osteoporoz risk faktörleri Kronik sistemik inflamasyonIL-1 alpha ve TNF-alpha kemik

resorbsiyonunu stimüle ederIL-6 osteoklast formasyonunu stimüle eder

Raisz LG NEJM 1988

KOAH’da osteoporozun sonuçlarıSteroid tedavisi kırık riskini artırır RR: 1.33-1.61İlacı kesince 1 yılda risk kaybolur

Van Staa TP J Bone Miner Res 2001

KOAH’da osteoporozun sonuçları312 erkek KOAH hastasında en az bir vertebra

kırığı prevalansı

48.7% hiç steroid kullanmamışlarda 57.1% inh. steroid kullanmışlarda63.3% sistemik steroid alanların

McEvoy CE Crit Care Med 1998

KOAH’da osteoporozun sonuçlarıTorasik vertebral kırık ve hiperkifozSFT de FVC ‘de %10 düşme

Mortalite kalça kırığı sonrasında ilk yılda 20% oranındadır

Morbidite; %19 bakım gerektirirYüksek ekonomik yük

İngiltere’de 108745 hastada (9100 astım ve 5500 KOAH)

Astım 1.28KOAH 1.611500 microgm BDP üstünde kırık riski

1.95(kalça 1.77 ve vertebra 3.78)OCS risk 1.75Sigara 1.57-1.79Ağır obstruksiyonda ICS alması fark

yaratmamamış (1.47-1.48)

Obstruktif hava yolu hastalığının ağırlığı ve osteoporotik kırık riski

F De Vries ERJ 2005

Tedavi yaklaşımı

VitD seviyesinin düşük olması

Osteoporoz HT İskemik kalp hastalığı Kanser Tip I diabet FEV1 ve FVC ile ilişkilidir

Calcium ve Vitamin D kemik kaybını engeller

Minimum günlük alım;1200 mg kalsiyum >50 yaş üzerinde1500 mg kalsiyum ve VitD3 400IU/gün

steroid alanlarda

Black PN Chest 2005 Lane NE Endocrinol Metab Clin Nort Am 1998

Hormon replasmanı

Postmenapozal kadınlarda,Östrojen ve progesteron kemik kayıp hızını

azaltır

Uzun süreli kortizon kullananlarda testeron BMD ‘yi düzeltir

Reid IR Arch Intern Med 1996

Kalsitonin

Tiroid C hücreleri tarafından salınan bir peptid

Osteoklastları inhibe edici etkisi var1/3 hasta astım tetiklendiği için bırakmış

Luengo M Thorax 1994

BifosfonatlarKemik hidroksiapatitine afinitesi olan pyrofosfat

analogu (etidronat, alendronat ve risedronat vs)Osteoklast aktivitesini inhibe eder ve bu yüzden

kemik rezorpsiyonunu inhibe ederBTS plasebo kontrollu 700 astımlı oral ve/veya

inhale steroid alanlarda 5 yıllık çalışmada Etidronate ve/veya kalsium etkisi?1 yıllık tedavi bifosfonat ile 524$

ParathormonDüşük dozlarda kullanılırsa kemik yapımını

artırmaktadır.Raloksifen“Selektif ostrojen reseptör modülatörü” olarak

bilinir. Menopoz dönemindeosteoporozdan korunmada ve tedavide etkilidir.Stronsiyum RanelatKemik yapımını artıran, yıkımını azaltan bir

ilaçtır

ÖnlemEgzersiz program ve kondisyonHormon replasman tedavisiKalsiyum ve vitamin D (1200-1500 mg/gün

kalsiyum ve 400 IU vit D/gün)

Uzun süreli inhale ve sistemik steroid alanlarda

DÜZENLİ DXA ile BMD yapılmalıdır

KOAH’ın sistemik etkileri KOAH pek çok organı etkileyen sistemik bir hastalıktır Akciğer dışı etkiler yaşam kalitesi, semptom ve mortaliteye etkilidir Sadece akciğer hastalığını tedavi etme-----------------------------------------------------------------------------------------------

Kilo kaybını araştır (BMI=<21 )ve diet desteği ile tedavi et

Kas güçsüzlüğü veya atrofisini pulmoner rehabilitasyon ile tedavi et

Osteoporozu DEXA ile araştır ve varsa 400 IU VitD, 1.5 g/gün kalsiyum ve bifosfonat ile tedavi et

Kortikosteroid kullanımını minimize et Hormonal anormallikleri test et (tiroid, serbest

testeron vs) Depresyon, seksuel disfonksiyonu tedavi et